UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA DE POST-GRADO

Antibioticoprofilaxis en el Departamento de Ciruga General del HNERM, junio 2010

TRABAJO DE INVESTIGACIN Para optar el Ttulo de Especialista en Ciruga General

AUTOR
Susana Yrma Aranzabal Durand

LIMA PER 2010

AGRADECIMIENTO

A mis padres por guiarme en el camino de la vida y por su apoyo constante.

A mis hermanos por su confianza y cercana, y por aliento continuo e infaltable.

A mis maestros por ensearme mas de lo estipulado con su propia vida y testimonio.

TITULO:

ANTIBIOTICOPROFILAXIS EN EL DEPARTAMENTO GENERAL DEL HNERM. JUNIO 2010.

DE

CIRUGIA

REA DE INVESTIGACIN: Clnico epidemiolgico

AUTOR RESPONSABLE DEL TRABAJO: Susana Yrma Aranzabal Durand ASESOR:

Dr. J. Shilder Dr. Juan Samanez

INSTITUCIN: Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins

NDICE
Pg. RESUMEN .................................................................................................. CAPTULO I: PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1.1 Identificacin del Problema ............................................................... 1.2 Formulacin del Problema................................................................. 1.3 Formulacin de Objetivos.................................................................. 1.3.1 Objetivo General..................................................................... 1.3.2 Objetivos Especficos ............................................................. 1.4 Importancia, Alcances y Justificacin de la Investigacin ................ 1.4.1 Importancia ............................................................................ 1.4.2 Alcances ................................................................................. 1.4.3 Justificacin ........................................................................... 1.5 Limitaciones de la Investigacin........................................................ 5 6 6 7 7 7 7 7 8 8 9

CAPTULO II: MARCO TERICO CONCEPTUAL 2.1 Fundamentos Tericos...................................................................... 10 CAPTULO III: METODOLOGA EMPLEADA 3.1 Identificacin de las Variables ......................................................... 14 3.2 Tipo de Investigacin......................................................................... 16 3.2.1 Diseo de Investigacin.......................................................... 16 3.3 Poblacin de Estudio......................................................................... 16 3.3.1 Muestra................................................................................... 16 3.3.2 Instrumentos ........................................................................... 17 3.3.3 Tcnica ................................................................................... 18 3.3.4 Tratamiento Estadstico .......................................................... 18 CAPTULO IV: PRESENTACIN DE RESULTADOS Y DISCUSIN 4.1 Presentacin de Resultados ............................................................. 27 CAPITULO V DISCUSION ......................................................................... 34 CAPITULO VI CONCLUSIONES ............................................................... 40 CAPITULO VII RECOMENDACIONES ....................................................... 41 CAPITULO VIII REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS.................................. 42 CAPITULO IX ANEXOS ............................................................................. 45

RESUMEN

El presente trabajo de investigacin titulado Antibioticoprofilaxis en el departamento de Ciruga General del HNERM .Junio 2010, se ha realizado teniendo en cuenta el Reglamento de Grados y Ttulos de la Escuela de Post Grado de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, con la finalidad de obtener el ttulo de Mdico especialista en Ciruga general. La investigacin estuvo orientada a Evaluar el cumplimiento de las recomendaciones de las guas de profilaxis antibitica quirrgica en el Hospital Nacional Eduardo Rebagliati Martins en el periodo comprendido del 01 de febrero al 31 de marzo del 2010. La muestra seleccionada estuvo comprendida por 50 Mdicos Cirujanos Generales y la revisin de 150 historias clinicas. Los instrumentos empleados estuvieron conformados por una ficha de recoleccin de datos convenientemente elaborada para los fines de estudio. Se concluye en el estudio que: El cumplimiento de las recomendaciones de las guas de profilaxis antibitica quirrgica en el Hospital Nacional Eduardo Rebagliati Martins es de grado intermedio en un 72%.El antibitico usado con mayor frecuencia como antibioticoprofilaxis son las cefalosporinas. El porcentaje de cirujanos generales que usaron antibitico profilaxis quirrgica en el preoperatorio en el Hospital Nacional Eduardo Rebagliati Martins fue del 96%.el porcentaje de uso de antibioticoprofilaxis por un lapso de hasta 24 horas en el Hospital Nacional Eduardo Rebagliati Martins fue del 78%.el 94% de los encuestados conoce de la existencia de una gua de antibioticoprofilaxis quirrgica . En la revisin de historias clnicas se evidencio que en el 28% de cirugas se uso antibioticoprofilaxis siendo en las cirugas de colon donde mas se uso. Las limitaciones que se pudieron encontrar estn referidas al escaso financiamiento y a la dificultad para acceder para la recoleccin de los datos. PALABRAS CLAVE: Cirujanos generales, profilaxis antibitica, adherencia

SUSANA YRMA ARANZABAL DURAND

CAPTULO I
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1 IDENTIFICACIN DEL PROBLEMA.

La infeccin es un riesgo permanente en ciruga. En el momento de cerrar las heridas operatorias el 90% estn contaminadas por bacterias patgenas1. Esto es debido a mltiples causas, entre las que se citan, la rotura de barreras de superficie, la exposicin a microorganismos hospitalarios que encuentran en el campo operatorio un medio favorable de crecimiento (hematoma, isquemia) y la situacin de inmunodeficiencia transitoria del paciente, tanto por su enfermedad de base como por la propia intervencin.

La infeccin de la herida quirrgica se relaciona, entre otros factores, con tcnica quirrgica y el estado fsico del enfermo2, 4. La administracin de antibiticos de forma profilctica tambin es importante, y se ha demostrado que contribuye a reducir la frecuencia y gravedad de las infecciones cuando se realiza adecuadamente2-5. La profilaxis antibitica permite disminuir la tasa de infeccin postoperatoria, la estancia hospitalaria y los costos derivados de las complicaciones infecciosas.

Por el contrario, el uso inapropiado produce efectos indeseables (diarrea, neumona, sepsis, etc.), un incremento de los costos (al aumentar la estancia hospitalaria y el uso de antibiticos) y la aparicin de resistencias antimicrobianas1-6. Para que la profilaxis antibitica sea eficaz se debe administrar correctamente. En el 77% de los centros hospitalarios de este pas existen guas de profilaxis quirrgicas desarrolladas

localmente, y el 71% utiliza el EPINE (Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales) como programa de supervisin, seguimiento y control de infecciones7. Sin embargo, el alto porcentaje de mala praxis est bien documentado713

. Existen estudios que evalan el nivel de cumplimiento retrospectivamente,

revisando las historias clnicas de los pacientes intervenidos7, 8,13.

El objetivo de nuestro trabajo es determinar el uso de mdicos Cirujanos Generales del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins de profilaxis antibitica quirrgica, pues consideramos que este Hospital es un Hospital de regencia en cuanto al manejo de patologa quirrgica de alta complejidad, adems porque en nuestro medio no se han realizado estudios que evalen el grado de adherencia de los mdicos Cirujanos Generales a las guas de profilaxis antibitica.

1.2

FORMULACIN DEL PROBLEMA profilaxis antibitica

Qu porcentaje de cirujanos generales cumplen con la

quirrgica en el Hospital Nacional Eduardo Rebagliati Martins en el periodo comprendido del 01 al 30 de Junio del 2010?

1.3

FORMULACIN DE OBJETIVOS 1.3.1 OBJETIVO GENERAL: Evaluar el cumplimiento de las recomendaciones de las guas de profilaxis antibitica quirrgica en el Hospital Nacional Eduardo Rebagliati Martins en el periodo comprendido del 01 de febrero al 31 de marzo del 2010 Evaluar el uso real de antibioticoprofilaxis en el departamento de ciruga general en el HNERM. 7

1.3.2 OBJETIVOS ESPECFICOS: Determinar el uso de un antibitico de acuerdo con las guas de profilaxis antibitica quirrgica actual, en el Hospital Nacional Eduardo Rebagliati Martins en el periodo comprendido del 01 de febrero al 31 de marzo del 2010. Determinar el porcentaje de cirujanos generales que usaron antibitico profilaxis quirrgica en el preoperatorio en el Hospital Nacional Eduardo Rebagliati Martins en el periodo comprendido del 01 de febrero al 31 de marzo del 2010 Determinar el porcentaje de uso de antibioticoprofilaxis por un lapso de hasta 24 horas en el Hospital Nacional Eduardo Rebagliati Martins en el periodo comprendido del 01 de febrero al 31 de marzo del 2010 Determinar el conocimiento de la existencia de una gua de

antibioticoprofilaxis quirrgica en el Hospital Nacional Eduardo Rebagliati Martins en el periodo comprendido del 01 de febrero al 31 de marzo del 2010 Determinar la razn del incumplimiento de las recomendaciones dadas en las guas de antibitico profilaxis quirrgica Hospital Nacional Eduardo Rebagliati Martins en el periodo comprendido del 01 de febrero al 31 de marzo del 2010 Determinar el uso de antibioticoprofilaxis en el HNERM.

1.4

IMPORTANCIA Y ALCANCES DE LA INVESTIGACIN

1.4.1 IMPORTANCIA Ya se mencion la escasa existencia de trabajos especficos dirigidos a determinar mediante datos exactos el uso de los cirujanos generales hacia las recomendaciones de las guas de profilaxis antibitica en el Servicio de Ciruga General del Hospital Nacional EsSalud en el periodo comprendido del 01 de febrero al 31 de marzo del 2010 1.4.2 ALCANCES DE LA INVESTIGACIN Los datos que se obtuvieron nos dieron una idea general sobre el porcentaje de cirujanos generales que cumplen con la profilaxis antibitica quirrgica en el

Hospital Nacional Eduardo Rebagliati Martins en el periodo comprendido del 01 de enero al 31 de marzo del 2010 1.4.3 JUSTIFICACIN. La ocurrencia de alguna complicacin en este grupo de pacientes que sern intervenidos quirrgicamente y a los cuales se les administra quimioprofilaxis ,est descrita como posible, por lo que es importante el conocimiento y manejo adecuado de estas por tratarse de pacientes que se encuentran bajo nuestro manejo, y por ende bajo responsabilidad mdica legal. No es raro que se atribuya estas complicaciones a un manejo inadecuado, por lo que es necesario uniformizar criterios y conocer la evolucin y problemas propios de estas complicaciones. No se han realizado estudios en lo que respecta al uso de los cirujanos generales hacia las recomendaciones de las guas de profilaxis antibitica en el Servicio de Ciruga General del Hospital Nacional EsSalud en el periodo comprendido del 01 de febrero al 31 de marzo del 2010 9

1.5

LIMITACIONES DE LA INVESTIGACIN Las principales limitaciones encontradas son: Escaso financiamiento para la ejecucin de la investigacin, ya que a nivel hospitalario, se requiere de un fuerte financiamiento. La dificultad para acceder a investigaciones sobre el tema, en nuestro medio, por la poca presencia de trabajos como el de esta investigacin. La dificultad para acceder a las historias de los pacientes, pues muchas de ellas estaban incompletas o deterioradas.

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CAPTULO II
MARCO TERICO

2.1 FUNDAMENTOS TERICOS.

La profilaxis quirrgica tiene una excelente definicin que es la establecida por Kunin y Efron en 1977 que la definen como el uso de antibiticos con la esperanza de prevenir complicaciones infecciosas de la herida operatoria o de lugares ms alejados (intraabdominal, urinaria, pulmonar, etc.).

Con su aplicacin se intenta conseguir concentraciones adecuadas en los tejidos antes del acto quirrgico, durante la intervencin y por un corto periodo en el postoperatorio19.La posibilidad de que aparezca una infeccin secundaria de la herida, de origen hematgeno y por la presencia de drenajes, tubos o vas, motiv a algunos a continuar la administracin de antibiticos en estos casos, sin una demostracin clara de su utilidad20,21.Las reglas y fundamentos de la profilaxis, y algunas controversias, tienen un claro punto de partida en el riesgo significativo de contaminacin o, en caso de ser bajo, en la catstrofe que representara el desarrollo de una infeccin22,23.

De acuerdo con el grado de colonizacin y multiplicacin bacteriana, el National Research Council (1964) clasific las intervenciones quirrgicas en limpias, limpias-

11

contaminadas (probablemente contaminadas), contaminadas y sucias, clasificacin que sigue vigente. Aunque para muchos autores la indicacin de profilaxis se realiza en la ciruga posiblemente contaminada y la limpia de riesgo o que represente una catstrofe, tambin puede ampliarse la prescripcin a la ciruga contaminada o sucia (se considerara tratamiento ya que estaramos ante una verdadera infeccin), dado que previene la diseminacin y evitar la llegada, colonizacin y multiplicacin de patgenos en la herida o los tejidos que previamente estaban estriles.

Si la clasificacin referida es fundamental en la eleccin de una profilaxis y un tratamiento antibitico, tambin puede representar un gran avance, en especial en algunas formas de ciruga limpia, la determinacin de los factores de riesgo del husped y de la herida).
Tabla 1. Tipo de ciruga y contaminacin bacteriana.

Riesgo de infeccin No hay inflamacin aguda No penetra en cavidades (posiblemente contaminadas) Habitualmente es ciruga electiva Tcnica estril

Limpia

1% a 3% (5% con cuerpos extraos)

Limpiacontaminada (posiblemente contaminada)

Penetra en cavidades contaminadas (sin infeccin) Poca transgresin de la tcnica estril 5% a 12% Puede o no ser ciruga electiva Limpia con carcter de urgencia

12

Contaminada

Hay inflamacin aguda Sobre rganos con contaminacin Lesiones traumticas penetrantes, de reciente produccin (<4 horas de 20% evolucin) Heridas crnicas Tcnicas no estril Territorios con supuracin Drenaje de abscesos de cualquier localizacin >30% Perforacin de vsceras huecas y traumatismos (>4 horas de evolucin)

Sucia

Tabla 2. Factores de riesgo endgenos para el uso de profilaxis antibitica. Edad avanzada Obesidad Desnutricin Diabetes Quemaduras Neoplasia Ictericia Anemia aguda Alteraciones coagulacin Transfusiones Insuficiencia vascular Anergia Granulacitopenia Inmunosupresin o inmunodepresin Antagonistas receptores H2 Inhibidores bomba de protones Radioterapia Quimioterapia antineoplsica Tabaquismo

Tabla 3. Factores de riesgo de infeccin quirrgica. Perfusin menor Barreras inflamatorias Material extrao Necrosis de los tejidos Hemorragias Cogulos Tipo de ciruga (limpia, posiblemente contaminada, contaminada, sucia) 13

Ciruga abierta (no laparoscpica) Limpieza cutnea Afeitado/depilado Contaminacin preoperatoria

Tras la consideracin de los grupos de ciruga segn la contaminacin bacteriana, y la valoracin del riesgo aadido segn el tipo de husped, es necesario justificar la eleccin del antibitico y contestar a las preguntas: qu antibitico emplear? Por qu va? Cundo iniciar la profilaxis? Qu dosis hay que utilizar? Qu duracin debe tener? El antibitico se elegir segn el espectro que interese cubrir y con unos parmetros adecuados de farmacocintica (concentraciones en suero y tejidos, tiempo de vida media, etc.) que aseguren el efecto adecuado.

Tambin nos interesar que sea poco inductor de resistencias y con escasa toxicidad. Los efectos adversos, as como la eficacia clnica, deben haber sido comprobados en estudios bien establecidos. La relacin costo/efectividad es un factor ms a considerar. La va de administracin ser habitualmente la intravenosa; otras vas, como la rectal, la perincisional o la intraperitoneal, han sido poco empleadas. TABLA 4. BASES DE LA PROFILAXIS ANTIBITICA. Qu antibitico utilizar? No son necesarios antibiticos de amplio espectro (habitualmente) Eficacia frente a los patgenos ms frecuentes No es necesaria una accin frente a todos los microorganismos, slo para los ms habituales Ausencia o mnima toxicidad Adecuados parmetros farmacocinticos (difusin a tejidos, t1/2, etc.) 14

Concentraciones in situ que superen las CMI(concentracin mnima inhibitoria) para los patgenos durante el acto quirrgico Escasa induccin de resistencias Bajo costo Utilidad clnica comprobada o esperada Por qu va? Parenteral (especialmente intravenosa en bolo, intramuscular) Rectal (poco utilizada, ciruga colorrectal) Subcutnea, intraperitoneal (escasa utilizacin) Oral (en ciruga de colon para disminuir la concentracin bacteriana en la luz intestinal) Cundo iniciar la profilaxis? 30-60 minutos antes de la incisin En la induccin de la anestesia Si se produce su indicacin durante intervencin (administrar de inmediato) la

Ventana profilctica 3-4 horas (tiempo crtico o "efectivo") A qu dosis? Nunca inferior a la empleada en tratamiento (convencionales o altas) Qu duracin debe tener? La dosis administrada antes de la intervencin (30-60 minutos) suele ser suficiente Si el t1/2 es <1 hora y la intervencin dura 2-3 horas o ms; repetir dosis Si hay una prdida de sangre >1 litro repetir dosis No debe sobrepasar las 24 horas (no demostrada la prolongacin en caso de catteres, drenajes, etc.) Oral, en las 19 horas anteriores (1 p.m., 2 p.m., 12 p.m., para intervencin programada a 8 a.m.) La inyeccin de antibiticos en la piel, el tejido celular subcutneo y el msculo de la zona a intervenir diez minutos antes de la incisin ha permitido altas concentraciones

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en la herida, equivalentes a elevadas en suero, y aunque parece una forma interesante de emplear los antibiticos en profilaxis ha sido escasamente utilizada.

La administracin oral de antibiticos se ha llevado a cabo en el da anterior a la ciruga enterocolorrectal. Su eficacia puede ser dudosa respecto a la profilaxis parenteral y no est claro que aporte ventajas sobre la aplicacin de antibiticos exclusivamente por va intravenosa.

Sin embargo, en la dcada de 1990 se hicieron pblicos los resultados de una encuesta a 350 cirujanos de colon y recto, que demostraba que un 3% utilizaban slo la va oral y un 8% la parenteral, y en cambio un 89% una ambas vas.

No hay duda en cuanto al inicio de la profilaxis en el momento de la induccin de la anestesia, o al menos en un periodo de una a dos horas antes de la incisin, existiendo un margen de unas tres horas a partir del inicio de la contaminacin bacteriana si se establece esta indicacin durante la intervencin (por ejemplo la rotura de la vescula en una colecistectoma laparoscpica por una colelitiasis simple en la que no se haya realizado profilaxis).

En el estudio de Classen y cols. con 2847 enfermos, la administracin del antibitico en las dos horas previas a la incisin se acompaaba de un 0,6% de infecciones, mientras que cuando se haca entre las 24 horas y las dos horas antes de iniciar la 16

intervencin la tasa era del 3,8% (p <0.0001). La dosis empleada debe ser la convencional o alta, y nunca inferior a la usada como tratamiento. La administracin preoperatoria parece suficiente en la mayora de las intervenciones; slo si el t1/2 es inferior a una hora y la intervencin dura 2-3 horas o ms, o ms de dos veces el t1/2, sera necesario repetir la dosis.

Algo parecido ocurrira si hubiera una prdida de sangre de por lo menos 1 litro. No parece haber una clara justificacin para la administracin de una profilaxis antibitica ms de 24 horas despus de la intervencin, al no haberse demostrado claramente la disminucin de los riesgos en pacientes con drenajes, tubos, etc. Los betalactmicos son los antibiticos ms elegidos y dentro del grupo destaca la familia de las cefalosporinas19.

Todava la primera y la segunda generacin siguen manteniendo su vigencia, sin encontrar una clara justificacin para el empleo de la tercera generacin (mayor espectro, accin menor sobre estafilococos, posible induccin de resistencias y con ello inutilizacin en supuestos tratamientos, y mayor gasto).El mejor cumplimiento de estas reglas nos llevara a la confirmacin de la necesidad de establecer protocolos consensuados y flexibles, y por ello en permanente valoracin y actualizacin.

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PROFILAXIS EN CIRUGA INTRAABDOMINAL Una primera consideracin para establecer las formas de profilaxis en ciruga abdominal sera clasificar las intervenciones de acuerdo con el grado de contaminacin y segn la Asociacin Espaola de Cirujanos (Tabla 5). En segundo lugar debemos conocer los hallazgos microbiolgicos respecto a las reas de intervencin y los riesgos sin y con profilaxis. TABLA 5. INTERVENCIONES QUIRRGICAS SEGN SU GRADO DE CONTAMINACIN. - Ciruga limpia Laparotoma exploradora Ciruga de la Acalasia Hernia de hiato Vagotoma gstrica proximal Hernia inguinal no complicada Colelitiasis "simple" Ciruga laparoscpica sin apertura de la vescula - Posiblemente contaminada Vagotoma y piloroplasta Ciruga del intestino delgado no ocluido Apendicectoma incidental Apendicitis aguda no complicada (catarral o flemonosa) Heridas penetrantes sin lesin de vscera hueca Coledocolitiasis sin ictericia Apertura y exploracin de la va biliar Pancreatitis edematosa Colecistectoma laparoscpica con apertura de la vescula Ciruga laparoscpica de la apendicitis no complicada - Ciruga contaminada Esofagectoma Gastrectoma Colostoma Colectoma 18

Apendicitis gangrenosa Apendicitis aguda perforada Ciruga transanal Colecistitis aguda Ictericia por coledocolitiasis o tumoral Pancreatitis aguda complicada Enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad traumtica Ciruga urolgica con utilizacin del tubo digestivo - Ciruga sucia Perforacin del tubo digestivo Perforacin de la vescula biliar Abscesos de cualquier localizacin Peritonitis aguda Apendicitis perforada o absceso peri apendicular (plastrn apendicular) Proctologa Fstulas intestinales Traumatismos abdominales con lesin de vscera hueca Isquemia intestinal Empiema vesicular Dehiscencias de suturas intestinales (entero clicas)

La experiencia clnica ha llevado a fundamentar unas indicaciones con una buena documentacin (esfago, estmago, duodeno, patologa de va biliar, leon, colorrectal, laparotoma, etc.), a reconocer el uso habitual en otras pobremente documentadas (pncreas, hgado) y a no recomendar su empleo en algunas que carecen de apoyo bibliogrfico (vas biliares con conductos normales), siempre relacionndola con la clase de intervencin.

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En ciruga gastrointestinal Nichols y Smith describieron dos grupos de riesgo. Un grupo de bajo riesgo (<5% infeccin) incluira la lcera duodenal crnica sin obstruccin, con alta o normal concentracin de cidos y sin hallazgos o escasas identificaciones en la microbiologa; tambin la perforacin de la lcera duodenal con produccin de una peritonitis qumica y con hallazgos microbiolgicos tan slo si se retrasa la ciruga. El grupo de alto riesgo (>5%) lo componen aquellos pacientes con hemorragia u obstruccin en casos de lcera duodenal o gstrica y en tumores, cuando las bacterias proceden de la saliva o del reflujo pilrico.

En estos ltimos, la indicacin de la profilaxis parecera clara. El empleo de 1-2 gramos de cefalosporinas de primera o segunda generacin por va intravenosa en los 30 minutos previos a la incisin y sin necesidad de dosis suplementarias parece suficiente. Cefalosporinas de primera o segunda generacin, acil-ureidopenicilinas y amoxicilina-cido clavulnico seran antibiticos a elegir.

El mayor riesgo de infeccin tras la ciruga biliar es la contaminacin bacteriana (5 105 bacterias/ml) de la bilis (bactobilia). Los factores de riesgo ms conocidos en el desarrollo de la infeccin son la edad superior a 70 aos, fiebre y escalofros, ciruga biliar previa, colecistitis aguda y litiasis u obstruccin del conducto comn21.

La presencia o ausencia de ictericia permite la seleccin de antibiticos; dosis nicas parecen suficientes. El uso de antibiticos de amplio espectro no aporta ventajas significativas, aunque algunos cirujanos los emplean, siendo los ms utilizados, 20

segn una encuesta espaola, las cefalosporinas en el 75% de los casos (14,8% primera generacin, 37,3% segunda y 24,4% tercera) y una asociacin en el 18,15%. En la colecistectoma laparoscpica puede emplearse, en grupos de alto riesgo, una dosis nica de una cefalosporina de primera o segunda generacin o piperacilina o amoxicilina-cido clavulnico21.La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) no precisa profilaxis salvo que exista obstruccin. En general, el uso de antibiticos como la piperacilina no hara falta puesto que no se ha demostrado una clara disminucin de las infecciones (colangitis) 22.

La ciruga apendicular y colnica es la de mayor riesgo en el rea abdominal. La gran cantidad de microorganismos (grampositivos, gramnegativos, aerobios y anaerobios) obliga a una ms amplia cobertura antibitica. Tan slo en la apendicitis se han llegado a identificar en un mismo paciente hasta 11 bacterias (tres aerobios y ocho anaerobios), y adems es muy difcil conocer previamente a la intervencin en qu situacin clnica se encuentra el apndice inflamado.

Desde la dcada de 1960 conocemos la utilidad de la profilaxis en ciruga electiva colnica, con reducciones de las tasas de infeccin por debajo del 10%. La accin frente a anaerobios es obligada en la eleccin antibitica, as como frente a bacilos gramnegativos entricos22, 23. La cuestin sera poder aclarar si el antibitico oral unido al parenteral ofrece ventajas o al contrario, dado que actualmente todos los cirujanos emplean antibiticos parenterales en la ciruga colnica y quizs la

21

administracin oral no produce mejoras significativas y s podra incrementar los efectos adversos.

En algunas formas de ciruga, como la esplenectoma no traumtica, segn una encuesta nacional un 54% de los cirujanos emplean un antibitico. Este uso en una ciruga limpia, as como en otras indicaciones similares a modo de ampliaciones, o en pacientes anrgicos con alteracin de la inmunidad celular, o la asociacin de una profilaxis inmunolgica en pacientes de muy alto riesgo, son algunas de las claves a desarrollar en un futuro inmediato23.

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CAPTULO III
METODOLOGA EMPLEADA
3.1. IDENTIFICACIN DE LAS VARIABLES E INDICADORES. VARIABLES VARIABLES DEPENDIENTE Uso de antibioticoprofilaxis VARIABLES INDEPENDIENTE Recomendaciones de las guas de profilaxis antibitica

23

3.2

TIPO DE INVESTIGACIN.

La investigacin realizada se enmarca dentro del tipo de investigacin descriptivo de casos mediante el cual se trata de evaluar el cumplimiento de las recomendaciones de las guas de profilaxis antibitica quirrgica en el Hospital Nacional Eduardo Rebagliati Martins en el periodo comprendido del 01 de febrero al 31 de marzo del 2010

3.2.1 DISEO DE INVESTIGACIN. El diseo de investigacin empleado es el descriptivo, caracterizado por la recoleccin de la informacin en varios sujetos con respecto a un mismo fenmeno de inters, para luego perfilar este fenmeno sobre la base de la comparacin de los datos recogidos, pudiendo hacerse esta comparacin de los datos generales o de una categora de ellos (Snchez y Reyes 1,985).

3.3

POBLACIN DE ESTUDIO.

3.3.1: MUESTRA. Mdicos Cirujanos Generales que laboran en el departamento de Ciruga General del Hospital Nacional EsSalud Edgardo Rebagliati Martns, que representan un aproximado de 50 mdicos cirujanos generales en actividad.

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Revisin de 150 historias clnicas de los pacientes que fueron operados entre febrero y marzo del 2010. Criterios de inclusin: Mdico Cirujano General en actividad. Mdico Cirujano General que desee participar en el estudio voluntariamente Historias clnicas con datos consignados completos Criterios de Exclusin: Mdico Cirujano General que no realiza cirugas. Mdico Cirujano General que no desee participar en el estudio voluntariamente Datos incompletos en las historias clnica

3.3.2 INSTRUMENTOS. Se aplic una ficha de recoleccin de datos prediseada para los fines de la investigacin (ver anexos), en esta ficha se analizan la edad, tiempo de experiencia del cirujano, tipo de ciruga donde emplea antibioticoprofilaxis, as como la encuesta sobre su opinin sobre la antibioticoprofilaxis.

3.3.3 TECNICA Estudio descriptivo y estadstico de los datos aportados por las encuestas realizadas a los cirujanos generales.

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3.3.4. TRATAMIENTO ESTADSTICO. Los anlisis estadsticos empleados son descriptivos e inferenciales, en la parte descriptiva se hizo uso de tablas de frecuencia, grficos y medidas estadsticas como la media y desviacin estndar. En la parte inferencial, para comparar los diferentes datos que se obtienen a travs del instrumento elaborado para los fines de la investigacin, tambin se ha usado la estadstica Chi cuadrado(X2). Todos los anlisis fueron realizados en el programa estadstico SPSS para Windows versin 17.0.

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CAPTULO IV RESULTADOS En cuanto al uso de antibioticoprofilaxis segn el tipo de cirugas encontramos un mayor uso de antibioticoprofilaxis en las colectomas en un 44%, seguido de las colecistectomas en un 26%; ciruga abdominal en un 16%

TABLA N01 TIPOS DE CIRUGIAS DONDE SE USA ANTIBIOTICOPROFILAXIS EN EL HNERM. JUNIO 2010.
Frecuencia CIRUGIA ABDOMINAL COLECTOMIA TODAS COLECISTECTOMIA HERNIAS Total Fuente: ficha de recoleccin de datos 8 22 4 13 3 50 % 16.0 44.0 8.0 26.0 6.0 100.0 % acumulado 16.0 60.0 68.0 94.0 100.0

GRAFICO N01 TIPOS DE CIRUGIAS DONDE SE USA ANTIBIOTICOPROFILAXIS EN EL HNERM. JUNIO 2010.

Fuente: ficha de recoleccin de datos

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En cuanto al uso de antibiticos en la profilaxis encontramos un mayor uso de cefalosporinas en un 62% de los encuestados, seguidos de clindamicina en un 28%, y Amikacina en un 10%.

TABLA N02 ANTIBIOTICOS USADOS EN LA PROFILAXIS EN EL HNERM. JUNIO 2010.

Frecuencia % % acumulado

CEFALOSPORINAS CLINDAMICINA AMIKACINA Total Fuente: ficha de recoleccin de datos

31 14 5 50

62.0 28.0 10.0 100.0

62.0 90.0 100.0

GRAFICO N02 ANTIBIOTICOS USADOS EN LA PROFILAXIS EN EL HNERM. JUNIO 2010.

Fuente: ficha de recoleccin de datos

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En cuanto al uso de antibioticoprofilaxis segn la encuesta realizada a 50 mdicos cirujanos generales del servicio de ciruga del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins hallamos que la mayora solo conoce las guas de antibioticoprofilaxis de manera regular en un 40% de los casos y slo el 24% de los encuestados conoce completamente las guas de antibioticoprofilaxis. El 60% de los encuestados opina que los antibiticos son efectivos contra la mayora de patgenos. El 60% de los encuestados opina que siempre elige un antibitico de baja toxicidad que difunda y se distribuya por los tejidos. El 60% de los encuestados opina que siempre elige un antibitico de baja toxicidad que difunda y se distribuya por los tejidos. El 54% de los encuestados opina que siempre administra una dosis nica 30 minutos antes de la ciruga. El 54% de los encuestados opina que siempre administra una segunda dosis si el tiempo operatorio es mayor de 4 horas. El 48% de los encuestados opina que siempre utiliza antibioticoprofilaxis si la herida es limpia contaminada. El 42% de los encuestados opina que siempre el momento ms adecuado es 30 minutos antes de la ciruga. El 42% de los encuestados opina que siempre las dosis nicas reducen el riesgo de desarrollar resistencia bacteriana. El 42% de los encuestados opina que casi siempre de ser necesario la antibioticoprofilaxis debe prolongarse por 4 a 5 das.

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TABLA N03 REESULTADOS DE LA ENCUESTA SOBRE EL USO DE LA ANTIBIOTICOPROFILAXIS EN EL HNERM. JUNIO 2010.

ENCUESTA SOBRE ANTIBIOTICOPROFILAXIS CONOCE LAS GUIAS SOBRE PROFILAXIS ANTIBIOTICA POCO REGULAR BIEN COMPLETAMENTE LOS ANTIBIOTICOS SON EFECTIVOS CONTRA LA MAYORIA DE PATOGENOS CASI NUNCA A VECES CASI SIEMPRE SIEMPRE ELIGE UD UN ANTIBIOTICO DE BAJA TOXICIDAD QUE DIFUNDA Y SE DISTRIBUYA A VECES CASI SIEMPRE SIEMPRE ADMINISTRA UD DOSIS UNICA ANTIBIOTICA 30 MINUTOS ANTES DE LA CIRUGIA CASI NUNCA A VECES CASI SIEMPRE SIEMPRE ADMINISTRA UNA SEGUNDA DOSIS QUIRURGICO ES MAYOR DE 4HORAS SI EL TIEMPO NUNCA A VECES CASI SIEMPRE SIEMPRE USA ANTIBIOTICOS CUANDO EL RIESGO DE INFECCION ES ALTO NUNCA A VECES CASI SIEMPRE SIEMPRE UTILIZA ANTIBIOTICOPROFILAXIS CUANDO LA HERIDA ES LIMPIA CONTAMINADA A VECES CASI SIEMPRE SIEMPRE EL MOMENTO MAS ADECUADO ES 30 MINUTOSANTES DE LA INTERVENCION CASI NUNCA A VECES CASI SIEMPRE SIEMPRE LOS ANTIBIOTICOS DEBEN EMPLEARSE EL MENOR TIEMPO POSIBLE A VECES CASI SIEMPRE SIEMPRE LAS DOSIS UNICAS REDUCEN EL RIESGO DE DESARROLLAR RESISTENCIA BACTERIANA NUNCA A VECES CASI SIEMPRE SIEMPRE

N 3 20 15 12 2 6 12 30 8 12 30 2 9 12 27 3 8 12 27 3 8 12 27 8 18 24 2 9 18 21 14 15 21 3 11 18 18

% 6.0% 40.0% 30.0% 24.0% 4.0% 12.0% 24.0% 60.0% 16.0% 24.0% 60.0% 4.0% 18.0% 24.0% 54.0% 6.0% 16.0% 24.0% 54.0% 6.0% 16.0% 24.0% 54.0% 16.0% 36.0% 48.0% 4.0% 18.0% 36.0% 42.0% 28.0% 30.0% 42.0% 6.0% 22.0% 36.0% 36.0%

30

SIEMPRE QUE SEA POSIBLE DEBEN LIMITARSE LAS DOSIS PREOPERATORIAS

A VECES CASI SIEMPRE SIEMPRE

14 21 15 11 21 18 3 11 15 21 11 18 21 8 18 24 8 24 18 3 4 4 18 21 8 42

28.0% 42.0% 30.0% 22.0% 42.0% 36.0% 6.0% 22.0% 30.0% 42.0% 22.0% 36.0% 42.0% 16.0% 36.0% 48.0% 16.0% 48.0% 36.0% 6.0% 8.0% 8.0% 36.0% 42.0% 16.0% 84.0%

SI ES NECESARIO ANTIBIOTICOPROFILAXIS ESTAS DEBE SER POR 4 O 5 DIAS

A VECES CASI SIEMPRE SIEMPRE

LA DOSIS DE ANTIBIOTICO NUNCA DEBE SER INFERIOR A LA USADA CONVENCIONALMENTE

NUNCA A VECES CASI SIEMPRE SIEMPRE

EL ENTIBIOTICO DEBE TENER ESCASA INDUCCION DE RESISTENCIA

A VECES CASI SIEMPRE SIEMPRE

EL ENTIBIOTICO DEBE SER DE BAJO COSTO

A VECES CASI SIEMPRE SIEMPRE

EL ANTIBIOTICO COMPROBADA

DEBE

SER

DE

UTILIDAD

CLINICA

A VECES CASI SIEMPRE SIEMPRE

EN CUANTO AL TIEMPO DE USO ESTE NO DEBE SER MAYOR DE 24 HORAS

NUNCA CASI NUNCA A VECES CASI SIEMPRE SIEMPRE

CONSIDERA UD QUE TODOS LOS CIRUJANOS DEBERIAN DE ADHERIRSE A LA PROFILAXIS

NO SI

Fuente: ficha de recoleccin de datos

31

CATEGORIZACION DE LA ADHERENCIA DE LOS CIRUJANOS A LAS RECOMENDACIONES DE PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN EL HNERM En cuanto a la adherencia de la antibioticoprofilaxis, obtuvimos que la media de los puntajes obtenidos de la muestra estudiada fue de 56 con una desviacin estndar de 10.9, por lo que al aplicar la prueba de Stanones, obtuvimos lo siguiente:

1. Clculo de X promedio X = 56 2. Clculo la Desviacin Estndar DS = 11 3. Se establecieron valores para a y b a = X 0.75(DS); a = 56 0.75 (11); a = 48 b = X + 0.75(DS) b = 56 + 0.75 (11) b = 64

CATEGORIZACIN DEL GRADO DE ADHERENCIA: Grado de adherencia Bajo: <48 Grado de adherencia Intermedio: 48-64 Grado de adherencia cumplimiento Alto:>64

32

CATEGORIZACION DE LA ADHERENCIA DE LOS CIRUJANOS A LAS RECOMENDACIONES DE PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN EL HNERM

15

10

0 30.00 40.00 50.00 60.00 70.00

Media =56.98 Desviacin tpica =10. 948 N =50

Fuente: ficha de recoleccin de datos

TABLA N 04 GRADO DE ADHERENCIA DE LOS CIRUJANOS A LAS RECOMENDACIONES DE PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN EL HNERM En cuanto al grado de adherencia de los cirujanos a las recomendaciones de la profilaxis antibitica en el HNERM encontramos que el 72% tuvo un grado de adherencia intermedio, un 16% un grado de adherencia bajo y un 12% un alto grado de adherencia.
Frecuencia BAJO INTERMEDIO ALTO Total Fuente: ficha de recoleccin de datos 8 30 12 50 % 16.0 72.0 12.0 100.0 % acumulado 16.0 88.0 100.0

33

En cuanto al grado de adherencia segn el tipo de ciruga encontramos una mayor frecuencia de grado de adherencia alto con las colectomas en un 41.7%

TABLA N 05 GRADO DE ADHERENCIA A LAS RECOMEDACIONES DE LA ANTIBIOTICOPROFILAXIS SEGN TIPO DE CIRUGIA EN EL HNERM
GRADO DE ADHERENCIA BAJO TIPO DE CIRUGIA CIRUGIA ABDOMINAL COLECTOMIA TODAS COLECISTECTOMIA HERNIAS Total N % N % N % N % N % N % Fuente: ficha de recoleccin de datos 2 25.0% 3 37.5% 2 25.0% 1 12.5% 0 .0% 8 100.0% INTERMEDIO 4 13.3% 14 46.7% 0 .0% 9 30.0% 3 10.0% 30 100.0% ALTO 2 16.7% 5 41.7% 2 16.7% 3 25.0% 0 .0% 12 100.0% 8 16.0% 22 44.0% 4 8.0% 13 26.0% 3 6.0% 50 100.0% Total

34

USO DE ANTIBIOTICOPROFILAXIS SEGN REVISION DE HISTORIAS CLINICAS Se revisaron 150 historias clnicas de los pacientes que fueron sometidos a procedimientos quirrgicos en el periodo que corresponde al estudio encontrndose los siguientes resultados:

De las historias revisadas encontramos que se uso antibioticoprofilaxis en el 28 % de los procedimientos realizados TABLA N 05 USO DE ANTIBIOTICOPROFILAXIS SEGN REVISION DE HISTORIAS CLINICAS EN EL HNERM
Frecuencia SI NO Total Fuente: ficha de recoleccin de datos 44 113 157 Porcentaje 28.0 72.0 100.0 Porcentaje acumulado 28.0 100.0

GRAFICO N 05 USO DE ANTIBIOTICOPROFILAXIS SEGN REVISION DE HISTORIAS CLINICAS EN EL HNERM

35

En cuanto al uso de antibioticoprofilaxis segn tipo de ciruga encontramos una mayor frecuencia de uso en las colecistectomas laparoscpicas (50%), seguido de las hemicolectomas en un 13,6% TABLA N 05 USO DE ANTIBIOTICOPROFILAXIS SEGN TIPO DE CIRUGIA EN EL HNERM (% COLUMNAS)
USO DE ANTIBIOTICOPROFI LAXIS SI NO CIRUGIA REALIZADA PLASTIA DE COLOSTOMIA N % 0 .0% 1 .9% Total

1 .6%

HERNIOPLASTIA

N %

3 6.8%

22 19.5%

25 15.9%

COLELAP

N %

22 50.0%

64 56.6%

86 54.8%

DERIVACION BILIODIGESTIVA

N %

0 .0%

4 3.5%

4 2.5%

DESTECHAMIENTO DE QUISTE

N %

0 .0%

6 5.3%

6 3.8%

EXPLORACION DE VIAS BILIARES

N %

0 .0%

6 5.3%

6 3.8%

COLOSTOMIA

N %

6 13.6%

0 .0%

6 3.8%

EVENTRACION

N %

3 6.8%

6 5.3%

9 5.7%

HEMICOLECTOMIA

36

13.6%

.0%

3.8%

LAPAROTOMIA EXPLORATORIA

N %

0 .0%

4 3.5%

4 2.5%

ANATOMOSIS INTESTINAL Total

N % N % GL: 10

4 9.1% 44 100.0%

0 .0% 113 100.0%

4 2.5% 157 100.0%

P<0.05, X2=52.8, Fuente: ficha de recoleccin de datos

Sin embargo si examinamos el cuadro por ciruga, vemos que la antibiotiroprofilaxis se uso mas fielmente en colostoma, hemicolectomias y anastomosis intestinal (100% en todas) seguido por las eventraciones (33%) y colecistectomas (25%). Es de resaltar que no se usara antibioticoprofilaxis en ciruga de colostoma, laparotoma exploratoria o ciruga biliar (derivacin biliodigestiva y exploracin de vas biliares).

TABLA N 06 USO DE ANTIBIOTICOPROFILAXIS SEGN TIPO DE CIRUGIA EN EL HNERM (%FILAS)

USO DE ANTIBIOTICOPROFILAXIS SI NO CIRUGIA REALIZADA PLASTIA DE COLOSTOMIA N % HERNIOPLASTIA N % COLELAP N % DERIVACION BILIODIGESTIVA N % DESTECHAMIENTO DE QUISTE N % EXPLORACION DE VIAS BILIARES N % 0 .0% 3 12.0% 22 25.6% 0 .0% 0 .0% 0 .0% 1 100.0% 22 88.0% 64 74.4% 4 100.0% 6 100.0% 6 100.0% Total

1 100.0% 25 100.0% 86 100.0% 4 100.0% 6 100.0% 6 100.0%

37

COLOSTOMIA

N %

6 100.0% 3 33.3% 6 100.0% 0 .0% 4 100.0% 44 28.0%

0 .0% 6 66.7% 0 .0% 4 100.0% 0 .0% 113 72.0%

6 100.0% 9 100.0% 6 100.0% 4 100.0% 4 100.0% 157 100.0%

EVENTRACION

N %

HEMICOLECTOMIA

N %

LAPAROTOMIA EXPLORATORIA

N %

ANATOMOSIS INTESTINAL

N %

Total

N % Fuente: ficha de recoleccin de datos

ANTIBIOTICO USADO EN EL HNERM

Frecuencia NINGUNO CEFAZOLINA CLINDAMICINA AMOXICILINA-ACIDO CLAVULANICO CEFTRIAXONA AMIKACINA Total Fuente: ficha de recoleccin de datos 113 22 9 6 4 3 157 Porcentaje 72.0 14.0 5.7 3.8 2.5 1.9 100.0 Porcentaje acumulado 72.0 86.0 91.7 95.5 98.1 100.0

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DISCUSION Surez Moreno, et al14 publican en el Per el 2008 un trabajo de investigacin donde refieren que no suele encontrarse en los hospitales una buena adhesin a las recomendaciones sobre profilaxis quirrgica con antibiticos. El objetivo de su investigacin fue conocer las prcticas de administracin de antibiticos en la profilaxis quirrgica en servicios de ciruga general y obstetricia. El estudio se llev a cabo en los hospitales Daniel A. Carrin y Alberto Sabogal de la Provincia del Callao, Per. Fue de carcter descriptivo y consisti en revisar retrospectivamente las historias clnicas de los pacientes sometidos a apendicectoma, colecistectoma y cesrea en los dos hospitales. Se evalu la concordancia del uso de la profilaxis antibitica quirrgica con las recomendaciones de trabajos cientficos publicados sobre el tema en lo que se refiere a la seleccin del antibitico, momento de inicio y duracin de su administracin. En total se revisaron 1.566 cirugas, de las cuales 525 (34%) cumplan los criterios que justifican la profilaxis quirrgica. En 39% de las cirugas se seleccion un esquema antibitico adecuado. En el caso de la apendicectoma, ningn procedimiento estudiado sigui las recomendaciones correspondientes. La profilaxis se inicio en el momento adecuado en 15% del total de cirugas, aunque en las cesreas el cumplimiento fue de solo 6%. En 56% de las cirugas, la profilaxis dur un mximo de 24 horas, segn lo recomendado, aunque el cumplimiento fue ms bajo en las apendicectomas (34%). Hubo diferencias entre los dos hospitales con respecto a los indicadores evaluados. En conclusin, en los hospitales evaluados los profesionales se adhieren menos a las prcticas recomendadas que lo que se ha observado en evaluaciones similares realizadas en otros pases. Cada tipo de ciruga y hospital tiene particularidades que deben tomarse

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en cuenta al disear una estrategia para mejorar la profilaxis quirrgica14.En nuestro estudio hallamos que el grado de adhesin de los cirujanos generales a la antibiticoprofilaxis fue de grado intermedio en un 72%. Sin embargo es de resaltar que aunque la intencin (segn la encuesta) de uso es asi, el uso real promedio fue tan solo de 28%(segn revisin de historias clnicas), variando entre cirugas , siendo la de colon la de mayor uso.

Manuel Romero, Et al publican en Espaa el 2003 un trabajo de investigacin donde incluyeron un total de 425 pacientes (408 varones y 17 mujeres), 358 de ellos aquejados de hernia primaria y 67 de hernia recidivada, con unas edades medianas de 59 y 63 aos, respectivamente. Se realiz profilaxis antibitica en el 48,6% de los pacientes con hernia inguinal primaria y en el 49,2% de las hernias recidivadas. Sufrieron complicaciones 45 pacientes intervenidos de hernia inguinal primaria (12,5% de este grupo y 10,6% de toda la serie), frente a ocho del grupo de hernias recidivadas (11,9% de este grupo y 1,9% de toda la serie). Se documentaron dos infecciones de herida quirrgica (0,47%), ambas en pacientes intervenidos por hernia primaria, una en el grupo de PA (profilaxis antibitica) y otra en el grupo sin PA. Entre los 207 pacientes con PA el riesgo de infeccin fue del 0,48% (IC del 95%, 0,46- 1,42%), y para los 218 que no la realizaron fue del 0,45% (IC del 95%, 0,431,33%), sin que la diferencia alcanzara significacin estadstica. Tampoco hubo diferencias en la incidencia de aparicin de otras complicaciones distintas de la infeccin de localizacin quirrgica. El nmero necesario de pacientes (NNT) intervenidos de hernia inguinal que deben recibir quimioprofilaxis antibitica perioperatoria para observar un efecto beneficioso con la aplicacin de PA, es decir, la ausencia de infeccin en un paciente, fue de 3.333 pacientes. El trabajo concluye 40

que dada la presencia de una mnima cantidad de cuerpo extrao con la prtesis habitual de una Herniorrafa, es poco probable la presencia de infecciones, sobre todo cuando la prtesis est mallada y multiperforadora. Por ello, parece que se puede prescindir sistemticamente de la profilaxis antibitica en las intervenciones de Herniorrafa con prtesis sin que se incremente significativamente el riesgo de infeccin de la herida quirrgica ni las complicaciones locales derivadas de su ausencia, limitando su uso nicamente a pacientes con factores de riesgo15.Este estudio difiere con nuestro estudio pues vemos que la adherencia a la antibioticoprofilaxis con las cirugas de hernias fue del 6% siendo casi igual el uso real en hernioplastia (revisin de historias clnicas); siendo mas frecuente el uso de profilaxis antibitica en las cirugas de colon en un 44%.

Ballestero Diego R, Et al publican en Espaa el 2008 un trabajo cuyo objetivo fue evaluar el cumplimiento del protocolo antibitico en el Servicio analizando las causas de profilaxis inadecuada de forma global y por procedimientos. Se analizaron 695 intervenciones quirrgicas (en pacientes ingresados y ambulatorios) realizadas por el servicio de Urologa durante los aos 2003 al 2006 para su evaluacin anual del cumplimiento del protocolo de profilaxis antibitica. Se considera profilaxis inadecuada la administrada no estando indicada, la no administrada estando indicada y la administrada con pauta incorrecta. Los resultados fueron: El cumplimiento del protocolo es adecuado en el 83,16% de las intervenciones. La causa de inadecuacin ms frecuente fue la pauta incorrecta en el 15,3 %. Dentro de esta pauta incorrecta la causa principal fue el momento de administracin tarda del antibitico profilctico y en menor medida una duracin incorrecta de la pauta antibitica. Se concluye en el trabajo que el porcentaje de cumplimento del protocolo antibitico en el servicio de 41

Urologa es alto. La evaluacin detect dos problemas de diferente ndole y solucin: El adecuar el momento de administracin del antibitico es un problema funcional, estructural y organizativo a resolver junto al servicio de Anestesiologa; El nmero de dosis de antibitico en ciruga abierta de prstata requiere el conocimiento y cumplimiento estricto de la pauta por parte de los cirujanos La efectividad de la profilaxis antibitica requiere la existencia de protocolos adecuados y actualizados para la unificacin de criterios entre los profesionales, para detectar nuevos problemas, as como para buscar soluciones para un correcto cumplimiento del mismo16.

Fabiola Oteiza, et al ; publican el 2004 en Espaa un trabajo de investigacin cuyo objetivo fue evaluar la necesidad de profilaxis antibitica en el tratamiento de la hernia inguinal con material protsico, para ello se diseo un estudio prospectivo y aleatorizado en 250 pacientes intervenidos de forma electiva por hernia inguinal unilateral no complicada. En todos ellos se realiz una hernioplasta sin tensin utilizando malla de polipropileno. En 125 pacientes se realiz profilaxis antibitica con 2 g de amoxicilina-cido clavulnico, administrada entre 15 y 30 min antes de comenzar la ciruga. Los restantes 125 pacientes no recibieron ninguna profilaxis. Los 2 grupos fueron homogneos respecto a la edad, el sexo, el riesgo anestsico ASA, el tipo de anestesia bajo la que se realiz la ciruga, el tipo de hernia, el tiempo quirrgico y el ndice de sustitucin en ciruga mayor ambulatoria. Los resultados fueron: slo se registr un caso de infeccin de herida quirrgica que ocurri en el grupo de pacientes con profilaxis antibitica. La infeccin se cur tras drenaje y tratamiento antibitico, y no fue preciso retirar la malla. No se observaron otras complicaciones infecciosas. Se concluye en el trabajo que la tasa de infeccin de 42

herida quirrgica en la ciruga de la hernia inguinal no complicada es muy baja, y el uso de profilaxis antibitica no parece mejorarla17.

Juan Jorge Silva Sous, publica en Chile en el ao 1993 un trabajo de investigacin donde refiere que la profilaxis antibitica en ciruga est ampliamente difundida. El uso de antibiticos profilcticos en ciruga limpia-contaminada es an discutido, especialmente en la colecistectoma. El objetivo del su estudio fue determinar si el uso de antibiticos profilcticos en ciruga limpia-contaminada era capaz de disminuir la infeccin quirrgica a los niveles de la ciruga limpia. Este estudio se dise como un ensayo clnico controlado, randomizado, doble ciego. Los pacientes fueron aquellos sometidos a colecistectoma exclusivamente. Treinta y siete fueron asignados al tratamiento activo (gentamicina 80 mg x 3 veces) y 36 a placebo (solucin fisiolgica). Cuatro de los 73 pacientes presentaron infeccin de la herida operatoria, correspondiendo uno al grupo gentamicina y tres al placebo. Esta diferencia no alcanz significacin estadstica (p=0,29). Otras infecciones (pulmonar, urinaria) se presentaron en igual nmero de pacientes en ambos grupos. Podemos concluir que la profilaxis antibitica en este tipo de ciruga no estara indicada por cuanto no disminuye los porcentajes de infeccin y s incrementa los riesgos potenciales y los costos para el paciente18. En nuestro estudio se uso se uso en el 25% de las colecistectomas realizadas siendo esta la operacin mas frecuente. Es de notar que el uso real de antibioticoprofilaxis en ciruga biliar (exploracin de via biliar y derivacin biliodigestiva) fue bajo (nulo) a pesar q la literatura reporta que el uso en este tpico es requerida en pacientes de alto riesgo como aquellos con obstruccion biliar, ictericia , colecistitis o reoperacion.

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VI. CONCLUSIONES

El cumplimiento

de las recomendaciones de las guas de profilaxis

antibitica quirrgica en el Hospital Nacional Eduardo Rebagliati Martins es de grado intermedio en un 72% El antibitico usado con mayor frecuencia como antibioticoprofilaxis son las cefalosporinas. El porcentaje de cirujanos generales que usaron antibitico profilaxis quirrgica en el preoperatorio en el Hospital Nacional Eduardo Rebagliati Martins fue del 96% el porcentaje de uso de antibioticoprofilaxis por un lapso de hasta 24 horas en el Hospital Nacional Eduardo Rebagliati Martins fue del 78% el 94% de los encuestados conoce de la existencia de una gua de antibioticoprofilaxis quirrgica En el 28% de cirugas revisadas se uso antibioticoprofilaxis . De las cirugas que usaron antibioticoprofilaxis, la ciruga de colon fue en la que mas se uso antibioticoprofilaxis.

44

VII. RECOMENDACIONES

Difundir los resultados obtenidos en relacin a las recomendaciones de las guas de profilaxis antibitica quirrgica en el Hospital Nacional Eduardo Rebagliati Martins en el periodo comprendido del 01 de febrero al 31 de marzo del 2010 Desarrollar una investigacin prospectiva ms amplia, aplicando un instrumento donde se consignen ms variables. Desarrollar una investigacin, que pueda relacionar los resultados obtenidos sobre el cumplimiento de las recomendaciones de las guas de profilaxis antibitica quirrgica en los dems hospitales de nuestro medio, sobre todo en los Hospitales de IV nivel.

45

VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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9) Heineck I, Ferreira MB, Schenkel EP. Prescribing practice for antibiotic prophylaxis for 3 commonly performed surgeries in a teaching hospital in Brazil. Am J Infect Control 1999; 27(3):296-300. 10) Bennett NJ, Bull AL, Dunt DR, Russo PL, Spelman DW, Richards MJ. Surgical antibiotic prophylaxis in smaller hospitals. ANZ J Surg 2006; 76(8):676-8.

46

11) Silver A, Eichorn A, Kral J, Pickett G, Barie P, Pryor V et al. Timeliness and use of antibiotic prophylaxis in selected inpatient surgical procedures. The Antibiotic Prophylaxis Study Group. Am J Surg. 1996;171(6):548-52. 12) Hawn MT, Gray SH, Vick CC, Itani KM, Bishop MJ, Ordin DL et al. Timely administration of prophylactic antibiotics for major surgical procedures. J Am Coll Surg 2006; 203(6):803-11. 13) Heineck I, Ferreira MB, Schenkel EP. Prescribing practice for antibiotic prophylaxis for cesarean section in a teaching hospital in Brazil. Am J Infect Control 2002 ;30(6):341-5 14) Vctor Surez Moreno, Fernando Osores Plenge, Jess Chacaltana, Zelmira Barriga.Profilaxis antibitica en ciruga abdominal y cesreas en hospitales de El Callao, Per Rev Panam Infectol 2008; 10 (4 Supl 1):S127-133 15) Manuel Romero, Jess Mara Aranazb, Antonio Fernando Compaa, Manuel Deza, Mara Teresa Geab, Asuncin Candela, Javier Marcoa y Justo Medranoa. Es necesaria la profilaxis antibitica en la ciruga protsica de la hernia inguinal? .Cir Esp 2003; 74(2):97-103 16) Ballestero Diego R, Rebollo Rodrigo H, Gutirrez Baos JL, Portillo Martn JA, Zubillaga Guerrero S, Ramos Barsel E. Cumplimiento de profilaxis antibitica en un Servicio de Urologa.Actas urolgicas espaolas .Abril 2008. 17) Fabiola Oteiza, Miguel ngel Ciga y Hctor Ortiz. Profilaxis antibitica en la hernioplasta inguinal. Cir Esp 2004; 75(2):69-71 18) Juan Jorge Silva Sous Profilaxis antibitica en ciruga limpia-contaminada: estudio prospectivo, randomizado, doble ciego Revista Chilena de Ciruga 1993;45(1):82-8. 19) Kasatpibal N, Norgaard M, Sorensen HT, Schonheyder HC, Jamulitrat S, Chongsuvivatwong V. Risk of surgical site infection and efficacy of antibiotic prophylaxis: a cohort study of appendectomy patients in Thailand. BMC Infect Dis 2006; 12(6):111. 20) Zanotto AR, Heineck I, Ferreira MB. Antibiotic prophylaxis in cholecystectomies in a teaching hospital in Brazil. Ann Pharmacother. 2006; 40(11):2003-7. 21) Gomez MI, Acosta-Gnass SI, Mosqueda-Barboza L, Basualdo JA. Reduction in surgical antibiotic prophylaxis expenditure and the rate of surgical site infection by means of a protocol that controls the use of prophylaxis. Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27(12):1358-65. 22) Gindre S, Carles M, Aknouch N, Jambou P, Dellamonica P, Raucoules-Aime M et al. Antimicrobial prophylaxis in surgical procedures: assessment of the

47

guidelines application and validation of antibiotic prophylaxis kits. Ann Fr Anesth Reanim 2004; 23(2):116-23. 23) Van Kasteren ME, Mannien J, Kullberg BJ, de Boer AS, Nagelkerke NJ, Ridderhof M et al. Quality improvement of surgical prophylaxis in Dutch hospitals: evaluation of a multi-site intervention by time series analysis. J Antimicrob Chemother. 2005; 56(6):1094-102.

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IX. ANEXOS
FICHA TCNICA DE RECOLECCIN DE DATOS
CUESTIONARIO ESTRUCTURADO

I.- INTRODUCCION Saludos cordiales, mi nombre es Susana Aranzabal, soy residente de ciruga general de la UNMSM, el presente instrumento ha sido elaborado como parte de un trabajo de investigacin con el objetivo de determinar el grado de adherencia de los cirujanos a las recomendaciones de profilaxis antibitica en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Es importante y necesario que nos d respuestas sinceras ya que el resultado de esta investigacin servir para ayudar a los cirujanos generales y as desarrollar un protocolo en el servicio sobre profilaxis antibitica. Le aseguramos que la informacin que nos d ser de carcter annimo y confidencial. II.-DATOS GENERALES

1) 2) 3) 4)

Edad.. Tiempo de servicio en el Hospital. Tiempo de experiencia como cirujano general Tipos de ciruga en las que indica profilaxis antibitica con mayor frecuencia: 5) Antibitico(s) que utiliza con mayor frecuencia
III.- INSTRUCCIONES A continuacin se presenta una serie de preguntas cada una de ellas contiene respuestas, de los cuales deber contestar una sola alternativa que considere correcta. 1) conoce las guas sobre profilaxis antibitica? .. S i( ) No( )

2) Los antibiticos son efectivos contra la mayora de los patgenos?.........Si ( )

No ( ).

3) Elige Ud. un antibitico con baja toxicidad, que difunda, se distribuya y alcance altas concentraciones teraputicas plasmticas y tisulares, superiores a la concentracin inhibitoria mnima? Si( ) No( )

49

4) Administra dosis nica endovenosa preoperatoriamente (30 minutos o en induccin anestsica)?................................................................... Si( ) No( ) 5) Administra una 2 dosis si el tiempo quirrgico es > 4 horas o duplica la vida media del antibitico? Si( ) No( ) 6) Administra 2 3 dosis posoperatorias (si es necesario) y no la extiende ms all de 24 horas? .Si( ) No( ) 7) Usa antibiticos slo cuando el riesgo de infeccin posoperatoria sea alto?
...Si( ) No( )

8) Indica Ud. profilaxis antibitica cuando realiza cirugas limpias contaminadas, contaminadas y sucias? Si( ) No( ) 9) utilizar de forma sistemtica profilaxis antibitica en las operaciones clasificadas como limpias, excepto aquellas en las que las consecuencias de la infeccin sean dramticas o severas (ejemplo: ciruga cardiovascular y ortopdica, fundamentalmente con implantacin de prtesis)? .....Si( ) No( ) 10) El momento ms adecuado para la administracin del antibitico es 30 minutos antes de iniciar la intervencin quirrgica (por comodidad suele administrarse la 1 dosis en la induccin anestsica)?................. .Si( ) No( ) 11) Los antibiticos deben emplearse por el tiempo ms corto posible?.............. Si( ) No( ) 12) Las dosis nicas reducen el riesgo de desarrollar resistencia bacteriana y efectos adversos? .Si( ) No( ) 13) Siempre que sea posible deben limitarse a las dosis preoperatorias?
Si( ) No( )

14) Si es necesario el tratamiento profilctico postoperatorio, su duracin deber ser de 3-5 das? Si( ) No( ) 15) La dosis de antibitico nunca debe ser inferior a la empleada en tratamiento (convencional o alta)? .Si( ) No( ) 16) el antibitico debe de tener escasa induccin de resistencias? Si( ) 17) el antibitico debe de ser de bajo costo? Si( )
No( ) No( )

18) El antibitico debe de ser de utilidad clnica comprobada o esperada?

Si( ) No( )

19) En cuanto al tiempo de uso del antibitico este no debe sobrepasar las 24 horas (no demostrada la prolongacin en caso de catteres, drenajes, etc.)?
.Si( ) No( )

50

20) considera Ud. que todos los cirujanos generales deberan de adherirse a las guas de profilaxis antibiticas?.................................................... Si( ) No( )

GRACIAS POR SU COLABORACIN

51

USO DE ANTIBIOTICOPROFILAXIS SEGN REVISION DE HISTORIAS CLINICAS PACIENTE EDAD SEXO TIPO DE CIRUGIA.. ANTIBIOTICO USADO COMO PROFILAXIS.. DOSIS.. VIA MOMENTO DEL USO DEL ANTIBIOTICO. TIEMPO DE USO.. COMPLICACIONES CON EL USO DEL

ANTIBIOTICO

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ANALIS DE LA CONFIABILIDAD DEL INSTRUMENTO EMPLEADO PARA LA MEDICION DEL GRADO DE ADHERENCIA A LAS RECOMENDACIONES DE LA ANTIBIOTICOPROFILAXIS EN LOS MEDICOS CIRUJANOS GENERALES DEL HNERM

Alfa de Crombach .928

Alfa de Crombach basada en los elementos tipificados .938

N de elementos 20

Estadsticos total-elemento Varianza de la escala si se elimina el elemento 108.181 Alfa de Crombach si se elimina el elemento .928

Media de la escala si se elimina el elemento CONOCE LAS ANTIBIOTICA GUIAS SOBRE PROFILAXIS 54.3200

LOS ANTIBIOTICOS SON EFECTIVOS CONTRA LA MAYORIA DE PATOGENOS ELIGE UD UN ANTIBIOTICO DE BAJA TOXICIDAD QUE DIFUNDA Y SE DISTRIBUYA

53.5800

104.208

.920

53.5400

105.927

.920

ADMINISTRA UD DOSIS UNICA ANTIBIOTICA 3 MINUTOS ANTES DE LA CIRUGIA

53.7000

102.827

.919

ADMINISTRA UNA SEGUNDA DOSIS SI EL TIEMPO QUIRURGICO ES MAYOR DE 4 HORAS

53.7800

107.563

.929

USA ANTIBIOTICOS INFECCION ES ALTO

CUANDO

EL

RIESGO

DE 53.7800 107.563 .929

UTILIZA ANTIBIOTICOPROFILAXIS HERIDA ES LIMPIA CONTAMINADA

CUANDO

LA 53.6600 108.596 .924

EL MOMENTO MAS ADECUADO ES 30 MINUTOS ANTES DE LA INTERVENCION

53.8200

105.538

.922

LOS ANTIBIOTICOS DEBEN MENOR TIEMPO POSIBLE

EMPLEARSE

EL 53.8400 111.443 .928

LAS DOSIS UNICAS REDUCEN EL RIESGO DE DESARROLLAR RESISTENCIA BACTERIANA

54.0200

114.469

.936

53

SIEMPRE QUE SEA POSIBLE DEBEN LIMITARSE LAS DOSIS PREOPERATORIAS

53.9600

108.774

.924

SI ES NECESARIO ANTIBIOTICOPROFILAXIS ESTAS DEBE SER POR 4 O 5 DIAS LA DOSIS DE ANTIBIOTICO NUNCA DEBE SER INFERIOR A LA USADA CONVENCIONALMENTE

53.8400

109.362

.925

53.9600

105.100

.926

E ENTIBIOTICO DEBE TENER ESCASA INDUCCION DE RESISTENCIA EL ENTIBIOTICO DEBE SER DE BAJO COSTO EL ANTIBIOTICO DEBE SER DE UTILIDAD CLINICA COMPROBADA EN CUANTO AL TIEMPO DE USO ESTE NO DEBE SER MAYOR DE 24 HORAS CONSIDERA UD QUE TODOS LOS CIRUJANOS DEBERIAN DE ADHERIRSE A LA PROFILAXIS

53.7800 53.6600 53.7800

105.971 107.372 109.522

.921 .922 .924

53.9800

103.285

.925

53.6600

106.760

.921

54