SHOCK SEPTICO

Linda Vanneza Parada M

Interna UR
Hospital Universitario Mayor
2009 - I

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EPIDEMIOLOGIA

 Incremento de la incidencia: Sepsis

severa y shock
- Aumento en la población mayor
- Incremento de la resistencia
antimicrobiana
- Incremento de procedimiento
invasivos
- Prevalencia de estados de
inmunocompromiso
 Incremento en la mortalidad: a pesar
de terapia antimicrobiana: 20-50%
depende el estadio de enfermedad

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Noth America. 26 (2008): 603-623
FISIOPATOLOGIA
Cascada
Homeostasis inflamatoria vs SIRS
antiinflamatoria

MUERTE

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DEFINICIONES

SIRS

Respuesta fisiológica a variedad de injurias:

infección, tóxicos, trauma, isquemia,
inmunológicos
• Tº: >38.3ºC o <36ºC
• FC >90
• FR > 20 o PaCO2 < 32
• WBC > 12000 o < 4000 o > 10% bandas

INFECCION

Proceso patológico causado por la

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invasión de tejidos y cavidades
International guidelines for management of severe normalmente estériles por
sepsis and septic shock: 2008.
microorganismos patógenos
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Improving
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Page 4 Department. (bacterias, virus, hongos)
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DEFINICIONES

SEPSIS SEPSIS SEVERA

Foco infeccioso Complicada por disfunción
sospechado o orgánica, hipotensión
documentado + SIRS (hipoperfusión)
(manifestación sistémica
de la infección)

SHOCK SÉPTICO
Sepsis con hipotensión
refractaria a terapia con
líquidos endovenosos o
lactato > 4 mmol/L

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International guidelines for management of severe
sepsis and septic shock: 2008.

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Improving
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Page 5 Department.
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SEPSIS: CRITERIOS DIAGNOSTICOS

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Noth America. 26 (2008): 603-623
SEPSIS SEVERA: CRITERIOS DIAGNOSTICOS

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MANEJO

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 ALGORITMO
Sospecha de Sepsis Severa / Shock Séptico

Iniciar monitoreo continuo (FC, TA SO2, GU)

Reanimación inicial Laboratorios para detectar Hipoxia

LEV: 20 cc/kg tisular (ej: Lactato, CH, Glicemia,
Gases arteriales, PT, PTT, INR )
TAS < 90mmHg
Lactato > 4 mmol OBJETIVOS:
Terapia temprana dirigida a objetivos PVC 8-12 CM H2O Sedación/ intubación
TAM > 65 mmHg
No
alcanzados GU > 0.5 cc/k/h alcanzados
Diagnóstico: cultivos
SvcO2 >70%
Antibióticoterapia
1 h desde el diagnóstico
Clínica
Identificación y control del Uroanálisis
foco Rx Tórax
Otros
Proteína C recombinante humana
Here comes your footer  Page 9 Admisión UCI
Corticoesteroides
Control glicemia
TERAPIA TEMPRANA DIRIGIDA A OBJETIVOS
Oxigeno KETAMINA
Intubación / ventilación mecánica ETOMIDATO
Sedación / Parálisis Ampollas 10
Ampollas 10mg/ml (fco 20 ml)
ml (2mg/ml)
Acceso venoso central Ampollas
0,15 – 0,3 50mg/ml
mg/kg IV(fco 10seg
en 30 ml)
Acceso arterial 1-2 mg/kg IV / 5-10 mg/kg/IV
Cristaloides
Hasta 20-40
alcanzar PVC cc/k
deseada
< 8 mmHg
PVC Puede disminuirse si la PVC
incrementa
Coloides 300-500 ml c/30 min
8-12 mmHg
< 65 mmHg Noradrenalina
TAM VIA CENTRALVASOPRESORES
Ampollas
Cateter xintraarterial
4ml 1mg/ml
Vasopresina
Adrenalina
0.05 mcg/kg/min hasta 5mcg/k/min
>65mmHg Ampolla
Ampolla 20U/1ml
1mg/1ml
<70% Transfusión
Dobutamina
Dopamina
0.03 U/min
0.03mcg/kg/min GRE
SvO2 para Hto200mg/5ml
Ampollas >30%
Ampollas 250mg/5ml >70%
10-20 mcg/kg/min
10-15mcg/k/min <70%
>70% INOTROPICOS
max 20 mcg/k/min
Objetivos alcanzados

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 ALGORITMO
Sospecha de Sepsis Severa / Shock Séptico

Iniciar monitoreo continuo (FC, TA SO2, GU)

Reanimación inicial Laboratorios para detectar Hipoxia

LEV: 20 cc/kg tisular (ej: Lactato, CH, Glicemia,
Gases arteriales, PT, PTT, INR )
TAS < 90mmHg
Lactato > 4 mmol OBJETIVOS:
Terapia temprana dirigida a objetivos PVC 8-12 mmHg Sedación/ intubación
TAM > 65 mmHg
No
alcanzados GU > 0.5 cc/k/h alcanzados
Diagnóstico: cultivos
SvcO2 >70%
Antibióticoterapia
1 h desde el diagnóstico
Clínica
Identificación y control del Uroanálisis
foco Rx Tórax
Otros
Proteína C recombinante humana
Here comes your footer  Page 11 Admisión UCI
Corticoesteroides
Control glicemia
DIAGNOSTICO

 Obtener cultivos apropiados antes de iniciar los antibióticos,

NO retrazar antibioticoterapia (1 hora después de establecer
sepsis/shock)
 Obtener 2 o más hemocultivos
 Hemocultivo accesos venosos de más de 48 h
 Otros cultivos ( indicación clínica)
 Realizar estudios de imágenes para confirmar fuente de
infección

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 ALGORITMO
Sospecha de Sepsis Severa / Shock Séptico

Iniciar monitoreo continuo (FC, TA SO2, GU)

Reanimación inicial Laboratorios para detectar Hipoxia

LEV: 20 cc/kg tisular (ej: Lactato, CH, Glicemia,
Gases arteriales, PT, PTT, INR )
TAS < 90mmHg
Lactato > 4 mmol OBJETIVOS:
Terapia temprana dirigida a objetivos PVC 8-12 mmHg Sedación/ intubación
TAM > 65 mmHg
No
alcanzados GU > 0.5 cc/k/h alcanzados
Diagnóstico: cultivos
SvcO2 >70%
Antibióticoterapia
1 h desde el diagnóstico
Clínica
Identificación y control del Uroanálisis
foco Rx Tórax
Otros
Proteína C recombinante humana
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Corticoesteroides
Control glicemia
ANTIBIOTICOTERAPIA

 Empezar antibiótico IV tan pronto como sea posible (1ra hora luego de
sospecha de sepsis severa/shock séptico)
 Amplio espectro
 Uno o más antibióticos (bacterias, hongos)
 Buena penetración en fuente presumida
 Reevaluar régimen diariamente para optimizar eficacia, prevenir
resistencia, evitar toxicidad y minimizar los costos
- Considerar terapia combinada en infección por Pseudomonas
- Considerar terapia empírica en pacientes neutropenicos
- Combinación de terapia: <3-5 días y desescalonar según sensibilidad
 Duración de la terapia limitada 7-10 días. > si la rta es lenta, foco no
drenable o inmunocompomiso.
 Suspender la terapia si la etiología no es infecciosa

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 ALGORITMO
Sospecha de Sepsis Severa / Shock Séptico

Iniciar monitoreo continuo (FC, TA SO2, GU)

Reanimación inicial Laboratorios para detectar Hipoxia

LEV: 20 cc/kg tisular (ej: Lactato, CH, Glicemia,
Gases arteriales, PT, PTT, INR )
TAS < 90mmHg
Lactato > 4 mmol OBJETIVOS:
Terapia temprana dirigida a objetivos PVC 8-12 mmHg Sedación/ intubación
TAM > 65 mmHg No
alcanzados GU > 0.5 cc/k/h alcanzados
Diagnóstico: cultivos
SvcO2 >70%
Antibióticoterapia
1 h desde el diagnóstico
Clínica
Identificación y control del Uroanálisis
foco Rx Tórax
Otros
Proteína C recombinante humana
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Corticoesteroides
Control glicemia
IDENTIFICACION Y CONTROL DE LA FUENTE

 Un sitio anatómico específico de infección debe establecerse

rápidamente (dentro de las 1ras 6h de aparición)
 Evaluar susceptibilidad de controlar la fuente (drenaje absceso,
desbridamiento)
 Iniciar medidas de control de la fuente lo más pronto posible
 Escoger la medida de control más eficaz y con menor repercusión
fisiológica
 Remover los accesos potencialmente infectados

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 ALGORITMO
Sospecha de Sepsis Severa / Shock Séptico

Iniciar monitoreo continuo (FC, TA SO2, GU)

Reanimación inicial Laboratorios para detectar Hipoxia

LEV: 20 cc/kg tisular (ej: Lactato, CH, Glicemia,
Gases arteriales, PT, PTT, INR )
TAS < 90mmHg
Lactato > 4 mmol OBJETIVOS:
Terapia temprana dirigida a objetivos PVC 8-12 mmHg Sedación/ intubación
TAM > 65 mmHg No
alcanzados GU > 0.5 cc/k/h alcanzados
Diagnóstico: cultivos
SvcO2 >70%
Antibióticoterapia
1 h desde el diagnóstico
Clínica
Identificación y control del Uroanálisis
foco Rx Tórax
Otros
Proteína C recombinante humana
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Corticoesteroides
Control glicemia
CORTICOESTEROIDES

- Considerar hirocortisona IV en hipotensión refractaria a LEV y

vasopresores
- Se prefiere la hidrocortisona sobre la dexametasona
- Fludrocortisona (50mcg VO/día) alternativa
- Iniciar cuando los vasopresores ya no son requeridos
 Hidrocortisona < 300mg/día
 No se deben utilizar en sepsis en ausencia de shock a menos que exista
historia de su uso.

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19 Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.
 ALGORITMO
Sospecha de Sepsis Severa / Shock Séptico

Iniciar monitoreo continuo (FC, TA SO2, GU)

Reanimación inicial Laboratorios para detectar Hipoxia

LEV: 20 cc/kg tisular (ej: Lactato, CH, Glicemia,
Gases arteriales, PT, PTT, INR )
TAS < 90mmHg
Lactato > 4 mmol OBJETIVOS:
Terapia temprana dirigida a objetivos PVC 8-12 mmHg Sedación/ intubación
TAM > 65 mmHg No
alcanzados GU > 0.5 cc/k/h alcanzados
Diagnóstico: cultivos
SvcO2 >70%
Antibióticoterapia
1 h desde el diagnóstico
Clínica
Identificación y control del Uroanálisis
foco Rx Tórax
Otros
Proteína C recombinante humana
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Corticoesteroides
Control glicemia
PROTEÍNA C RECOMBINANTE HUMANA

- Considerar en pacientes con disfunción orgánica con ALTO riesgo de

muerte ( APACHE II >25, falla multiorgánica)
- Si no hay contraindicación
 No en pacientes con disfunción orgánica y BAJO riesgo de muerte
( APACHE II <20, falla de un órgano)

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MANEJO EN UCI

 Transfusiones
 Ventilación mecánica
 Sedación
 Control de la glucosa (150 mg/dl) glucometrias c 1-2h hasta estabilizar
 Reemplazo renal
 Bicarbonato
 Profilaxis TVP
 Profilaxis ulcera por estrés
 Considerar limitación del esfuerzo terapéutico

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22 Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.
 BIBLIOGRAFÍA

Dellinger,R.F et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines

for management of severe sepsis and septic shock: 2008.

Catenacci. MH, King. K. Severe Sepsis and Septic Shock: Improving

Outcomes in the Emergency Department. Emergency Medicine Clinics of
Noth America. 26 (2008): 603-623

Raghavan. M, Marik. PE. Management of Sepsis during the Early

“Golden hours”. The Journal of Emergency Medicine. Vol 31, No 2, 2006:
185-199

Ihle. BU. Clinical Practice Guidelines for Improving Outcomes in

Sepsis. Hearth , Lung and Circulation, 2008; 17S: S23-S31

Nguyen. HB, et al. Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature
and Emergency Department Management Guidelines. Annals of Emergency
Medicine.
Here 2006;48:28-54.
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GRACIAS…….

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