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    INSTRUMENTOS DE ENFERMERIA (1)

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    marimar molina
    El documento detalla los instrumentos de enfermería, que son esenciales para la atención y seguimiento de pacientes, así como para la defensa legal en casos de procesos disciplinarios. Se describen diferentes tipos de registros, como la historia de enfermería, hojas de evolución, planes de atención y control de líquidos, enfatizando la importancia de la precisión y confidencialidad en su elaboración. Además, se subraya la necesidad de seguir protocolos estandarizados y mantener actualizados los registros para asegurar una atención de calidad.

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    INSTRUMENTOS DE ENFERMERIA (1)

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    El documento detalla los instrumentos de enfermería, que son esenciales para la atención y seguimiento de pacientes, así como para la defensa legal en casos de procesos disciplinarios. Se describen diferentes tipos de registros, como la historia de enfermería, hojas de evolución, planes de atención y control de líquidos, enfatizando la importancia de la precisión y confidencialidad en su elaboración. Además, se subraya la necesidad de seguir protocolos estandarizados y mantener actualizados los registros para asegurar una atención de calidad.

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    El documento detalla los instrumentos de enfermería, que son esenciales para la atención y seguimiento de pacientes, así como para la defensa legal en casos de procesos disciplinarios. Se describen diferentes tipos de registros, como la historia de enfermería, hojas de evolución, planes de atención y control de líquidos, enfatizando la importancia de la precisión y confidencialidad en su elaboración. Además, se subraya la necesidad de seguir protocolos estandarizados y mantener actualizados los registros para asegurar una atención de calidad.

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    INSTRUMENTOS DE ENFERMERIA (1)

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    El documento detalla los instrumentos de enfermería, que son esenciales para la atención y seguimiento de pacientes, así como para la defensa legal en casos de procesos disciplinarios. Se describen diferentes tipos de registros, como la historia de enfermería, hojas de evolución, planes de atención y control de líquidos, enfatizando la importancia de la precisión y confidencialidad en su elaboración. Además, se subraya la necesidad de seguir protocolos estandarizados y mantener actualizados los registros para asegurar una atención de calidad.

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    COLEGIO UNIVERSITARIO DE ENFERMERÍA

    “CENTRO MÉDICO DE CARACAS”

    INSTRUMENTOS DE ENFERMERIA

    Autor:

    Profesora Henry Morian, C.I: 29.947.886

    Karla Gutierrez
    Ammy Malave C.I: 26.648.805

    Marimar Molina C.I: 15.929.622

    Mariafernanda Montalvo C.I: 30.035.484

    Caracas, Junio 2024

    1
    ÍNDICE

    INTRODUCCIÓN 3
    Departamento de enfermería 4
    Misión 4
    Visión 4
    Funciones del departamento de enfermería 4
    Funciones administrativas 5
    Funciones dirigidas al personal 5
    Funciones dirigidas al paciente 7
    Funciones dirigidas a los servicios 8
    CONCLUSIONES 10
    BIBLIOGRAFÍA

    2
    INTRODUCCIÓN

    El Departamento Enfermería se define como una unidad de servicio


    Profesional responsable de la organización, administración, ejecución y
    supervisión de las Actividades de Enfermería que se desarrollan bajo su
    dependencia.

    El Departamento de Enfermería está a cargo de un Profesional en

    3
    INSTRUMENTO DE ENFERMERIA

    Los instrumentos de enfermería se pueden definir como los


    elementos que constituye el conocimiento de Enfermería, estos permite
    generar evidencia del cuidado brindado a los pacientes y, se constituyen
    como un elemento de defensa legal ante posibles procesos disciplinarios
    entre otras aplicaciones.

    La importancia de los mismo es que son fundamentales para


    garantizar la adecuada atención y seguimiento de los pacientes. A través de
    estos instrumentos, se registra toda la información relevante sobre el estado
    de salud, tratamientos, medicación, procedimientos realizados y cualquier
    otra observación importante. Esto permite una comunicación efectiva entre
    los profesionales de la salud, asegurando la continuidad de la atención y la
    toma de decisiones informadas. Además, los instrumentos de trabajo en
    enfermería son clave para mantener un registro preciso y detallado de la
    evolución de los pacientes, lo que facilita la evaluación de la efectividad de
    los cuidados brindados y contribuye a la mejora continua de la calidad
    asistencial.

    Historia de Enfermería

    Es un registro escrito elaborado por el personal de enfermería acerca


    de las observaciones del paciente, tomando en cuenta su estado físico,
    mental y emocional, así como la evolución de la enfermedad, cuidados y
    procedimientos. La importancia de este instrumento es:

    •dejar constancia de los problemas presentados por la persona y cuidados


    de enfermería brindados.

    • registrar todos los procedimientos proporcionados a la persona

    • servir como instrumento de información en el campo de la salud como


    documento científico legal.

    4
    Los de los aspectos técnico y legales más relevantes que se deben
    tomar al realizarlo son:

    1. Formato y estructura: Las notas de enfermería deben seguir un formato


    estándar que incluya secciones como datos del paciente, fecha y hora de
    la nota, signos vitales, estado general del paciente, intervenciones
    realizadas, medicamentos administrados, eventos relevantes y
    observaciones.

    2. Registro preciso y detallado: Las notas deben ser precisas, claras,


    legibles y estar escritas con lenguaje técnico adecuado. Deben reflejar de
    manera fiel la condición del paciente, las intervenciones realizadas y los
    resultados obtenidos.

    3. Confidencialidad y protección de datos: Las notas deben mantener la


    confidencialidad de la información del paciente, respetando las leyes de
    protección de datos personales.

    4. Firma y validación: Es importante que las notas estén firmadas y


    fechadas por el enfermero(a) responsable de la atención del paciente. Esto
    valida que la información contenida en la nota fue registrada por personal
    autorizado y en el momento indicado.

    5. Registro continuo y actualización: Las notas deben ser registradas de


    manera continua y actualizadas según la evolución del paciente y las
    intervenciones realizadas. Esto asegura que todos los profesionales de
    salud involucrados tengan acceso a la información más reciente.

    6. Uso de terminología estandarizada: Es recomendable utilizar


    terminología estandarizada y reconocida para facilitar la comprensión y la
    comunicación entre los profesionales de salud.

    5
    La historia de enfermería no solo son herramientas clínicas
    esenciales para el cuidado del paciente, sino que también tienen
    implicaciones legales significativas al servir como registros oficiales de la
    atención médica proporcionada. Su precisión, claridad y cumplimiento de
    normativas son fundamentales para su validez como documentos legales
    en el ámbito de la salud, ya que sirven como evidencia de las acciones
    realizadas por el personal de enfermería en el cuidado del paciente. Esto
    es crucial en caso de litigios o reclamaciones legales, ya que pueden
    demostrar que se siguieron los protocolos adecuados y se tomaron las
    medidas necesarias

    Hoja de Evolución de Enfermería

    Es un documento en el que se registran las observaciones,


    intervenciones, medicamentos administrados, signos vitales, cambios en el
    estado de salud del paciente, entre otros aspectos relevantes. Se actualiza
    de forma periódica para reflejar la evolución del paciente durante su
    estancia en el centro de salud, se centra en registrar la evolución diaria del
    paciente durante su hospitalización.

    A continuación, se detallan algunos de los aspectos que deben


    considerarse en las hojas de evolución de enfermería en Venezuela:

    1. Identificación del paciente: Debe incluir datos personales del paciente


    como nombre completo, número de historia clínica, fecha de nacimiento,
    número de cédula de identidad, entre otros.

    2. Fecha y hora: Es importante registrar la fecha y hora en que se realizan


    las observaciones, intervenciones o cambios en el estado de salud del
    paciente.

    6
    3. Signos vitales: Deben registrarse de forma precisa los signos vitales del
    paciente, como la temperatura, presión arterial, frecuencia cardíaca,
    frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno.

    4. Observaciones y anotaciones: Se deben registrar las observaciones


    relevantes sobre el estado de salud del paciente, así como las
    intervenciones realizadas por el personal de enfermería.

    5. Medicamentos administrados: Es fundamental registrar los


    medicamentos administrados al paciente, incluyendo dosis, vía de
    administración y horario de administración.

    6. Plan de cuidados: Debe incluirse un plan de cuidados individualizado


    para cada paciente, que contemple las necesidades específicas y las
    intervenciones a realizar por parte del personal de enfermería.

    7. Firma y sello del profesional de enfermería: Cada registro debe estar


    firmado y sellado por el profesional de enfermería responsable, para
    garantizar la autenticidad y validez del documento.

    Planes de Atención de Enfermería

    Este documento que detalla las intervenciones y cuidados que se


    van a llevar a cabo para un paciente específico. Incluye información sobre
    el diagnóstico de enfermería, los objetivos de cuidado, las intervenciones
    de enfermería y los resultados esperados. Esta hoja se utiliza como guía
    para el personal de enfermería en la atención del paciente y se actualiza
    según sea necesario durante el curso del tratamiento.

    En Venezuela, la hoja de planes de atención de enfermería se realiza


    siguiendo un proceso estandarizado que incluye los siguientes pasos:

    7
    1. Evaluación del paciente: El primer paso es realizar una evaluación
    completa del paciente, incluyendo la historia clínica, exámenes médicos,
    diagnósticos y necesidades específicas de cuidado.

    2. Diagnóstico de enfermería: Se identifican los problemas de salud del


    paciente que requieren intervención de enfermería. Los diagnósticos de
    enfermería se basan en la valoración del paciente y en la clasificación de
    la NANDA (North American Nursing Diagnosis Association).

    3. Planificación de cuidados: Se establecen los objetivos de cuidado


    específicos para cada diagnóstico de enfermería identificado. Los objetivos
    deben ser medibles, realistas y alcanzables.

    4. Intervenciones de enfermería: Se detallan las acciones específicas que


    se llevarán a cabo para alcanzar los objetivos de cuidado establecidos.
    Estas intervenciones pueden incluir administración de medicamentos,
    curas, educación al paciente, entre otras.

    5. Evaluación y revisión: Se monitorean y evalúan los resultados de las


    intervenciones de enfermería para determinar su efectividad. En caso
    necesario, se ajustan los planes de cuidado según la evolución del
    paciente.

    Es importante recordar que la hoja de planes de atención de


    enfermería debe ser individualizada para cada paciente y actualizarse de
    forma regular según las necesidades y cambios en el estado de salud del
    paciente.

    Hoja de Registro de Signos Vitales

    es un documento utilizado por el personal de enfermería para


    registrar y monitorear los signos vitales de un paciente a lo largo del tiempo.
    Los signos vitales comúnmente incluidos son la temperatura, la frecuencia

    8
    cardíaca, la presión arterial, la frecuencia respiratoria y, en algunos casos,
    la saturación de oxígeno. Es importante que la hoja de registro de signos
    vitales sea clara, esté fechada y contenga el nombre del paciente. Además,
    debe ser actualizada regularmente según las indicaciones del personal
    médico y de enfermería. Esta información es crucial para evaluar la
    condición del paciente, detectar cambios significativos en su estado de
    salud y tomar decisiones clínicas apropiadas.

    Hoja de Control de Líquidos

    Es un documento utilizado por el personal de enfermería para


    registrar y monitorear la ingesta y eliminación de líquidos de un paciente a
    lo largo del tiempo. Este registro es importante para evaluar el equilibrio
    hídrico del paciente y detectar posibles desequilibrios que puedan requerir
    intervención médica. En el mismo se debe incluir la siguiente información
    Nombre del paciente, fecha, Hora , Ingesta Oral (ml), Ingesta Parenteral
    (ml), Ingesta Total (ml), Diuresis (ml), Vómito (ml), Drenaje (ml)
    Evacuaciones (ml) , Eliminación Total (ml).

    Es importante que la hoja de control de líquidos sea clara, esté


    fechada y contenga el nombre del paciente. Además, debe ser actualizada
    regularmente según las indicaciones del personal médico y de enfermería.
    Esta información es crucial para evaluar el estado hídrico del paciente,
    detectar posibles desequilibrios y tomar decisiones clínicas apropiadas
    para mantener el equilibrio hídrico del paciente.

    Kardex para tratamiento

    Es un documento utilizado en el ámbito de la salud para registrar de


    manera organizada y detallada la información relevante sobre el
    tratamiento médico de un paciente. Este documento es fundamental para
    mantener un registro completo y actualizado de las indicaciones médicas,

    9
    medicamentos administrados, procedimientos realizados y otros aspectos
    importantes del cuidado del paciente. La estructura del Kardex debe
    contener nombre del paciente, fecha, Indicación Médica, Medicación, Dosis,
    Vía de Administración, Frecuencia, Observaciones.

    Notas de Enfermería

    Es fundamental en el ámbito de la salud que se utiliza para registrar de


    manera detallada las observaciones, intervenciones, cuidados y evolución del
    paciente durante su estancia en el hospital o centro de atención médica. Es
    importante que la hoja de notas de enfermería sea completada de manera clara,
    precisa y legible para asegurar una comunicación efectiva entre los profesionales
    de la salud que participan en el cuidado del paciente. Además, debe ser actualizada
    regularmente a lo largo del día, reflejando los cambios en el estado del paciente y
    las intervenciones realizadas. Cabe mencionar que la estructura y el contenido de
    la hoja de notas de enfermería pueden variar según las políticas y procedimientos
    específicos de cada institución de salud. Es fundamental seguir las indicaciones y
    normas establecidas por el centro médico para garantizar un registro adecuado y
    completo de la atención brindada al paciente.

    Plan de Actividades

    Es un instrumento que utilizado para planificar y registrar las


    actividades que deben llevar a cabo los profesionales de enfermería en el
    cuidado de los pacientes. En el mismo se debe colocar: identificación del
    Paciente, Datos Generales, valoración del Paciente, Plan de Cuidados,
    Intervenciones de Enfermería, Observaciones, Información relevante para
    otros profesionales de la salud que participan en el cuidado del paciente.

    10
    Es fundamental seguir las políticas y procedimientos establecidos por la
    institución de salud donde se presta el servicio de enfermería, así como
    respetar la confidencialidad y privacidad del paciente al completar la hoja
    de plan de actividades.

    11
    •
    CONCLUSIONES

    12
    BIBLIOGRAFÍA

    En: www.hospitalcayetano.gob.pe título: Departamento de enfermería


    URL:
    https://www.hospitalcayetano.gob.pe/PortalWeb/pages/departamento-
    deenfermeria.php CONSULTADO: ABRIL 2021

    En: es.slideshare.net título: Departamento de enfermería


    URL: https://es.slideshare.net/slideshow/departamento-de-
    enfermera/55827332
    Consultado: ABRIL 2024

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