El vlvulo del colon es la rotacin axial de un segmento del intestino lleno de

aire sobre su mesenterio estrecho, los sitios ms comunes de volvulacin son

el colon sigmoide, el ciego y el colon transverso. En el presente artculo se
exponen y analizan los factores que influyen en el desarrollo del vlvulo del
sigmoide con nfasis en el rea Andina, as como en la epidemiologa y las
opciones teraputicas, y se presenta un algoritmo de manejo para el vlvulo
del sigmoide. Volvulus of the colon is the axial rotation of a segment of airfilled bowel on its close mesentery, the most common sites of volvulus are the
sigmoid colon, cecum and transverse colon. This article describes and
analyzes the factors that influence the development of sigmoid volvulus with
emphasis in the Andean Area, as well as the epidemiology and treatment
options, and presents an algorithm for the management of Sigmoid Volvulus.

Palabras clave: Vlvulo del sigmoideo,

devolvulacin, sigmoidopexia, sigmoidectoma,
colostoma. Key words: Sigmoid volvulus,
devolvulation, sigmoidopexy, sigmoidectomy,
colostomy.

El vlvulo del colon es la rotacin axial de un

segmento del intestino lleno de aire sobre su
mesenterio estrecho, los sitios ms comunes de
volvulacin del colon son el sigmoide, el ciego y el
colon transverso, que corresponden a los
segmentos mviles del mismo. Existen factores
necesarios, predisponentes y precipitantes para la
formacin de un vlvulo los cuales son expuestos y
analizados en el presente artculo. En el rea
Andina el vlvulo del sigmoide es ms frecuente
en hombres del rea rural y mayores de 60 aos,
diferente a otras reas endmicas como Turqua.
La ciruga es el pilar de manejo del vlvulo del
sigmoide. El diagnstico temprano, y el grado de
isquemia y necrosis intestinal tienen influencia
directa en la morbilidad y la mortalidad, al igual
que en el tipo de procedimiento quirrgico
requerido. Se presentan y analizan las opciones
teraputicas quirrgicas resectivas y no resectivas,
y se presenta un algoritmo de manejo para el
vlvulo del sigmoide.

3. OBJETIVOS 3.1 GENERAL 1. Realizar un artculo

de
revisin
del
vlvulo
del
sigmoide.
3.2ESPECFICOS 1. Revisar la definicin y
clasificacin del vlvulo del sigmoide. 2. Presentar
los factores que influyen en el desarrollo del
vlvulo del sigmoide y su relacin con los
habitantes del rea Andina. 3. Exponer la
epidemiologa mundial del vlvulo del sigmoide y
compararla con la del mundo occidental y la del
rea Andina. 4. Presentar las opciones teraputicas
para el vlvulo del sigmoide. 5. Presentar de un
algoritmo de manejo para el vlvulo del sigmoide
basado en la revisin.

DEFINICIN El vlvulo del colon sigmoide es la

rotacin axial de un segmento del intestino lleno
de aire sobre su mesenterio estrecho1,2,3 el cual
casi nunca ocurre cuando el colon est lleno con
heces slidas2 . Se produce cuando hay una
elongacin gradual y dilatacin del colon sigmoide
con la subsecuente torsin entorno al eje del
mesenterio, desarrollando bridas entre los
segmentos intestinales involucrados4 . El vlvulo
del sigmoide generalmente produce obstruccin y
oclusin vascular mesentrica temprana1 ,
comprometiendo el flujo sanguneo del colon
llevando a isquemia tisular, hipoxia y necrosis5 ,
con la subsecuente perforacin y peritonitis4 .

5. CLASIFICACIN DEL VLVULO DEL SIGMOIDE Los

vlvulos del colon se producen a nivel de sus
segmentos mviles, es decir, el ciego, el colon
transverso, y el colon sigmoide2 . En orden de
frecuencia, los sitios ms comunes de volvulacin
del colon son el sigmoide, el ciego y el colon
transverso respectivamente1,2 . En cuanto al
vlvulo del sigmoide, estos pueden ser primarios
(cuando ocurren como resultado de una
malrotacin congenita del intestino) o secundarios
(cuando ocurren por la rotacin del colon sigmoide
redundante entorno a su meso estrecho, por
torsin del mismo alrededor de una banda o
entorno a un estoma)1 . Tambin se puede
clasificar en complicado y no complicado en
cuanto a la presencia o no de signos de
necrosis1,2 .

6. ETIOLOGA Varios factores interactan para la

formacin de un vlvulo del sigmoide1,2,4,6 , los
cuales se pueden dividir en factores necesarios,
factores predisponentes y factores precipitantes. El
factor necesario es el colon sigmoide redundante
con un mesocolon de base estrecha2 . Los
principales factores predisponentes en nuestro
medio son la mesocolonitis retrctil, y una entidad
recientemente descrita para el rea andina
denominada el Dolicomegacolon Andino (DCMA)6 .
La ingesta copiosa de alimentos fermentables6 , el
uso excesivo de laxantes y catrticos, el embarazo
y la presencia de masa plvica, constituyen los
principales factores precipitantes para la formacin
del vlvulo4,

6.1 DOLICOMEGACOLON ANDINO Los andinos que

viven sobre los 3,000 metros de altura tienen el
colon de mayor longitud y dimetro que los
habitantes que viven en menores altitudes, sta
caracterstica
adquirida
se
denomina
Dolicomegacolon Andino (DCMA)6 . El DCMA tiene
diversas particularidades anatmicas, clnicas,
radiolgicas, histolgicas y serolgicas que lo
diferencian del megacolon chagsico6 . Se cree
que un factor importante en el desarrollo del DCMA
es la menor presin atmosfrica en la altura, y de
acuerdo a la ley fsica de Boyle y Mariotte la
expansin de los gases intraluminales podra influir
en el incremento de las dimensiones intestinales6 .
La principal complicacin del Dolicomegacolon
Andino es el vlvulo, siendo raro la presencia de
fecalomas6 , a diferencia de la principal
complicacin del megacolon chagsico la cual es el
fecaloma y en menor proporcin el vlvulo6 .

6.2 MESOCOLONITIS RETRACTIL La mesocolonitis

aproxima el segmento proximal y distal del asa
sigmoidea, favoreciendo su torsin6 . Las
caractersticas macroscpicas de la mesocolonitis
retrctil estn representadas por una serie de
bandas blanquecinas esclerosadas, que irradian
del eje longitudinal del meso hacia los bordes
intestinales. En algunos casos el mesocolon esta
difusamente engrosado y las bandas esclerosadas
son anchas, a manera de bridas6 . Estas bandas
arrugan al mesocolon, aproximan ambas mitades
del asa sigmoidea, particularmente el rea
proximal y distal, adoptando la forma de doble
can
de
escopeta.
Estas
modificaciones
retrctiles,
hacen
parte
de
los
factores
predisponentes para la volvulacin del asa
sigmoidea6 , como est demostrado en una serie
de
vlvulos
sigmoideos
intervenidos
quirrgicamente en Per, donde el 90% de los
vlvulos estaban asociados a diversos grados de
mesocolonitis retrctil, y el 18% de ellos con una

6.3 FACTORES DIETARIOS El alto contenido de fibra

dietaria
inhibira
el
fenmeno
histolgico
denominado elastognesis, induciendo, a los largo
de los aos, el megacolon6 . Segn diversos
estudios en el rea andina, la ingesta copiosa de
alimentos ricos en carbohidratos, de fcil
fermentacin, como los tubrculos, constituye un
factor precipitante de la torsin intestinal6 .
Existen estudios en el Per que demuestran que la
mayora de los pacientes con vlvulo son
atendidos durante las pocas de cosecha y
siembra, perodos en los que precisamente se
incrementa el consumo de ste tipo de
alimentos6 .

6.4 VOLVULO DEL SIGMOIDE Y EMBARAZO La

obstruccin intestinal durante la gestacin ocurre
entre 1 en 66 y 1 en 1500 embarazos8 . Luego del
sindrome adherencial, el vlvulo del sigmoide es la
segunda causa ms comn de obstruccin
intestinal durante el embarazo, comprometiendo el
25% al 44% de todos los casos8 . Esto es debido a
que durante la gestacin, el tero grvido puede
desplazar el colon sigmoide redundante fuera de la
pelvis, predisponiendo a la torsin del colon8 , y
ms del 75% de los casos ocurren durante el tercer
trimestre8 . Con cierta frecuencia, la distensin
abdominal y la impactacin fecal estn asociadas
con el embarazo, y esto asociado a la incapacidad
de realizacin de radiografas en la mujer
gestante, a menudo hace que el diagnstico de
vlvulo del sigmoide sea de manera tarda8 .

7. EPIDEMIOLOGA El vlvulo del sigmoide es una causa comn de obstruccin intestinal y es la tercera
causa ms comn de obstruccin del intestino grueso en el mundo occidental9 . Es la forma ms comn
de vlvulo en el tracto gastrointestinal, y es responsable del 50 75% de las obstrucciones del intestino
grueso a nivel mundial3,4,7 . Sin embargo, existen diferencias en los pases desarrollados, por ejemplo, el
vlvulo origina menos de 10% de las obstrucciones intestinales en Estados Unidos, pero se ha sealado
que en algunas partes de Irn y Rusia causa 55% de estos trastornos2 . El vlvulo cecal representa el 22
33% de los casos, y el vlvulo del colon transverso representa el 2 4% de los vlvulos colnicos
estando el ngulo esplnico involucrado en menos del 1% de los casos3,7 . En trminos generales, el
vlvulo del sigmoide ocurre usualmente en el paciente anciano mientras que el vlvulo del ciego se ha
visto ms comnmente en el paciente joven3 . En el rea Andina, el vlvulo de sigmoide es una
emergencia frecuente y representa mas del 50% de todas las obstrucciones intestinales6 . Se presenta
ms frecuentemente en hombres (75%), mayores de 60 aos y campesinos agricultores del medio
rural6 . La diferencia de gneros en el vlvulo de sigmoide estara relacionada a la diferencia de
volmenes de la cavidad abdominal6 , ya que en la mujer su conformacin anatmica es ms amplia y la
pared abdominal es ms laxa o distensible (asociada a mltiples embarazos), lo cual no facilitara una
torsin intestinal6 . En reas endmicas como Turqua, la incidencia del vlvulo del sigmoide es alta en
personas jvenes y saludables por que ellos tienen una dieta rica en fibra4 , sin embargo, en el mundo
occidental afecta principalmente a pacientes hospitalizados y de edad avanzada, quienes
frecuentemente presentan otras enfermedades asociadas que aumentan el riesgo quirrgico4,9, por lo
que se puede decir que el vlvulo del sigmoide en nuestro medio afecta usualmente a pacientes con muy
alto riesgo quirrgico9 . A pesar de los adelantos mdicos, la mortalidad del vlvulo del sigmoide
mantiene an ndices altos, relacionados con la edad avanzada de los pacientes y sus enfermedades
asociadas, adicional a que frecuentemente los pacientes llegan al cirujano de manera tarda debido a que
una gran proporcin habita en el rea rural, lo cual condiciona que al momento de la intervencin el
colon se encuentre en un estado avanzado de isquemia intestinal6 . En pases en desarrollo como
Turqua, los casos subagudos y agudos fulminantes generalmente tienen admisin tarda, requiriendo
ciruga de urgencia inmediata. Los ndices de mortalidad estn sobre el 33% para los casos de gangrena,
dependiendo de la duracin de los sntomas4 .

En el mundo occidental la edad media de presentacin es de 57,9

aos10 , siendo ms frecuente en hombres 75 a 83,2%6,11 . Tiene una
mortalidad global de 3,84%11 , la cual difiere si el paciente es llevado a
ciruga de manera electiva, 5,9%11, pero cuando requiere ciruga de
urgencia la mortalidad llega a ser tan elevada como del 40%11. Al
momento del procedimiento quirrgico, se encuentra el intestino
gangrenado entre el 7,89%11, y el 26%12 , dependiendo del tiempo entre
el inicio de los sntomas, y la realizacin del procedimiento quirrgico.
Existen estudios que reportan que, al momento de la realizacin de la
laparotoma, el ndice de intestino viable es del 74,3%4 . En cuanto a la
recurrencia, un estudio de pacientes operados con sigmoidopexia
encontr que sta fue del 100%11

8. DIAGNSTICO Los pacientes con vlvulo del

sigmoide generalmente tienen un antecedente de
episodios previos de dolor y distensin abdominal2
. El cuadro clnico constituye el de una obstruccin
intestinal mecnica presentando dolor abdominal
clico, distensin, estreimiento intenso o
ausencia de flatos y deposicin2 . El examen fsico
es importante para valorar el grado de distensin
abdominal, el timpanismo, la defensa abdominal,
los ruidos intestinales y el tipo de cicatriz
abdominal si tiene antecedente quirrgico13 . La
duracin de los sntomas pueden estar entre las 10
horas y los 5 das, existiendo una relacin
significativa entre la duracin de los sntomas y el
tipo de procedimiento quirrgico requerido4 . El
vlvulo puede resultar en la formacin de un asa
cerrada obstruida con oclusin vascular
mesentrica temprana. Estos pacientes
experimentan un grado de dolor abdominal
desproporcionado a los hallazgos al examen fsico3

En todo paciente con cuadro de obstruccin

intestinal, el grado de distensin puede dar
indicios acerca de la localizacin de la obstruccin,
debido a que la distensin es mayor en las
obstrucciones distales. Las hernias y la distensin
son frecuentemente difciles de valorar en el
paciente obeso. El tacto rectal es mandatorio en
pacientes quienes no tienen antecedente de
ciruga reciente en busca de signos de malignidad
como causa de la obstruccin13 . Para el vlvulo
del sigmoide, 85% de los pacientes presentan
dolor abdominal y signos clnicos de obstruccin
intestinal, y 81% de los pacientes presentan
distensin abdominal severa y defensa abdominal4
. En cuanto a los ruidos intestinales, el 47% de los
pacientes presentan ruidos intestinales metlicos,
y el 31% presentan ruidos intestinales disminudos
o ausentes4 , por lo que se considera que las
manifestaciones clnicas del vlvulo colnico son
inespecficas (episodios agudos o recurrentes de
dolor abdominal, distensin, vmito y sepsis en los
casos graves). Debido a estos sntomas

La presencia de leucocitosis, fiebre o signos

clnicos de irritacin peritoneal sugieren la
presencia de gangrena intestinal2 , lo cual
constituye una urgencia quirrgica y empeora el
pronstico2 . Aunque los pacientes con
emergencias intrabdominales pueden tener fiebre,
algunos con sepsis severa pueden estar
hipotrmicos. El hemograma y el cido lctico
ayudan a la identificacin de la isquemia aunque
stos nunca son sensibles ni especficos para la
isquemia mesentrica13 . El diagnstico del
vlvulo se ha realizado tradicionalmente a travs
de la radiografa abdominal y la fluoroscopia. La
ecografa puede ser utilizada en la valoracin de
una malrotacin en la poblacin peditrica. La
Tomografa con tcnica de multidetector es
recientemente la modalidad preferida para la 16
evaluacin de las patologas obstructivas
abdominales agudas. El vlvulo se puede apreciar
mejor cuando la imagen est perpendicular al eje
de la rotacin intestinal7 .

La radiografa simple de abdomen es prcticamente diagnstica

del vlvulo de sigmoide, debido a que las imgenes del asa
intestinal distendida (atrapada por la torsin) son caractersticas:
grano de caf, flor de lis, sol radiante, cabezas de cobra,
entre otras6 . En trminos generales, el sigmoideo distendido se
ve como un asa en salchicha en forma de U invertida, y con
frecuencia se observa una lnea densa que corre inferiormente
hasta el punto de torsin2 . En un estudio, se realizaron
radiografas de abdomen simple en el 92% de los pacientes pero
los hallazgos radiogrficos clsicos de vlvulo del sirmoide fueron
encontrados en el solo en el 63% de estos pacientes4 . Los signos
radiogrficos ms vistos en el vlvulo del sigmoide incluyen:
Distensin del colon sigmoide con adelgazamiento de las
haustras, imagen de U invertida apuntando a la izquierda o
derecha de los cuadrantes superiores, el signo de grano de
caf o del tubo doblado, la distensin del colon proximal e
intestino delgado con el recto colapsado, o el signo de
exposicin del norte que describe una distencin del sigmoide
ceflico al colon transverso. Una reduccin abrupta del calibre del
intestino en el rea de transicin recto sigmoidea se ve como un
pico o tambin descrito como el signo de as de espadas, el
signo de sacacorchos o de engrosamiento de la pared puede
ser demostrado en la fluoroscopia7

Los signos encontrados en la tomografa son

similares a los radiogrficos convencionales. El
punto de transicin, con el asa aferente y eferente
forman un pico y la torsion vascular tambin
puede ser demostrada7 . El enema de contraste
hidrosoluble o con bario puede diagnosticar un
vlvulo del sigmoide, pero no debe efectuarse en
quienes se sospecha gangrena por el riesgo de
perforacin2 . La columna de bario se detiene en
la obstruccin y toma forma de huso hasta un
punto (deformacin en pico de pjaro). Es
posible que el vlvulo se reduzca mediante este el
examen2 . El diagnstico temprano es esencial
para prevenir el desarrollo de necrosis y sus
secuelas, el desarrollo de peritonitis y sepsis5 . La
hipoxia tisular y la necrosis pueden no tener una
presentacin clara, especialmente en estados
tempranos de su desarrollo

Existen mtodos novedosos para la determinacin

temprana de hipoxia tisular a nivel del colon5 . El
flujmetro laser doppler ha sido usado para la
medicin del flujo sanguneo en varios rganos. La
aplicacin ms comn es intraoperatoriamente en
el tracto gastrointestinal, para prevenir la colitis
isqumica postoperatoria durante la ciruga de
aorta abdominal5 . El Flujmetro laser Doppler,
puede ser confiable y cuantificable al valorar el
flujo sanguneo colnico a travs de la medida del
nmero de eritrocitos que fluyen a travs de la
microcirculacin
de
la
mucosa
en
un
compartimiento espacial definido. Se han realizado
estudios con este mtodo para diagnosticar la
isquemia del colon 17 en pacientes con vlvulo del
sigmoide5 , encontrando una identificacin
satisfactoria de la necrosis transmural, sin
embargo se requieren estudios comparativos con
la ecoendoscopia doppler para el diagnstico
temprano de la isquemia en pacientes con vlvulo
del sigmoide.

9. TRATAMIENTO Basados en los datos obtenidos de la

historia clnica y del examen fsico, asociado a los datos
epidemiolgicos y a un alto ndice de sospecha, el mdico
general debe tener una certeza diagnstica superior al
90%, por lo que no debe demorar la instauracin del
manejo inicial y la valoracin urgente por ciruga general
a la espera de otros estudios diagnsticos los cuales se
pueden solicitar simultneamente. En pacientes que
requieren intervenciones quirrgicas de emergencia, el
manejo de las comorbilidades mdicas significativas
requiere una rpida coordinacin entre el cirujano, el
anestesilogo y el equipo mdico primario. En cirugas no
electivas urgentes, el mdico que realiza la atencin
primaria es quien tiene el papel ms importante13 . El
manejo de la obstruccin intestinal requiere su
identificacin temprana, una atencin hidroelectroltica
cuidadosa al igual que la determinacin del momento
ms apropiado para llevar el paciente a una intervencin
quirrgica3 . El manejo inicial del paciente con vlvulo del
sigmoide, debe consistir en la reanimacin con objetivos,
propuesta por Rivers, y se puede intentar la colocacin
de una sonda rectal para descompresin, en tanto se
obtiene la valoracin por el especialista.

Los pacientes que requieren procedimientos quirrgicos urgentes

o de emergencia con desarreglos metablicos requieren
intervenciones rpidas. Estos desarreglos comnmente son
producto de deficiencias de perfusin y choque. Como el choque
puede ser hipovolmico en el caso de los paciente de trauma,
sptico en el caso de isquemia intestinal o multifactorial, siempre
se debe tener en cuenta y prevenir la isquemia y disfuncin
miocrdica, por lo que la recomendacin mundial actual es el
manejo de estos pacientes basados en guas de manejo
temprano de la sepsis incluyendo la reanimacin dirigida con
objetivos13 . El manejo especfico del vlvulo del sigmoideo se
divide en manejo quirrgico y manejo no quirrgico, dependiendo
de la condicin clnica del paciente, y a su vez, el manejo
quirrgico est dividido en resectivo y no resectivo, en cuanto a
si se realiza o no la reseccin del colon sigmoideo, sin embargo,
debido a la falta de estudios prospectivos aleatorizados, el
manejo especfico del vlvulo del sigmoide contina siendo
controversial

9.1 MANEJO NO QUIRRGICO El vlvulo agudo puede ser

inicialmente manejado no quirrgicamente en la mayora de los
pacientes9 . Uno de los primeros intentos para reducir el vlvulo,
es insertando una sonda rectal suave ms all del punto del
mismo, la cual 19 puede proporcionar una descompresin
espectacular1,2 . Las bases del tratamiento inicial no quirrgico
del vlvulo de sigmoide son la descompresin abdominal,
mediante la evacuacin del contenido intraluminal proximal y la
reposicin de la rotacin colnica sobre su eje para restaurar la
circulacin sangunea enteral1,6 . Puede tambin intentarse
inicialmente la colocacin de enemas evacuantes en posicin
genupectoral o la devolvulacin transrectal con la ayuda de un
rectosigmoidoscopio rgido, si el paciente no tiene signos de
irritacin peritoneal ni de necrosis intestinal6 , por que de lo
contrario se correra el riesgo de perforacin.

destorsin del 60 al 70% usando un equipo flexible

y 40% o menos con un equipo rgido6 , por lo que
la obstruccin intestinal causada por el vlvulo del
sigmoide es frecuentemente resuelta mediante
devolvulacin endoscpica, sin embargo, la
teraputica principal es quirrgica11, debido a que
los ndices de recurrencia despus de una
reduccin no quirrgica pueden ser superiores al
40% o 55%2,6, o incluso del 90%

Si se tiene xito en la reduccin del vlvulo se

estabiliza al enfermo, se prepara el intestino
mecnicamente y se reseca de manera electiva el
sigmoide2 . La falta de xito para destorcerlo
endoscpicamente, un exudado sanguinolento o
pruebas de isquemia de la mucosa indican
estrangulamiento o gangrena2 , por lo que si se
encuentran, la sigmoidoscopia se suspende y el
paciente debe ser llevado a procedimiento
quirrgico de urgencia2 . Si se sospecha gangrena
o el paciente tiene signos de irritacin peritoneal
no se debe intentar reducirlo no quirrgicamente
por el riesgo de perforacin, siendo necesaria una
exploracin quirrgica urgente2 . Los principales
factores de riesgo para gangrena son: Edad mayor
de 60 aos, presencia de choque o historia previa
de vlvulo12

9descompresin 20 endoscpica o incluso radiolgica con enema

de contraste constituye el inicio del manejo agudo, los episodios
recurrentes usualmente requieren intervencin quirrgica como
manejo definitivo9 . Debido al alto ndice de recurrencia, junto
con la morbilidad y mortalidad, el vlvulo crnico requiere un
reparo quirrgico electivo9 . El procedimiento mas comnmente
realizado involucra la reseccin del sigmoide con eliminacin del
colon redundante y flotante9 , sugiriendo incluso una colectoma
subtotal como prevencin de la recurrencia9 .
.1.1 Consideraciones especiales El vlvulo crnico o recurrente
representa una condicin donde varios episodios de vlvulo del
sigmoide agudo ocurren y son manejados de modo conservador
en repetidas ocasiones9 . Mientras una

Recientemente, los procedimientos no quirrgicos han sido sugeridos como

manejo del vlvulo del sigmoide recurrente en pacientes con alto riesgo
quirrgico y usualmente con baja expectativa de vida9 . Usando las tcnicas
utilizadas para la colocacin de tubos percutneos de gastrostoma
endoscpica (PEG), estos procedimientos incluyen anlisis endoscpicos
para identificar el asa del sigmoide y asistir la aproximacin del asa a la
pared abdominal9 . Se puede optar por la sigmoidopexia endoscpica
percutnea, previa limpieza intestinal con soluciones orales y profilaxis
antibitica, siguiendo los mismos principios de la gastrostoma percutnea6 .
Las tcnicas endoscpicas requieren al menos de sedacin conciente para
facilitar el confort durante el procedimiento9 . Un estudio reporta el caso de
un paciente de 96 aos que present vlvulo del sigmoide recurrente,
inoperable por alto riesgo cardaco, siendo manejado por sigmoidopexia
guiada por TAC, usando dos tubos de gastrostoma para fijar el colon
sigmoide a la pared abdominal. El procedimiento fue bien tolerado por el
paciente9 . Estas tcnicas endoscpicas e imagenolgicas pueden ser
paliativas o definitivas, y dependen del tipo de paciente y sus
complicaciones, muchos cirujanos devolvulan el paciente mediante mtodos
no quirrgicos y luego preparan al paciente para una intervencin quirrgica
electiva6

9.2 MANEJO QUIRRGICO El tiempo de la intervencin quirrgica

de emergencia es un tema crtico en la sobrevida, y la
reanimacin con objetivos iniciada en urgencias debe continuar
intraoperatoriamente por el grupo de anestesia. Sin embargo, en
ciertos casos an es controvertido el tiempo apropiado para
llevar a ciruga a un paciente luego de iniciada la reanimacin
con objetivos en trminos de desenlace y mortalidad13 . En el
ambiente ideal, tratamiento quirrgico del vlvulo del sigmoideo
consiste en una preparacin colnica adecuada y una reseccin
con anastomosis primaria2 , sin embargo, el tratamiento
quirrgico de urgencia debe guiarse por la condicin general del
paciente y el estado del asa colnica en el acto quirrgico 6 .
Durante una intervencin quirrgica de urgencia en un intestino
no preparado suele ser necesario resecar el colon sigmoide o el
intestino no viable y hacer una colostoma tipo Hartmann2 .

El tipo de procedimiento quirrgico depende significativamente

del tiempo de duracin de los sntomas4 , y la mortalidad
depende de la presencia o no de intestino gangrenado2 . El
procedimiento quirrgico adecuado depende del estado general
del paciente, de la viabilidad del intestino, de la presencia de
perforacin y peritonitis y de la experiencia del cirujano4,6 .
Otros
procedimientos
quirrgicos
novedosos
como
la
sigmoidopexia percutnea, sigmoidectoma laparoscpica y la
mesosigmoidoplastia son revisados, tienen indicaciones precisas,
y necesitan series mas amplias para valorarlos mejor6 .

9.2.1 Manejo quirrgico no resectivo Si el paciente al momento del procedimiento quirrgico

presenta intestino no viable, no hay discusin en cuanto a la necesidad de reseccin, sin
embargo, para casos en los que se encuentra colon viable, se han descrito procedimientos
quirrgicos no resectivos, los cuales incluyen la mesosigmoidoplastia (remodelacin del
mesocolon sigmoide) o colopexia (fijacin del colon a la pared abdominal con bandas, por
ejemplo Gore-Tex strips)9 . Estas tcnicas quirrgicas son atractivas para los casos de colon
viable, debido a que no requiere la elaboracin de una anastomosis que pueda filtrar, ni lleva
al paciente a la morbilidad adicional de una colostoma, sin embargo, los procedimientos
quirrgicos no resectivos para vlvulo del sigmoide presentan altos ndices de recurrencia4 .
La mesosigmoplastia (remodelacin del mesocolon sigmoideo) corrige la retraccin del
mesocolon (mesocolonitis retrctil). Se realiza una incisin transversal del mesosigmoides,
que se amplia en forma de Y en su raiz, de esta manera se alejan las areas proximal y distal
del asa sigmoidea6 . Es una interesante alternativa quirrgica no resectiva y podra ser til
como parte del tratamiento del vlvulo de sigmoides en casos muy seleccionados (pacientes
de edad avanzada, de alto riesgo quirrgico y baja expectativa de vida) debido a que es una
tcnica sencilla y se realiza rpidamente, adems no se practica ninguna apertura del
intestino, lo que evita la contaminacin del abdomen. Se necesitan series amplias para
calificar las bondades de la mesosigmoplastia, pero es evidente la importancia del
mesosigmoides en desarrollo de la torsin intestinal6 . Otras tcnicas no resectivas de fijacin
como la colocolopexia o extraperitonealizacin se aplican raramente, y algunos no las
aconsejan por sus altos ndices de recurrencia y mortalidad6

9.2.2 Manejo quirrgico resectivo Luego de su descripcin por Pringle, Halsted y Schroeder,
se ha demostrado que el concepto de sobrevida puede ser mejorado a travs del control
de daos controlando la hemorragia y la contaminacin, seguido de reanimacin en unidad
de cuidados intensivos con posterior retorno a la sala de operaciones para completar los
procedimientos13 . La reseccin es necesaria si se est desarrollando gangrena4 . Luego
de la reseccin del sigmoide, el cirujano debe tener en cuenta muchos factores para
decidir entre la realizacin de un estoma y la realizacin de una anastomosis, teniendo en
cuenta el dimetro entre los segmentos proximal y distal del intestino. La seguridad de una
anastomosis puede disminuir en el caso de una diferencia significativa de los dimetros. La
anastomosis entre dos segmentos de diferente dimetro puede ser tcnicamente difcil y
comprometer la irritacin sangunea de la misma4 . En pacientes en buen estado general
con el asa volvulada sin alteraciones significativas (no isquemia ni gangrena) se procede a
la desvolvulacin, sigmoidectoma y anastomosis trmino-terminal en un solo tiempo6 . La
popularidad de la anastomosis primaria se ha incrementado recientemente y ahora es
reconocida como una alternativa segura para el tratamiento del vlvulo del sigmoide, sin
embargo, puede llevar a contaminacin bacteriana4 . Un estudio reporta un ndice de
dehiscencia del 4,55%4 .

A pesar de que existe una indicacin clara acerca de la realizacin de

colostoma en pacientes con gangrena y perforacin, en un estudio, esta
solo se realiz en el 71,4% de los casos4 . Raveenthiran compar la
anastomosis primaria en pacientes con gangrena vs colon viable y no
encontr diferencia significativa en el tiempo de estancia hospitalaria, el
ndice de fuga de anastomosis o mortalidad. En contraste, otro estudio
encontr un ndice de deshiscencia de anastomosis del 30% en los pacientes
con gangrena y perforacin llevados a anastomosis primaria4 . Hacen falta
estudios prospectivos aleatorizados que valoren dicho aspecto. La
desvolvulacin, sigmoidectoma y colostomia es la mejor alternativa en
pacientes con gangrena y perforacin4 , sin embargo, hay que tener en
cuenta que requieren un segundo tiempo quirrgico para el cierre de la
colostoma4 . 23 Para los pacientes en los que se logra la devolvulacin
endoscpica inicial y posteriormente son llevados a ciruga electiva, la
sigmoidectoma asistida por laparoscopia luego de la descompresin exitosa
del colon puede ser un buen tratamiento para un grupo seleccionado de
pacientes en trminos de minimizacin de complicaciones quirrgicas y
corto tiempo de convalecencia14 , permite una analgesia postoperatoria
simple, estancia hospitalaria corta y una reincorporacin mas rpida a sus
labores6 .

10. COMPLICACIONES Las complicaciones estn relacionadas con la edad

avanzada de los pacientes y el tiempo de evolucin de la enfermedad, que a su
vez est directamente asociado con la isquemia y la perforacin7 . El estadio de
isquemia o gangrena incrementa significativamente la morbilidad y mortalidad
postquirrgica6 . Los signos imagenolgicos de complicaciones y mal pronstico
incluyen edema de la pared, lquido libre, hemorragia de la pared intestinal,
neumatosis y peritonitis7 . En trminos globales, la tasa de mortalidad est
alrededor del 14 21% en la ausencia de necrosis y del 53% si est presente la
necrosis7 . Las complicaciones pulmonares son la morbilidad ms frecuente y la
infeccin de la herida es la complicacin quirrgica ms frecuente10,2%4 . Los
pacientes que son llevados a reseccin y anastomosis primaria tienen un ndice de
dehiscencia del 4,55%4 . A todos los pacientes que presentan dehiscencia de la
anastomosis se les debe realizar colostoma tipo Hartmann 4 . Las complicaciones
del estoma son ms frecuentes en los pacientes que presentan gangrena o
perforacin4 . Los ndices de mortalidad son del 4,4% para el procedimiento de
Hartman, 5,5% para los pacientes llevados a reseccin y anastomosis primaria y
del 7,5% para los pacientes llevados posteriormente a cierre de colostoma4 . Otra
de las complicaciones consiste en la recurrencia del vlvulo del sigmoideo. Chung
et al reportaron que el 50% de los pacientes luego de la descompresin,
rechazaron el tratamiento quirrgico definitivo, presentando recurrencia en el 86%
de los casos4 . Bak and Boley encontraron un ndice de mortalidad del 6% en los
casos de reseccin y anastomosis primaria y 30% de ndice de mortalidad en los
casos de recurrencia4 .

11. COMENTARIO El tratamiento exitoso del vlvulo del sigmoide est relacionado con un
diagnstico temprano y una intervencin adecuada. En algunos casos, cuando se
presenta alguna enfermedad asociada o desordenes psiquitricos, la dificultad en el
diagnstico no es poco frecuente, incluso si los hallazgos al examen fsico sugieren el
diagnstico4 . Existen tratamientos alternativos para el vlvulo del sigmoide, por los
altos ndices de morbilidad y mortalidad que se presentan en la ciruga de emergencia.
Los tratamientos no quirrgicos como la distorsin por tubo rectal, enema, o
rectosigmoidoscopia, pueden preferirse para pacientes seleccionados, pero los ndices de
xito son bajos. Incluso si la intervencin es exitosa, el ndice de recurrencia es tan alto
como del 40%4 . La descompresin endoscpica o radiolgica sin ciruga posterior est
reservada para pacientes que no toleran ningn tipo de reseccin electiva. Durante el
tratamiento no quirrgico, el cirujano debe asegurarse de la viabilidad intestinal. Cuando
falla el tratamiento no quirrgico, est indicada una intervencin quirrgica urgente. Las
tcnicas quirrgicas no resectivas como la sigmoidopexia y la mesosigmoidoplastia han
sido descritas y slo pueden ser usadas en casos de intestino viable, sin embargo, por su
alto ndice de recurrencia, stas tcnicas no son recomendadas salvo para casos muy
seleccionados. Si el colon sigmoide est isqumico, la reseccin de emergencia es la
nica opcin de tratamiento. La descompresin debe ser seguida de una reseccin
electiva del sigmoide, anastomosis cuando sea posible, mejorando el descenlace
quirrgico en casos de vlvulo del sigmoide no complicado

Anteriormente, la reseccin del sigmoide comprometido ms colostoma y cierre

de la colostoma en un segundo tiempo quirrgico era el tratamiento estandar
para el vlvulo del sigmoide. Las ventajas de este procedimiento incluyen bajo
ndice de recurrencia, la ausencia de una anastomosis con el consecuente riesgo
de un absceso intrabdominal o sepsis y una recuperacin temprana. Sin embargo,
estos pacientes presentan dificultades en cuanto a los cuidados de la colostoma,
deteriorando su independencia, y los pacientes ancianos o debilitados son ms
propensos a las complicaciones de la colostoma4 . Durante la ltima dcada, la
reseccin del sigmoide y anastomosis ha aumentado su popularidad basados en
sus buenos resultados. A pesar de los resultados exitosos, sin embargo, algunos
cirujanos son todava renuentes a realizar anastomosis primaria para el vlvulo
del sigmoide por el riesgo de infeccin. El lavado intraoperatorio del colon es
realizado por algunos cirujanos para disminur el conteo bacteriano
intraluminal4 . Nyam et al compararon la descompresin vs la descompresin
mas irrigacin colnica sin encontrar diferencias en el conteo bacteriano4 . Es
preferible la no realizacin de la irrigacin colnica debido al aumento del tiempo
quirrgico adicional a que es ms difcil el control del contenido fecal lquido4 .

12. CONCLUSIONES El vlvulo del sigmoide es una causa frecuente de

obstruccin intestinal, variando su frecuencia y edad de presentacin segn
el rea donde sea estudiada. Independiente del rea endmica, es indudable
el papel que desempean los factores dietarios y la mesocolonitis retractil
en el desarrollo del vlvulo del sigmoide. Para el rea andina existen
estudios muy interesantes que documentan la relacin del vlvulo del
sigmoide con la altura y la ingesta de alimentos fermentables, que asociado
a factores anatmicos como el dimetro de la pelvis y la distensibilidad de la
pared abdominal, haran que se presentara con mayor frecuencia en
hombres mayores de 65 aos habitantes del rea rural, los cuales
generalmente tienen comorbilidades asociadas lo cual aumentara el riesgo
quirrgico y empeorara el pronstico. El vlvulo intestinal es una
emergencia gastrointestinal que puede ser vista en un grupo poblacional
amplio. Debido a las manifestaciones clnicas inespecficas, la tomografa
abdominal con reconstruccin tridimensional juega un papel importante en
la identificacin de signos de volvulacin como la torsin vascular y el punto
de transicin. El diagnstico temprano es crtico para prevenir las
complicaciones.

La ciruga est recomendada al momento de la admisin inicial

en los casos de vlvulo del sigmoide. El objetivo de la ciruga es
el tratamiento urgente de la obstruccin y prevenir la recurrencia
removiendo el colon sigmoide dilatado elongado4 . La
devolvulacin no quirrgica es el tratamiento inicial del vlvulo
del sigmoide. Los pacientes con gangrena o peritonitis requieren
ciruga de urgencia. En cuanto al manejo quirrgico, la reseccin
y anastomosis primaria es el primer paso, y puede ser realizado
con una morbimortalidad aceptable si el paciente se encuentra
estable y si la anastomosis se encuentra libre de tensin.
Procedimientos no resectivos tienen un alto ndice de recurrencia
por lo que no se recomiendan4,12 . En pacientes con buen
estado general, con intestino viable, sin perforacin ni peritonitis,
el procedimiento de Hartmann con reseccin del sigmoide, alivia
la obstruccin con un ndice aceptable de morbilidad y
mortalidad4 . Existen estudios diagnsticos como el flujmetro
lser doppler y la ecoendoscopia doppler que podran predecir de
manera temprana el sufrimiento intestinal, sin embargo hacen
falta estudios aleatorizados para casos de vlvulo del sigmoide.

El manejo quirrgico del vlvulo del sigmoide recurrente

contituye la mejor forma de prevencin de la recurrencia. Sin
embargo, en pacientes de edad avanzada y mltiples
comorbilidades puede constituir un alto riesgo quirrgico. La
colocacin de tubos de sigmoidopexia asistidos por TAC, o
procedimientos quirrgicos no resectivos pueden constituir una
alternativa de intervencin de bajo riesgo quirrgico para el
paciente9 . Una intervencin quirrgica temprana puede salvar
una vida, y la agresividad de la misma depender del paciente y
su enfermedad especfica, requiriendo una comunicacin abierta
entre el equipo de salud, el paciente y sus familiares.

13. ALGORITMO DE MANEJO DEL VLVULO DEL SIGMOIDE El

algoritmo diagnstico debe ser enfocado en la clasificacin de la
obstruccin as como en la determinacin de la probabilidad de
isquemia. OBSTRUCCIN INTESTINAL Si (Estabilizar, reanimacin
con objetivos, estudios paraclnicos, Rx abdomen simple,
Valoracin por Ciruga General) Sufrimiento de Asas, Necrosis y/o
Perforacin (Signos de irritacin peritoneal, fiebre, acidosis
metablica, leucocitosis) No Si Sonda Rectal y Sigmoidoscopia
Flexible de Urgencia * Endoscopia lser doppler vs ecoendoscopia
doppler?
Laparotoma
urgente
Devolvulacin
exitosa
Sigmoidoscopia no realizable, imposibilidad de devolvulacin o
Signos de Sufrimiento de Asas, Necrosis y/o Perforacin
Estabilizacin y preparacin Ciruga Electiva Laparoscpica
Sufrimiento de Asas, Necrosis y/o Perforacin + Compromiso
Unin Rectosigmoidea Sigmoidectoma y Colostoma tipo
Hartmann