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Artritis y reumatismo (cuidado e investigación de la artritis) vol.

61, núm. 5, 15 de mayo de 2009, págs. 623–632
DOI 10.1002/art.24396
© 2009, Colegio Americano de Reumatología

ARTÍCULO ORIGINAL

Medición de la función del hombro: una revisión

sistemática de cuatro cuestionarios
JEAN-SÉBASTIEN ROY,1ALEGRÍA C. MC.A.DERMIDA,2 YLINDA J. MADERA3

Objetivo.Realizar una revisión sistemática de la calidad y el contenido de la evidencia psicométrica relacionada con 4 escalas de discapacidad del
hombro: el cuestionario Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand (DASH), el Shoulder Pain and Disability Index (SPADI), el American Shoulder
and Disability Index (SPADI), el American Shoulder and Puntuación de Elbow Surgeons (ASES) y la Prueba Simple de Hombro (SST). Métodos.Se
realizó una búsqueda estructurada en 3 bases de datos (Medline, CINAHL, EMBase). En total, se analizaron 71 estudios primarios publicados. Un
par de evaluadores realizaron una extracción de datos y una evaluación crítica utilizando herramientas estructuradas. Se realizó una síntesis
descriptiva.
Resultados.Las calificaciones de calidad del 55% de los estudios revisados alcanzaron un nivel de>75%. La mayoría de los
estudios sugieren que los 4 cuestionarios tienen una confiabilidad excelente (coeficiente de correlación intraclase>0,90). Los 4
cuestionarios están fuertemente correlacionados (r >0,70) entre sí y con varios índices similares, y los cuestionarios pudieron
diferenciar entre diferentes poblaciones y niveles de discapacidad. El cambio mínimo detectable (MDC) es-9,4 para la ASES, 10,5
para la DASH y 18 para la SPADI; la diferencia mínima clínicamente importante (MCID) es-6,4 para la ASES y 10,2 para el DASH, y
oscila entre 8 y 13 para el SPADI. MDC y MCID no se han definido para SST. Conclusión.Se ha demostrado que las propiedades
psicométricas de ASES, DASH y SPADI son aceptables para uso clínico. Por el contrario, aún es necesario evaluar algunas
propiedades de la TSM, en particular los errores absolutos de medición. En general, los estudios de validación se han centrado
en propiedades clínicamente menos relevantes (validez de constructo o confiabilidad de grupo) que las estimaciones de MDC y
MCID.

INTRODUCCIÓN y la puntuación de Cirujanos de Codo (ASES) y la Prueba Simple de

Hombro (SST) fueron las más estudiadas. En general, el DASH recibió las
El dolor de hombro es una afección común e incapacitante. Durante
mejores calificaciones por sus propiedades psicométricas. Este estudio
la última década, ha habido una proliferación de cuestionarios sobre
concluyó que los estudios de validación publicados tenían limitaciones en
discapacidad del hombro autoinformados. En una revisión
términos de alcance, particularmente en el diseño del estudio, tamaños
sistemática, Bot et al identificaron todos los cuestionarios
de muestra y evidencia de dimensionalidad. Publicaciones adicionales
disponibles sobre discapacidad del hombro hasta julio de 2002
disponibles desde este estudio de 2002 sugieren que puede haber
diseñados para medir el funcionamiento físico y evaluaron la
evidencia para llenar estos vacíos.
evidencia de las cualidades psicométricas de estos instrumentos (1).
Al realizar una revisión sistemática, es importante contar con
Dos evaluadores identificaron y evaluaron críticamente dieciséis
una cantidad suficiente de estudios para sacar conclusiones
cuestionarios. Observaron que el cuestionario de Discapacidades del
Brazo, Hombro y Mano (DASH), el Índice de Discapacidad y Dolor de
significativas. Cuando la evidencia disponible es escasa, es
Hombro (SPADI), el American Hombro imposible sintetizar datos o hacer recomendaciones específicas
sobre estas herramientas. Un inventario de las escalas de
hombros autoinformadas (consulte el Apéndice
1Jean-Sébastien Roy, PT, PhD: Universidad McMaster, complementario A, disponible en la versión en línea de este
Hamilton, Ontario, Canadá;2Joy C. MacDermid, PT, PhD: artículo en http://www3.interscience.wiley.com/journal/
Universidad McMaster, Hamilton, Ontario, Canadá, y St.
77005015/home) muestra que ASES, DASH, SPADI , y SST son los
Joseph's Health Center, Londres, Ontario, Canadá;3Linda J.
Woodhouse, PT, PhD: Universidad McMaster y Ciencias de la únicos cuestionarios que cuentan con más de 10 estudios que
Salud de Hamilton, Hamilton, Ontario, Canadá, y Hospital evalúan sus propiedades psicométricas. Por lo tanto, la cantidad
Ortopédico y Artrítico Holland del Centro de Ciencias de la de evidencia disponible para realizar una revisión sistemática
Salud Sunnybrook, Toronto, Ontario, Canadá.
solo fue suficiente para estos instrumentos. Esto concuerda con
Dirija la correspondencia a Jean-Sébastien Roy, PT, PhD, Escuela de
Ciencias de la Rehabilitación, Universidad McMaster, Hamilton, las conclusiones de Bot y colegas (1), quienes también
Ontario, Canadá, L8S 1C7. Correo electrónico: jean-sebastien.roy. determinaron que estas escalas fueron las más estudiadas.
1@ulaval.ca . Se han publicado otras cuatro revisiones sistemáticas de
Presentado para publicación el 25 de septiembre de 2008; aceptado en
forma revisada el 16 de enero de 2009.
cuestionarios sobre discapacidad del hombro (2–5). Fayad et al
revisaron 38 cuestionarios de hombro (3) y concluyeron

623
624 Roy y otros

que no existe un estándar de oro para evaluar el resultado de la ción, 4 ítems). La puntuación varía de 0 a 100, donde 0 significa
función del hombro. Las otras 3 revisiones sistemáticas publicadas ninguna discapacidad y 100 la discapacidad más grave.
fueron específicas de una población (trastornos del hombro/ Índice de discapacidad y dolor de hombro.El SPADI es un
extremidades superiores en atletas [2] o después de un trauma [4]) cuestionario de autoinforme desarrollado para medir el dolor y
o de una propiedad psicométrica (adaptación transcultural del DASH la discapacidad asociados con la patología del hombro en
[5]). Ninguna de las cuatro revisiones sistemáticas utilizó múltiples personas con dolor de hombro de origen musculoesquelético,
evaluadores para una evaluación crítica ni realizó una síntesis neurogénico o indeterminado (7). Consta de 13 ítems en 2
cuantitativa de los estudios revisados. dominios: dolor (síntomas de dolor, 5 ítems) y discapacidad
El propósito de este estudio fue realizar una revisión (función física, 8 ítems). Los ítems de ambos dominios se
sistemática de la calidad y el contenido de la evidencia calificaron en una escala analógica visual que va de 0 a 100,
psicométrica relacionada con 4 escalas de discapacidad del donde 0 - sin dolor/sin dificultad y 10 - el peor dolor imaginable/
hombro autoinformadas comúnmente utilizadas: los muy difícil requirió ayuda. La puntuación de cada dominio se
cuestionarios ASES, DASH, SPADI y SST.
ponderó por igual y luego se agregó para obtener una
puntuación porcentual total que oscila entre 0 y 100, donde 0 es
MATERIALES Y MÉTODOS el mejor y 100 es el peor.
Puntuación de los cirujanos estadounidenses de hombro y codo.
El ASES fue desarrollado para medir las limitaciones funcionales y el
Descripción de los cuestionarios.En esta revisión
dolor de hombro en personas con patologías musculoesqueléticas
sistemática se revisaron tres escalas específicas para el
(8). La puntuación del dolor se calculó a partir de una única
hombro (ASES, SPADI y SST) y una escala que evalúa toda la
extremidad superior (DASH). pregunta sobre el dolor en una escala analógica visual (síntomas de
Cuestionario de discapacidades del brazo, hombro y mano.El dolor) y una puntuación funcional a partir de la suma de 10
DASH fue desarrollado para medir la discapacidad física y los preguntas que abordan la función utilizando una escala ordinal de 4
síntomas de las extremidades superiores en personas con puntos (función física). El dolor y la función se ponderan por igual y
trastornos de las extremidades superiores (mano, muñeca, codo y la puntuación total varía de 0 a 100 puntos, donde 0 es el peor y 100
hombro) (6). Es una escala de 30 ítems que aborda la dificultad para es el mejor.
realizar diversas actividades físicas que requieren función de las Prueba de hombro simple.El SST mide las limitaciones
extremidades superiores (función física, 21 ítems); síntomas de funcionales del hombro afectado en personas con
dolor, dolor relacionado con la actividad, hormigueo, debilidad y disfunción del hombro (9) y consta de 12 preguntas con
rigidez (síntomas de dolor, 5 ítems); o impacto de la discapacidad y opciones de respuesta dicotómicas (1 - sí o 0 - no). Para cada
los síntomas en las actividades sociales, el trabajo, el sueño y el pregunta, los pacientes indicaron si podían o no realizar la
bienestar psicológico (funciones emocionales y sociales). actividad (función física). El

Tabla 1. Definiciones de las propiedades psicométricas*

Propiedad psicométrica Definición

Efectos de suelo y techo. El grado en que las puntuaciones se agrupan cerca del menos (piso)/más (techo)
Estado de salud deseable extremo en la escala.
Sensibilidad La capacidad de una medida para evaluar cambios clínicamente importantes a lo largo del tiempo.
Tamaño del efecto Cambio medio en la puntuación dividido por la DE de la puntuación previa al tratamiento. Cambio medio
SRM en la puntuación dividido por la DE del cambio en la puntuación.
MCID El cambio más pequeño que representa una diferencia importante para el paciente
(misma unidad que la medida original).
Fiabilidad de prueba y repetición La medida en que múltiples aplicaciones de una prueba proporcionan resultados consistentes.
CPI Una medida de confiabilidad relativa; variación debido a los objetos de
medición dividida por la varianza total (coeficiente: -1 a 1).
SEM Una medida de confiabilidad absoluta; representa la DE de los errores de medición
(misma unidad que la medida original).
MDC Una estimación del cambio más pequeño que puede detectar un paciente (el mismo
unidad que la medida original), basado en el SEM.
Validez La medida en que una medida evalúa lo que se pretende medir. La medida en que las
Construir puntuaciones del cuestionario se relacionan con otras medidas en un
de manera que sea consistente con las hipótesis derivadas teóricamente sobre
los dominios que se miden.
Contenido La medida en que el dominio de interés se muestrea exhaustivamente mediante
los ítems del cuestionario.
Factorial Interrelaciones entre un conjunto de variables; las dimensiones subyacentes o
constructos que explican las relaciones entre las variables observadas. El
Consistencia interna grado en que los elementos de una escala son homogéneos.

* SRM - media de respuesta estandarizada; MCID: diferencia mínima clínicamente importante; ICC - coeficiente de correlación
intraclase; SEM - error estándar de la medida; MDC: cambio mínimo detectable.
Revisión sistemática de cuestionarios de hombro 625

Las puntuaciones varían de 0 a 100, donde 0 es el peor y 100 es el

mejor, y se informan como el porcentaje de elementos que una
persona informa que puede realizar.

Búsqueda de literatura e identificación de estudios.Se

realizó una búsqueda en las bases de datos Medline, CINAHL y
EMBase. Se utilizaron las siguientes palabras clave para buscar
en las bases de datos estudios elegibles: (Discapacidades del
brazo, hombro y manooÍndice de discapacidad y dolor de
hombroo Puntuación de los cirujanos estadounidenses de
hombro y codooPrueba de hombro simple)y(fiabilidadovalidezo
sensibilidadocambio mínimo detectableodiferencia mínima
clínicamente importanteoRaschoanálisis factorialotraduccióno
validación). También se realizaron búsquedas manuales en las
listas de referencias de estudios recuperadas. Se incluyeron
artículos publicados entre 1966 y agosto de 2008.
Los resúmenes de cada artículo fueron revisados de forma
independiente por 2 de los autores, y el artículo fue aceptado para una
revisión completa si cumplía con los siguientes criterios de inclusión: 1)
informó sobre al menos 1 propiedad psicométrica, 2) escrito en francés o
inglés, 3 ) evaluaron DASH, SPADI, ASES o SST, y 4) incluyeron sujetos con
trastornos del hombro. Un par de evaluadores revisaron de forma
independiente cada artículo que cumplía con los criterios de inclusión. Se
utilizó un formulario de extracción de datos adaptado de Eechaute et al
(10) y una herramienta de evaluación de la calidad (11) para recopilar y
sintetizar datos. Los elementos de la herramienta de evaluación de
calidad se enumeran en el Apéndice B complementario (disponible en la
versión en línea de este artículo en http://www3.interscience.wiley.com/
journal/77005015/home). Todos los autores se reunieron por primera vez
para una revisión de calibración, donde revisaron de forma
independiente 2 artículos. Discutieron cada elemento para aclarar el Figura 1.Diagrama de flujo de la evidencia de la revisión sistemática.

significado y la interpretación de los elementos de evaluación críticos.

Luego, la pareja de evaluadores evaluó de forma independiente un
RESULTADOS
subconjunto asignado de artículos utilizando el formulario de extracción
de datos y herramientas de evaluación de calidad. Se revisaron un total de 89 artículos (Figura 1). Setenta y un artículos
Después de la evaluación independiente, la pareja de evaluadores se cumplieron todos los criterios de inclusión y se incluyeron para una
reunió para discutir el artículo. Cada elemento específico de los revisión completa (consulte el Apéndice C complementario,
formularios de extracción y la herramienta de evaluación de calidad se disponible en la versión en línea de este artículo en http://
discutió abiertamente para llegar a un consenso. Este proceso identificó www3.interscience.wiley.com/journal/77005015/home). La calidad
si los desacuerdos estaban relacionados con hechos o con el de los estudios individuales osciló entre el 25% y el 96%, y el 55% de
cumplimiento del estándar definido. Cuando no se logró un consenso, los estudios alcanzó o superó una puntuación del 75% en la
los evaluadores consideraron que la opción predeterminada era la calificación de calidad (consulte el Apéndice B complementario,
puntuación más baja. Si algún evaluador no se sentía cómodo con esta disponible en la versión en línea de este artículo en http://
resolución, un tercer evaluador revisaba y calificaba el artículo. Cada www3 .interscience.wiley.com/journal/77005015/home). La
puntuación total se convirtió en un porcentaje. Se utilizó kappa confiabilidad general entre evaluadores de la herramienta de
ponderado para calcular el acuerdo entre evaluadores previo al consenso evaluación crítica fue excelente (ICC 0,91; intervalo de confianza del
sobre elementos individuales, y se utilizó un coeficiente de correlación 95 % [IC 95 %] 0,86–0,94), con acuerdo en ítems individuales que van
intraclase (ICC) para evaluar la confiabilidad entre evaluadores de la de regular a excelente (--0,43–0,92).
puntuación total. Los estudios se ordenaron según su calidad y esta
clasificación se consideró en las conclusiones y recomendaciones. Sin Legibilidad/traducción lingüística y cultural.Los 4
embargo, no existía ningún mecanismo formal para ponderar las cuestionarios revisados eran completos e incluían
conclusiones en función de la calidad del documento fuente asociado. La elementos fáciles de entender. El SPADI se ha traducido al
confiabilidad y capacidad de respuesta relativa y absoluta general se alemán y al turco (13,14) y el ASES se ha traducido al alemán
determinaron calculando un promedio ponderado de todos los estudios (15), mientras que el DASH se ha traducido a 16 idiomas. El
(ponderado por el tamaño de la muestra). Las definiciones de las SST sólo está disponible en inglés. En general, la versión en
propiedades psicométricas extraídas de los estudios para esta revisión inglés y todas las versiones traducidas se consideran
sistemática se muestran en la Tabla 1 (1,12). aceptables en cuanto a validez de contenido.
626 Roy y otros

Tabla 2. Comparación entre validez y confiabilidad en estudios que evalúan más de un cuestionario*

Población ASES DASH SPADI SST

Tiempo para completar, minutos

Trastornos del manguito rotador 2 4 2
(16) Tendinitis/pinzamiento (24) 3–5 3–5 3
Validez de grupo conocida (ANOVA, capacidad de discriminación) (33)
Niveles de deterioro de ROM PAG-0.005 PAG-0.003
Estado de compensación laboral PAG 0.001 PAG 0.001
Confiabilidad (ICC, SEM o MDC)
Artroplastia de hombro (58), ICC 0,93 0,96 0,94
Trastornos del hombro (24), ICC Dolor/ 0,96 0,91 0,99
disfunción del hombro (50), ICC
posquirúrgico 0,91 0,91
No quirúrgico 0,84 0,84
Tendinosis/pinzamiento (52), Tendinosis/ 0,91 0,86
pinzamiento ICC (52), Tendinosis/pinzamiento 5.22 7,75
SEM (52), MDC (IC del 90%) 12.2 18.1

* ASES: puntuación de los cirujanos estadounidenses de hombro y codo; DASH - Cuestionario sobre discapacidades del brazo, hombro y mano;
SPADI - Índice de discapacidad y dolor de hombro; SST - Prueba de hombro simple; ANOVA - análisis de varianza; ROM - rango de movimiento;
ICC - coeficiente de correlación intraclase (fiabilidad relativa); SEM - error estándar de la medida (fiabilidad absoluta); MDC: cambio mínimo
detectable; IC del 90%: intervalo de confianza del 90%.

Carga administrativa.Los resultados en términos de carga (39), el Cuestionario de calificación de hombros (40) y la Escala
para el respondedor para el DASH son bastante variables (16– de hombros de la Universidad de Pensilvania (41,42). Se
23), con tiempos medios que varían de 4 (16) a 13 minutos (23) observaron correlaciones más débiles (r - 0,30–0,70) con índices
para completar y de 2 a 6 minutos para analizar (19). Dos menos similares, como el Short Form 36 o variables clínicas
estudios han abordado el tiempo necesario para completar la como la satisfacción del paciente (43), el rango de movimiento
SPADI y la ASES; uno informó un tiempo medio de 2 minutos del hombro (7,34,36), la fuerza del hombro (36,44 ), o
(16), mientras que el otro informó un tiempo que osciló entre 3 irritabilidad de las articulaciones (45). Se ha demostrado que el
y 5 minutos (24) (Tabla 2). Finalmente, se reportó un tiempo de contenido de los 4 cuestionarios es válido para evaluar el dolor
3 minutos para completar el STT (24) (Tabla 2). y la discapacidad en diferentes afecciones del hombro. La
validez de grupo conocida ha demostrado que ASES, DASH,
Efectos de suelo y techo.Se han abordado los efectos suelo y SPADI y SST pueden diferenciar entre diferentes poblaciones y
techo de los 4 cuestionarios. Godfrey y colegas informaron que niveles de discapacidad (Tabla 3).
el 1,6% de los pacientes demostró un efecto suelo y el 7,1% Las estructuras dimensionales de los 4 cuestionarios se
demostró un efecto techo cuando utilizaron la SST (25). Angst et han evaluado mediante análisis factorial. Aunque la SST
al observaron un efecto techo del 8% en el cuestionario ASES pretende medir un solo constructo, se ha sugerido que es
(16), mientras que Goldhahn et al demostraron que algunos una escala bidimensional (46,47). Según Roddey y colegas, la
ítems del ASES mostraron efectos techo altos, como el ítem 04 primera dimensión mide lo que los pacientes pueden hacer
(92%; “¿Toma analgésicos narcóticos? ”) y el ítem 07 (86%; con el hombro y la segunda dimensión mide la comodidad
“¿Sientes tu hombro inestable?”) (15). Aunque no se han del paciente con el hombro en reposo (46). En cuanto a la
observado efectos suelo o techo (26) o efectos techo muy bajos ASES, el análisis factorial sugiere que evalúa 2 dimensiones
(7%) (13,16) para el SPADI, algunos ítems mostraron efectos (dolor y función) (47). La mayoría de los estudios que han
suelo relativamente altos (p. ej., ítem 10: “Ponerse los evaluado la estructura dimensional del SPADI han sugerido
pantalones”) de hasta el 61% (13,16). En cuanto al DASH, la que tiene 2 dimensiones (7,45,47,48), con una mayoría de
mayoría de los estudios no han detectado ninguno ítems de discapacidad cargados en el primer factor y una
(16,18,23,27–30) o han encontrado efectos suelo (0,8–4,4%) mayoría de ítems de dolor cargados en el primero. segundo.
(19,31) o efectos techo (0,5%) muy bajos ( 32). Por el contrario, Bumin et al (14) extrajeron 3 dominios en la
versión turca del SPADI, mientras que Roddey et al (46)
Validez.Se ha establecido una validez convergente de extrajeron solo un factor. Esto sugiere que la escala puede
constructo entre los 4 cuestionarios revisados y una variedad tener de 1 a 3 dimensiones, dependiendo de los grupos
de otros cuestionarios o variables. Las correlaciones entre SST, evaluados. Finalmente, se ha sugerido un factor importante
ASES, SPADI y DASH fueron altas (r -0,70) (25,33,34), lo que es para el DASH (discapacidades y síntomas) (21,28–30,49). Se
consistente con la similitud en sus constructos. También se ha evaluado la coherencia interna de los 4 cuestionarios. En
observaron fuertes correlaciones (r -0,70) entre los 4 general, el alfa de Cronbach osciló entre 0,85 y 0,97.
cuestionarios estudiados y otras escalas como la escala
Constant-Murley (16,35,36), el índice de gravedad del hombro Fiabilidad.Los estudios han demostrado una buena fiabilidad
(34), el índice del manguito rotador de Western Ontario (33, test-retest para los 4 cuestionarios. Se ha demostrado que la
37,38), la pregunta sobre el hombro de Oxford fiabilidad relativa de la SST es excelente (ponderada
Revisión sistemática de cuestionarios de hombro 627

Tabla 3. Validez de grupo conocida*

ASES
Diferencias detectadas entre:
Ha mejorado mucho: 80,4; mejoró un poco - 67,0 (42)
Mínimamente limitado funcionalmente: 66,1; moderadamente limitado funcionalmente - 45,0;
máximamente limitado funcionalmente: 40,7 (calificado por un terapeuta) (42)
ESTRELLARSE

Diferencias detectadas entre:

Actualmente trabajando - 26,8; no capaz de trabajar - 50,7 (32) Capaz de hacer
todo lo que quiera - 23,6; no puede hacerlo - 47,1 (32) ROM de rotación externa
del hombro del paciente: 45° - 82; 45° - 67 (33) Situación de compensación
laboral: sí - 83; no - 58 (33)
Estado de enfermedad: blando - 39,0; pesado - 56,9 (49) Estado de
salud: bueno - 25,8; justo - 52,8; pobre - 77,1 (49) SPADI

Pacientes a los que se les había diagnosticado problemas en el hombro y aquellos que tomaban analgésicos.
informaron puntuaciones más altas de dolor y discapacidad (45)
SST
Diferencias detectadas entre:
Pacientes de -60 años - 5,78; pacientes de 60 años: 7,09 (25) Pacientes con
inestabilidad del hombro: 7,50; con lesión del manguito rotador - 6,29 (25)
Compensación laboral - 7,83; compensación no laboral - 10.12 (25) ROM de
rotación externa del hombro: 45° - 79; 45° - 61 (33)
Estado de compensación laboral: sí - 55; no - 79 (33)

* ASES: puntuación de los cirujanos estadounidenses de hombro y codo; DASH - Cuestionario sobre discapacidades del brazo,
hombro y mano; ROM - rango de movimiento; SPADI - Índice de discapacidad y dolor de hombro; SST - Prueba de hombro simple.

promedio 0,98) (24,25) (Tabla 4). Se ha demostrado que la artroplastia (58) (Tabla 2). Se ha demostrado que el SEM del
confiabilidad relativa del STT es superior a la del ASES y el DASH varía de 2,84 a 5,22 (promedio ponderado 4,5) y el
SPADI para pacientes con diferentes trastornos del hombro MDC (IC del 90 %) de 6,6 a 12,2 puntos (promedio
(24) (Tabla 2). En los estudios revisados no se informó la ponderado 10,5) (19,32,52) (Tabla 4). Se ha informado que la
confiabilidad absoluta ni el cambio mínimo detectable (MDC) confiabilidad relativa y absoluta y el MDC son mejores para
para la SST. La confiabilidad relativa de la ASES también es el DASH que para el SPADI para pacientes con tendinosis y
excelente, con un ICC 0,84 (ICC 0,84–0,96; promedio pinzamiento del hombro (52) (Tabla 2).
ponderado 0,91) (15,24,42,50,51) (Tabla 4). Sólo Michener y
sus colegas han abordado la confiabilidad absoluta y el MDC Sensibilidad.Se ha demostrado que los 4 cuestionarios
de la ASES (42). Informaron un error estándar de la medida tienen buena capacidad de respuesta, con un tamaño del efecto
(SEM) de 6,7 puntos y un MDC de 9,4 puntos, con intervalos (ES) informado o media de respuesta estandarizada (SRM) de
de confianza del 90 % (IC del 90 %) para pacientes con
0,80 y un promedio ponderado de 1,10 para una cohorte de
diversas patologías del hombro (42) (Tabla 4).
pacientes que mejoraron después de la cirugía o la
Todos los estudios menos uno informaron una confiabilidad
rehabilitación (Tabla 4). . Sin embargo, la capacidad de
excelente para el SPADI, con CCI que variaron de 0,85 a 0,95
respuesta varía ampliamente según la población y la
(promedio ponderado 0,89) (13,24,26,44,52) (Tabla 4). Roach et al
intervención evaluada. Se ha demostrado que la capacidad de
observaron una confiabilidad de sólo 0,66 para el SPADI en un
respuesta de ASES (ES - 2.13, SRM - 1.81) es superior a la de
estudio de 23 pacientes (7), mientras que estudios grandes más
SPADI (ES - 2.10, SRM - 1.72) y DASH (ES - 1.19, SRM - 1.22)
recientes de alta calidad han indicado una confiabilidad mayor (ICC
después de una artroplastia de hombro (58 ), mientras que la
-0,85) (26,52). Un estudio (13) informó un SEM de 6,2 puntos y un
MDC de 18 puntos con un IC del 95 % para pacientes sometidos a
capacidad de respuesta del SPADI (SRM - 1,23) fue superior a la
artroplastia primaria de hombro, mientras que para una población del ASES (SRM - 0,93) y la SST (SRM - 0,87) (24), y la SST (SRM -
más general de pacientes con problemas musculoesqueléticos de 1,79) fue superior a la DASH ( SRM - 1,63) (59) en pacientes
las extremidades superiores, un SEM de 7,75 puntos. y se informó después de una cirugía del manguito rotador (Tabla
un MDC de 18,1 puntos con IC del 90 % (52) (Tabla 4). 5). Finalmente, se ha demostrado que la capacidad de respuesta
del SPADI (ES - 1,21, SRM - 1,08) es superior a la del DASH (ES -
Finalmente, se ha demostrado que la confiabilidad relativa 1,06, SRM - 1,08) (52) después del tratamiento para la tendinosis
del DASH es excelente, con ICC que varían de 0,82 a 0,98 y el pinzamiento del hombro (Tabla 5). . La capacidad de
(promedio ponderado 0,90) (18–20,22,28–30,32,52–57) (Tabla 4), respuesta es baja (ES o SRM: 0,54–0,88) para los 4 cuestionarios
excepto para la versión china del DASH, donde la confiabilidad cuando se mide en una cohorte de sujetos con inestabilidad del
fue buena (ICC 0,77) (21). Se ha demostrado que la confiabilidad hombro (25,51,60).
relativa del DASH es superior al SPADI y al ASES para la Pocos de los estudios revisados calcularon la diferencia
evaluación de pacientes después de cirugía de hombro. mínima clínicamente importante (MCID) y no hubo
628 Roy y otros

Tabla 4. Fiabilidad y capacidad de respuesta promedio entre estudios ponderados por tamaño de muestra*

ASES ESTRELLARSE ESPADI SST

CPI
Rango 0,84–0,96 0,77–0,98 0,66–0,95 0,97–0,99
N° sujetos (n° estudios) 334 (5) 957 (15) 339 (6) 71 (2)
Promedio 0,91 0,90 0,89 0,98
SEM
Rango 6.7 2,8–5,2 6,2–7,8 NORDESTE

N° sujetos (n° estudios) 63 (1) 172 (3) 196 (2)

Promedio 6.7 4.5 6.8
MDC IC del 90%
Rango 9.4 6.6–12.2 18.1 NORDESTE

N° sujetos (n° estudios) 63 (1) 172 (3) 78 (1)

Promedio 9.4 10.5 18.1
MDC IC del 95%
Rango NORDESTE 7,9–12,8 18.0 NORDESTE

N° sujetos (n° estudios) 94 (2) 118 (1)

Promedio 10.8 18.0
MCID
Rango 6.4 10.2 8 y 13.2 NORDESTE

N° sujetos (n° estudios) 59 (1) 155 (1) 90 y 44 (2)

Promedio N/A N/A
ES, todos los estudios

Rango 0,9–3,5 0,4–1,4 1.2–2.1 0,8

N° sujetos (n° estudios) 1.300 (4) 824 (8) 383 (3) 596 (1)
Promedio 1.3 1.1 1.6 0,8
ES, cohorte mejorada
Rango 1.4 1.1 1,2–1,5 NORDESTE

N° sujetos (n° estudios) 55 (1) 355 (2) 245 (2)

Promedio 1.4 1.1 1.3
SRM, todos los estudios

Rango 0,5–1,6 0,5–2,2 1.1–1.7 0,8–1,8

N° sujetos (n° estudios) 1.465 (8) 946 (9) 573 (6) 715 (3)
Promedio 1.1 1.1 1.3 0,9
SRM, cohorte mejorada
Rango 0,9–1,5 1.1–1.6 1.1–1.4 0,9–1,8
N° sujetos (n° estudios) 88 (2) 441 (3) 435 (5) 119 (2)
Promedio 1.3 1.4 1.2 1.5

* ASES: puntuación de los cirujanos estadounidenses de hombro y codo; DASH - Cuestionario sobre discapacidades del brazo, hombro y mano;
SPADI - Índice de discapacidad y dolor de hombro; SST - Prueba de hombro simple; ICC - coeficiente de correlación intraclase; SEM - error
estándar de la medida; N/E - no evaluado; MDC: cambio mínimo detectable; IC del 90%: intervalo de confianza del 90%; IC del 95%: intervalo de
confianza del 95%; MCID: diferencia mínima clínicamente importante; N/A - no aplicable; ES - tamaño del efecto; SRM: media de respuesta
estandarizada.

informes de esta medida para la SST. Se informó que el MCID de Se ha demostrado que las ventajas de ASES, DASH y SPADI son
la ASES era de 6,4 puntos (42). Se ha demostrado que MCID de aceptables para investigación y uso clínico. Por el contrario, el
10,2 puntos para el DASH y 13,1 puntos para el SPADI están SST es el cuestionario menos estudiado y algunas de sus
asociados con un cambio de 1 en la puntuación de la propiedades psicométricas aún deben evaluarse.
Clasificación Global de Discapacidad (52) (Tabla 4). Para el Los cuestionarios revisados han demostrado tener una fiabilidad
SPADI, se ha demostrado que un MCID de 8 puntos diferencia excelente. De los 4 cuestionarios, el SST ha demostrado el nivel más
entre los pacientes que mejoran y los que no (40). alto de confiabilidad relativa. Sin embargo, sólo se identificaron dos
pequeños estudios test-retest (n - 41 y 30) (24,25), lo que sugiere
que estas estimaciones pueden ser menos estables que las
DISCUSIÓN obtenidas para las otras escalas. Se necesitan grandes estudios de
En este estudio, se evaluaron 71 estudios que abordaban las alta calidad para confirmar estos hallazgos. En su revisión
propiedades psicométricas de 4 cuestionarios de discapacidad del sistemática, Bot et al sugirieron que el SPADI puede no ser aplicable
hombro comúnmente utilizados. Se realizaron extracción de datos y a pacientes individuales debido a su bajo nivel de confiabilidad (1).
evaluación crítica para sintetizar la evidencia actual. En general, el Desde entonces, estudios de alta calidad han demostrado que la
DASH es el cuestionario más estudiado, principalmente debido a los confiabilidad relativa del SPADI es excelente (ICC 0,85), abordando la
múltiples estudios de adaptación cultural realizados. La ASES y la preocupación planteada por Bot et al. El promedio ponderado
SPADI también son ampliamente evaluadas. Por lo tanto, las sugiere que las confiabilidades relativas de ASES, SPADI y DASH
propiedades psicométricas están en el mismo rango. Cómo-
Revisión sistemática de cuestionarios de hombro 629

Tabla 5. Comparación entre la capacidad de respuesta en estudios que evaluaron más de

un cuestionario*

Población ASES ESTRELLARSE ESPADI SST

Artroplastia (58), ES/SRM

Puntaje total 2,13/1,81 1,19/1,22 2,10/1,72
Subescala de dolor 1,60/1,35 1,62/1,22 2,12/1,71
Subescala de función 2,10/1,73 0,99/1,10 1,77/1,51
Artroplastia, cirugía del manguito rotador (24), SRM 0,93 1.23 0,87
Trastornos del hombro (32), SRM
problema mejor 1.13 0,95
Funciona mejor 1.44 1.13
Inestabilidad del hombro (60), SRM 0,54 0,71
Reparación del manguito rotador (59), SRM
Mejorado 1,63 1,79
Deteriorado - 1.19 - 0,73
Tendinosis/pinzamiento (52), ES/SRM Dolor de 1.06/1.08 1.21/1.08
hombro, tendinosis y pinzamiento 10.2 13.1
(República de China, cambio de 1 en la Clasificación
Global de Discapacidad) (52), MCID

* ASES: puntuación de los cirujanos estadounidenses de hombro y codo; DASH - Cuestionario sobre discapacidades del brazo,
hombro y mano; SPADI - Índice de discapacidad y dolor de hombro; SST - Prueba de hombro simple; ES - tamaño del efecto;
SRM - media de respuesta estandarizada; ROC: curva característica de funcionamiento del receptor; MCID: diferencia mínima
clínicamente importante.

Sin embargo, los errores absolutos de medición (SEM y MDC) versión de 11 ítems del DASH original [62]) tiene un alfa de
son mayores para el SPADI, lo que debe tenerse en cuenta al Cronbach inferior a 0,90 (rango 0,88–0,89) (63,64), con el
utilizar un cuestionario con fines de test-retest. mismo nivel de confiabilidad que el DASH completo (62 ).
Los ES y SRM observados sugieren que los 4 cuestionarios
responden lo suficiente como para usarse con diferentes Con base en estas propiedades psicométricas, no existe
condiciones del hombro, excepto posiblemente con inestabilidad del evidencia sustancial para recomendar un cuestionario sobre los
hombro. Los estudios revisados demuestran que estos demás. Esto es particularmente cierto cuando se considera que
cuestionarios no son muy sensibles para una población con los instrumentos pueden usarse para diferentes propósitos. Por
inestabilidad del hombro (25,51,60). De los 4 cuestionarios, sólo el ejemplo, un instrumento podría ser mejor para evaluar el
ASES tiene preguntas específicas relacionadas con la inestabilidad. cambio a lo largo del tiempo, mientras que otro podría ser más
Sin embargo, la capacidad de respuesta de la ASES para esta capaz de discriminar entre grupos. Para resumir los beneficios/
población es menor que la del DASH, aunque el DASH no contiene limitaciones relativas de las diferentes escalas, se ha
preguntas específicas sobre la inestabilidad del hombro y no es un proporcionado una tabla resumen (Tabla 4). Esto debería
cuestionario específico para el hombro (60). Por lo tanto, es posible ayudar en la selección e interpretación apropiadas del
que este subgrupo necesite cuestionarios de condiciones específicas cuestionario. Algunos dirían que el DASH debería descartarse
diseñados para la inestabilidad del hombro. Por ejemplo, se ha porque no es específico para los hombros. Existe una
demostrado que el índice de inestabilidad del hombro del oeste de percepción general de que los instrumentos específicos
Ontario tiene un ES de 0,93 para esta población (60). El SPADI y el responden mejor que los genéricos. Sin embargo, las
ASES son los cuestionarios con mejor respuesta en pacientes propiedades psicométricas del DASH son tan buenas, si no
después de una artroplastia de hombro (58) y se recomienda su uso mejores, que las de las escalas específicas de hombro revisadas.
con esta población. Por el contrario, los 4 cuestionarios parecen ser La SST no debería ser la primera escala elegida para evaluar el
equivalentes para otras afecciones del hombro, como dolor de cambio a lo largo del tiempo, debido al tipo de respuesta sí/no y
hombro, tendinosis y pinzamiento. Dado que la capacidad de al hecho de que aún se desconocen sus errores absolutos de
respuesta está relacionada con el potencial de mejora clínica, las medición y MCID. Considerando sus bajos niveles de errores
puntuaciones sólo pueden compararse entre poblaciones clínicas absolutos de medición, el DASH y el ASES se recomiendan sobre
similares. el SPADI y el SST en clínicas o estudios cuando se evalúan
Los efectos suelo y techo normalmente se consideran un diversos trastornos del hombro. Según sus constructos, se
problema cuando más del 15% de los pacientes alcanzan la recomienda el ASES seguido del SPADI si se evalúan
puntuación más alta o más baja posible (61). Por lo tanto, específicamente el dolor de hombro y la función física, mientras
ninguno de los cuestionarios fue etiquetado como de efecto que si los médicos o investigadores también desean evaluar la
suelo o techo. Se ha demostrado que la carga administrativa es función emocional y social, entonces se recomienda el DASH.
mínima para los 4 cuestionarios, lo que sugiere que todos La evidencia de propiedades como confiabilidad relativa, validez
serían factibles en la práctica clínica. La mayoría de los estudios de constructo y capacidad de respuesta es generalmente favorable
que han evaluado la consistencia interna han observado un alfa para las escalas revisadas. Sin embargo, existen lagunas en la
de Cronbach superior a 0,90, lo que sugiere que algunos de los definición de puntos de referencia que son más útiles en la clínica,
ítems podrían ser redundantes. El QuickDASH (un más corto como la validez de grupo conocida, SEM, MDC y MCID.
630 Roy y otros

Estos parámetros deben evaluarse en personas con diferentes CONTRIBUCIONES DE AUTOR

diagnósticos de hombro, porque esto sería importante para 1)
El Dr. Roy tuvo acceso completo a todos los datos del estudio y asume la
ayudar a los médicos a determinar la cantidad de cambio que es responsabilidad de la integridad de los datos y la precisión del análisis de los
clínicamente relevante, 2) establecer objetivos a corto y largo mismos.
plazo, y 3) comunicarse más eficazmente con los pagadores. . Diseño del estudio.Roy, MacDermid.
Adquisición de datos.Roy, MacDermid, Woodhouse. Análisis e
interpretación de datos.Roy, MacDermid, Woodhouse.
Revisiones anteriores no han incluido una evaluación crítica
informal de estudios individuales. Quizás esto se deba a la falta de Preparación de manuscritos.Roy, MacDermid, Woodhouse.
Análisis estadístico.Roy, MacDermid.
instrumentos de evaluación críticos para los estudios psicométricos.
Un autor (JCM) ha desarrollado un instrumento para la evaluación
crítica de estudios individuales que evalúan las propiedades
psicométricas de las mediciones clínicas (11). Al utilizar el
REFERENCIAS
instrumento, pudimos aportar nueva información a la calidad de los 1. Bot SD, Terwee CB, van der Windt DA, Bouter LM, Dekker J, de
estudios individuales. Nuestra alta confiabilidad entre evaluadores Vet HC. Evaluación clinimétrica de cuestionarios de discapacidad
antes del consenso indica que la herramienta es reproducible. del hombro: una revisión sistemática de la literatura. Ann
Rheum Dis 2004;63:335–41.
Basándonos en nuestra evaluación crítica detallada, pudimos 2. Fayad F, Mace Y, Lefevre-Colau MM, Poiraudeau S, Rannou
identificar los defectos más comunes en la investigación actual. A F, Revel M. Medición de la discapacidad del hombro en el atleta: una
partir de esto, recomendamos que futuros estudios sobre revisión sistemática. Ann Readaptar Med Phys 2004;47:389–95. En
francés.
propiedades psicométricas 1) establezcan específicamente las
3. Fayad F, Mace Y, Lefevre-Colau MM. Cuestionarios sobre discapacidad
hipótesis que se van a evaluar, 2) calculen y justifiquen el tamaño de del hombro: una revisión sistemática. Ann Readaptar Med Phys
muestra utilizado y 3) utilicen estimaciones de error específicas, 2005;48:298–306. En francés.
como intervalos de confianza o SEM. 4. Dowrick AS, Gabbe BJ, Williamson OD, Cameron PA. Instrumentos de
resultados para la evaluación de la extremidad superior después de
Debido a que las poblaciones estudiadas eran heterogéneas, no
un traumatismo: una revisión. Lesión 2005;36:468–76.
fue posible realizar un verdadero metanálisis. Por lo tanto, optamos 5. Alotaibi NM. La adaptación transcultural de la discapacidad de
por promediar algunas propiedades psicométricas entre los brazo, hombro y mano (DASH): una revisión sistemática. Ocupar
estudios ponderando las estimaciones informadas en función del Ther Int 2008;15:178–90.
6. Hudak PL, Amadio PC, Bombardier C. Desarrollo de una medida de
tamaño de la muestra del estudio como una forma de sintetizar las
resultado de las extremidades superiores: el DASH (discapacidades
estimaciones actuales en una estimación más estable. Una del brazo, hombro y mano). Am J Ind Med 1996;29:602–8.
limitación de este enfoque es que los entornos, las poblaciones y las 7. Roach KE, Budiman-Mak E, Songsiridej N, Lertratanakul Y.
intervenciones variaron entre los estudios y es posible que estos Desarrollo de un índice de discapacidad y dolor en el hombro.
Arthritis Care Res 1991;4:143–9.
resultados no se consideren apropiados para agruparlos. Una 8. Richards RR, An KN, Bigliani LU, Friedman RJ, Gartsman GM, Gristina
segunda limitación es que se tuvieron que excluir 9 artículos porque AG, et al. Un método estandarizado para la evaluación de la función
solo se incluyeron publicaciones escritas en inglés o francés. del hombro. J Hombro Codo Cirugía 1994;3:347–52.
9. Lippitt SB, Harryman DT, Matsen FA. Una herramienta práctica para la
Finalmente, examinamos sólo 4 cuestionarios sobre discapacidad
evaluación de la función: el Test Simple del Hombro. En: Matsen FA
del hombro y no podemos excluir la posibilidad de que exista un III, Fu FH, Hawkins RJ, editores. El hombro: un equilibrio entre
cuestionario superior. Las revisiones sistemáticas futuras podrían movilidad y estabilidad. Rosemont (IL): Academia Estadounidense de
considerar otros cuestionarios de hombro cuando esté disponible Cirugía Ortopédica; 1993. pág. 501–18.
10. Eechaute C, Vaes P, van Aerschot L, Asman S, Duquet W. Las cualidades
una cantidad adecuada de evidencia.
clinimétricas de los instrumentos evaluados por el paciente para medir la
En conclusión, los ASES, DASH, SPADI y SST son confiables, inestabilidad crónica del tobillo: una revisión sistemática. Trastorno
válidos y responden a una serie de patologías del hombro, musculoesquelético de BMC 2007;8:6.
incluidas las no quirúrgicas (dolor de hombro, tendinosis, 11. Law M, MacDermid J. Rehabilitación basada en evidencia: una guía para la
práctica. Thorofare (Nueva Jersey): SLACK; 2008.
pinzamiento, osteoartritis, hombro congelado) y pacientes
12. Finch E, Brooks D, Stratford PW, Mayo NE. Medidas de resultado
quirúrgicos (reparación del manguito rotador, de la rehabilitación física: una guía para mejorar la toma de
artroplastia). ). La ASES y la SPADI se recomiendan para decisiones clínicas. Hamilton (ON): Asociación Canadiense de
pacientes después de una artroplastia de hombro (58). Sus Fisioterapia; 2002.
13. Angst F, Goldhahn J, Pap G, Mannion AF, Roach KE, Siebertz
respectivos MDC son aproximadamente 9 y 18 para D, et al. Adaptación transcultural, fiabilidad y validez del índice
pacientes con diversos trastornos del hombro (13,42,52), alemán de dolor de hombro y discapacidad (SPADI).
mientras que sus respectivos MCID son aproximadamente Reumatología (Oxford) 2007;46:87–92.
6,4 puntos y 8 puntos (40,42). El DASH es el cuestionario más 14. Bumin G, Tuzun EH, Tonga E. Índice de discapacidad y dolor de
hombro (SPADI): adaptación transcultural, confiabilidad y
estudiado y está disponible en 16 idiomas. Su MDC es en validez de la versión turca. J Back Musculoskelet Rehabil
promedio 10,5 para pacientes con diversos trastornos de las 2008;21:57–62.
extremidades superiores (19,32,52), con un MCID de 15. Goldhahn J, Angst F, Drerup S, Pap G, Simmen BR, Mannion AF.
Lecciones aprendidas durante la adaptación transcultural de la
aproximadamente 10 puntos (52). Además del ASES, el DASH
forma de hombro de los cirujanos estadounidenses de hombro y
es el cuestionario con menor error de medición absoluto codo al alemán. J Hombro Codo Cirugía 2008;17:248–54.
(52). El SST es un cuestionario muy fiable y el más rápido de 16. Angst F, Pap G, Mannion AF, Herren DB, Aeschlimann A,
completar. Sin embargo, su MDC y MCID no se han definido. Schwyzer HK, et al. Evaluación integral del resultado clínico y la
calidad de vida después de la artroplastia total de hombro:
Estas propiedades de medición son necesarias para
utilidad y validez de las medidas de resultado subjetivas. Artritis
determinar la cantidad de cambio que es clínicamente Reumática 2004;51:819–28.
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Revisión sistemática de cuestionarios de hombro 631

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