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    ISOINMUNIZACION

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    Este documento resume la isoinmunización maternofetal y la enfermedad hemolítica perinatal. Define la isoinmunización como la incompatibilidad de antígenos entre la madre y el feto que causa la formación de anticuerpos maternos contra los glóbulos rojos fetales. Describe los métodos para diagnosticar la sensibilización materna, evaluar la gravedad de la anemia fetal y el manejo clínico, incluida la profilaxis con gamaglobulina anti-D.

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    ISOINMUNIZACION

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    Este documento resume la isoinmunización maternofetal y la enfermedad hemolítica perinatal. Define la isoinmunización como la incompatibilidad de antígenos entre la madre y el feto que causa la formación de anticuerpos maternos contra los glóbulos rojos fetales. Describe los métodos para diagnosticar la sensibilización materna, evaluar la gravedad de la anemia fetal y el manejo clínico, incluida la profilaxis con gamaglobulina anti-D.

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    ISOINMUNIZACION MATERNOFETAL

    LUCA MRQUEZ 2010

    DEFINICION
    Proceso patolgico caracterizado por:
    Incompatibilidad de uno o varios anfgenos de glbulos rojos entre la madre y el feto Presencia en sangre materna de anticuerpos contra los hemates del feto Paso de estos anticuerpos a travs de la placenta hasta la circulacin fetal Fijacin de los anticuerpos a los glbulos rojos fetales y hemlisis de estos.

    ERITROBLASTOSIS FETAL O ENFERMEDAD HEMOLTICA PERINATAL (EHP):


    Es una anemia hemoltica del feto y del recin nacido, originada por el proceso de isoinmunizacin materna

    GENERALIDADES
    En la membrana de los hematies existen diferentes proteinas responsables de los distintos grupos sanguneos. Existen principalmente dos tipos de protenas que determinan el tipo de sangre: A y B cuya presencia o ausencia dan lugar a 4 grupos sanguneos : A , B , AB, O. El Rh es otra protena que se encuentra en la superficie de los eritrocitos.(85%) As como tambin: Lewis, Duffy, Kell, Kidd, etc.

    TIPIFICACIN MOLECULAR DEL SISTEMA AB0 Y Rh


    En el sistema AB0, los genes que determinan los fenotipos A (A1 y A2) y B se encuentran en el cromosoma 9.
    Los que carecen de estos genes corresponden al fenotipo 0

    En el sistema Rh (>50 Ags) se contemplan 5 Ags determinantes de la mayora de los fenotipos: D,C,c,E,e El antgeno D es el ms inmungeno y determina a las personas Rh(+) Algunos individuos Rh(+) presentan una expresin dbil del Ag D: defecto cuantitativo (D dbil) o incompleto (D parcial)

    TIPIFICACIN DEL SISTEMA ABO Y Rh

    La incompatibilidad ms frecuente es por ABO, pero la de mayor trascendencia clnica es la Rh

    INCOMPATIBILIDAD SANGUNEA MATERNOFETAL


    Se presenta cuando la madre Rh(-) y el padre Rh (+) conciben un feto Rh (+)

    Hijos Rh (+)
    Padre homocigoto (D,D) Padre heterocigoto (D) 100% 50%

    Causas de Isoinmunizacin materna


    Transfusiones -Anteparto (sobre todo 3 trimestre) fetomaternas -En el parto Procesos patolgicos: aborto, emb ectpico, abruptio, traumatismo abdominal. proced. obsttricos: Bp coriales, amniocentesis, cordocentesis. Transfusin sangre incompatible.

    ISOINMUNIZACION.
    Los eritrocitos fetales acceden al torrente sanguneo materno. El sistema inmune materno trata las clulas fetales como sustancias extraas, y forma Acs anti-Rh(D)

    No sensibilizacin previa

    IgM
    Pm: no pasan barrera placentaria dependen dosis transf desde el feto
    (V>0.5 ml aumenta el riesgo de sensibilizacin)

    Feto no afectado en 1er embarazo

    ISOINMUNIZACION
    Embarazo posterior con feto Rh(+) Sensibilizacin precoz

    sntesis de IgG (menor Pm) atraviesan la barrera placentaria ( >16 semana de gestacin)

    EHP
    ENFERMEDAD

    Reaccin contra los Ag Rh(D) y HEMOLITICA PERINATAL destruccin de eritrocitos fetales

    Enfermedad hemoltica perinatal

    PATOGENIA DE LA EHP

    Expresin clnica variable Distintos grados de enfermedad hemoltica


    Destruccin de los glbulos rojos

    Muerte fetal y aborto en el 2 trimestre


    Hb Bilirrubina
    Ictericia

    Hidropesa
    Destruccin masiva de hemates fetales (anemia grave)

    Anemia

    Despus del parto


    convulsiones -dao cerebral -sordera -muerte (10%)

    - insuf. cardiaca fetal -edema corporal total -colapso circulatorio

    Ictericia severa (hepatomegalia)

    Kerncterus

    Eritroblastosis fetal

    Hematopoyesis extramedular Insuficiencia cardiaca Ascitis Derrame pericardico Hipoxia tisular

    Acidosis

    Produccin materna de ac anti D

    Ingreso de ac en la circulacin fetal


    Hemlisis extravascular Hiperbilirrubinemia Anoxia Anemia fetal Hematopoyesis extramedular I. cardiaca

    Hepatomegalia Compresion del tej heptico


    Hipertensin portal ascitis

    Esplenomegalia
    Trombopenia

    Metabolismo heptico Hipoalbuminemia Deficit fc coagulacion

    Anasarca Edema placentario

    CAMBIOS PLACENTARIOS
    La placenta muestra escaso desarrollo que puede llegar a ser del 50% de su tamao y peso normal, edema y palidez Vellosidades edematosas y voluminosas Transformacin fibrinoide Alteracin funcional de la placenta

    PROFILAXIS
    Si cuando tiene lugar el pasaje importante de glbulos fetales rh positivos a la madre se administran una cantidad suficiente de Ac anti rh (gamaglobulina anti D): se impide el desarrollo de la repuesta inmunitaria materna a dicho aporte de Ag

    Indicaciones para administrar inmunoglobulina anti D


    A las 28 semanas de gestacin (Madre: Coombs I-) Dentro de las 72hs postparto de RN RH+ (A) Aborto (espontneo o provocado) (A) Embarazo ectpico (A) Mola hidatiforme (B) Procedimientos: Amniocentesis (A) Biopsia de vellosidades corinicas (A) Funiculocentesis (A) Muerte fetal intrauterina (A) Trauma abdominal (C) Placenta previa con sangrado (C) Versin ceflica externa (C)

    Diagnstico
    Importante!: Pedir GyF en 1ra consulta.

    1- Determinar el tipo de sangre fetal - Estudio pareja - Estudio fetal 2- Evaluar la sensibilizacin: - Titulos de Ac maternos 3- Evaluar la severidad de la anemia - Ecografa - Doppler de ACM - Espectrofotometria de LA - Sangre de cordn guiada por Eco

    1- Determinar el tipo de sangre fetal


    A) Estudiar al padre
    Rh-: no ms estudios (100% de prob. Feto Rh -) Rh+: saber - Homo: 100% de prob. Feto Rh + - Hetero: 50% de prob. Feto Rh + Seguir estudiando: Grupo de sus padres Grupo de otros hijos Gentica

    1- Determinar el tipo de sangre fetal


    A) Estudiar al feto

    Diagnstico
    Importante!: Pedir GyF en 1ra consulta.

    1- Determinar el tipo de sangre fetal - Estudio pareja - Estudio fetal 2- Evaluar la sensibilizacin: - Titulos de Ac maternos 3- Evaluar la severidad de la anemia - Ecografa - Doppler de ACM - Espectrofotometria de LA - Sangre de cordn guiada por Eco

    2- Evaluar la sensibilizacin: Ttulos maternos de anticuerpos

    2- Evaluar la sensibilizacin: Ttulos maternos de anticuerpos


    Seguimiento materno: PRUEBA DE COOMBS INDIRECTA Los ttulos de anticuerpos son tiles en el seguimiento en 1 embarazo sensibilizado donde correlaciona con cantidad de clulas fetales en circulacin materna Si negativa: PCI mensual Si positiva: madre sensibilzada

    Screening + = Feto en riesgo de desarrollar enfermedad hemolitca:

    No significa

    - que tenga la enfermedad - que vaya a desarrollarla

    2- Ttulos maternos
    si el ttulo aumenta significativamente en dos determinaciones consecutivas o se alcanza el ttulo crtico: Seguir estudiando al feto (eco, doppler, LA) Titulo crtico: Titulo a partir del cual existe alto riesgo de hidrops Distinto en diferentes hospitales - > 1:32 - < 1:32 riesgo bajo o moderado

    Si ttulos elevados...

    3 - Metodos para evaluar la severidad de la anemia


    Ecografa Doppler de ACM Monitoreo (patrn sinusoidal-TARDIO) Espectrofotometria de LA Sangre de cordn guiada por Eco

    3- Evaluar la severidad de la anemia


    A) ECOGRAFIA
    Signos:
    Hidrops

    Signo tardo (Hto<20%)

    - Edema placentario - Dimetro de la vena umbilical - Hepatomegalia - Esplenomegalia - Polihidramnios - Derrame pericrdico

    No alcanzan para predecir la anemia en el feto

    3- Evaluar la severidad de la anemia

    3- Evaluar la severidad de la anemia DOPPLER DE LA ACM


    Surgi como la mejor herramienta para predecir anemia en embarazos de alto riesgo Con la utilizacin del doppler de la ACM se ha reducido el n de procedimientos invasivos en un 80%. Se recomienda la utilizacin a partir de la semana 16-18. Un valor >1.5 DE es indicativo de anemia y est indicada la cordocentesis y TIU

    RH (-) ANTICUERPOS IRREGULARES <1:32 >1:32 V max ACM DOPPLER

    EXPECTANTE

    <1.5 DE

    >1.5DE

    REPETIR SEMANAL

    CORDOCENTESIS

    HB NORMAL

    HB BAJA

    TIU

    3- Evaluar la severidad de la anemia


    C)AMNIOCENTESIS: Espectrofotometra del LA: - Durante los ltimos 50 aos ha sido el mtodo para evaluar indirectamente la severidad de la anemia - La bilirrubina en el LA se correlaciona con el grado de hemlisis

    Espectrofotometra del LA:


    La espectrofotometra es la que ha mostrado mayores ndices de seguridad, en ella se mide la desviacin de la densidad ptica del liquido amnitico sobrecargado de bilirrubina a 450 milimicrones de longitud y se compara contra un patrn grafico propuesto por Liley que conjuga la cifra obtenida con la edad gestacional y establece un pronostico que consta de 3 zonas:

    3- Evaluar la severidad de la anemia


    C) ESPECTROFOTOMETRA DEL LA: - La curva de Liley se divide en 3 zonas - Se puede usar a partir de las 27 semanas

    ZONA 1: Feto con muy bajo riesgo de anemia severa (se repite
    cada 21 das)

    ZONA 2: Riesgo leve a moderado de hemlisis fetal, pero el riesgo


    de anemia grave es bajo (se repite cada 7-15 das)

    ZONA 3: valores sugieren severa anemia fetal con alta


    probabilidad de muerte fetal dentro de los 7 a 10 das siguientes: Interrupcin del embarazo o transfusin intrauterina (segn madurez)

    Feto gravemente afectado: Corresponde a la zona 2 alta o 3 El feto alcanza una edad en la que el riesgo del parto y neonatales sean menores que los del tto intra tero

    Feto moderadamente afectado: Entra en Zona 2 Repite amniocentesis cada 1 a 2 semanas Parto antes del trmino tan pronto tenga madurez fetal Feto Ligeramente afectado: Entra en Zona 1 Feto que no esta afectado o esta ligeramente afectado. Se repetir amniocentesis cada 2 a 3 semanas. Parto se efectuara cerca del trmino

    3- Evaluar la severidad de la anemia


    D) SANGRE DE CORDN GUIADA POR ECO

    Permite el acceso directo a circulacin fetal para obtener valores en sangre de: - Hematocrito - Coombs directa - Tipo de Sangre fetal - Recuento de reticulocitos - Bilirrubina

    3- Evaluar la severidad de la anemia


    D) SANGRE DE CORDN GUIADA POR ECO

    Asociado con un 1-2% de muerte fetal Reservado cuando el DOPPLER > a 1.5 DE de la media para la EG o curva de Liley en zona 2 o 3

    CORDOCENTESIS

    Hb < 10 Hto < 30%

    Hb > 10 Hto >30% INTRAVASCULAR

    TIU

    INTRAPERITONEAL

    NORMALIZAR Hb Y Hto CADA 2- 4 SEM CADA 2 SEM

    REPETIR CADA 2 SEMANAS

    NACIMIENTO PROGRAMADO

    MANEJO

    Madre RH negativa + Padre RH positivo

    Madre no sensibilizada Controlar ttulos de Ac:


    < semana 24 : mensualm. > semana 24 : cada 15d

    Madre sensibilizada previamente

    Anticuerpos carecen de valor!!

    Ttulos < al valor crtico (1/32)

    Ttulos >= al valor crtico (1/32) Semana 24 de gestacin Semana 18 de gestacin

    Se aguarda
    al trmino

    Evaluar anemia!!

    Evaluar anemia!!
    Amniocentesis + curva de Liley cada 15 das (si hubiera: Doppler de la ACM) OD450 en la zona sup de la curva

    OD450 debajo de la zona sup de la curva


    Control de la vitalidad fetal a partir de la semana 32

    Cordocentesis: evaluar Hto fetal


    Hto fetal < 30% Hto fetal > 30%

    Transfusin intrauterina

    Repetir cordoc. en 1 o 2 sem.

    Semana 37 Evaluacin de la maduracin pulmonar fetal + OD450: Amniocentesis

    Amniocentesis: OD450 + evaluacin de la maduracin pulmonar fetal

    MADURO DEBAJO de zona ms alta de la curva

    MADURO EN la zona ms alta de la curva

    INMADURO EN la zona ms alta de la curva

    INMADURO DEBAJO de la zona ms alta de la curva

    INDUCIR Parto a las 38 semanas

    INDUCIR Parto

    MADURAR (corticoides)

    REPETIR

    Amniocentesis en 15 das

    GRACIAS

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