ANEXO D.L. N° 1057

CONVOCATORIA CAS (DL N°1057) N° …….
– 2025/SAT –
TARAPOTO (NECESIDAD TRANSITORIA)
ANEXO N° 01
MODELO DE HOJA DE VIDA.
1. DATOS DEL POSTULANTE.
Nombres y Apellido
DNI
Domicilio
Email
Teléfono o Móvil *
Puesto al que
Postula
* Consignar en caso de contar con dicho medio de comunicación
2. FORMACION ACADEMICA.
Institución
N Fecha Carrera Técnica
NIVEL ACADEMICO SI Educativa que
O Expedición y/o Universitaria
la expidió
Secundaria
Completa
Título Técnico
Grado de Bachiller
Título
Universitario
Maestría No
Concluida
Maestría
Concluida
Grado de Magíster
3. ACREDITACION DE LA EXPERIENCIA MINIMA REQUERIDA.
Total
Fecha de Fecha de Periodo
Entidad /
Inicio Término Laborado Puesto Ocupado
Organización
(dd/mm/aa) (dd/mm/aa) (Años, Meses
y Días)
1
CONVOCATORIA CAS (DL N°1057) N° ……. – 2025/SAT –
4. ACREDITACION DE LA EXPERIENCIA ADICIONAL.
Total
Fecha de Fecha de Periodo
Entidad /
Inicio Término Laborado Puesto Ocupado
Organización
(dd/mm/aa) (dd/mm/aa) (Años, Meses
y Días)
5. ACREDITACION DE OTROS CONOCIMIENTOS.
ACTIVIDAD DE Fecha Institución Materia y/o

SI NO
CAPACITACION Expedición que la expidió Especialidad
Capacitación
general.
Capacitación afín
al puesto.
Diplomado o
Especialización.
Capacitación en
Ofimática y/o
Programas en
entorno
Windows.
Capacitación en
Idiomas
El que suscribe la presente, en mi condición de Postulante, declaro conocer que la

información y/o documentación que proporciono en el presente concurso, tiene carácter de
Declaración Jurada, y en consecuencia asumo las responsabilidades administrativas, civiles
y/o penales a que hubiera lugar, en caso de que, en proceso de fiscalización posterior, se
detectare falsedad o inexactitud en las mismas.
Tarapoto, ……… de ……………… de 20……
Nombre y Apellidos:
…………………………………………………………………………………………………………..
Firma:……………………………………………………..…
DNI:…………………………………………
Impresión Dactilar
2
ANEXO N° 02 - DECLARACIÓN DE BUENA CONDUCTA PREVIA.
Yo, ………………………………………………………………………………………………..……….
(Nombres y Apellidos); identificado (a) con DNI N°………………………..; con domicilio en
…………………………………..………..……..; en mi condición de Postulante en la convocatoria
para cubrir el Puesto de ……………………………, en la CONVOCATORIA N°
……………………………………………………….: convocado por el Servicio de Administración
Tributaria de Tarapoto, DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:
1. Estar en ejercicio y en pleno goce de mis derechos civiles.

2. No tener antecedentes policiales, penales y judiciales, así como no tener condena
por delito doloso.
3. No estar inhabilitado administrativa o judicialmente para el ejercicio de la profesión,
para contratar con el Estado, o para desempeñar función pública.
4. Cumplir con todos los requisitos señalados en el Perfil de la presente convocatoria.
Firmo la presente declaración, de conformidad con lo establecido en el artículo 51° del

T.U.O. de la Ley N° 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General.
Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.
Tarapoto, ……… de ……………… de 20……
Nombre y Apellidos:
………………………………………………………………………………………………………
Firma:……………………………………………………..…
DNI:…………………………………………
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3
ANEXO N° 03
DECLARACIÓN DE INEXISTENCIA DE INCOMPATIBILIDADES, PARENTESCO Y/O

AFINIDAD.
Yo,………………………………………………………………………………………………..……….
(Nombres y Apellidos); identificado (a) con DNI N°………………………..; con domicilio en
…………………………………..………..……..; en mi condición de Postulante en la convocatoria
para cubrir el Puesto de ……………….……………, en la CONVOCATORIA N°
……………………………………………………….; convocado por el Servicio de Administración
Tributaria de Tarapoto, DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:
1. No tener ninguna incompatibilidad legal para contratar con el Estado, y en

particular con Servicio de Administración Tributaria de Tarapoto.
2. NO (……) tengo pariente(s) o cónyuge que preste(n) servicios en el Servicio de

Administración de Tarapoto.
3. SI (……) tengo pariente(s) o cónyuge que preste(n) servicios en el Servicio de

Administración de Tarapoto, cuyos datos señalo a continuación:
Grado o relación
de parentesco o Área de Trabajo Apellidos Nombres
vínculo conyugal
Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.
Tarapoto, ……… de ……………… de 20……
Nombre y Apellidos:
………………………………………………………………………………………………………
Firma: ……………………………………………………..…
DNI: …………………………………………
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4
ANEXO N° 04
DECLARACIÓN JURADA
NO ENCONTRARSE EN EL REGISTRO DE INHABILITADOS PARA CONTRATAR CON

EL ESTADO
Yo ,
identificado (a) con DNI N° _________________________, estado civil ______________
y con domicilio en
Distrito _______________________________, provincia _____________________________,
Departamento ______________________________:
DECLARO BAJO JURAMENTO:
No encontrarme en el Registro de Inhabilitados para contratar con el Estado, según las

disposiciones de la Ley de Contrataciones del Estado.
Tarapoto, ……… de ……………… de 20……
Nombre y Apellidos:
………………………………………………………………………………………………………
Firma: ……………………………………………………..…
DNI: …………………………………………
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5
ANEXO N°05
DECLARACIÓN JURADA
NO ENCONTRARSE EN EL REGISTRO NACIONAL DE SANCIONES DE DESTITUCIÓN Y

DESPIDO RNSDD, ADMINISTRADO POR SERVIR
Yo______________________________________________________________________,
identificado(a) con DNI N° _______________, estado civil____________________ y con
domicilio en _____________________________________________________________ ,
distrito ____________________________, provincia ____________________________,
departamento ______________________:
No encontrarme en el Registro Nacional de Sanciones de Destitución y Despido - RNSDD,

administrado por SERVIR.
Tarapoto, ……… de ……………… de 20……
Nombre y Apellidos:
………………………………………………………………………………………………………
Firma: ……………………………………………………..…
DNI: …………………………………………
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6
ANEXO N° 06
DECLARACIÓN JURADA
NO TENER SENTENCIA CONDENATORIA FIRME EN PROCESOS PENALES
Yo______________________________________________________________, identificado(a)
con DNI N° _______________, estado civil____________________ y con domicilio en
______________________________________________________________________________,
distrito ________________________, provincia _________________________, departamento
______________________:
No tener sentencia condenatoria firme en procesos penales.
Tarapoto, ……… de ……………… de 20……
Nombre y Apellidos:
………………………………………………………………………………………………………
Firma: ……………………………………………………..…
DNI: …………………………………………
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CONVOCATORIA CAS (DL N°1057) N° …….

1. DATOS DEL POSTULANTE.

3. ACREDITACION DE LA EXPERIENCIA MINIMA REQUERIDA.

4. ACREDITACION DE LA EXPERIENCIA ADICIONAL.

5. ACREDITACION DE OTROS CONOCIMIENTOS.

ACTIVIDAD DE Fecha Institución Materia y/o

El que suscribe la presente, en mi condición de Postulante, declaro conocer que la

Tarapoto, ……… de ……………… de 20……

ANEXO N° 02 - DECLARACIÓN DE BUENA CONDUCTA PREVIA.

1. Estar en ejercicio y en pleno goce de mis derechos civiles.

Firmo la presente declaración, de conformidad con lo establecido en el artículo 51° del

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Tarapoto, ……… de ……………… de 20……

DECLARACIÓN DE INEXISTENCIA DE INCOMPATIBILIDADES, PARENTESCO Y/O

1. No tener ninguna incompatibilidad legal para contratar con el Estado, y en

2. NO (……) tengo pariente(s) o cónyuge que preste(n) servicios en el Servicio de

3. SI (……) tengo pariente(s) o cónyuge que preste(n) servicios en el Servicio de

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Tarapoto, ……… de ……………… de 20……

NO ENCONTRARSE EN EL REGISTRO DE INHABILITADOS PARA CONTRATAR CON

identificado (a) con DNI N° _________________________, estado civil ______________

Distrito _______________________________, provincia _____________________________,

DECLARO BAJO JURAMENTO:

No encontrarme en el Registro de Inhabilitados para contratar con el Estado, según las

Tarapoto, ……… de ……………… de 20……

NO ENCONTRARSE EN EL REGISTRO NACIONAL DE SANCIONES DE DESTITUCIÓN Y

identificado(a) con DNI N° _______________, estado civil____________________ y con

distrito ____________________________, provincia ____________________________,

DECLARO BAJO JURAMENTO:

No encontrarme en el Registro Nacional de Sanciones de Destitución y Despido - RNSDD,

Tarapoto, ……… de ……………… de 20……

NO TENER SENTENCIA CONDENATORIA FIRME EN PROCESOS PENALES

con DNI N° _______________, estado civil____________________ y con domicilio en

distrito ________________________, provincia _________________________, departamento

DECLARO BAJO JURAMENTO:

No tener sentencia condenatoria firme en procesos penales.

Tarapoto, ……… de ……………… de 20……

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