Hemorragia Postparto

Sebastián Reyes
Interno Ginecología y Obstetricia
Universidad Andrés Bello
Hospital de Quilpué
Introducción
• Más de la mitad de todas las muertes maternas
se producen dentro de las 24 horas postparto.

• La Hemorragia Postparto (HPP) es la mayor

causa de muerte materna a nivel mundial,
140.000 muertes año.

• La HPP ocurre en el 5% de todos los partos

Introducción
• Las secuelas incluyen
▫ Síndrome de distres respiratorio en adultos.
▫ Anemia ferropriva y/o exposición a otros
productos de la sangre.
▫ Coagulopatía.
▫ Pérdida de fertilidad.
▫ Necrosis hipofisaria (síndrome de Sheehan)
asociado a problemas de lactancia.
▫ Daño a otros órganos asociado a la hipotensión y
shock.
Introducción
• Aunque muchos factores de riesgo han sido
asociados con HPP, esta ocurre a menudo sin
previo aviso.

• Todas las unidades obstétricas y los

profesionales deben tener las instalaciones,
personal y equipo para gestionar adecuadamente
lo que es llamado como “Tercera etapa del
parto”.
Definición
• No hay una sola y satisfactoria definición de
HPP.

• Inicialmente es definida como el sangramiento

excesivo dentro de las primeras 24 hrs
postparto.
Definición
• Pérdida de sangre estimada en más de 500 ml
después de un parto vaginal o pérdida de más de
1.000 ml después de nacimiento por cesárea, a
menudo se ha utilizado para el diagnóstico.

• El volumen promedio de sangre perdida durante el

parto puede acercarse a estas cantidades.

• Las estimaciones de la pérdida de sangre durante

el parto son notablemente imprecisas.
Definición
• Clínicamente se ha propuesto, como cualquier perdida de
sangre que pueda producir inestabilidad hemodinámica.

• La cantidad de sangre requerida para causar esto,

dependerá exclusivamente de la condición previa de la
paciente.

• El compromiso hemodinámico se vería entonces más

patologías anemisantes (ferropenia, talasemia) o estados
con déficit de VEC (deshidratación, SHE con proteinuria).
Definición
• Se ha utilizado también
▫ La disminución del hematocrito en 10%, pero las
concentraciones de hemoglobina o hematocrito no
pueden reflejar el estado hematológico actual.
▫ La hipotensión, mareos, palidez y oliguria no
ocurren hasta que la pérdida de sangre es
sustancial 10% o más del volumen total de sangre.
Definición

JOGC OCTOBRE 2009, No. 235

October 2009 (Replaces No. 88,
April 2000)
Etiología
• La HPP generalmente se clasifica como primaria
o secundaria.
▫ Primaria, producida en las primeras 24 horas
postparto
▫ Secundaria, producida entre las 24 horas y 6-12
semanas postparto.
Etiología

La HPP primaria, ocurre en

4-6% de los embarazos, y es
causada por atonía uterina
en el 80% o más de los
casos.

ACOG PRACTICE BULLETIN, CLINICAL

MANAGEMENT GUIDELINES FOR
OBSTETRICIAN–GYNECOLOGISTS NUMBER
76, OCTOBER 2006, (Replaces Committee
Opinion Number 266, January 2002).
Etiología
• En lo que respecta a las causas subyacentes de la
hemorragia postparto, puede ser útil pensar en
términos de las 4 T.

▫ Tono: Atonía uterina, distención de la vejiga

▫ Tejido: Restos ovulares y/o coágulos
▫ Trauma: Vaginal, Cervical, Lesión uterina
▫ Trombina: Coagulopatias (preexistentes o adquiridas)
Etiología
• La causa más común e importante de HPP es la
atonía uterina.

• El primer mecanismo de protección, para

hemostasia inmediata, postparto es la
contracción miometrial, o también llamadas
ligaduras vivas de Pinard.
Factores de riesgo

ACOG PRACTICE BULLETIN, CLINICAL

MANAGEMENT GUIDELINES FOR
OBSTETRICIAN–GYNECOLOGISTS NUMBER 76,
OCTOBER 2006, (Replaces Committee Opinion
Number 266, January 2002).
JOGC OCTOBRE 2009, No. 235
October 2009 (Replaces No. 88,
April 2000)
Factores de riesgo

JOGC OCTOBRE 2009,

No. 235 October 2009
(Replaces No. 88, April
2000)
Prevención
• MATEP implica intervenciones para ayudar en la expulsión
de la placenta con la intención de prevenir o disminuir la
pérdida de sangre.

• Las intervenciones incluyen el uso de uterotónicos,

pinzamiento del cordón umbilical y la tracción controlada del
cordón.

• Por el contrario, quienes esperan un bebé fisiológico, la

expulsión espontánea de la placenta se permite, interviniendo
posteriormente, en su caso, involucra masaje uterino y el uso
de uterotónicos.
Prevención
• Dentro de los estudios incluidos en el meta-
análisis, integraban métodos de diseño con uso
rutinario de uterotónicos después del parto y
antes del alumbramiento, pinzamiento temprano
del cordón, y la tracción controlada del cordón.

• El objetivo principal de estas intervenciones fue

para asistir el parto de la placenta, lo que permitió
la contracción del útero y reducir el flujo
sanguíneo a través del miometrio.
Prevención
• El manejo activo debe ser ofrecido a todas las mujeres.
• Se debe ofrecer uterotónicos (oxitocina por sobre
ergonovina o metilergonovina (methergin),
misoprostol, y carboprost) para prevenir la HPP.
• El pinzamiento temprano del cordón umbilical sólo se
recomienda cuando el recién nacido necesita ser
resucitado.
• A pesar de la falta de evidencia para apoyar la tracción
del cordón, esta práctica debe continuar como parte
de una gestión activa.
Prevención: uso uterotónicos
• MATEP reduce el riesgo de hemorragia postparto y deben ser ofrecidos y
recomendados a todas las mujeres.

• La oxitocina (10 UI), administradas por vía intramuscular, es el

medicamento preferido y la vía para la prevención de la HPP en el riesgo
de partos vaginales bajos. Debe ser administrada después de la expulsión
del hombro anterior.

• La perfusión intravenosa de oxitocina (20 a 40 UI en 1000 ml, 150 ml

por hora) es una alternativa aceptable para el manejo activo.

• Un bolo IV de oxitocina, de 5 a 10 UI (dado más de 1 ó 2 minutos), puede

ser utilizado para la prevención de la HPP después de un parto vaginal,
pero no se recomienda en cesárea electiva.
Prevención: uso uterotónicos
• La ergonovina puede ser utilizada para la prevención de la HPP pero como
segunda opción, debido a un mayor riesgo de efectos adversos maternos y de la
necesidad de una extracción manual de la placenta. Está contraindicado en
pacientes con hipertensión.

• Carbetocina, 100 µg en bolo IV durante 1 minuto, se debe utilizar en lugar de la

perfusión de oxitocina continua en la cesárea electiva para la prevención de la HPP
y disminuir la necesidad de uterotónicos terapéuticos.

• En mujeres con parto vaginal más un factor de riesgo de HPP, el uso de

carbetocina 100 µg IM reduce la necesidad de masaje uterino para prevenir la HPP
en comparación con la infusión continua de oxitocina.

• La ergonovina 0,2 mg por vía intramuscular, y el misoprostol 600 a 800 µg por vía
sublingual, rectal u oral, pueden ser ofrecidas como alternativas en los partos
vaginales cuando la oxitocina no está disponible.
Prevención: manejo placentario
• Siempre que sea posible, retrasar el pinzamiento del cordón al menos 60
segundos en recién nacidos prematuros (<37 semanas). Se ha visto menor
incidencia de hemorragia intraventricular y menor necesidad de transfusión
en pacientes con pinzamiento tardío.

• En recién nacidos de término, debe evaluarse el posible aumento del riesgo

de ictericia neonatal que requiere fototerapia frente al efecto fisiológico de
mayores niveles de hemoglobina y de hierro hasta los 6 meses de edad
conferidos por el pinzamiento tardío del cordón.

• No hay pruebas de que, en un parto sin complicaciones y sin sangrado, las

intervenciones para acelerar la expulsión de la placenta antes de los 30 a 45
minutos reduzcan el riesgo de HPP.
Prevención: manejo placentario
• El drenaje del cordón no puede ser recomendado como una práctica
de rutina, en base a la evidencia de una reducción de la duración de
la tercera etapa del parto, ya que está limitada a las mujeres que no
recibieron oxitocina durante el manejo de la tercera etapa del parto.
No hay evidencia de que esta intervención prevenga la HPP.

• La inyección intraumbilical de misoprostol (800 µg) o la oxitocina

(10 a 30 UI) puede ser considerada como una intervención
alternativa antes de la extracción manual de la placenta.
Masaje uterino y uso de uterotónicos
Tratamiento: taponamiento uterino
• El método más rápido de taponamiento es la compresión
bimanual del útero. Una mano se coloca sobre el útero
externamente, y la otra se coloca en la vagina para ejercer
presión sobre el segmento inferior.

• En caso de atonía uterina, se utiliza:

▫ Taponamiento SOS de Bakri con balón y catéter
▫ Balón de Sengstaken Blakemore
▫ Catéter Foley lleno con 60 a 80 mL de solución estéril
▫ Rusch balón hidrostático urológico
▫ Condón uterino hidrostático
▫ Packing uterino
Compresión bimanual y Bakri
Tratamiento: métodos quirúrgicos
• Ligadura de arterias
uterinas
• Ligadura de arterias iliacas
internas
• Histerectomía
Tratamiento: recomendaciones
• Para la estimación de pérdida de sangre, se deben utilizar los
marcadores clínicos (signos y síntomas) en lugar de una
estimación visual.

• El manejo de la HPP en curso requiere un enfoque

multidisciplinario que involucra mantener la estabilidad
hemodinámica al mismo tiempo identificar y tratar la causa
de la pérdida de sangre.

• Todas las unidades obstétricas deben tener un equipo de

emergencia para comprobar periódicamente la bandeja para
HPP que contiene el equipo adecuado.
Tratamiento: recomendaciones
• La evidencia del beneficio del factor VII activado recombinante que
se ha recopilado es de unos pocos casos, y en HPP masiva. Por
tanto, este agente no puede ser recomendado como parte de la
práctica de rutina.

• El taponamiento uterino puede ser una intervención eficaz y

efectiva para controlar temporalmente la HPP activa debido a
atonía uterina que no ha respondido a la terapia médica.

• Las técnicas quirúrgicas como la ligadura de las arterias ilíacas

internas, las suturas de compresión, y la histerectomía deben ser
utilizadas para el manejo de la HPP intratable, que no responde al
tratamiento médico.
Análisis
• El meta-análisis concluyó que el manejo activo en comparación con la conducta
expectante redujo significativamente el riesgo en todas las áreas, incluyendo:

▫ Hemorragia leve postparto (pérdida estimada de sangre> 500 ml; OR 0,38, IC 95% 0,32
a 0.46)
▫ Hemorragia postparto severa (pérdida estimada de sangre> 1000 ml ; OR 0,32, IC 95%
0,21 a 0,50)
▫ Niveles de hemoglobina baja (<9 g / dL, OR 0.38, IC 95%: 0,27 a 0,53)
▫ Necesidad de transfusión sanguínea (OR 0,33, IC 95% 0,21 a 0,52)
▫ Necesidad de medicamentos uterotónicos adicionales (OR 0,17, IC 95% 0,14 a 0,21).

• No hubo diferencia en la incidencia de placenta retenida o en el manejo de esta

complicación, en la extracción quirúrgica o manual.

• Hubo significativamente más náusea e hipertensión en el grupo que tuvo un manejo

activo con ergonovina (OR 1,83, IC 95% 1,51 a 2,23).