FORMATO REPORTE AUDIENCIAS DE TRANSITO ASI 2023 (1)

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Reporte de Asistencia Legal

INFORME DE AUDIENCIA DE TRANSITO

FECHA DE AUDIENCIA: ______________________________ HORA DE AUDIENCIA: ___________________Nº DE EXP.: _______________

Nº DE POLIZA: ________________Nº INFORME DE TRANSITO:___________________FECHA ACCIDENTE:_________________________________

LUGAR DE ACCIDENTE___________________________________VALOR DE DEDUCIBLE SIN INCLUIR RSA: _____________________________

GENERALES DE LAS PARTES

1. NOMBRE DEL ASEGURADO: ____________________________________________________________________________________________

CONDUCTOR: ___________________________________________________________________________________________________________

TEL (OFIC) _________________________________ TEL (CASA) __________________________ CELULAR: _____________________________

TIPO DE VEHICULO: ________________________________PLACA: ____________________ AÑO: _____________ COLOR:_________________

2. NOMBRE DEL TERCERO CONDUCTOR: ___________________________________________________________________________________

ID. __________________________________TEL (OFIC) ________________TEL (CASA) __________________ CELULAR: ____________________

DIRECCION COMPLETA: ___________________________________________________________________________________________________

_______________________________LUGAR DE TRABAJO: _______________________________________________________________________

TIPO DE VEHICULO: _______________________________ PLACA: ____________________ AÑO: __________ COLOR: _____________________

ASEGURADO CON: ________________________________________________________________________________________________________

2.1 .NOMBRE DEL TERCERO PROPIETARIO: ___________________________________________________________________________________

ID. __________________________________TEL (OFIC) ________________TEL (CASA) __________________ CELULAR: ____________________

DIRECCION COMPLETA: ____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________ LUGAR DE TRABAJO: __________________________________________________________

3. RESULTADO DE LA AUDIENCIA: ___________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________ ___________________________

ARTICULOS LEY DE TRANSITO APLICADOS AL ASEGURADO: ___________________________________________________________________

CAUSA CONCURRENTE: SI ___ NO ___ MOTIVO: ______________________________________________________________________________

RESPONSABILIDAD: _______________________________________________________________________________________________________

SE SOLICITO RECONSTRUCCION: SI _____ NO ____

SE LE INFORMO SOBRE VALOR DE DEDUCIBLES: SI _____ NO ____

SE LE INFORMO SOBRE COBERTURAS DE LA POLIZA: SI _____ NO ____

FECHA PARA PRESENTAR ESCRITO DE RECONSTRUCCION: ____________________________________________________________________

4. CRITERIO DEL ASESOR LEGAL RESPECTO AL RESULTADO DE LA AUDIENCIA:


__________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________
Reporte de Asistencia Legal

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__________________________________ ____________________________________
FIRMA DE ASEGURADO FIRMA Y SELLO DEL ABOGADO

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