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    Clara Fuemayor

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    ATENCION DOMICILIARIA ENLAZATE
    Clara Antonía Fuemayor Mejía, una paciente de 67 años con antecedentes de hipertensión, diabetes, osteoartrosis y EPOC, se encuentra en condiciones clínicas estables tras una visita domiciliaria. Presenta taquicardia y episodios de palpitaciones, lo que requiere un monitoreo adicional y un plan de atención integral que incluye terapias físicas y seguimiento médico. Se le han prescrito varios medicamentos y se recomienda continuar con el servicio de home care.

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    Clara Antonía Fuemayor Mejía, una paciente de 67 años con antecedentes de hipertensión, diabetes, osteoartrosis y EPOC, se encuentra en condiciones clínicas estables tras una visita domiciliaria. Presenta taquicardia y episodios de palpitaciones, lo que requiere un monitoreo adicional y un plan de atención integral que incluye terapias físicas y seguimiento médico. Se le han prescrito varios medicamentos y se recomienda continuar con el servicio de home care.

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    Clara Antonía Fuemayor Mejía, una paciente de 67 años con antecedentes de hipertensión, diabetes, osteoartrosis y EPOC, se encuentra en condiciones clínicas estables tras una visita domiciliaria. Presenta taquicardia y episodios de palpitaciones, lo que requiere un monitoreo adicional y un plan de atención integral que incluye terapias físicas y seguimiento médico. Se le han prescrito varios medicamentos y se recomienda continuar con el servicio de home care.

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    Clara Fuemayor

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    ATENCION DOMICILIARIA ENLAZATE
    Clara Antonía Fuemayor Mejía, una paciente de 67 años con antecedentes de hipertensión, diabetes, osteoartrosis y EPOC, se encuentra en condiciones clínicas estables tras una visita domiciliaria. Presenta taquicardia y episodios de palpitaciones, lo que requiere un monitoreo adicional y un plan de atención integral que incluye terapias físicas y seguimiento médico. Se le han prescrito varios medicamentos y se recomienda continuar con el servicio de home care.

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    ENLAZATE A LA SALUD I.P.S S.A.S


    NIT 900162322-6 HISTORIA CLÍNICA
    Identificación: CC 40981264 Paciente: CLARA ANTONIA FUENMAYOR MEJIA
    Fecha de nacimiento: 05/04/1957 Edad: 67 Sexo: F Tipo vinculación: Subsidiado
    Estado civil: SOLTERO(A) Ocupación:
    Dirección: CL 3 #15-29 BRR BOSCAN Barrio: Zona: Urbana Estrato:
    Ciudad: MAICAO Departamento: LA GUAJIRA Teléfono: 3008485552 - N. Afiliación:
    3008485552
    E-mail: NOTIENE Responsable: Parentesco: Teléfono:
    Entidad: ANAS WAYUU E P S I

    Fecha/ Hora de Atención: 29/01/2025 16:45 - Fecha de digitalización: 29/01/2025 17:00 Consulta control

    MOTIVO DE LA CONSULTA

    CONTROL DOMICILIARIA POR MEDICINA INTERNA

    CUIDADOR

    MOTIVO DE INGRESO AL PROGRAMA

    ENFERMEDAD ACTUAL

    PACIENTE FEMENINA DE 67 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE HIPERTENSION ARTERIAL + DIABETES MELLITUS
    TIPO + OSTEOARTROSIS SEVERA + AR + OSTEOPENIA + REEMPLAZO DE RODILLA BILATERAL + QUISTE SIMPLE RENAL
    IZQUIERDO + EPOC, SE REALIZA VISITA DOMICILIAR SE ENCUENTRA EN CONDICIONES CLINICAS ESTABLES AFEBRIL,
    HIDRATADA, SE APRECIA TAQUICARDICA MANIFIESTA FAMILIAR QUE HA ESTADO PRESENTANDO EPISODIOS DE
    PALPITACIONES FRECUENTEMENTE

    ANTECEDENTES PERSONALES

    1.HIPERTENSION ARTERIAL POR AP LOSARTAN 50MG CADA 12 HORAS 2.DIBETES MELLITUS TIPO 2 POR AP
    ACTUALMENTE EN MANEJO CON DIETA 3.REEMPLAZO DE RODILLA BILATERAL POR ARTROSIS 4.QUISTE SIMPLE RENAL
    IZQUIERDO 5.EXFUMADORA PESADA 6.EPOC 7. ADULTO MAYOR FRAGIL ENCAMADO TOTAL

    ANTECEDENTES FAMILIARES

    ANTECEDENTES MÉDICOS

    ANTECEDENTES SISTEMÁTICOS

    ANTECEDENTES ALÉRGICOS

    REVISIÓN POR SISTEMA

    LO REFERIDO EN LA ENFERMEDAD ACTUAL


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    ENLAZATE A LA SALUD I.P.S S.A.S
    NIT 900162322-6 HISTORIA CLÍNICA
    Identificación: CC 40981264 Paciente: CLARA ANTONIA FUENMAYOR MEJIA
    Fecha de nacimiento: 05/04/1957 Edad: 67 Sexo: F Tipo vinculación: Subsidiado
    Estado civil: SOLTERO(A) Ocupación:

    LATERALIDAD

    SIGNOS VITALES
    INDICACIONES:

    T.A. (Mm/Hg): 130/80/ F-C (x min): 150 F-R (x min): 20 T (º): 36.5 S.O (%): Glucometría (mg/dl):
    TALLA(m): PESO(Kg): IMC (kg/m²):

    ESCALAS
    Glasgow: Interpretación:

    Barthel: Interpretación:

    Karnofsky: Interpretación:

    EXAMEN FÍSICO
    Descripción general: PACIENTE EN CONDICIONES CLINICAS ESTABLES SE ENCUENTRA AFEBRIL, HIDRATADA, CONFINADA
    A CAMA Y SILLA DE RUEDA EN MODULACION DEL DOLOR

    Cabeza y cuello: NORMOCEFALO, PINRAL, CUELLO SIMETRICO, CILINDRICO SIN TUMORACIONES, MOVIL SIN
    ADENOPATIAS.

    Cardiopulmonar: TORAX SIMETRICO NORMO EXPANSIBLE MURMULLO VESICULAR AUDIBLE EN AMBOS CAMPOS
    PULMONARES SIN AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLO.

    Abdomen: ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL Y PROFUNDA. RSHSAS


    PRESENTES Y NORMALES, NO SE PALPA VISCEROMEGALIA .

    Genitourinario: NO CONTROL DE ESFINTERES

    Extremidades: EXTREMIDADES PRESENTES SIMETRICAS ATROFICAS EN FLEXION CON ATRIFIA MUSCULAR SE EVIDENCIA
    EDEMA GRADO 1 EDEMA PULSOS PERIFERICOS ACORDES AL CENTRAL.

    Sistema Nervioso Central: NEUROLOGICO CONSCIENTE ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS NO HAY DEFICIT MOTOR NI
    SENSITIVOS.

    ESTADO ACTUAL
    Complicaciones:

    Accidentes:

    Eventos adversos:

    EVOLUCIÓN
    Análisis de estudios diagnósticos

    Análisis de laboratorios clínicos

    Análisis

    PACIENTE FEMENINA DE 67 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE HIPERTENSION ARTERIAL + DIABETES MELLITUS
    TIPO + OSTEOARTROSIS SEVERA + AR + OSTEOPENIA + REEMPLAZO DE RODILLA BILATERAL + QUISTE SIMPLE RENAL
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    ENLAZATE A LA SALUD I.P.S S.A.S
    NIT 900162322-6 HISTORIA CLÍNICA
    Identificación: CC 40981264 Paciente: CLARA ANTONIA FUENMAYOR MEJIA
    Fecha de nacimiento: 05/04/1957 Edad: 67 Sexo: F Tipo vinculación: Subsidiado
    Estado civil: SOLTERO(A) Ocupación:

    IZQUIERDO + EPOC, SE REALIZA VISITA DOMICILIAR SE ENCUENTRA EN CONDICIONES CLINICAS ESTABLES AFEBRIL,
    HIDRATADA, SE APRECIA TAQUICARDICA MANIFIESTA FAMILIAR QUE HA ESTADO PRESENTANDO EPISODIOS DE
    PALPITACIONES FRECUENTEMENTE SE HACE IMPERIOSO REALIZACION DE HOLTER DE ARRITMIA EN 24 HORAS + PERFIL
    TIROIDEO, PACIENTE FRAGIL EN CONDICIONES CLINICAS DE CUIDADOS ALGICA SIN CONTROL DE ESFINTRES,
    DEPENDIENTE DE FAMILIAR AMERITA SERVICIO HOME CARE PARA MANEJO INTEGRAL, REALIZACION DE TERAPIAS
    FISICAS, SE EXPLICA CONDUCTA A SEGUIR
    Plan

    CONTINUAR HOME CARE -S/S TERAPIAS FISICAS: 20 SESIONES POR MES -S/S HOLTER DE ARRITMIA DE 24 HORAS -S/S
    TSH, T4 LIBRE -SEGUIMIENTO POR ORTOPEDIA -SEGUIMIENTO POR NEUROLOGIA -CITA POR MEDICINA INTERNA
    DOMICILIARIA EN 30 DIAS MEDICAMENTOS: TRAMADOL TAB 50MG VO CADA 12 HORAS POR DOLOR # 60 ACETAMINOFEN
    500MG VO CADA 12 HORAS POR DOLOR # 60 CITRATO DE CALCIO + VITAMINA D SOBRES 500MG/200UI TOMAR 1 SOBRE
    DIA # 30 GLUCOSAMINA + CONDROITINA 1500/1200MG VO CADA 24 HORAS # 30 SUCRALFATO SUSPENSION 200ML 10CC
    CADA 8 HORAS # 2 PAÑALES DESECHABLES TALLA L USO CADA 12 HORAS # 180 SE LLENA MIPRES POR 3 MESES
    29/01/2025----29/04/2025 CONTINUAR RESTO DE INDICACIONES PROGRAMA DE NEFROPROTECCION Y RIESGO
    CARDIOVASCULAR

    DIAGNÓSTICOS

    CÓDIGO DIAGNÓSTICO TIPO PRINCIPAL

    CONFIRMADO
    M179 GONARTROSIS, NO ESPECIFICADA (X)
    REPETIDO

    CONFIRMADO
    I10X HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
    REPETIDO

    DIABETES MELLITUS, NO ESPECIFICADA SIN MENCION DE CONFIRMADO


    E149
    COMPLICACION REPETIDO

    CONFIRMADO
    R32X INCONTINENCIA URINARIA, NO ESPECIFICADA
    REPETIDO

    CONFIRMADO
    R522 OTRO DOLOR CRONICO
    REPETIDO

    IMPRESIÓN
    R000 TAQUICARDIA, NO ESPECIFICADA
    DIAGNÓSTICO

    IMPRESIÓN
    E078 OTROS TRASTORNOS ESPECIFICADOS DE LA GLANDULA TIROIDES
    DIAGNÓSTICO

    FINALIDAD DE CONSULTA

    No aplica

    CAUSA EXTERNA

    Enfermedad general

    VÍA DE INGRESO

    Derivado de atención domiciliaria

    CONDICIONES GENERALES AL MOMENTO DEL EGRESO


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    NIT 900162322-6 HISTORIA CLÍNICA
    Identificación: CC 40981264 Paciente: CLARA ANTONIA FUENMAYOR MEJIA
    Fecha de nacimiento: 05/04/1957 Edad: 67 Sexo: F Tipo vinculación: Subsidiado
    Estado civil: SOLTERO(A) Ocupación:

    EMILIO JOSE MOSCOTE DAZA


    CC: 72242304
    MEDICINA INTERNA

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