Registros Clinicos

REGISTROS CLINICOS
DE ENFERMERIA
INTRODUCCION
Los registros de enfermera son de
gran
importancia
tanto
para
el
enriquecimiento de la disciplina en el
mantenimiento
de
las
actividades
propias del rea, como para el paciente
a quien se le satisface sus necesidades
por medio de las intervenciones de
cuidado realizadas por parte del
profesional de enfermera.
OBJETIVO GENERAL
QUE EL PROFESIONAL DE
ENFERMERIA CONOSCA, LA
RESPONSABILIDAD LEGAL EN EL
EJERCICIO DE SU PROFESION
OBJETIVOS
ESPECIFICOS
Informar claramente y por escrito al
equipo interdisciplinario lo referente a

la salud del paciente.
Verificar que las ordenes mdicas
hayan sido realizadas.
Supervisar el cuidado de enfermera
que se ha brindado al paciente.
Servir como fuente de evidencia en
casos medico legales.
OBJETIVOS
ESPECIFICOS
Contribuir a la identificacin y cuantificacin
de los problemas de salud de los pacientes.

Facilitar la optimizacin de las decisiones y
acciones
de
prevencin,
diagnsticos,
pronsticos y tratamiento del paciente.
Proporcionar un registro clnico acorde con
las
normas
institucionales
y
jurdicas
vigentes, que facilite la proteccin de los
intereses del paciente la institucin y el
equipo de salud que presta el servicio.
REGISTROS CLINICOS DE
ENFERMERIA
ESTE
CODIGO
FORTALECE
EL
COMPORTAMIENTO
ETICO
DEL
PROFESIONAL
DE
LA SALUD, PARA
MEJORAR
LA
CALIDA
DE
LOS
SERVICIOS
DE
SALUD EN NUESTRO
PAIS
Registros clnicos de
enfermera
Definicin:
El registro
de enfermera es un procedimiento
especfico que hace parte de la historia clnica en
el cual debe describirse cronolgicamente la
situacin, evolucin del estado de salud e
intervenciones
de
promocin
de
la
vida,
prevencin de la enfermedad, tratamiento y
rehabilitacin que los profesionales de enfermera
brindan a los recin nacidos, familia y comunidad.
Soporte documental donde se plasma toda la

informacin sobre la actividad de enfermera
referente
a una persona concreta, valoracin,
tratamiento recibido y su evolucin.
Capitulo V, Artculo 35: Responsabilidad del profesional de enfermera con los registros de enfermera
enfermera
FINALIDAD:
Asistencial:
enfocada
a
prestar
cuidados de mxima calidad.
Docente-investigadora y de gestin:
anlisis estadstico que contribuye al
desarrollo de la profesin.
Jurdico
- legal: constituyen el
testimonio documental de los
actos profesionales.
enfermera
Consideran
al
papel
como
una
obligacin administrativa que las aparta
de la labor asistencial.
Razones:
Falta de tiempo
Carga de trabajo asistencial
Falta de aplicabilidad
Dificultad con la metodologa
Dificultad de plasmar trabajo por escrito
Registros clnicos de enfermera

NOM-168-SSA1-1998
De los reportes del personal
profesional, tcnico y auxiliar
Hoja de enfermera:
Deber
elaborarse por el personal de turno,
segn la
frecuencia, por las normas establecidas y debern
contener como mnimo:
Habitus exterior
Grafica de signos vitales
Ministracion de medicamentos, fecha, hora,
cantidad y va.
Procedimientos realizados
Observaciones o plan de cuidados
Registros clnicos de enfermera

NOM-168-SSA1-1998
Habitus exterior:
Apariencia general, recordar es el primer contacto con

el paciente. Observacin.
Grafica de signos vitales:
completos
Ministracin de medicamentos, fecha, hora,
cantidad y va.
Legible.
Procedimientos realizados
Dependientes: Dar cumplimiento
Independientes: Competencia profesional
Observaciones o plan de cuidados
rea fsica, espiritual y emocional
REGISTROS DE CALIDAD
Un buen registro de enfermera deber
ser aquel que recogiese la informacin
suficiente como para permitir que otro
profesional de similar cualificacin
asumiera
sin
dificultad
la
responsabilidad
del
cuidado
del
paciente.
MANUEL AMEZCUA
Completa
La omisin de un dato o de un cuidado administrado es ms

grave en caso de una demanda legal que registrarlo
incompleto
o impreciso, adems es un perjuicio para conocer la evolucin
del
paciente; adems es importante realizar el registro de manera
cefalocaudal.
CARACTERISTICAS
Concreta
Debe de ser breve y no se deben utilizar siglas.

Exacta
Se deben registrar todos los hechos con precisin y cuidado,

siempre se debe escribir la fecha y hora en la.
Articulo 1, Res 1995 de 1999.
Artculo 38: Responsabilidad del profesional de enfermera con los registros de enfermera
CARACTERISTICAS
Verdica
Los registros deben ser reales y deben registrarse

inmediatamente despus de realizar el procedimiento o
actividad. Nunca se deben registrar actividades antes
de
ser realizadas.
Legibles
En caso de que los registros no se hagan en el sistema
deben ser escritos en letra clara, de manera que
cualquier persona pueda leerlos y comprenderlos
fcilmente.
Ordenada
Los registros se deben hacer en forma secuencial y
cronolgica.
Articulo 1, Res 1995 de 1999.
Artculo 38: Responsabilidad del profesional de enfermera con los registros de enfermera
REGISTROS DE CALIDAD
1. Por que registrar ?
2. Para que registrar ?
3. Cuando hay que registrar ?
4. Como hay que registrar ?
5. Cuanto hay que registrar ?
6. Quien deber registrar?
1. Por que registrar ?

Responsabilidad jurdica
Responsabilidad moral
Razones asistenciales
Investigacin gestin
Formacin y docencia
2. Para que registrar ?

Mejorar la calidad cientfico tcnica
Lenguaje comn (metodologa)
Disminuir la variabilidad de los
cuidados
Permitir la investigacin y la
docencia
Legitimidad y reconocimiento social
e institucional
3. Cuando hay que

registrar ?
En todo los actos relativos
al paciente.
Lo antes posible
4. Como hay que

registrar ?
En soporte de papel ya
estandarizado
Utilizando
metodologa
comn
Estandarizando
el
registro
Registrar
informacin
clara y concisa
5.
Cuanto
hay que
Informacin precisa sobre el estado
registrar
?
de salud
Facilitar la continuidad de los
cuidados, garantizando la atencin

compartida.
Evitar repeticin de datos.
Facilitar datos a la investigacin
6. Quien deber
registrar?
El personal de
enfermera.
REGISTROS:
Control
de lquidos administrados y
eliminados
Control de signos vitales
Administracin de medicamentos.
Administracin de hemoderivados.
Colocacin de sondas y drenajes con
fecha
Notas de enfermera.
EQUIPO:
Lapicero de tintas indistintas
Hoja de registros clnicos de
enfermera.
Reloj.
Calculadora
ALGUNAS REGLAS
Anotar el nombre completo del paciente
Fecha con numero arbigo (d/m/a)
Hora que se realiza las actividades de enfermera
Cantidades de medicamentos que se administra
Presentacin del medicamento
Nombre genrico
Cantidad de la dosis
Va de administracin
En observaciones anotar signos y sntomas o
situaciones relevantes durante el turno.

Nombre completa y clave de la enfermera
responsable del paciente.
IMPORTANTE
Deber llenarse con letra clara y legible
Anotaciones precisas sin tachaduras
ni
enmendadura
No usar tinta de gel ni corrector
Al finalizar el turno la enfermera firmara la
hoja con nombre y apellidos
El llenado de la hoja ser exclusivo de la
enfermera responsable del paciente.
Notas a rengln cerrado y seguido, evite
dejar espacios.
Ningn sistema que

no avance puede
perdurar.
Florence nightingale(1820-1910

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equipo interdisciplinario lo referente a

Contribuir a la identificacin y cuantificacin

de los problemas de salud de los pacientes.

Soporte documental donde se plasma toda la

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Apariencia general, recordar es el primer contacto con

La omisin de un dato o de un cuidado administrado es ms

Debe de ser breve y no se deben utilizar siglas.

Se deben registrar todos los hechos con precisin y cuidado,

Los registros deben ser reales y deben registrarse

1. Por que registrar ?

2. Para que registrar ?

3. Cuando hay que

4. Como hay que

cuidados, garantizando la atencin

situaciones relevantes durante el turno.

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