DEFINICION

Se define la encefalopata heptica como un sndrome neuropsiquitrico en donde se altera el estado mental de pacientes con enfermedad heptica, como consecuencia del desarrollo de una derivacin porto sistmica de la sangre.

EPIDEMIOLOGIA
Un tercio hasta un mitad de las hospitalizaciones relacionados a cirrosis en los ee. uu. estn relacionados a la encefalopata heptica. La frecuencia de hospitalizaciones han duplicado en los ltimos 10 aos, con estadios entre los 5-7 das en promedio. La mayora de los casos de encefalopata heptica ocurre en pacientes cirrticos, y menos de 5% se presenta en pacientes no cirrticos. La combinacin de encefalopata heptica y hemorragia de vas digestivas es de muy mal pronstico. Luego del primer episodio de encefalopata heptica debida a cirrosis la supervivencia es de 42% a un ao y de 23% a tres aos, por lo cual se debe considerar el trasplante heptico.

CLASIFICACION
Tipo A Pacientes con falla heptica aguda.

CLASIFICACION
Tipo B Pacientes sin enfermedad heptica intrnseca

pero con shunting porto-sistmico grande no cirrtico.

CLASIFICACION
Tipo C - Pacientes con cirrosis y shunting porto-

sistmico.

Nemotecnica de Idrovo
Se puede presentar en individuos con enfermedad Aguda del hgado que progresa a falla heptica fulminante (encefalopata tipo A), O en personas que tienen enfermedad heptica Crnica avanzada (Cirrosis) con hipertensin portal (encefalopata tipo C). En raras ocasiones la encefalopata se puede presentar por una derivacin porto-sistmica quirrgica (Bypass), en ausencia de enfermedad heptica (encefalopata tipo B).

CLASIFICACION
Este categora a su vez se puede calificar en:
Aguda: Precipitado, espontaneo o recurrente. Crnica: Leve, severa, tratamiento dependiente. Crnica Agudizada

PATOGENESIS
Encefalopata heptica resulta por trastornos funcionales en clulas

involucrados en neurotransmisin. Se considera que el impedimento neurolgico es causado por mltiples factores:

Efecto neurotxico directo de amonio Estrs oxidativa por generacin de especies reactivas del oxgeno Ligandos endogenos similares a benzodiazepinas Edema astrocitica intracelular subclinica Acido - aminobutirico agonistas Neurotransmision anormal de histamina y serotonina Opiaceos endogenoas Neuroesteroides Citokinas inflamatorias Potencial intoxicacion por manganeso

MECANISMOS DE ENCEFALOPATIA HEPATICA

PATOGENESIS
Son mltiples las hiptesis que se han descrito como posibles desencadenantes de la encefalopata heptica, y aunque todas parecen intervenir en la fisiopatogenia de este sndrome, hay tres que parecen predominar en el desarrollo de todo el cuadro neuropsiquitrico:
1. Hiptesis del amonio, 2.Intervencin de falsos neurotransmisores 3. Aumento de la actividad de cido gamma

aminobutrico (GABA)-benzodiacepinas endgenas

AMONIO Y ENCEFALOPATIA HEPATICA

Amonio es un compuesto lbil.
Desaminacin espontanea y evaporacin a temperatura

ambiente puede ocurrir.

Estos factores causan errores en resultados de amonio

srica.
Si es procesado adecuadamente niveles de amonio srica

correlacionan bien con el grado de encefalopata heptica.

HIPTESIS DEL AMONIO

El amonio normalmente se genera a partir de la ingestin de protenas

u otras sustancias nitrogenadas. Parte del amonio tambin se genera de los msculos ejercitados y de los riones. En condiciones normales fisiolgicas, el amonio es convertido en urea a nivel heptico y en menor proporcin a glutamina. La urea ser luego eliminada por va renal. Cuando se presenta un compromiso importante de la funcin heptica, como en la cirrosis, la detoxificacin del amonio se compromete seriamente. Esto se debe al dao de los hepatocitos y por lo tanto no podrn lograr la conversin a urea.

HIPTESIS DEL AMONIO

Adems, por el desarrollo de hipertensin portal y aparicin de

circulacin colateral porto-sistmica, se va a presentar derivacin de sangre rica en amonio de origen intestinal desde el sistema porta a la circulacin sistmica. El exceso de amonio que llega al torrente sanguneo sistmico logra pasar al cerebro a travs de la barrera hematoenceflica, lo cual se hace ms evidente cuando se presenta un aumento del pH ya que esto permite un incremento del amonio no ionizado el cual es ms permeable. Adicionalmente, la barrera hematoenceflica se vuelve ms permeable debido a alteraciones estructurales que se presentan en los astrocitos del sistema nervioso central. Una vez en el cerebro, el amonio es convertido a glutamina, lo cual aumenta la relacin glutamina/glutamato.

HIPTESIS DEL AMONIO

El glutamato es el principal neurotransmisor excitatorio del

cerebro, y ante la presencia de exceso de amonio, se convierte en glutamina que no tiene funcin excitatoria. As, se produce un dficit de la funcin excitatoria del glutamato a nivel de la funcin sinptica del sistema nervioso central. Por otra parte, tambin se ha identificado que el amonio en el cerebro produce inhibicin de receptores especializados de glutamato, denominados NMDA (N-metil, D-aspartato), disminuyendo as la actividad neuroexcitatoria. Tambin, el amonio conlleva a la inhibicin de la proteinkinasa C, lo cual producir un aumento de la actividad de la Na- ATPasa que llevar a una deplecin de ATP, fuente de energa del cerebro.

INTERVENCION DE FALSOS NEUROTRANSMISORES

Se ha descrito una alteracin en el metabolismo normal de

aminocidos por diferentes mecanismos:

descarboxilacin mediada por bacterias colnicas, desaminacin heptica reducida, y metabolismo extraheptico aumentado.

Esto conlleva a un disbalance de aminocidos, produciendo un

incremento de los aminocidos aromticos (fenilalanina, tirosina, triptfano) y una reduccin de aminocidos de cadena ramificada (leucina, isoleucina, valina). falsos neurotransmisores, tales como feniletanolamina y octopamina, que desplazan neurotransmisores verdaderos, necesarios para la transmisin sinptica, como las catecolaminas (noradrenalina y dopamina).

El exceso de aminocidos aromticos desencadena la produccin de

INTERVENCION DE FALSOS NEUROTRANSMISORES

El resultado final es una depresin del sistema nervioso

central.
No hay evidencia clara de que se relacione directamente

con el desarrollo de encefalopata heptica.

Se han diseado frmulas de nutricin enteral ricas en

aminocidos de cadena ramificada y pobres en aminocidos aromticos para ser empleadas en pacientes cirrticos con encefalopata heptica.

AUMENTO DE LA ACTIVIDAD DE CIDO GAMMA AMINOBUTRICO (GABA) Y BENZODIACEPINAS ENDGENAS

GABA es el principal neurotransmisor inhibitorio del cerebro. Se ha postulado que el GABA producido a nivel intestinal escapa el

metabolismo heptico, atraviesa la barrera hematoenceflica y penetra al cerebro desencadenando la encefalopata heptica.
Esta hiptesis es controvertida, pues se han hecho mediciones de

GABA en el cerebro y lquido cefaloraquideo y no se encuentran aumentadas en los pacientes cirrticos con encefalopata heptica.
El GABA acta a nivel del complejo receptor GABA-benzodiacepina, y

ms que su propia accin directa, se han identificado benzodiacepinas endgenas que parecen incrementar la actividad neuroinhibitoria GABArgica.

AUMENTO DE LA ACTIVIDAD DE CIDO GAMMA AMINOBUTRICO (GABA) Y BENZODIACEPINAS ENDGENAS

Se ha determinado claramente que el uso de sedantes narcticos y

benzodiacepinas en pacientes cirrticos pueden desencadenar o empeorar la severidad de una encefalopata heptica.
Tambin se ha visto cmo el antagonista de las benzodiacepinas,

flumazenil, logra mejorar el grado de encefalopata en forma transitoria cuando se aplica en cirrticos con alteraciones del estado de consciencia.
No obstante, el estudio de las benzodiacepinas endgenas se debe

continuar para poder aclarar ms el papel de esta hiptesis en el desarrollo de encefalopata heptica, y as poder disponer de nuevas alternativas teraputicas en esta entidad.

FACTORES DESENCADENANTES DE ENCEFALOPATIA HEPATICA

CLINICA
Encefalopata heptica se presenta con una amplio espectro de manifestaciones clnicas.
El paciente o miembros de la familia puede describir cambios cognitivos, tales como: Disminucin de la memoria o capacidad de mantener la concentracin o confusin leve.

CLINICA
Con manifestaciones

severas el paciente puede desarrollar comportamiento inapropiado, disartria, cambios en personalidad, y deteriorar hasta estados de estupor y coma.

CLINICA

El paciente desarrollando encefalopata heptica tpicamente desconoce los cambios en comportamiento personalidad y estado de consciencia.
Examen fsico puede demostrar paciente con apariencia desarreglado o con otros signos de inadecuado auto cuidado.

CLINICA

El examen mental puede presentar signos desde confusin y desorientacin hasta somnolencia o coma.
Ocasionalmente puede presentar signos focales tales como nistagmos, signo de Babinski, clonus, opistotono hasta posturas de decorticacin (flexin) o descerebracin (extensin).

Grados de Encefalopata Heptica

Grados de Encefalopata Heptica

Diagnostico
Historia Clnica: Antecedentes de enfermedad hepatocelular o amplios cortocircuitos
Alteraciones de la atencin y el estado mental Hedor heptico Signos neurolgicos: Asterixis, Babinski, Rigidez, Hiperreflexia Falla de las PFHs (TPs, Alb, BLR) Hiperclaridad de ganglios basales

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El encefalopata heptica puede confundirse con otro entidades

patolgicos.
Un evaluacin exhaustiva debe es requerido para excluir estos

diagnsticos alternativos para establecer el diagnostico de encefalopata heptico.

El examen fsico e historia clnico son herramientas claves para

diagnostico de encefalopata heptica.

Nivel de amonia elevado en sangre y ausencia de lesiones estructurales

en los estudios imagenolgicos sugieren el diagnostico de encefalopata heptica.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES DE ENCEFALOPATIA HEPATICA

TRATAMIENTO
Lactulosa La lactulosa es un disacrido que al ser ingerido no es absorbido por la mucosa intestinal, y al entrar en contacto con las bacterias colnicas se transforma en componentes cidos orgnicos, reduciendo as el pH intestinal. De esta manera, disminuir la absorcin del amonio, y se disminuir la carga que puede llegar al sistema nervioso. Otras funciones importantes de la lactulosa son el aumento de la peristalsis y el efecto laxante osmtico, lo cual favorecer una ms rpida eliminacin fecal y por lo tanto de la carga nitrogenada intestinal. La dosis recomendada de lactulosa es de 30 mililitros va oral 2 a 4 veces al da, hasta que se produzcan deposiciones semilquidas, sin llevar a diarrea y deshidratacin. Cuando no se puede dar va oral (encefalopata 3 y 4) se puede aplicar por enemas de 300 mililitros disueltos en 700 mililitros de agua. La lactosa y el lactitol pueden ser alternativas con similar efectividad a la lactulosa.

TRATAMIENTO
Nutricion Se debe procurar disminur las fuentes de alimentos que se transforman

en amonio por el contacto con las bacterias intestinales. Por lo tanto, es necesario restringir la protena en la dieta, y luego ir aumentando el aporte de acuerdo a la mejora que se vaya presentando en el estado de la encefalopata. La cantidad de restriccin puede ir desde ausencia total de dieta protica, e ir incrementando la cantidad en intervalos de 0.5 miligramos por kilo de peso diarios, hasta 1.0 miligramo por kilo. Si el paciente se encuentra neurolgicamente estable, se puede beneficiar de mayores aumentos, hasta 1.4 miligramos por kilo de peso diarios, ya que si se logra obtener un balance nitrogenado positivo, se puede promover la regeneracin heptica y la capacidad del msculo para disminur la carga de amonio en la circulacin.

TRATAMIENTO
Antibioticos
El uso de antibiticos ha demostrado tener efectividad en el

tratamiento de la encefalopata heptica, bsicamente por disminucin de la flora bacteriana intestinal productora de amonio. La neomicina ha sido utilizada por mucho tiempo para el manejo de la encefalopata heptica. Es un aminoglucsido muy poco absorbible a nivel intestinal; slo el 3% se absorbe, lo cual puede tener potencial nefrotxico y ototxico. Por este motivo, su uso cada vez es menor y se ha venido reemplazando por otros antibiticos.

TRATAMIENTO
Antibioticos
El metronidazol tambin disminuye la flora productora de amonio, y no presenta los riesgo de toxicidad que se presenta con la neomicina. La dosis recomendada es de 500mg tres veces al da va oral, o por va endovenosa cuando hay una alteracin marcada del estado de consciencia. Se ha introducido en el armamentario para el tratamiento de la encefalopata heptica un nuevo compuesto antibitico denominado rifaximina. La rifaximina es prcticamente inabsorbible despus de su administracin oral, y tiene un perfil de seguridad muy bueno, con efectos secundarios en menos del 1% de los casos, principalmente de tipo gastrointestinal, y urticaria, cefalea, prdida de peso, y leve aumento de sodio y potasio. La dosis establecida es de 1200 mg diarios en dosis repartidas, con lo cual en los estudios de investigacin se vio disminucin srica del amonio, mejora de la prueba de conexin de nmeros, mejora de los cambio electroencefalogrficos, y por supuesto mejora de la encefalopata.

TRATAMIENTO
L-Ornitina, L-Aspartato:
Este compuesto aminocido es un sustrato importante para la

produccin de urea y de glutamina, logrando as disminur la concentracin de amonio en cirrticos.

Se ha visto disminucin significativa del amonio con L-Ornitina y con

L-Aspartato por separado, pero cuando se usan en un compuesto nico, se produce un efecto sinrgico que mejora la efectividad.

La dosis establecida de L-Ornitina, L-Aspartato es de uno a tres sobres

granulados de 5 gramos cada uno por va oral, o en casos de encefalopata heptica grados 3 a 4, la dosis parenteral es de 4 a 8 ampollas diarias de 5 gramos cada una, en infusin continua.

TRATAMIENTO
Corregir los factores desencadenantes
La presencia de sangrado digestivo debe ser controlada ya sea mediante intervencin endoscpica y farmacolgica idealmente. Se debe iniciar profilaxis antiulcerosa gastroduodenal. Los procedimientos para control de sangrado digestivo portal hipertensivo de

difcil manejo son de tipo quirrgico (derivaciones) o radiolgico (TIPS), pero no son benficos en pacientes con encefalopata heptica porque la pueden empeorar. Cualquier foco infeccioso o sptico debe ser tratado adecuadamente con antibiticos para disminur el sustrato de amonio desencadenado por las infecciones. Se deben corregir las alteraciones hidroelectrolticas, y se deben evitar los diurticos en el manejo inicial de la encefalopata. Estn contraindicados los sedantes por el efecto depresor del sistema nervioso central aumentado en los cirrticos. El uso de flumazenil en esta situacin puede ser benfico.