IMAGENOLOGIA

HEPATICA

Dr. José Luis Foronda Rios

 Higado
• Mayor tamaño
• 1350-1500 g
• A1-A-A2
HIGADO

MORFOLOGICA

FUNCIONAL
 VASCULARIZACION HEPATICA

TRES SISTEMAS
VASCULARES:
• ARTERIA
HEPATICA
• VENAS
SUPRAHEPATICAS
• VENA PORTA
 VENA PORTA
FORMA LA TRIADA
PORTAL QUE VA
ENVUELTO EN UNA
VAINA DE
COLAGENO SE VE EN
ECOGRAFIA DE
PAREDES HIPER
ECOGENICAS
 Higado
ANATOMÍA NORMAL

• División clásica: 3 lóbulos

• DERECHO: A la derecha de la Cisura Lobar Principal o Interlobar (línea que

une la fosa vesicular con la vena cava inferior). Dividido en segmentos
Anterior y Posterior por la cisura intersegmentaria derecha.
• IZQUIERDO: A la izquierda de la Cisura Lobar Principal.
Dividido en segmentos Medial y Lateral por la cisura

• CAUDADO: En sector posterior del hígado, su límite posterior en la vena

cava inferior y el anterior la cisura lobar principal.

COUINAUD asignó un sistema de numeración para definir la segmentación

hepática.
FUNCIONAL
H HEPATICA
Visualización del Seg I
•Segmento dorsal, llamado
también Caudado
•Posterior al ligamento venoso
•Caudal a lóbulo izquierdo del
hígado
•Se observa próximo a la Vena
cava inferior
•Se visualiza en 2 cortes:
1. Corte axial en epigastrio
angulado hacia hombro
derecho
2. Corte paramediano sagital
derecho en epigastrio
 Visualización Seg. II y III
• Se observan siguiendo
ramificaciones portales
izquierdas
• Se evalúan con
multiples cortes:
1. Corte axial oblicuo
hacia la izquierda en
epigastrio
2. Corte sagital
paramediano en
epigastrio 3. Corte
axial en epigastrio
subxifoideo
•Debemos buscar
imagen de “la bailarina”
Visualización Seg. IVa y IVb
• Son segmentos mediales
del lóbulo izquierdo
• Se evalúan con multiples
cortes:
1. Corte axial oblicuo
hacia la izquierda en
epigastrio
2. Corte axial visualizando
venas suprahepáticas
3. Corte axial en epigastrio
subxifoideo (“H Portal”)
•Debemos buscar imagen
de “la bailarina”
• Los segmentos se pueden
visualizar además con:
• Segmento IV a
corresponde a rama inferior
• Segmento IV b
corresponde a rama
superior
2. Corte de las venas
suprahepáticas (“garra”)
• Segmento IV a es inferior
• Segmento IV b es superior
• Ambos medial a Vena
hepática media
 Visualización Seg V
•Segmento Derecho
anterior e inferior
•Se visualiza en 2 cortes:
1. Corte axial de venas
suprahepáticas
• Subxifoideo angulado a
hombro derecho
2. Corte axial paramediano
derecho transcostal
3. Corte sagital línea
medioaxilar derecha
•Segmento Derecho
anterior e inferior
•Se visualiza en 2
cortes:
1. Corte axial de venas
suprahepáticas
• Subxifoideo angulado
a hombro derecho
2. Corte axial
paramediano derecho
transcostal
3. Corte sagital línea
medioaxilar derecha
 Visualización Seg VI-VII
•Ambos son segmentos
del lóbulo derecho
•Segmento VI es un
segmento posterior e
inferior
•Segmento VII es un
segmento posterior y
superior
•Ambos se visualizan con
cortes sagitales
•Se realiza a nivel de línea
axilar media
 Visualización Seg VIII

• Segmento del lóbulo

derecho
•Es un segmento
posterior y anterior
1. Corte axial de venas
suprahepáticas
2. Corte axial
paramediano derecho
transcostal
• Suprayacente a vena
hepática derecha
Las claves de la segm. Hepática

I – Entre cava y porta

II – el más superior de los izquierdos

III – Por debajo del II

IV – por delante de la vesícula

V – por detrás de la vesícula

VI – relación con riñón derecho

VII – el más posterior de los segmentos superiores

VIII – domo hepático

 I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII

IVa

VIII

VII
 I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII

IVa

VIII

VII
 I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII

IVa II

VIII

VII
 I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
II
IVa

VIII

VII
 I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
II
IVa

VIII

VII
 I
II
III
IV
V
VI
VII
IVa VIII
II

VIII

VII
 I
II
III
IV
V
VI
VII
IVa VIII
II

VIII

VII
 I
II
III
IV
V
VI
IVa VII
III
VIII

VIII

VII
 I
II
III
IV
V
VI
IVb VII
III
VIII

VIII I
V

VII
 I
II
III
IV
V
VI
III VII
IVb
VIII

V
I

VI
 I
II
III
IV
V
VI
III VII
IVb
VIII

V
I

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 I
II
III
IV
V
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VII
IVb VIII

VI
 I
II
III
IV
V
VI
VII
IVb VIII

VI
 I
II
III
IV
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VII
IVb
VIII

VI
 I
II
III
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VIII

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 I
II
III
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VI
VII
VIII

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 I
II
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VIII

VI
 I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII

VI
 I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII

VI
 Valoración básica hepática

– Forma: contornos, distribución volumétrica

– Tamaño:
• Distribución volumétrica
– Longitudes
– Ángulos
– Ecogenicidad:
• Normal:
– Homogénea, ecos finos
• Hipoecoica respecto al bazo
• Hiper – Isoecoico respecto a la corteza renal
HEPATOPATIAS
 PATOLOGÍA HEPATICA
• Proceso congénitos:
• Lesiones difusas.
• Procesos :Infecciosos:
• Tumores: - Benignos
- Malignos
 PATOLOGIA HEPATICA
PROCESOS CONGENITOS
• Quiste simple.
• Poliquistosis.
• Síndrome de Budd-Chiari.
 PROCESO CONGENITO: QUISTE
HEPÁTICO
• Quiste simple
• Circular
• Membrana periférica
• Contenido econegativo.
• Refuerzo posterior.
US QUISTE HEPATICO
QUISTE HEPATICO: TC SIN CONTRASTE
QUISTE HEPATICO: TC CON CONTRASTE
POLIQUISTOSIS HEPATICA
 ANOMALIAS VASCULARES SINDROME
BUDD CHIARI

• Obstrucción o agenesia de
las venas supra hepáticas
• El hígado por intermedio
de venas colaterales
permite el flujo hacia la
vena cava inferior.
 Sd Budd Chiari
• Ausencia congenita VSH
• Venas colaterales de VCI permiten
el drenaje
LESIONES PARENQUIMALES DIFUSAS

• HIGADO CONGESTIVO: por ICC,

Estenosis tricuspidea o trombosis
de la VCI
• ESTEATOSIS: Infiltracion grasa en
el parenquima
• CIRROSIS: Necrosis y fibrosis del
parenquima
 HIGADO CONGESTIVO
• Hepatomegalia
• Parenquima hipoecoico (inicio)
• VSH dilatadas, inversion de flujo
• VCI dilatada
 LESIONES PARENQUIMALES DIFUSAS : HÍGADO
CONGESTIVO
• Hepatomegalia:
• Parénquima 1
hipoecoico (1) 2
• Dilatación de las venas
supra hepáticas (2) 2
• Dilatación de la vena
cava inferior.
HIGADO CONGESTIVO
• 1.-Vena suprahepática dilatada.
• 2.-Vena cava inferior dilatada.

1 2
 ESTEATOSIS HEPATICA
• Hepatomegalia, bordes regulares
• Parénquima hiperecogenico
• Aparente anecogenisidad de las paredes de las venas portales
por falta de contraste, posteriormente no se visualizan.
• Disminución del diámetro de las venas suprahepáticas.
• No se visualizan signos de hipertensión portal.
ESTEATOSIS HEPATICA
 CIRROSIS HEPATICA
• Volumen hepático disminuido, bordes ondulados
• Parénquima con hiperecogenico, formado por ecos gruesos y
con atenuación posterior.
• VP incremento de diámetro, por encima de 14mm.
• VSH disminuidas de diámetro.
• Hipertrofia del segmento I, con hipoecogenisidad
• Ascitis
• Esplenomegalia
 CIRROSIS HEPATICA

Ascitis
Bordes ondularos
irregulares
Lobulo hepatico
derecho diminuido
de tamaño
CIRROSIS HEPATICA:ASCITIS
 TUMORES HEPATICOS BENIGNOS

• Angioma
• Adenoma
• Hamartoma
• Cistoadenoma
 ANGIOMA CAPILAR
• Masa pequeña, oval o circular.
• Hiperecogenico.
• Crecimiento lento.
 ADENOMAS HEPATICOS
• Lesion solitaria
• 30-50 años
• Heterogeneo
capsulado hiper, hipo,
iso o mixto
• Diagnostico incidental
por dolor hipocondrio
derecho por
hemorragias
• Bien vascularizado
(doppler)
 HAMARTOMA
• Masa única
• Tamaño: Variable desde
pocos centímetros a mas
de 10cm.
• Bordes definidos,
polilobulados.
• Si es voluminosa origina
aumento de diámetro del
tronco celiaco y de la aorta.
• Ecorrefringencia:
• Irregular por presencia de
tejido vascular, muscular y
graso

Compuesto en proporciones
variables por tejido mixomatoso,
mesenquimático y conductos
biliares anormales
 MICROHAMARTOMA
• Complejo de Von
Meyenburg lesiones
focales de estructura
biliares intrahepaticas
dilatadas
• Hallazgo incidental
• Múltiples y pequeñas
imágenes anecoicas
con refuerzo acustico
posterior
 CISTOADENOMA
• Masa multiquistica,
membrana periferica
• Voluminosa
• Escazo tejido solido.
• Bordes ondulados
definidos.
• Hipovascularizado.
• No adenopatías, no
metástasis, no trombosis de
venas.
CISTOADENOMA
 TUMORES HEPATICOS MALIGNOS:
HEPATOCARCINOMA
• Masa compleja:
Ecorrefrigencia irregular.
• Áreas de necrosis y
calcificaciones.
• Estrías lineales dentro de las
venas, luego trombosis
• Invade los conductos
intrahepaticos, originando
dilataciones dístales
• Dilatación de la vena cava
inferior y de la arteria
hepática
• Hipervascularizado.
• Ganglios regionales
• Metástasis a distancia
BIOPSIA DIRIGIDA
 METÁSTASIS HEPATICAS
• Nódulos de distintas características, múltiples
secundarias a tumor maligno de otro órgano.
METASTASIS
METASTASIS
 QUISTE HIDATIDICO
LESION BIEN
DELIMITADA
PAREDES GRUESAS,
CON CALCIFICACIONES
CONTENIDO INTERNO
DENSO.
A VECES UNILOCULADO
FRECUENTE
MULTILOCULADO Y
CON VESICULAS HIJAS
INTERNAS.
QUISTE HIDATIDICO
 QUISTE HIDATIDICO CON MULTIPLES
QUISTES SATELITES DE MENOR TAMAÑO
QUISTE HIDATIDICO CON VESICULAS
HIJAS INTERNAS
TRAUMATISMOS
 TRAUMATISMOS

• LA TOMOGRAFIA TIENE EL MAYOR EFECTO.

• DETECCION EXELENTE PARA PACIENTES
POLITRAUMATIZADOS HEMODINAMICAMENTE
ESTABLE
• VALORACIÒN INICIAL.
• VER LOCALZACIÒN Y EXTENSIÒN
 TRAUMATISMOS

• LAS LESIONES TRAUMATICAS PUEDEN SER :

– CONTUSIONES
– DESGARROS
– HEMATOMAS
– ROTURAS
– LACERACIONES
 TRAUMA HEPÁTICO GRADO I
Hematoma: Subcapsular < 10% de superficie
Laceración: Desgarro capsular < 1cm de profundidad del parénquima
 TRAUMA HEPÁTICO GRADO II
Hematoma: Subcapsular 10-50% de superficie, intraparenquimatosa < 10
cm de diametro.
Laceración: Desgarro capsular 1-3cm de profundidad del parénquima < 10
cm de longitud
 TRAUMA HEPÁTICO GRADO III
Hematoma: Subcapsular >50% de superficie, ruptura de hematoma subcapsular o
parenquimatoso. Hematoma intraparenquimatoso > 10cm o en expansión.
Laceración: > 3cm de profundidad.
 TRAUMA HEPÁTICO GRADO IV
Laceración: Lesión parenquimatosa que comprende 25 a 75% de un lóbulo hepático o 1 a 3
segmentos de Couinaud.
 TRAUMA HEPÁTICO GRADO V
Laceración: Lesión parenquimatosa >75% de un lóbulo hepático o >3 segmentos de
Couinaud en un solo lóbulo.
Vascular: Lesiones venosas yuxtahepáticas (porción retrohepática de VCI o venas hepáticas
mayores)
 Vesícula y vías biliares

Dr. José Luis Foronda Ríos.

Vesícula Biliar
 Pliegues

Pliegues Gorro Frigio

PATOLOGÍA VESICULAR Y DE VÍAS
BILIARES
COLELITIASIS
BARRO BILIAR
VESÍCULA COLECISTITIS AGUDA
PÓLIPOS
CARCINOMA
VESÍCULA EN PORCELANA

OBSTRUCCIÓN BILIAR
COLEDOCOLITIASIS
COLANGIOCARCINOMA
VIAS ENGROSAMIENTO DE LA PARED DE LA VÍA
BILIARES BILIAR
ENFERMEDAD QUÍSTICA
ENFERMEDAD DE CAROLI
SÍNDROME DE MIRIZZI
 COLELITIASIS
acrecencias de materias sólidas que pueden ser tan pequeñas como granos de
arenilla o tan grandes que ocupan toda la vesícula.
Son de colesterol en el 75% y pigmentarios en el 25%
Síntomas: cólico biliar, dolor, dispepsia, nauseas y vómitos.
 La ecografía es el método mas sensible para detectar los litos.
estructuras móviles, ecogénicas, intraluminares, que
generan sombra acústica posterior.
 La sombra acustica x absorción del haz del ultrasonido
por el cálculo, los menores de 3 mm. pueden no dar
sombra
La sombra es independiente de la composición del
cálculo, no es precisa la calcificación para la producción de
sombra .
 Litos

Sombra
acústica

Lito en
bacinete

Cambio de decúbito
Lito movil
Multilitiasica
Los principales diagnósticos diferenciales son los
pólipos de vesícula biliar y acúmulos de barro biliar.
 LITOS

TOMOGRAGIA COMPUTARIZADA: COLELITIASIS

BARRO BILIAR

gránulos de bilirrubinato y cristales, principalmente,

de colesterol, cuyo diámetro es inferior a 2 mm, dentro
de un gel de mucus.

Ecográficamente se manifiesta como múltiples ecos

finos intravesiculares, adopta una posición de declive
con nivel ecogénico que se moviliza libremente con los
cambios de posición y que no se produce sombra
ecogénica.
BARRO BILIAR
 COLECISTITIS AGUDA
obstrucción persistente del conducto cístico o del cuello
de la vesícula biliar por la impactación de un cálculo.
La cirugía es el tratamiento de elección.
Los antibióticos y medidas de sostén ayudan a “enfriar”
el cuadro y realizar la cirugía de forma electiva.
 PÓLIPOS
La mayoría de los casos de colesterolesis son de la variedad plana y
se aprecian como engrosamientos de la pared por ecografía.
Se denominan a veces vesícula de fresa.
prolongaciones papilares con macrófagos de contenido lipídico .
El tallo no suele verse, por lo cual se ven como masas adyacentes a
la pared de la vesícula.
Signo “balón en la pared”.
menores de 5 mm y excepcionalmente pueden llegar a 10 mm.
No presentan sombra acústica y son inmóviles.
 CARCINOMA
El cáncer de vesícula es el quinto tumor gastrointestinal en
frecuencia.
Probablemente se deba a la irritación crónica de la pared por los
cálculos
Se asocian en gran mayoría a colelitiasis.
Mas frecuentes en varones.
Tasa de supervivencia a los 5 años es del 20 %.
Aproximadamente el 80% de los pacientes al momento del
diagnostico, ya presentan invasión tumoral directa del hígado o
ganglios portales.
La imagen ecográfica mas frecuente es un masa de partes blandas
centrada en la fosa vesicular, que oblitera la luz parcial o totalmente.
Del 15-30 % de los tumores aparecen como un engrosamiento focal o
difuso de la pared de la vesícula.
El engrosamiento en su mayoría es irregular, asimétrico y excéntrico.
La forma menos común es la polipoidea.
 Carcinoma de
Vesícula Biliar

A. Masa hipoecoica
homogenea, obliteran la luz
B. Masa heterogénea oblitera
la luz, rodeando el calculo.
C. Masa homogénea, obliteran
la luz parcialmente.
D. Engrosamiento focal de la
pared de la vesícula,
fundus.
E. Engrosamiento focal
F. Masa polipoidea de gran
tamaño en el fundus.
G. Masa polipoidea sésil de
menor tamaño, cuerpo de
la vesícula.
H. Masa hipoecoica en la fosa
de la vesícula, que invade el
hilio hepático y obstruye la
vía biliar, dilatación de los
conductos biliares
intrahepáticos.
I. Masa hipoecoica que
engloban un calculo e
invade el hilio hepático y
atrapa a la arteria hepática.
 VESICULA EN PORCELANA
Calcificación extensa de la vesícula biliar. Se asocia a
la inflamación cronica de la vesícula biliar y coleliatisis.
Presentan un alto riesgo de carcinoma, entre el 13 y
60%.
Algunos autores recomiendan la colecistectomía
profiláctica.
arco ecogénico con una densa sombra posterior.
Vía Biliar
Corte longitudinal del colédoco

RHA arteria hepática derecha

PV vena porta
D colédoco
V vena cava inferior
RRA arteria renal derecha
P páncreas

Corte longitudinal muestra la

inserción del cístico en la unión
del hepático común.

CHD conducto hepático

común
CD conducto cístico
CBD colédoco
P páncreas
Corte longitudinal de la cabeza
del páncreas (P) muestra el
colédoco (D) posterior del
páncreas. Por adelante del
páncreas se observa la arteria
gastro-duodenal (GDA).
Se ve la vena porta (PV) y vena
cava (V).

Corte transversal inferior al hilio

hepático muestra al tronco
celiaco (CA) que nace desde la
aorta (A) y se divide en la arteria
esplénica(SA) y la arteria
hepática común (CHA). La
arteria hepática es anterior a la
porta y medial al colédoco(D).
El corte transversal superior al hilio hepático, muestra el signo de
“Mickey Mouse”, con el colédoco (D) anterior a la vena porta (PV)
y a la derecha de la arteria hepática (PHA). Vesícula GB
 OBSTRUCCIÓN BILIAR

La vía biliar intrahepática normal puede apreciarse en

muchos pacientes como canales paralelos adyacentes a
las venas portales.

Los conductos biliares intrahepáticos dilatados pueden

distinguirse de las venas portales por su trayecto
tortuoso o la irregularidad de sus paredes, por la
presencia de refuerzo posterior, y por la configuración
central en estrella.
Dilatacion de la vía biliar intrahépatica, muestra el signo del canal paralelo, en
“cañón de escopeta” , con el Doppler para diferenciar lo vascular.
Presentando un diametro mayor a 2 mm.
REFUERZO

Vascular
 COLEDOCOLITIASIS

Causas más frecuentes de la obstrucción biliar.

Los cálculos ductales aparecen clásicamente como estructuras
dentro de los conductos, hiperecogénicas, con sombra acústica
posterior.
La mayoría de los cálculos se localizan en la porción más distal
cerca de la ampolla de Vater.
Una maniobra para ver los cálculos en esta localización es hacer
ingerir agua al paciente y realizarla en bipedestación o en oblicua
posterior derecha.
Calcificación arteria hepatica

Aerobilia

ring-down
ENGROSAMIENTO DE LA PARED DE LA VIA BILIAR
ENFERMEDAD QUISTICA