ANEMIAS

Stefany Castillo Silva

Winny Castro Roldn

Anemia

disminucin de la concentracin de
Hb en sangre.

CLASIFICACION:

INDICE
ERITROCITARIO:
En la practica clnica se
utilizan dos criterios para
realizar una clasificacin
general de las anemias:
Mecanismo causante
(fisiopatolgico):

Prdida de sangre
(hemorragia)
Aumento de la
destruccin de
eritrocitos (hemolisis)
Descenso de la
eritropoyesis.

Alteraciones de la
Morfologa del
eritrocito

Volumen corpuscular
medio (VCM)
Hemoglobina
corpuscular media
(HCM)
Concentracin
corpuscular media de
hemoglobina (CCMH).

EPIDEMIOLOGIA
A NIVEL MUNDIAL
Afecta a 1.62 billones de personas, que corresponde al 24.8%
de la poblacin

Prevalencia es mayor en nios en etapa preescolar 47.7%

Mujeres no embarazadas en etapa reproductiva: 468.4
millones 90% reside en pases en vas de desarrollo con una
prevalencia entre 40 y 76%.
Estudios en siete pases latinoamericanos sealan que 48% de
stas tienen anemia por deficiencia de hierro.
frica es el continente ms afectado, seguido del Sur Este
Asitico, y Amrica.

ANEMIA

La anemia se define como la disminucin de la concentracin de Hb de

la sangre.

En la practica clnica se utilizan dos criterios para realizar una

clasificacin general de las anemias: criterios morfolgicos, segn el
tamao de los eritrocitos (volumen corpuscular medio o VCM) y
criterios fisiopatolgicos, segn la capacidad eritropoytica de la
medula sea (concentracin de reticulocitos).

FISIOPATOLOGIA
CAUSAS FISIOPATOLOGICAS

ALTERACIONES FISIOPATOLOGICAS A
NIVEL CIRCULATORIO

Aumento del
gasto cardiaco

La viscosidad
de la sangre
se reduce

PRODUCE LOS SIGUIENTES

EFECTOS

Disminucin
del volumen
sanguneo

La
hemoglobina
total
disminuye

Por
disminucin
de la sntesis

DANDO COMO RESULTADO

Transporte de
oxigeno reducido

Almacenamiento
de oxigeno
reducido

Liberacin de
oxigeno reducido

CLASIFICACIN

CLASIFICACIN SEGN EL VCM

El ndice eritrocitario de mayor valor clnico es el VCM, por cuanto constituye

un criterio morfolgico para clasificarlas en:

normocticas (VCM = 82-98 fL)

macrocticas (VCM > 98 fL)

microcticas (VCM < 82 fL).

El VCM se correlaciona (DP) con la hemoglobina corpuscular media (HCM),

magnitud que informa sobre el valor medio del contenido hemoglobnico de los
eritrocitos circulantes.

La concentracin corpuscular media de

hemoglobina (CCMH) relaciona el
VCM y la HCM entre s, por lo que sus
variaciones suelen ser muy pequeas,
incluso en presencia de hipocroma.

CLASIFICACIN SEGN LA
RESPUESTA RETICULOCITARIA

La concentracin de reticulocitos informa sobre la capacidad de la medula sea

para adaptarse al descenso de la concentracin de Hb en sangre.

Toda disminucin de la concentracin de Hb en sangre tiene un aumento

compensador de la eritropoyesis debido al aumento de la concentracin de
eritropoyetina. Por ello, cuando la mdula presenta una capacidad regenerativa
normal, siempre debe existir una relacin inversa entre la disminucin de Hb y
el aumento del nmero de reticulocitos (anemia regenerativa).

Por el contrario, cuando la anemia carece de dicha capacidad, no va

acompaada de un aumento proporcional del numero de reticulocitos, y se
pierde la relacin entre ambos parmetros (anemia arregenerativa).

Causas de anemia
regenerativa

Causas de anemia
arregenerativa

ORIENTACION DIAGNSTICA DE
LA ANEMIA

El dx de una anemia requiere, en primer lugar, demostrar la

existencia de un descenso de la concentracin de hemoglobina
mediante un anlisis de sangre.

Las pruebas obligadas se refieren siempre a los parmetros

hematimtricos generales, entre los que destacan el VCM, el
examen morfolgico de la extensin sangunea, el recuento de
reticulocitos y la velocidad de sedimentacin globular (VSG).

Las pruebas opcionales son el examen morfolgico de la

medula sea y la biopsia sea.

EXAMEN MORFOLGICO DE LA
SANGRE

La observacin morfolgica de una extensin de sangre constituye

una exploracin imprescindible en el proceso dx de toda anemia .
Ello es as, ya que es el nico modo de apreciar las alteraciones
morfolgicas de los eritrocitos que, muchas veces, constituyen un
criterio dx fundamental.

Asimismo, cuando se observa la morfologa eritrocitaria, nunca

debe olvidarse observar tambin la de los leucocitos y plaquetas,
ya que puede aportar una informacin muy til en la orientacin
clnica de ciertas hemopatas que cursan con alteraciones
leucocitarias y/o plaquetarias.

ALTERACIONES MORFOLOGICAS DEL

ERITROCITO

TAMAO

ANISOCITOSIS
MICROCITOSIS
MACROCITOSIS
MEGALOCITOSIS

ACANTOCITOSIS
DIANOCITOSIS
DREPANOCITOSIS
ELIPTOCITOSIS
EQUINOCITOSIS
ESFEROCITOSIS

FORMA

ESQUISTOCITOSIS

COLOR

ANISOCROMIA
HIPOCROMIA
HIPERCROMIA
POLICROMASIA

ESTOMATOCITOSIS
EXCENTROCITOSIS
KERATOCITOSIS
POIQUILOCITOSIS

ALTERACIONES EN EL TAMAO
ANISOCITOSIS
Coexistencia en una misma
MICROCITOSIS
muestra, de hemates
de
Hemates
pequeos
enMACROCITOSIS
dimetro MEGALOCITOSIS
distintos tamaos.
y en VCM.

Dimetro longitudinal
mayora 8 mayor a
Dimetro longitudinal
m y un VCM
> a. 100 m.
11 m

ALTERACIONES EN SU FORMA
EXCENTROCITOSIS
DIANOCITOSIS
ELIPTOCITOSIS
ACANTOCITOCIS
ESQUISTOCITOSIS
ESTOMATOCITOSIS
POIQUILOCITOSIS Y
DREPANOCITOSIS
EQUINOCITOS
ESFEROCITOSIS
Hemate
cuya
Hb est
KERATOCITOSIS
Hemates
en
forma
de
Hemates
con
Hemates
espculas
enHemates
forma
de Hemate
elptica
de tamao
forma
con unayinvaginacin
Hemates
con
forma
de Oz
Hemates
con espculas
cortas
y enDACRIOCITOSIS
Hemates
esfricos
que
suelen
concentrada
unodos
de espculas
sus
Hemates
con
en
irregular
sombrero
mexicano
o en
central
en formaHemates
de boca. Estos
longitud
y uposicin
oval
(eliptocitos
u fragmentados.
con
una sola
regularmente
en
ser pequeos.
(clulasdistribuidos
falciformes).
polos.
Se
produce
endiscos
el
dficit
su
superficie.
eritrocitos
son
realmente
diana. ovalocitos).
irregular.
toda su superficie (equinocito
deG6FD.o prolongacion alargada con

deG6FD.
unicncavos.
forma de raqueta (poiquilocito) o
hematie crenados).
lagrima (dacriocito).

ALTERACIONES DE COLOR:
ANISOCROMACIA
HIPOCROMIA
Falta de uniformidad
en la

POLICROMACIA
HIPERCROMIA

Existencia
existencia
de unos de unos
Existencia
coloracin entre
unos de unos
hemates que presentan
plidos y con hemates intensamente
hemates hemates
y otros. La
una coloracin
coloreados (hemates
aumento
de la claridad
coexistencia
de dos
hipercrmicos).
La nicabasfila.
ligeramente
(hemates
poblaciones decentral
hemates,
hipercroma
real es la estas
que clulas
Realmente,
y
con coloracioneshipocrmicos
distintas.
se produce
sonen
reticulocitos.
anulocitos).
laEsferocitosis
hereditaria.

INCLUSIONES
INTRAERITROCITARIAS
CUERPO DE DE
HEINZ DE CABOT
ANILLOS
SUSTANCIAS
CUERPO DE CUERPO PUNTEADO
PAPPENHEIMER Restos de la membrana
GRANULOFILAMEN
HOWELL - JOLLY
BASOFILO
Son pequeos precipitados
de
nuclear o microtubulos.
TOSA Son pequeos
Hb. acmulos de

Es un pequeo residuo
Agregados
ribosmicos
de
Granulaciones
situadas
enHilos
la obasfilos
hemosiderina
unidas a Especie
nuclear. In grumo
globinicos.
Sono de
Restos ribosomicos
o de visible precipitados
con forma
de anillo
del hemate.
proteinas periferia
en la periferia
del
en el hematie que se tie puntitosocho.
basfilos.
ARN. (reticulocitos)
presentan
en enfermedades
eritrocito, Se
a los
que se les
de azul o negro.
que presentan inestabilidad de
llama siderocito.
Hb.

ENFOQUE DIAGNSTICO DE
LAS ANEMIAS

Pruebas para clasificar la anemia:

1.Hemograma
completo
automatizado
2.Recuento reticulocitos

HEMOGRAMA

El cuadro hemtico es uno de los exmenes de laboratorio de mayor utilidad, que se

realiza ampliamente en el mundo y permite determinar normalidad, cambios
fisiolgicos, alteraciones asociadas a enfermedades no hematolgicas o trastornos
hematolgicos como tales.

NDICES ERITROCITARIOS
1.

VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO (VCM: 80-100 fl) o volumen

globular medio (VGM) es el ndice eritrocitario mas til en la practica
clnica, que permite orientar el diagnostico y la evaluacin de los
sndromes anmicos. Se refiere al volumen de cada eritrocito
expresado en fl.

Clasificacin Morfolgica:
1. Macroctica : VCM > 100 f
A.A. Megaloblstica
B.A. No Megaloblstica

2. Microctica : VCM < 80 f

A.A. Ferropnica
B.A. Por enfermedad crnica
C. Rasgo Talasemia
D. Anemias Sideroblsticas

3. Normoctica: VCM: 80-100 f

1. Insuficiencia Mdula sea
2.
Anemia
por
enfermedad
crnica
3. Anemia hemoltica
4. Anemia pos-hemorragia aguda

2. HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA (HCM)

Se refiere al peso de la hb en el promedio de

eritrocitos expresado en pg. Indica la cantidad de
hb que hay en cada eritrocito.

3. CONCENTRACIN MEDIA DE
HEMOGLOBINA CORPUSCULAR (CMCH)

Se refiere a la CMH, que se expresa en g/dl. Muestra la relacin entre el

peso de la hb y el volumen del eritrocito.
La CMCH se puede ver en anemia ferropnica y su con
esferocitosis, pero no en todos los casos. Es el mtodo mas til para
detectar deshidratacin celular del eritrocito.
La CMCH del eritrocito en microesferocitosis familiar es >36 g/dl en el
50% de los casos.
En los pacientes con drepanocitosis tambin se presentan eritrocitos con
en la CMCH, debido a la deshidratacin celular.
La CMCH <30 g/dl, se considera sinnimo de hipocroma y se ve en
condiciones con hb .
En las anemias normocrmicas la disminucin o el aumento del VCM se
correlacionan con la HCM, mientras que la CMCH es normal.

RECUENTO DE RETICULOCITOS

La regeneracin de la poblacin eritrocitaria es del 0,8% diariamente.

La vida media de los reticulocitos varia de 1da con hto normal, a 2,5 das con
hto del 15%. El recuento de reticulocitos se expresa como un porcentaje del total
de eritrocitos, y el valor normal est entre el 0,5 y el 2%. Es muy til para
determinar el origen central o perifrico de la anemia, y se prefieren los
valores absolutos para interpretar de manera adecuada la respuesta medular.
En pacientes anmicos el recuento de reticulocitos debe corregirse para
ajustarlo al valor del hematocrito.
En el caso de anemia con reticulocitos altos se piensa en proceso
hemolitico con respuesta medular normal.
Si se trata de anemia con reticulocitos bajos, se piensa en compromiso de la
regeneracin celular por alguna carencia (hierro, acido folico, vitamina B12)
o por alteracin intrnseca de la medula sea (p. ej. Sindromes
mielodisplasicos).
Se expresa en % con respecto a la cifra global de eritrocitos o en valor absoluto:

recuento absoluto de reticulocitos = % reticulocitos recuento de

eritrocitos/mm3.

Para la interpretacin clnica se corrigen los reticulocitos

cuando se expresan en %
Recuento corregido de reticulocitos = % reticulocitos
(Htop/Htoi)

El factor de correccin (FC) se obtiene del periodo de

maduracin de los reticulocitos. Si el hematocrito es del 45%, el
periodo de maduracin de los reticulocitos es de un da; si es del
35% es de 1,5 das; si es del 25% es de dos das, y si es del 15% es de
2,5 das.

NDICE DE PRODUCCIN RETICULOCITARIA

(IPR) O NDICE REGENERATIVO (IR)

En pacientes con anemia severa, el recuento de reticulocitos absoluto y el expresado

en % corregidos deben a su vez ser corregidos por la vida media alargada de los
reticulocitos que deben salir prematuramente a la circulacin. El periodo de
maduracin de los reticulocitos en sangre perifrica depende del hematocrito.
El IPR se calcula con el %de reticulocitos corregidos y el FC del periodo de
maduracin, obtenindose informacin mas precisa sobre la capacidad de
regeneracin medular:

Una alternativa a ello es calcular el recuento

absoluto de reticulocitos. El rango normal es de
25,000-75,000/mm3.

Ejm:
Paciente sexo masculino, Hto de 20 y 8%
reticulocitos
Recuento corregido de reticulocitos = 8*(20/ 45) =
3,55
Ahora, el IR= 3,55/2,25 = 1,58
Anemia arregenerativa

TIPOS DE
ANEMIA

ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS
Anemias ms frecuentes
Morfologa normal de los eritrocitos y el RI es bajo

ANEMIA FERROPNICA

Obedece a una disminucin de la concentracin de hierro en el organismo.

El dficit de hierro es el trastorno carencial mas frecuente en todas

las poblaciones. Debido a ello, es la causa ms frecuente de consulta
clnica, en general.

ANEMIA FERROPNICA

1.

2.

3.

La presenta un desarrollo progresivo en el que intervienen varias

etapas caracterizadas por una disminucin gradual de hierro en los
depsitos y del tamao eritrocitario.
Ferropenia prelatente. Se caracteriza por la desaparicin del
hierro de reserva, con % de sideroblastos muy disminuido (< 5%;
referencia: 30-40%). La sideremia puede ser normal y solo hallarse
disminuida la ferritina plasmtica como reflejo de la ausencia de
hierro de reserva.
Ferropenia latente. Caracterizada por el descenso del ndice de
saturacin de la transferrina (IST), que suele ser < 12% (30-35%). En
esta etapa la sideremia es variable aunque generalmente disminuida
al igual que la ferritina plasmtica.
Eritropoyesis ferropenica. Por un descenso de la concentracin de
Hb, microcitosis e hipocroma En esta etapa suele observarse una
disminucin de todas las magnitudes sanguneas relacionadas con el
metabolismo del hierro (sideremia, ferritina e IST).

ANEMIA FERROPNICA

DX DE LA ANEMIA FERROPNICA

Estas pruebas se han clasificado, de acuerdo

con su especificidad, en dos grandes grupos:
directas e indirectas.

Las pruebas directas son las mas

sensibles y especificas, porque permiten
valorar el contenido en hierro de las
reservas de forma directa (hierro
macrofagico o hepatico y prueba de la
flebotomia).

Las pruebas indirectas son mucho mas

accesibles en la practica clnica que las
directas, pero, en contrapartida, poseen
menor especificidad, especialmente
cuando la ferropenia coexiste con otros
trastornos capaces de influir sobre ellas.

HEMOGRAMA

La conducta diagnostica inicial consiste en la practica de un

hemograma y la observacin de los ndices eritrocitaria: VCM, HCM
y ADE.
Aunque la alteracin de estas magnitudes solo es evidente
Igualmente, en la anemia ferropnica bien desarrollada, la
observacin morfolgica de la extensin de sangre permite apreciar
siempre la hipocroma.

Junto con el valor del VCM, el grado de

dispersin de la ADE tiene tambin cierto
valor, ya que en la microcitosis se halla
aumentado, lo que pone de manifiesto un
grado variable de anisocitosis. Asimismo,
debe sealarse que la microcitosis va
acompaada siempre de una disminucin
de la HCM, reflejo de la hipocroma.

La sideremia es mas elevada en el hombre que en la mujer.

En la anemia ferropenica, la sideremia <30 pg/dL y suele ir acompaada de un
(inconstante) de la capacidad total de saturacin de la transferrina (CTST) y
una del ndice de saturacin de la transferrina (IST).
El valor del IST es el refejo mas fidedigno de un estado de ferropenia
bien desarrollado, ya que permanece invariable en presencia de grandes
variaciones del hierro de reserva, pero cuando <16% constituye (excepto en el
hipotiroidismo) un signo de eritropoyesis ferropnica.
La ferritina, permite detectar una ferropenia en estado prelatente. Al igual
que la sideremia, es < a 10 pg/L. No debe olvidarse que la ferritina es un RFA, y
que puede variar en situaciones diversas como, en los procesos inflamatorios
agudos o crnicos (hepatopatas, infartos, infecciones, hemolisis), etc.

ANEMIA DEL EMBARAZO

Normalmente se aprecia despus del 2do mes de gestacin una

baja de hb relativa con un hto concordante.
Es una anemia microctica hipocrmica donde el hto es
gralmente bajo, el n de eritrocitos elevado proporcionalmente
por la microcitosis.
No es una anemia muy real aunque hayan cambios
hematolgicos, acentuados por el factor de dilucin al existir
una mayor hidratacin por el mismo estado gravdico.
La hipocroma obedece a un de hierro y si en dicho estado
se observa macrocitosis es posible que se est produciendo una
anemia megaloblstica por carencia de cido flico.

ANEMIA MEGALOBLSTICA

Existe macrocitosis cuando los eritrocitos tienen un tamao superior

al normal, (VCM > 98 fL).
Obedece a un trastorno madurativo de la serie eritropoyetica
(megaloblastosis) casi siempre debido a un dficit de factores
vitamnicos, esencialmente, cobalamina (vitamina B12) y folato
por ello constituye una forma de anemia carencial.
Cabe destacar que en la macrocitosis megaloblstica, debido al
problema madurativo implicado y que afecta a todas las lneas
madurativas de la hematopoyesis, suelen observarse otras
alteraciones morfolgicas, tanto en los eritrocitos, por ejemplo,
inclusiones diversas (cuerpos de Howell-Jolly, anillos de Cabot y
punteado basofilo) como en los granulocitos neutrofilos
(hipersegmentacion) o en las plaquetas (anisocitosis con
plaquetopenia).

ANEMIA MEGALOBLSTICA

El trastorno de la maduracin muestra proeritroblastos y eritroblastos

y produce la muerte precoz de los eritroblastos en la MO (eritropoyesis
ineficaz). Igualmente, los eritroblastos que llegan a madurar dan lugar a
eritrocitos grandes (macrocitos).
En las etapas muy iniciales del desarrollo de una anemia megaloblastica
puede existir una macrocitosis aislada que puede confundirse con otras
causas de macrocitosis no megaloblastica. En este caso, la determinacin
de los factores vitaminicos en el plasma, o la de homocisteina plasmatica
(HCY) permite realizar un dx precoz.
Aunque la macrocitosis es el signo mas caracteristico del deficit de
cobalamina o folato, puede existir tambin la afectacin de otros tejidos con
elevado recambio celular, como el epitelio o mucosas. Adems, el 10%,
aprox, de los pacientes con dficit de cobalamina presentan trastornos
neurolgicos (por desmielinizacion de los cordones laterales y posteriores
de la medula espinal).

DFICIT DE COBALAMINA

El dficit adquirido de Cbl es debido a malabsorcin. La

malnutricin es excepcional, y solo se observa en el
vegetarianismo estricto, debido a que la vitamina solo se
encuentra en los alimentos de origen animal. La malabsorcin
puede obedecer a un defecto del Fl, en cuyo caso se denomina
anemia perniciosa, a otras enfermedades diversas del
aparato digestivo (gastrectomia, enfermedad celiaca y
anomalias del receptor ileal) o a la ingesta de ciertos frmacos,
especialmente el NO, usado como anestesico.
Ante un deficit de Cbl, el hgado, principal reservorio de la
vitamina, tiene reservas para 3-5 aos. El dficit congenito de
Cbl es excepcional, y puede obedecer a alteraciones del
transportador (transcobalamina II), del Fl, del receptor ileal, o
a defectos del metabolismo intracelular.

ANEMIA PERNICIOSA

La causa mas frecuente del dficit de Cbl en la practica clnica es

la malabsorcin, casi siempre debida a la falta de Fl secundaria
a una alteracin histolgica y funcional de la mucosa gstrica
conocida como gastritis atrfica. La anemia megaloblastica que
aparece en el curso de la gastritis atrfica se conoce como anemia
perniciosa.

ANEMIA PERNICIOSA (ADDISON-BIERMER)

Anemia
macroctica
crnica
caracterizada
por
aclorhidria,
trastornos GI
y neurolgics.

Por carencia
del FI,
asociado con
atrofia de la
mucosa
glandular del
fundus
gstrico

DFICIT DE FOLATO

El dficit de folato obedece, prcticamente siempre, a malnutricin.

Un organismo normal consume cantidades de folato diez veces
superiores a las de Cbl, y las reservas son escasas, de forma que si
disminuye la ingesta o aumenta el consumo, la anemia
megaloblastica puede desarrollarse en 3 o 4 meses. Ademas, el
folato es un compuesto muy termolabil, por lo que gran parte (7090%) del folato de los alimentos se destruye al condimentarlos.
Se entiende, por tanto, que en el desarrollo de un deficit de folato la
falta de ingesta tenga mucha mas importancia que la malabsorcion.
La malnutricion suele ir asociada a situaciones adversas como el
alcoholismo y/o la indigencia, y es especialmente frecuente en
ancianos que apenas ingieren alimentos o que se nutren con dietas
desequilibradas.

DX
Exige tres etapas: confirmar el carcter megaloblstico de la anemia, conocer la
vitamina deficiente y averiguar la causa del dficit vitamnico.
CONFIRMAR:

Hemograma., al mostrar un aumento del VCM (macrocitosis) y, tambin de la

ADE (anisocitosis). La macrocitosis, si es elevada es un dato de gran valor,
especialmente si va acompaado de un recuento de reticulocitos normal o
disminuido (anemia arregenerativa).
Reticulocitos. mientras en la anemia megaloblastica suele hallarse normal o solo
ligeramente disminuido, en la aplasia medular se halla muy disminuido y en la
anemia hemolitica, aumentado .
Pruebas bioquimicas en suero u orina. El carcter ineficaz de la eritropoyesis
motiva que en la anemia megaloblastica puedan observarse signos biolgicos de
hemolisis como aumento de la concentracin de bilirrubina no conjugada (indirecta
o libre) y de la LDH srica. El dficit de cobalamina, pero tambin el de folato, se
acompaa de un aumento de la homocisteina (HCY) plasmatica y tambin urinaria,
cuya sensibilidad para detectar disminuciones subclnicas de folato y Cbl es
superior a la cuantificacin de las vitaminas en el plasma o suero.

Conocer la vitamina deficiente

Si la Cbl serica se halla < de 200 pmol/L, el dx de deficit de

cobalamina es incuestionable, mientras que cuando la folatemia es < a
5 g/L y el folato eritrocitario a 100 ng/mL, puede asegurarse que
existe deficit de folato.
Con todo, debe recordarse que una carencia de folatos puede, en su
inicio, cursar de forma exclusiva con descenso del folato serico y
normalidad del intraeritrocitario, y que un deficit de cobalamina (Cbl)
suele ir asociado con un contenido bajo en folato eritrocitario.

AVERIGUAR LA CAUSA DEL DFICIT VITAMNICO

Prueba de Schilling: Consiste en cuantificar la excrecin urinaria de cbl
marcada con Co-58 o 8Co) ingerida por via oral previa saturacin del
transportador (TC-II) mediante inyeccion IM de 1.000 pg de Cbl no marcada.
La orina que se emite durante las 24 horas siguientes a la toma de Cbl
marcada contiene, en condiciones normales, mas del 5 % de la dosis
administrada, mientras que los pacientes con malabsorcin apenas eliminan
el 2%. Una vez realizada esta primera parte, se vuelve a administrar
vitamina B p marcada junto con Fl, y se valora la diferencia con la primera
fase.
Malabsorcin por dficit de FI (gstrica), cuando hay malabsorcin de
vitamina B12 que se corrige al aadir FI. Esta prueba es positiva en la
anemia perniciosa, y en caso de gastrectomia.
Malabsorcin por causa intestinal. Cuando hay malabsorcin y no se
corrige al aadir FI, la causa es intestinal, como en el caso de la
enfermedad celiaca, enfermedades pancreticas, sobreinfeccin bacteriana,
zoonosis, etc.

Anemia por deficiencia de cido

flico

ANEMIAS HEMOLTICAS
- Hemorragias: traumatismos, h. digestivas, h. de origen
genitourinario, rotura de rganos, etc.
H. aguda hipovolemia, reticulocitosis, macrocitosis
H. crnica deficiencia de hierro, hipocroma, microcitosis
- Hemlisis

Destruccin prematura de eritrocitos (<de 120 das)

aumento concentraciones de eritropoyetina

Acumulacin de los productos de degradacin de la Hb

ANEMIAS HEMOLTICAS

Su denominador comn es una lesin del eritrocito que condiciona su

desaparicin precoz de la circulacin. Desde que salen de la medula sea
hasta que son eliminados por el sistema mononuclear fagocitico (SMF),
viven aprox. 120 dias, y cuando este periodo disminuye existe hemolisis.
Una consecuencia inmediata de la hemolisis es la disminucin de la
concentracin de hb, contrarrestado por un estimulo de la eritropoyesis
secundario a un aumento de la eritropoyetina. Bajo condiciones de
maximo estimulo, la medula sea normal es capaz de aumentar entre 6
y 8veces la produccion de eritrocitos, lo que en teoria permite evitar la
aparicion de anemia. Ello explica que algunos enfermos con hemolisis
bien demostrada no presenten anemia, ya que esta es contrarrestada por
un aumento de la produccin de eritrocitos. Esta situacin se conoce
como hemolisis compensada, y se caracteriza por la existencia de
reticulocitosis.

CLASIFICACIN
Segn su etiologa:
intracorpusculare
s
extracorpusculare
s.
Las primeras obedecen
a un defecto intrnseco
del eritrocito y todas
ellas obedecen a
defectos genticos,
hereditarios o
adquiridos.

Las segundas
siempre se deben a
una lesin
secundaria del
eritrocito normal por
agentes diversos de
origen plasmtico o
vascular

Segn su
mecanismo
fisiopatolgico:
extravasculares e
intravasculares.

Segn el
comportamiento
clnico:
Aguda o crnica

Las primera, una

exacerbacin de la
eliminacin de los
eritrocitos en el SMF,
y las segundas por
fragmentacin de los
eritrocitos en el
interior del sistema
vascular

. La anemia hemoltica
aguda es la que
aparece bruscamente
en un sujeto
previamente sano, y se
caracteriza por un
rpido descenso de la
concentracin de hb,

Cuando predomina el
mecanismo
extravascu lar, la
caracterstica
fundamental es un
aumento de hierro en
el SMF y la
concentracin
plasmtica de
bilirrubina

La anemia hemoltica
crnica es la que
aparece de forma ms
solapada, con
disminucin variable
de la concentracin de
hb y con signos clnicos
de hemolisis crnica,
como ictericia y
esplenomegalia.

Segn su
mecanismo
gentico:
hereditarias y
adquiridas

Las primeras
obedecen a defectos
en los genes que
codifican la sntesis
de protenas
imprescindibles para
la vida del eritrocito
y que se transmiten
con la herencia:
hemoglobina,
protenas de
membrana y
enzimas.

DIAGNOSTICO DEL SINDROME HEMOLTICO

Tiene dos objetivos principales:

Demostracin de la existencia de hemlisis
Requiere, en primer lugar, la realizacin de diversas
pruebas generales de laboratorio que permiten objetivar,
aunque de forma indirecta, la eliminacin precoz de los
eritrocitos circulantes.
Entre ellas destacan:
1. El hemograma.
2. El recuento de reticulocitos.
3. El examen morfolgico de la sangre.
4. El anlisis de indicadores biolgicos de hemolisis.

1. Hemograma

El VCM suele ser normal, aunque no es infrecuente observar

ligeros aumentos (98-105 fL) debido a la reticulocitosis coexistente
(los reticulocitos tienen un VCM muy superior al de los eritrocitos
maduros).

La del VCM debe hacer pensar en talasemia o

hemoglobinopatia.
El valor de la CCMH suele hallarse disminuido en la
anemia hemolitica debido a los reticulocitos. Por ello, ante un
valor de CCMH elevado (> 350 g/L) debe sospecharse la
existencia de un trastorno con hiperconcentracion de la
hemoglobina eritrocitaria (hipercromia) como, por ejemplo, la
esferocitosis hereditaria (EH) o la xerocitosis congnita.

2. EL RECUENTO DE RETICULOCITOS

En la anemia hemoltica, va acompaada de una salida

prematura de reticulocitos a la sangre perifrica, con lo que a
veces estos pueden visualizarsemacrocito policromatico(fino
punteado basfilo, remanentes deRNA).

Debe prestarse atencin a los precipitados intraeritrocitarios no

debidos a RNA. Entre ellos, cuerpos de Heinz espontneos, cuya
presencia orienta hacia determinadas causas de hemolisis,
como el deficit de G6PD, o hemoglobinas inestables (Hb Koln).

3. EL EXAMEN MORFOLGICO DE LA SANGRE

Constituye una prueba obligada en el estudio inicial de toda
anemia hemolitica. Ello es as porque contribuye a confirmar las
alteraciones del hemograma, especialmente en lo que se refiere a
variaciones en el tamao o concentracin hemoglobinica de los
eritrocitos (anisocitosis), y resulta imprescindible para conocer la
existencia de alteraciones de la forma.

Ejemplo de ello es la anemia hemolitica microangiopatica,

cuyo dx requiere la observacin de esquistocitos (eritrocitos
fragmentados) en sangre perifrica, o ciertas membranopatias
hereditarias, como la esferocitosis o la eliptocitosis.

4. EL ANLISIS DE INDICADORES
BIOLGICOS DE HEMOLISIS
Son variaciones de determinados parmetros biolgicos generalmente
utilizados en la practica clnica para el estudio del sndrome
hemoltico. Todos ellos constituyen pruebas indirectas de la
destruccin eritrocitaria, excepto la vida media de los eritrocitos, que
es una prueba confirmatoria

Bilirrubina plasmtica. cuando existe hipercatabolismo de la hb. Este

aumento se realiza a expensas de su fraccin no conjugada, debido a lo cual
no se elimina por la orina como sucede en caso de hepatopata.

LDH plasmtica. Suele aumentar en la hemolisis debido a su elevada

concentracin intraeritrocitaria. El aumento de LDH es poco especifica ya que
puede hallarse aumentada en muchas otras situaciones como, en la anemia
megaloblastica y la diseritropoyesis en general, en el infarto de miocardio,
ciertas miopatas, neoplasias, insuficiencia renal, y hemopatas malignas.
En la anemia megaloblastica, el de LDH obedece a eritropoyesis ineficaz y a
destruccin perifrica de los macroovalocitos y eritrocitos con inclusiones.

Haptoglobina (Hpt) plasmatica. Su constituye otro signo de

hemolisis, aunque con poca especificidad ya que disminuye tambin en
caso de megaloblastosis. La Hpt solo se fija a la hb cuando esta se halla
libre en el plasma, pero no en grupos hemo libres o mioglobina, y forma
con ella un complejo Hb-Hpt degradado por el hgado y eliminado.

En caso de hemolisis, se produce un aumento de la cantidad de Hb libre en

plasma, y cuando supera cierto limite se sobrepasa la capacidad de fijacin de
la Hpt y esta o desaparece por completo y la hb libre se elimina por el rin.
Los valores de referencia de la Hpt varan entre 0,5 y 1,5 g/L, y en caso de
hemolisis el valor puede ser de 0.

SISTEMTICA A SEGUIR PARA EL DIAGNOSTICO

DE LA ANEMIA HEMOLTICA

Para facilitar el estudio de las anemias hemolticas se utilizo aqu

su clasificacin en dos grandes grupos: hereditarias y adquiridas,
de acuerdo con el siguiente esquema:

1. Anemias hemolticas hereditarias:

Membranopatias.
b) Enzimopatias.
c) Hemoglobinopatias.
d) Talasemias.
a)

2. Anemias hemolticas adquiridas:

e)
f)

Mecanismo inmune.
Mecanismo no inmune.

ANEMIAS HEMOLTICAS HEREDITARIAS

A) MEMBRANOPATIAS ERITROCITARIAS
Esferocitosis hereditaria
Conocida tambin como enfermedad de Minkowski-Chaut'fard, la anemia
hemoltica congnita mas frecuente en los sujetos de raza blanca.
Su incidencia se ha estimado en 1/3.000 nacimientos en el norte de Europa, y en
1/2.000 en el litoral mediterrneo.
La variabilidad clinica depende fundamentalmente de la protena alterada, y del
tipo y localizacin de la mutacin, pero tambin esta influenciada por mltiples
factores intragnicos y extragnicos.
Existen diferentes mutaciones que pueden dar lugar al fenotipo de EH pero que
afectan uno de los genes siguientes:
a) Anquirina(el + frec.) b) banda 3 o proteina AE1; c) espectrina (a o P),
y d) proteina 4,2.

DX
1. Examen de la morfologa eritrocitaria
Exige siempre el empleo de extensiones de sangre. En casi todos los casos, revela
la presencia de un numero variable de esferocitos que se ponen de manifiesto por
su menor tamao y la desaparicin del halo claro central, caracterstico de los
discocitos. El porcentaje de esferocitos es muy variable, escaso (3-5%) en las
formas leves y mas elevado (25-30%) en las formas moderadas.
2. Anlisis de los ndices eritrocitarios. Constituye el complemento natural
del examen morfolgico ya que suele mostrar junto a una ligera VCM debida a
la microesferocitosis, un CCMH (> 350 g/L). Este aumento de CCMH es
prcticamente constante en la EH, CCMH >400 g/L o hipercromicos superior al
normal.

PRUEBAS DE FRAGILIDAD OSMTICA

La prueba mas empleada en la practica clinica, consistente en incubar los
eritrocitos de sangre recin extrada (prueba inmediata) y despus de 24 horas y a
37 C (prueba incubada), en un gradiente de soluciones salinas (NaCI) hipotnicas y
medida del grado de hemolisis en cada una de ellas.
En condiciones normales, la prueba inmediata se inicia a la concentracin de 5,0
g/dL de NaCI, y es prcticamente total a 3,5 g/dL, mientras que en la prueba
incubada estos valores son de 6,0 g/L y 4,0 g/L, respectivamente. Estos valores
suelen expresarse bajo forma de hemolisis inicial y de hemolisis al 50% o como
concentracion de NaCI en la que se ha producido la hemolisis del 50% de los
eritrocitos. El valor de la H50 informa sobre el comportamiento global de la
poblacin eritrocitaria frente a la hipotona del medio, y su valor normal oscila
entre 3,6 y 4,2 g/dL (prueba inmediata), y 4,5 y 5,2 g/dL (prueba incubada).

B) ENZIMOPATIAS ERITROCITARIAS
Desde la primera descripcin del dficit de G6PD como causa de la
hemolisis enzimoptica, se han descrito numerosas
eritroenzimopatas que afectan-a diferentes vas del metabolismo
eritrocitario.

DIAGNOSTICO

La mayora requiere la medida de la actividad enzimtica

a partir del hemolizado.
Las alteraciones morfolgicas eritrocitarias presentes en el
dficit de PKR se consideran generalmente inespecficas,
pero en un numero de casos es frecuente observar un
numero destacado, de equinocitos (no es exclusiva),
puede observarse tambin en cualquier otra enzimopatia
de la glucolisis anaerobia que curse con hemolisis.
Otros exmenes hematolgicos muestran, practicamente
siempre, elevada reticulocitosis (> 159 x 1 09/L),
moderada macrocitosis (VCM: 98 a 105 fL) y
trombocitosis persistente.

C) HEMOGLOBINOPATAS
Son defectos de la hb que, en su mayora, son congnitas. Existe tambin un grupo
reducido de hemoglobinopatas adquiridas.
Las hemoglobinopatas congnitas obedecen a mutaciones en los genes que
codifican la sntesis de cadenas de globina, y su consecuencia puede ser:
1. Sntesis de una hb anmala, estructuralmente diferente a la hb normal
(hemoglobinopatas estructurales).
2. Disminucin de la sntesis de hb normal (talasemias).
3. Ambos defectos simultaneamente (hemoglobinopatias talasemicas).
4. Persistencia hereditaria de hb fetal (PHHF).
La PHHF obedece a defectos en la interconversion de HbF a HbA durante el
desarrollo, y se caracteriza por la sintesis de HbF durante la vida adulta.

*HEMOGLOBINOPATAS
ESTRUCTURALES
Obedece a una alteracin en la secuencia de los aa de una de sus cadenas globinicas
(estructura primaria), cuya consecuencia puede ser una alteracin de las propiedades
moleculares (fsicas o qumicas).
En su gran mayora son asintomticas, es decir, que el cambio estructural carece de
repercusion clinica. La deteccion de algunas de estas ha sido posible gracias a un cambio en
su carga electrica superficial, mediante electroforesis.
La de mayor importancia clnica es la HbS, ya que supone un grave problema de salud
publica en muchos pases del mundo.

Hemoglobinopatias inestables

Hemoglobinopatias con afinidad alterada por el oxigeno

Metahemoglobinemias

Hemoglobinopatias talasemicas

*HEMOGLOBINOPATIAS CON ALTERACION

DE CARGA SUPERFICIAL

Constituyen las mas frecuentes y las que mas fcilmente pueden

detectarse en la practica clnica, ya que para ello solo se requiere la
realizacin de una electroforesis y valores de pH. Mediante esta
tcnica, estas, se diferencian fcilmente de la Ha por su diferente
movilidad.

Hemoglobinopata S (HbS)
Se halla muy extendida por todo el mundo, especialmente entre
individuos oriundos de frica ecuatorial. En su forma homocigota
(HbSS), es causante de anemia falciforme, y junto con la HbC
constituye la hemoglobinopata mas frecuente y la de mayor impacto
sanitario.

ANEMIA FALCIFORME O DREPANOCITOCIS

DX
Es

un tipo de anemia hemoltica crnica, propia de la raza negra.

Hemograma. Se caracteriza por anemia intensa (Hb entre 70 y 90 g/L), moderada leucocitosis
El eritrocito se encuentra alargado y distorsionado en forma de hoz por

neutrofilica (15-30 X109/L) y trombocitosis. La anemia es normocitica (VCM entre 83 y 98 fL) o

la
gelificacin de la Hb IC en forma de cristales, produciendo de la
moderadamente
macrocitica
(VCM de 100
t'L) debido ay la
reticulocitosis
(> 150).
La CCMH
oxigenacin,
de la viscosidad
sangunea
estsis
vascular,
acompaado
de
dentro de los limites
normalespoiquilocitosis,
o algo disminuida (<
320 g/L), tambien
debido al efecto
hemlisis,
anisocitosis,
dianocitosis,
normocitosis
y de la
reticulocitosis.
normocroma.

Morfologia eritrocitaria. Es fundamental ya que permite establecer el diagnostico al apreciar

Producida por la presencia de la Hb S. Se comprueba por medio del
una proporcion superior
al 10%, deperifrico.
eritrocitos intensamente deformados (drepanocitos
hemograma
y el extendido

irreversibles), alargados y algo curvados, que poseen una caracteristica forma de hoz o de
semiluna.

Pruebas de solubilidad y falciformacion. La prueba de la solubilidad consiste en observar

la precipitacion de la HbS. Consiste en inducir la formacion de drepanocitos in vitro exponiendo
la sangre total a un estado de desoxigenacion. (metabisulfito o ditionito sodico al 2%). Pasados
unos minutos, se observa, mediante un microscopio, la posible induccion de eritrocitos
falciformes.

D) TALASEMIAS
Su mecanismo de transmisin hereditaria es AD, pero como se expresan ambos genes,
el normal y el patolgico, se le atribuye un carcter codominante.

-talasemia
Constituye la alteracin gentica mas
frecuente en la poblacin mundial.
Es el resultado de la disminucin de
cadenas a-globina de la HbF (a2y9) y
de la HbA adulta (a2P9). Las formas
mas frecuentes de a-talasemia son las
que se asocian con anemias
microciticas e hipocromas no
ferropenicas.
En la mayora de los casos, las
deleciones eliminan desde un solo gen
a-globina (a+-talasemia) hasta todo el
complejo de genes a-globina (atalasemia) de un mismo cromosoma.

b-talasemia

Es el resultado de una
disminucin en la produccin de
cadenas ( de la globina, y segn
la intensidad de esta
disminucin puede clasificarse
en 0-talasemia (ausencia total
de sntesis de cadenas -globina)
y --talasemia (sntesis
deficiente o parcial de cadenas
-globina).

ANEMIAS HEMOLTICAS
ADQUIRIDAS

ANEMIAS HEMOLITICAS NO INMUNES

A) ANEMIA HEMOLTICA AUTOINMUNE (AHAI)

La AHAI obedece a la aparicin de autoAc contra Ag eritrocitarios. En el 50%,

aprox de los casos aparece espontneamente (idiopatica), mientras que en el resto
lo hace en el curso de una enfermedad de base (AHAI secundaria). Los autoAc
mas frecuentes son de tipo IgG, seguidos del IgM.

Diagnstico. Exige la realizacin de la prueba de Coombs directa, para demostrar

la presencia de autoAc adheridos a la superficie eritrocitaria.

La positividad de la PAD confirma la sensibilizacin de los eritrocitos por el

autoAc cuya naturaleza (IgG, IgG + C3b o C3b) puede conocerse fcilmente
mediante la antiglobulina especifica correspondiente. Para realizar la PAD basta
mezclar los eritrocitos del paciente con suero de Coombs; si existen autoAc y/o
complemento (C3b) adheridos a la superficie de los eritrocitos, se producir una
aglutinacion muy visible (PAD positiva).
Otra forma es mediante la PAI, consistente en sensibilizar primero los eritrocitos
mediante incubacin en el propio plasma y realizar una PAD. Si existen autoAc
circulantes, se fijan a la membrana eritrocitaria durante la fase de incubacin, y
se ponen de manifiesto mediante la PAD.

B) HEMOGLOBINURIA PAROXSTICA
NOCTURNA (HPN)
Denominacin que se ha dado a una enfermedad cuya manifestacin clnica
varia desde una descreta anemia normocitica y moderadamente
regenerativa a una pancitopenia grave por aplasia de la MO. La experiencia
clnica demuestra que la HPN no es casi nunca paroxstica sino
intermitente, ni nocturna sino crnica, aunque si es cierto que con cierta
frecuencia los pacientes relatan la emisin de orinas oscuras
(hemoglobinuria), especialmente por la maana, lo que constituye una
prueba de su carcter esencialmente extravascular.
La HPN tiene su origen en una mutacin somtica adquirida cuya
consecuencia es un defecto de membrana consiente en un aumento de su
sensibilidad al efecto ltico del C plasmtico. Se trata, por tanto, de un
trastorno infrecuente, situado a nivel de la MO, cuya manifestacion clinica
predominante es la anemia crnica aunque puede cursar tambien con
leucopenia, trombocitopenia, incluso pancitopenia como expresin perifrica
de una aplasia grave de medula sea.

DIAGNOSTICO

El hemograma muestra generalmente una anemia moderada, con ligero

descenso del numero de leucocitos y/o plaquetas.
Aunque la anemia suele ser normocitica y normocroma, la existencia de
ferropenia asociada puede manifestarse por una microcitosis e
hipocromia.
Los reticulocitos suelen hallarse aumentados durante la fase activa de
la enfermedad y normales, o solo ligeramente elevados, durante la fase
cronica. Cuando la HPN se asocia con insuficiencia medular (aplasia
medular o hipoplasia) se aprecia reticulocitopenia.
El descenso de la AchEeritrocitaria parece ser un hallazgo mas
constante.
La hemosiderinuria es una prueba que pone de manifiesto una perdida
pequea, pero crnica, de hb por la orina, y su realizacin se determina
mediante la tincion de Perls del sedimento urinario.
La citofluorometria, al ser un mtodo directo, permite analizar y
cuantificar, el numero de clulas HPN con dficit de proteinas GPI.

ANEMIAS HEMOLITICAS NO INMUNES

Hemolisis mecnica
En determinadas circunstancias, no obstante, la
presencia de lesiones del sistema vascular puede alterar
la dinmica circulatoria hasta el punto de producir su
fragmentacin o hemolisis mecnica.
Las causas de la hemolisis mecnica son, en realidad,
muy diversas, aunque pueden clasificarse en dos grandes
grupos: las lesiones del corazn y grandes vasos, y las
lesiones de pequeos vasos y microcirculacin.

DIAGNSTICO

El hemograma muestra una intensa anemia normocitica, o

moderadamente macrocitica con reticulocitosis, leucocitosis
neutrofilica y trombocitopenia. La prueba mas idnea es el examen
morfolgico, en la que se aprecia un numero variable de
esquistocitos.
El plasma muestra, adems de hemoglobina libre, una disminucin
de la haptoglobina y un gran aumento de la bilirrubina total (con
predominio de la fraccin no conjugada), LDH, creatinina y urea.
Aunque las pruebas de coagulacin no suelen verse excesivamente
afectadas, es frecuente que muestren un aumento del factor
inhibidor del activador del plasminogeno (PAI), as como
disminuciones de fibringeno y de antitrombina III.
Finalmente, puede evidenciarse un descenso de las fracciones del
complemento (C3 y C4 o solo C3).

Anemia por hemorragia aguda

Anemia por hemorragia crnica