Infecciones del tracto urinario

JUAN CARLOS AGUILAR GOYZUETA

UROLOGO
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS AYAVIRI
Infecciones del tracto urinario.
Epidemiología
1-5% de las consultas en AP

2-3% de las consultas en servicios de urgencia (22% del total infecciones)

La incidencia aumenta con la edad

• Cistitis: 0,5 episodios persona/año
• Pielonefritis: 30-40 casos/104 hab ( 5 veces más frecuente en mujeres)

La prevalencia aumenta con la edad y varía según el sexo

• Mujeres:
• Frecuente en primer año, 20-40 años y postmenopausia
• 50-60% mujeres tendrán al menos una ITU durante su vida
• 33% de las mujeres menores de 24 años tendrá un episodio ITU
• 25-35% de todas las mujeres entre 20-40 años
• Varones:
• Menor incidencia que mujeres, se iguala a partir de 65 años
• 10% de los pacientes sometidos a sondaje vesical, presentan ITU transitoria
 Síndromes/situaciones clínicas en la
infección urinaria

Característica Infección
Localización • ITU Baja (cistitis, bacteriuria, uretritis,
erpididimitis y prostatitis)
• ITU alta (pielonefritis)
Situaciones • ITU recurrente (recaída y reinfección)
clínicas • ITU en embarazadas
especiales • ITU en portadores de catéter
• ITU en varones
Riesgo de • ITU no complicada
complicaciones • ITU complicada
 ITU complicada
Anomalía anatómica o estructural: uropatía obstructiva, vaciamiento
vesical incompleto, reflujo vesicoureteral
Instrumentalización urológica reciente (último mes)
Anomalías funcionales o metabólicas: insuficiencia renal crónica,
DM, embarazo
Inmunosupresión grave, transplante renal
Edad infantil o superior a 65 años
Sexo varón
Hospitalización reciente y/o infección adquirida en hospital
Patógeno inusuales y/o multirresistentes: Pseudomona aeruginosa,
Mycoplasma, hongos, proteus, corynebacterium urealyticum
Actividad sexual: diafragma, espermicidad, coito anal

Riesgo de etiología distinta de E. coli/resistencia

 Etiología de las infecciones urinarias
Uropatógenos Global Cistitis-PN ITU ITU en Prostatitis
no complicada complicada sondado (10%)
E. coli 70,8 92 51 32 80
Klebsiella spp. 6,8 3 15 4 10
Proteus, Morganella 2,4 4 11 22
Serratia, Citrobacter, 2,9 <1 9 15 1-5
Enterobacter
P. aeruginosa 1,4 <1 12 18 <1
Acinetobacter spp. 1 <1 1 6 -
Enterococo spp. 5,5 <1 10 16 5-10
Estafilococos 2,1 3 1 6 <1
Hongos <5 <1 4 12 -
Polimicrobiana <10 <1 5-10 20-39 -

Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23(Supl. 4):57-66.

Med Clin (Barc). 2008;130(13):481-6
 Predictores clínicos de ITU
Síntoma/signo Probabilidad ITU
Disuria 1,5
Frecuencia miccional 1,8 24,6
Ausencia de flujo vaginal 3,1
Ausencia de irritación vaginal 2,7
Hematuria 2
Dolor lumbar 1,6
Hipersensibilidad ángulo costovertebral 1,7
Ausencia de disuria 0,5
Secreción/flujo vaginal 0,3-0,7 0,1-0,2
Irritación vaginal 0,2

Diagnóstico de cistitis aguda no complicada

• El diagnóstico se sospecha con la clínica en el 80-90% de los casos
• Actitud más coste-eficiente, aunque se puede sobrestimar la probabilidad
• Mejora los resultados en combinación con test rápidos (tira reactiva)
Bent S, et al. JAMA. 2002;287(20):2701-2710
McIsaac WJ. Med Decis Making. 2011;31(3):405-11
WJGiesen LG et al. BMC Fam Pract. 2010 Oct 24;11:78
Little P, et al. BMJ. 2010;340:c199. doi: 10.1136/bmj.c199
 Diagnóstico de ITU
Interpretación tiras de orina

Leucocito-
Disuria Nitritos (+)
esterasa (+)

Combinación criterios Urocultivo (+)

1 43,2%
2 68,8%
3 89,1%

Giesen LG et al. BMC Fam Pract. 2010 Oct 24;11:78

Little P, et al. BMJ. 2010;340:c199. doi: 10.1136/bmj.c199
Little P. Health Technol Assess 2009;13(19):1–96
Arch Inter Med. 2007; 167 (20): 2201-2206
 Interpretación de los resultados de las
tiras reactivas en orina
Pruebas de orina
Esterasa
Nitritos Actuación recomendada
Leucocitaria
(Bacterias)
(Piuria)
+ + Diagnóstico de ITU. Tratamiento justificado
S: 93%, E: 72%, VPP : 95,8%
+ - Alta probabilidad de ITU (S:53%; E:98%)
Está justificado tratar
- + S:83%; E:78%
Indicar o no cultivo de orina según juicio clínico
Considerar otras causas
Realizar seguimiento estrecho
- - 25% de probabilidad de ITU. VPN: 73%
No justificado tratar.
Indicar o no cultivo de orina según juicio clínico

Little P, et al. Health Technol Assess. 2009;13(19):iii-iv, ix-xi, 1-73

Little P, et al. BMJ. 2010;340:c199. doi: 10.1136/bmj.c199.
Medina-Bombardó D, Jover-Palmer A. BMC Fam Pract. 2011;12:111
 ¿Cuándo realizar urocultivo en ITU?
Pre y postratamiento
Síntomas de ITU y tira reactiva en orina negativa
Fracaso terapéutico
Bacteriuria asintomática
ITU sintomática en pacientes con sonda vesical
ITU recurrente
ITU en embrazadas
ITU en varones
ITU en lactantes, neonatos, varones y niños
Existencia de factores de riesgo para ITU complicada
Sospecha de pielonefritis, prostatitis, orquiepididimitis
Sospecha de sepsis urinaria
Antecedentes de hospitalización reciente o instrumentalización
 Normas básicas para el tratamiento
empírico en ITU
Diferenciar ITU no complicada vs complicada

Tratamiento empírico

Cubrir gérmenes más habituales (E. coli)

Preferencia por pautas cortas

Objetivo: curar ITU y evitar recurrencias

Tener en cuenta el mapa de resistencias de la zona

No usar un fármaco si la resistencia local supera el 20%

Presevar: fluorquinolonas y cefalosporinas de 3ª generación

 Resistencias de interés clínico de los
principales uropatógenos

• Quinolonas
Escherichia coli
• Betalactámicos

Todas las • Betalactamasas de espectro

enterobacterias extendido (BLEA)
GRAM (-)
 Sensibilidad de los uropatógenos identificados a
diversos antibióticos ITU no complicada

Proteus Klebsiella Otras Staph. Otros

E. coli Otros
Antibioticos mirabilis pneumoniae enterobacterias saprophyticus GRAM (+)
(n= 515) (n = 14)
(n = 28) (n = 15) (n= 16) (n= 29) (n = 33)
Ácido nalidíxico 73,5% 85,7% 93,3% 91,6% NT - 100,0%
Ciprofloxacino 88,1% 96,4% 100,0% 100,0% 100,0% 82,3% 100,0%
Fosfomicina
trometamol
97,2% 92,5% 93,3% 91,6% NT 95,2% 75,0%
Nitrofurantoína 94,1% 0% 6,6% 33,3% 96,5% 97,0 0%
Ampicilina 35,3% 60,7% 0% 0% 68,9% 86,6% 0%
Amoxici/Clav 77,6%a 100,0% 100,0% 41,6% 100,0% 92,8% 100,0%
Cefuroxima Ax. 75,3%b 100,0% 100,0% 75,0% 100,0% 100,0% 50,0%
Cotrimoxazol 66,2% 57,1% 100,0% 83,3% 93,1% 84,6% 50,0%

784 mujeres españolas con ITU baja no complicada, entre 18 y 65 años

Palou J, et al. Med Clin (Barc). 2011;136(1):177

Sensibilidad de Escherichia coli en estudios
realizados en España
Andreu Andreu (2008) ARESC (2011)
Antibiótico
(2005) Total Mayor 60 Premenop. Posmenop.
Ampicilina 41,3% 39,3% 36,8% 35,0% 36,2%
Amox/Clavul. 90,8% 91,9% 96,1% 79,9% 73,2%
Cefuroxima 90,7% 91,1% 90,7% 78,3% 69,6%
Ciprofloxacino 77,2% 76,1% 66.1% 90,3% 83,3%
Cotrimoxazol 66,1% 68% 62,6% 67,6% 65,9%
Fosfomicina
97,9% 98,3% 97,9% 97,4% 97,8%
trometamol
Nitrofurantoína 94,3% 96,2% 96,3% 93,8% 93,5%

J. Palou et al / Med Clin (Barc). 2011;136(1):1–7

 Resistencias de enterobacterias por
ß-lactamasas de espectro extendido (BLEE)
Enzimas producidas • E. coli,
por bacilos Gram (-) • Klebsiella, Proteus sp
• Enterobacter sp
• Pseudomonas aeruginosa
Inactivan la mayoría • Cefalosporinas 3ª G (1ª y 2ª G)
de los • Penicilinas
betalactámicos • Monobactámicos (aztreonam)
Menor sensibilidad • Aminoglucósidos,
de otros • Tetraciclina
antibióticos • TMP-SMX
• Quinolonas
Factores de riesgo • Edad avanzada (> 65 años)
• Administración reciente de antibióticos (cefalosporinas
3G, fluorquinolonas)
• Residencia en un centro sociosanitario
• Hospitalización reciente
• Infecciones urinarias de repetición
• Sondaje vesical
• Diabetes mellitus
• Anormalidades de la vía urinaria
Sensibilidad a los antibióticos en cepas de Escherichia coli productoras de β-
lactamasas de espectro extendido aisladas de urocultivos (2005-2009-2011).
Año 2005 2009 2011
Prevalencia (%) 3,9 7,3 8,7
Antibióticos β-lactámicos
Antibiótico S I R S I R S I R
Amoxicilina/clavulánico 79,2 16,3 4,5 26,6 16,8 56,6 26,9 17,8 55,3
Cefoxitina 93,4 4,9 1,7 88 3,8 8,2 89,3 6,8 3,9
Piperacilina/tazobactam 84,1 8,8 7,1 68,0 13,8 18,2 81 13,2 5,8
Imipenem 100 0 0 99,1 0,2 0,7 95,8 1,5 2,7
Meropenem 100 0 0 98,5 0,2 1,3 98,6 0 1,4
Ertapenem - - - 98 1,1 0,9 97,6 0 2,4
Antibióticos no β-lactámicos
Ac. nalidixico 11,0 0 89,0 12,7 0 87,3 13,7 0 86,3
Ciprofloxacino 18,6 1,1 80,3 22,6 2 75,4 20 1,8 78,2
Fosfomicina 100 0 0 90,7 0 9,3 85,6 0 14,4
Nitrofurantoína 92,3 0 7,7 91,8 0 8,2 94,2 0 5,8
SXT 39,3 0 60,7 37,8 0 62,2 37,7 0 62,3
Colistina 98,3 0 1,7 96,8 0 3,2 96,4 0 3,6
Minociclina - - - 65,9 14 20,1 67 9 24
Rodríguez C, Rodríguez I, Hernández E, Picazo JJ. Rev Esp. Quimioter. 2013; 26(1): 43-6
 Duración del tratamiento en las ITU
Situación clínica Duración
Mujer joven cistitis aguda no complicada Monodosis
Pautas cortas de
Bacteriuria asintomática en embarazada 3-5 días
Cistitis recurrentes
Cistitis aguda en varón
Pautas largas de
ITU sintomática en sondados
7-10 días
Otras ITUs complicadas
Pielonefritis aguda no complicada
Pielonefritis aguda complicada 14 días
Prostatitis aguda 28 días
 Pautas de tratamiento empírico en cistitis no
complicada en adultos
Cistitis aguda simple y reinfecciones < 3/año
1ª Elección 1 día • Fosfomicina-trometamol, 3 g (dosis única)
5 días • Nitrofurantoína 100 mg/12 horas
2ª Elección 5 días • Amoxicilina-clavulánico 500/125 mg/8 horas
• Cefuroxima-axetilo 250 mg /12 horas
• Ceftibuteno 400 mg /24 horas
3ª Elección 3 días • Ciprofloxacino 250 mg /12 horas
• Norfloxacino 400 /12 horas
• Cefixima 400 mg / 12 horas
• Trimetroprim-sulfametoxazol 160/800 mg/12 h.
7 días • Fosfomicina cálcica 500-1.000 mg/8 horas

Reinfecciones ≥ 3/ año Valorar autotratameinto

No es necesario realizar urocultivo previo ni de control

 Cistitis aguda recurrentes (>3/año):
Recaida y reinfección
RECAÍDA (20%)
• En las 2 semanas siguientes a la finalización del tratamiento
• Suele estar producida por el mismo germen
• Causas: tratamiento inadecuado, pauta corta, resistencia, pielonefritis
subclìnica, litiasis renal, sin patología urológica
REINFECCIÓN (80%)
• Puede aparecer después de dos semanas de finalizar tratamiento y en
general meses después
• Suele estar producida por cepa diferente al germen inicial
• Causas: relación con actividad sexual, déficit estrogénico, patología
uroginecológica subyacente (incontinencia, residuso postmiicional alto)
• Solicitar urocultivo pre y postratamiento
• Etiología más frecuente: E. coli
• Duración: pauta larga (≥ 7 días)
• Tratamiento si es posible según antibiograma
• En ocasiones es necesario realizar estudio urológico y profilaxis recaidas
 Recomendaciones de tratamiento en
pacientes con bacteriuria asintomática
Mujer gestante
Previa una resección prostática
Se recomienda tratamiento (IbA)
u otra intervención urológica con
sangrado de la mucosa
Adquirida por sondaje no
resuelta tras 48 horas de la Puede considerarse el tratamiento (IbA)
retirada o recambio del catéter
Diabéticos No se recomienda el tratamiento (IbA)
Premenopáusica, no gestante No se recomienda el tratamiento (IbA)
Ancianos en la comunidad No se recomienda el tratamiento (IIB)
Ancianas institucionalizados No se recomienda el tratamiento (IIaB)
Lesión medular No se recomienda el tratamiento (IIaB)
Inmunodeprimidos,
No se recomienda el tratamiento (IIaB)
Trasplantados (incluido el renal)
Sondados, dispositivos
No se recomienda el tratamiento (IbA)
urológicos

Cistitis no complicada en la mujer. Guía multidisciplinar. AEU. Actualización 2014

 ITU en embarazadas
Incidencia: 8-15%

Mayor riesgo a partir 6ª semana, pico máximo entre 22- 24 semanas

ITU no tratada embarazo: prematuridad, bajo peso, mayor mortalidad

Cuadros clínicos
• Bacteriuria asintomática 2-11% Bacteriuria asintomática se asocia a pielonefritis
• Cistitis aguda 1-5% aguda (20-40=%), no parece aumentar de riesgo de
• Pielonefritis aguda 1-2% cistitis

Etiología: bacilos GRAM (-) en 80%: E. coli, Proteus sp y Klebsiella sp

Urocultivo previo y a las 1-2 semanas tras tratamiento

Tratamiento antibiótico con pautas cortas (BA) o largas (cistitis, pielonefritis)

 Tratamiento de la cistitis y de la bacteriuria
asintomática en embarazadas
Tratamiento según antibiograma
Antibiótico (categoría B, FDA) Dosis Días
Fosfomicina-trometamol 3 gr 1
Amoxicilina/ácido clavulánico 500/125 mg/8 h 5
Cefalexina/Cefuroxima axetilo 250 mg/6 h 5-7
Nitrofurantoína* 50-100 mg/6 h 5-7
Fosfocina cálcica 500 mg/6h 7
Cefixima 400 mg/día 7
*Contraindicada el embarazo a término (38-42 semanas) en FT

Urocultivos mensuales hasta el final del embarazo

17-20% de recurrencias de las cistitis
20-23%recurrencias de pielonefritis

Manual semFYC (2010). Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23(Supl. 4):40-6

 ITU en varones
Frecuente alteración anatómica, funcional o instrumentación del tracto urinario

Prevalencia: 0,5% en jóvenes, > 10% en ancianos y 50% en institucionalizados.

Etiología:
• 80% son bacterias GRAM(-): E. Coli (50-60%) y aumentan Proteus sp y Klebsiella sp
• Además otros GRAM(-) Pseudomonas acruginosa, Enterobacter y Serratia
• Gérmenes oportunistas: Acinetobacter, Corynebaeterium y hongos
• Enterococcus faecalis, Staphylococcus
• Polimicrobiana
Urocultivo previo y 1-2 semanas tras tratamiento

La presencia de fiebre obliga a descartar prostatitis concomitante

Tratamiento de la cistitis aguda con pautas largas

• Amoxicilina/clavulánico 500 mg/125 mg/ 8 horas, 7-10 días
• Cefuroxima-axetilo ora, 250 mg/12 horas, 7-10 días
• Cefixima, 400 mg cada 24 horas, 3 días
• Ciprofloxacino 500 mgr/12 h/ 7-10 días
 ITU en pacientes sondados
cuadros clínicos

Episodios de
bacteriuria ITU sintomática Sepsis
asintomática 2-4% 0,3-1%
10-15%

En general, sólo se debería tratar las ITU sintomáticas en pacientes sondados

 Diagnostico clínico de ITU en sondados
institucionalizados (Loeb, 2001)
Criterios mínimos para iniciar tratamiento antibiótico
Fiebre > 37,9ºC ó aumento de 1,5ºC sobre la
temperatura basal

+ UNO de estos síntomas

1. Escalofrios con o sin causa identificada

2. Molestia en angulo costovertebral o flanco, de nueva
aparicion.
3. Delirio de nueva aparición.
Baja Sensibilidad
Bajo VPP y alto VPN

Loeb M, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22: 120-124.

 Etiología infecciones complicadas
y pacientes portadores de sonda
Cistitis-PN ITU complicada ITU
no complicada (n = 100) sondado
(n = 202) (n = 114)
Escherichia coli 92% 51% 32%
Klebsiella spp. 3% 15% 4%
Proteus, Morganella, Providencia 4% 11% 22%
Citrobacter, Enterobacter, Serratia 0% 9% 15%
Pseudomonas aeruginosa 0% 12% 18%
Acinetobacter spp. 0% 1% 6%
Enterococo 0% 10% 16%
Estafilococos 3% 1% 6%
Hongos 0% 4% 12%
Polimicrobiana < 1% 5-10% 20-39%

Al inicio Monomicrobianas
Después del primer mes Polimicrobiana

Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23(Supl. 4):57-66

 Bacteriuria asintomática en pacientes sondados
Incidencia de bacteriuria:
• 2% tras cateterización única, de corta duración (2-5d) 3-30% ITU sintomática
• 100% tras 30 días de sondaje permanente (riesgo de bacteriuria 3-8 % por día)
• 3% de los pacientes con bacteriuria desarrollará bacteriemia.

La administración de antibióticos no reduce la tasa de infección grave

(bacteriemia), ni la mortalidad

En general, no se aconseja tratar la bacteriuria asintomática en pacientes

sondados (AI)

Sólo se recomienda tratar en:

• Bacteriuria en mujeres tras 48 horas del cambio de sonda de corta duración (BI)
• Inmunodepresión grave o neutropénicos
• Trasplantados renales (6 primeros meses)
• Pacientes que van a someterse a cirugía urológica o implantes de prótesis (AI)
• Factores de riesgo de endocarditis (valvulopatía) sometidos a manipulación urológica
• Pacientes con historia de incrustaciones u obstrucciones de repetición si se
detectan gérmenes productores de ureasa (Proteus mirabilis o Serratia marcens) (AI)
Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(5):299-310
 ITUs en Pacientes sondados
Tratamiento
Recomendación Grado

Se recomienda el tratamiento antimicrobiano sólo para la

B
infección sintomática

Reemplazar o retirar el catéter antes de iniciar la terapia

antimicrobiana, si el catéter permanente ha estado en vigor B
durante más de 7 días

No indicado tratamiento (local, sistémico) de la candiduria

asintomática, pero se debe considerar la retirada del catéter A
o stent

En la candiduria sintomática está indicado el tratamiento

A
oral (fluconazol 200 mg/día, 7-14 días)

Tenke P, et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 ;31 Suppl 1:S68-78

 Tratamiento de ITU sintomática en sondados
Importante reservorio de microorganismos multirresistentes
En el tratamiento empírico se recomienda de antibióticos de amplio espectro
Principio Activo Dosis Duración Evidencia
Ciprofloxacino 500 mg/12 horas 7-10 días VO A
Norfloxacino 400 mg/12 horas 7-10 días VO A
Amoxicilina-clavulánico 500/125 mg/8 horas 7-10 días VO C
Cefixima 400 m/día 7-10 días VO C
Cefuroxima-axetilo 500 mg/24 horas 7-10 días VO C
Cefonicida 1 gr/24 horas 7- 10 días IV, IM C
Si alergia a betalactámicos
Gentamicina 240 mg/24 horas 7- 10 días IM C

Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(5):299-310

 Tratamiento de ITU sintomática en sondados

Hospitalización (sepsis)
• Ceftazidima 1g IV/8 h o aztreonam 2 gr IV/8 h + ampicilina 1gr IV/8h
• Piperacilina/tazobactam 4 gr IV/ 6-8 h +/- Carbapenem (Merepenem 0,5-1 gr
IV/6-8 h ó imipenem 1g IV/8h))
• Ceftazidima + aminoglucósidos (Amikacina 15 mg/Kg/día IV, en 1 ó 2 dosis)

Posteriormente se adecuará al antibiótico al antibiograma

Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(5):299-310
 Profilaxis antibiótica de la ITU en procedimientos
diagnósticos y tras sondaje vesical (I)
Procedimiento Indicación
Cistoscopia
No se recomienda la profilaxis antibiótica rutinaria (nivel IV)
Procedimientos urodinámicos
Sondaje vesical único No se recomienda la profilaxis antibiótica en la
cateterización única
Sondaje vesical prolongado No se recomienda la profilaxis antibiótica rutinaria (nivel IV)

Se considerará en aquellos pacientes con riesgo de

presentar complicaciones:
 Inmunodeprimidos
 Pacientes con reflujo vesicoureteral
 Neutropénicos y otras inmunosupresiones
 Trasplantados renales
 Diabéticos
 Cirrosis hepática
Antibiotico: Fosfomocina 3 gr (VO) en monodosis
 Profilaxis antibiótica de la ITU en procedimientos
diagnósticos y tras sondaje vesical (y II)
Procedimiento Indicación
Pacientes con patología cardíaca con riesgo de endocarditis bacteriana
Sometidos a procedimientos No existe evidencia científica de su eficacia
uroginecológicos:
 Cistoscopia y urodinámica
 Biopsia o resección transuretral de
próstata
 Instrumentación uretral o litotricia
 Histerectomía, parto vaginal, aborto ,
colocación de un DIU
 Uso de drogas por vía parenteral Indicada quimioprofilaxis con
 Colocación de vías de acceso Ampicilina IM, 2 g
permanente a venas +
 Cirugía anterior de válvulas Gentamicina IM, 1,5 mg/Kg, 30
 Cirugía dental reciente minutos antes del sondaje.
 Válvulas debilitadas
Diagnóstico de pielonefritis

El diagnóstico de PNF se basa en signos y síntomas clínicos

• Síndrome miccional (60%):
• Fiebre +/- Escalofríos, MEG, nauseas
• Dolor lumbar

Las variables clínicas asociadas significativamente con PNF:

fiebre y MEG

Las variables paraclínicas asociadas a PNF son: leucocitos,

piuria

Realizar siempre tira de orina, urocultivo y antibiograma,

Hemocultivos
Etiología de las PNF agudas
PNA complicada ( factores de riesgo de
PNA no complicada
infección por microorganismos resistentes)
• Escherichia coli (75- • E. coli yKlebsiella sp productoras de
95%) betalactamasas
• Klebsiella spp. • Pseudomonas aeruginosa
• Proteus spp. • Otros bacilos Gram (-): serratia, enterobacter,
• Staphylococcus Enterococcus spp. (ancianos)
saprophyficus (mujeres • Staphylococcus aureus
jóvenes) • Estrp grupo B (gestante, RN, anciano, diabéticos)
• Candida spp (diabético, antibiótico previo,sonda)
• Otras: H. ínfluenzae, Gardnerella vaginalis,
Mycoplasma homínis, Ureaplasma ureayicum,
Corynetacteríum urealyticum, hongos.
• Polimicrobiana (vejiga neurógena o con una
fístula vésico-intestinal o vésico-vaginal)
 Manejo PNF aguda. Criterios de ingreso
Valorar hospitalización en caso de:

• Complicada (obstructiva, patología estructural o funcional urinarias o litiasis)

• Embarazo
• Comorbilidad importante (ancianos, diabéticos, cirróticos, neoplásicos,
trasplantados, inmunodeprimidos)
• Estado séptico
• Intolerancia a vía oral (vómitos persistentes)
• Clínica de complicación local (dolor intenso, hematuria franca, masa renal,
insuficiencia renal aguda)
• Progresión de una ITU no complicada
• Si existe riesgo de insuficiencia renal
• Diagnóstico dudoso
• Falta de respuesta terapéutica en 48-72 h
Relativas: problema social o sospecha de incumplimiento,, DM, vejiga neurógena,
litiasis

Varón: individualizar
 Manejo PNF aguda sin criterios de ingreso
Tratamiento 1ª elección:
vía oral • Ciprofloxacino 500-750 mg/12 h (VO), 7 días (Resistencias a
7-14 días FQ < 10%) ó
• Amoxicilina-clavulánico 500/125 mg/8 h (VO), 10-14 d
Alternativa:
• Cefuroxima axetilo 500 mg/12 h (VO) 10-14 d ó
• Cefixima 400 mg/24 horas ó 200/12 h (VO), 10-14 d ó
• Levofloxacino 500 mg/día, 7 días (resistencias FQ < 10%)
Alternativa: Intensificación precoz , vía parenteral , 1-3 días (Resistencias FQ
tratamiento > 10%)
secuencial • Ceftriaxona 1 g/d ó Cefotaxima 1 g/8 h ó Cefonicid 1 g/d ó
• Gentamicina 3-6mg/kg/d (160-240 mg/d ) IM-IV ó Tobramicina
200 mg/24 h, ó Amikacina 15 mg/Kg/ 24 h (cada 8-12 h) ó
• Amoxi-clavulámico: 1-2 g IV/8 h

Continuar posteriormente VO (7- 14 días):

• Amoxicilina-ácido clavulánico 500 mg./125 mg/ 8 horas ó
• Cefixima (400 mg/24 h), cefuroxima (500 mg/12h) ó
• Cefuroxima Axetilo 500 mg/12 h ó
• Quinolonas (ciprofloxacino 500 mg/h, levofloxacino 500 mg/d)
Gupta K. Clinical Infectious Diseases 2011;52(5):e103–e120
 Manejo PNF aguda con criterios de ingreso
Sin riesgo de Elección:
patógenos • Cef 3ªG (Ceftriaxona ó cefotaxima) +/- aminoglicósido ó
multirresistenes • Gentamicina ó Tobramicina IV en (dosis única diaria), si
alérgicos a betalactámicos. Alternativa:
• Aminoglicósido IM ó IV (dosis única diaría) +/- ampicilina
• Cocos GRAM [+]: Ampicilina-sulbactam o amoxicilina-
clavulánico +/- aminoglicósido ó
• Carbapenem (aztreonam ó ertapenem)

Riesgo de • Ceftazidima (3-6 g/24 horas) ó cefepime (2-4 g/24 horas)

multirresistenes, aminoglucosido ó
Pseudomona o • Carbapenem (aztreonam ó ertapenem) ó
• Aztreonam (3-6 g/24 horas) + ampicilina ó
de sepsis
• Aminoglicósido IM ó IV (dosis única diaria) +/- ampicilina
• Si shock séptico añadir amikacina 15-20 mg/kg/día IV
Riesgo BLEE • Ertapenem 1 g/24 horas

Posteriormente • Norfloxacino 400 mg/12 horas

seguir VO 14 días • Ciprofloxacino 500 mg/12 horas
según antibiograma • Ofloxacino 200 mg/12 horas
• Cotrimoxazol 160/800 mg/12h
Antibióticos usados en el tratamiento de la PNA
Antibióticos Intervalo Dosis Oral (mg) Dosis IV
Penicilinas
Amoxicilina 8-12 horas 500 -
Amox-clavulanico 8-12 horas 500/125 -
Ampicilian-sulbactam 4-6 horas - 150-200 mg/Kg/día
Aztreonam 6-8 horas - 1-2g
Imipenem, Meropenem 6 horas - 0.5-1 g
Piperacilina 6 horas - 3g
Piperacilina-tazobactam 6-8 horas - 3.375 g/4.5 g
Ticarcilina-clavulánico 4-6 horas - 3.1 g
Cefalosporinas
Cefotaxima 8- 12 horas - 1-2 g
Ceftriaxona 24 horas - 1-2 g
Cefalexina 6 horas 500 -
Fluoroquinolonas
Ciprofloxacino 12 horas 500 400 mg
Levofloxacino 24 horas 250 - 750 500 mg
Aminoglicósidos
Amikacina 12 horas - 7.5 mg/ kg
Gentamicina 24 horas - 5-7 mg/ kg
Tobramicina 24 horas - 5-7 mg/kg
Otros
TMP-SMX 12 horas 160/800 8-10 mg/Kg(TMP)
Prostatitis. Clasificación
MSSV 1, 2001 NIDDK2, 1995
Prostatitis Aguda Tipo I. Prostatitis Aguda. Infección Aguda de la Próstata
Prostatitis Crónica Tipo II. Prostatitis Crónica Bacteriana. Complicación de una
Bacteriana Prostatitis Aguda, en la cual existe la identificación microbiológica
de infección recurrente de la próstata. Son episodios repetitivos de
exacerbación aguda de la prostatitis.
Prostatitis Crónica Tipo III. Prostatitis Crónica Abacteriana. Se caracteriza por dolor
Abacteriana (Dolor pélvico crónico sin identificación bacteriológica de infección:
Pélvico Crónico) - Tipo IIIA. P. Crónica No Bacteriana / Dolor pélvico Crónico.
- Con Inflamación Sindrome Inflamatorio (Leucocitos en secreción prostática, semen
- Sin Inflamación o en orina post masaje prostático)
- Tipo IIIB. Prostatitis Crónica No Bacteriana / Dolor pélvico
Crónico. Sindrome No Inflamatorio. (Prostatodinia)
Tipo IV. Prostatitis Inflamatoria Asintomática (No sintomatología.
Detectada en biopsia prostática o presencia de leucocitos en
secreción prostática o semen por otros estudios)
Inflamatoria: Leucocitos en secreciones prostáticas, semen o F-3 (tercer frasco de orina
en Test Stamey ) >10 por campo o >1000µL
(1) Medical Society for the Study of Venereal Diseases (MSSVD), 2001 1
(2) National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) / National Institute of Health (USA) 1995 2.
Prostatitis aguda
Etiología
Frecuentes Menos frecuentes Raros
• Escherichia coli (80%) • Enterococcus • Neisseria gonorrhoeae
• Otras enterobacterias • S. aureus (sonda • Haemophilus influenzae
• P. aeruginosa vesical) • Mycobacterium tuberculosis
(Hospitalizados con • Chlamydia trachomatis
sonda) • Ureaplasma urealyticum
• Burkholderia pseudomallei5
• Nocardia
• Cryptococcus (VIH)
• Candida (diabeticos)
• Trichomonas vaginalis
• Schistosoma haematobium
• Prostatitis crónica bacteriana: 80% enterobacterias

Diagnóstico • Clínico: Anamnesis + exploración (tacto rectal)

• Estudios microbiológicos: hemocultivo y urocultivo
(aguda), cultivos cuantitativos (crónica)
Prostatitis Aguda.
Criterios de hospitalización

 Deterioro importante del estado general

 Sospecha de bacteriemia
 Imposibilidad de tratamiento oral
 Ausencia de respuesta a antibióticos
 Aparición de retención urinaria (puede ser preciso
sondaje suprapúbico para evitar lesiones prostáticas)
Tratamiento de Prostatitis Aguda no complicada
Sin criterio de ingreso

Vía Oral:
• Ciprofloxacino 500 mg/12 hora(VO), 28 días ó
• Llevofloxacino: 500 mg/d, 28 días
Primera Tratamiento secuencial (inicio parenteral, 1-3 días):
elección • Gentamicina 240 mg IM/24 h ó Cefonicid 1gr IM/12 h,
Ceftriaxona 1 gr IV/ 24 h + Gentamicina 240 mg IM/24
Luego seguir con tratamiento oral
• Ciprofloxacino 500 mg (VO)/12h u
• Ofloxacino 400 mg (VO)/12 h ó
• TMP-SMX 320/1600 mg (VO)/12, durante 4 semanas
• Ofloxacino 200 mg/12 h (VO), 28 días
Alternativa
• TMP-SMX 160/800 mg/12 h, 28 días
VO
• Cefixima 400mg/d (VO), 28 días
Tratamiento de Prostatitis Aguda no complicada
Con criterio de ingreso
• Ceftriaxona 1 g / día IV/IM ó Cefotaxima 1 g / 8-6 h IV ó
• Gentamicina 240 mg/24h IV +/- Ampicilina 2g/6h IV
• Ciprofloxacino ó levofloxacino VO/IV
• Vía oral: Cefditoren 400 mg/12h VO, ceftibuteno 400 mg/día
El tratamiento será siempre acorde con resulado de antibiograma
• Elegir un antibiótico activo frente a P.
aeruginosa (ceftazidima, cefepima o amikacina)
Si la infección es
asociado a ampicilina ó
secundaria a la presencia
• Monoterapia con piperacilina-tazobactam o un
de una sonda vesical
carbapenem (imipenem, meropenem o
doripenem).
Riesgo de BLEEs
• Carbapenem (imipenem, meropenem o
(colonización o tratamiento
doripenem).
antibiótico previo)
Penetración en tejido prostático de los
antimicrobianos
Antibiótico Concentración
Plasma/próstata
Fluorquinolonas* >100%
TMP y TMP/SMX >100%
Doxiciclina 60-70%
Metronidazol 50-60%
Eritromicina 30-50%
Nitrofurantoína 15-25%
Tetraciclina 15-20%
SMX 10-35%
Betalactámicos 10-25%
Aminoglicósidos 10-15%

*Levofloxacino mejor que Ciprofloxacino en tejido no inflamando

Varón de 23 años refirie que presenta desde hace 2 días escozor
uretral con secreción purulenta uretral, después de una relación
sexual con una pareja no habitual hace 7 días. No refiere más
síntomas.
El paciente presenta en la exploración secreción uretral purulenta,
sin úlceras genitales ni adenopatías regionales

¿A qué corresponde
el cuadro clínico?
Uretritis (cervicitis )
Etiología
Frecuentes Menos frecuentes Raros
• Neisseria gonorrhoeae • Ureaplasma urealyticum, • Mycoplasma hominis
(25%) Mycoplasma genitalium • Treponema pallidum
• Chlamydia trachomatis (10-40%) • VHS
(15-55%) • Trichomonas vaginalis (5- • Papilomavirus
20%) • Adenovirus
• BGN (diabéticos) • Otros: H influenzae, H
parainfluenzae, H
saphrophilus), Moraxella
catarrhalis, Clostridium
difficile,

Desconocida 20-25%
Infección mixta (40-50%) 10-30% de hombres heterosexuales
40-60% de mujeres con criterios de cervicitis
Confirmar que existe uretritis
• Tinción de Gram del exudado uretral, recuento de polimorfonucleares
• En caso de duda: cultivo, necesario si la tinción Gram no es demostrativa o
el exudado insuficiente
Uretritis (cervicitis )

- La afectación rectal se observa en el

Uretra 25% de los casos
Recto -La afectación faríngea suele ser
asintomática y se da en el 20% de los
Faringe casos
Uretritis no gonocócica

Azitromicina 1 gr oral en dosis única

Doxiciclina 100 mg/12 h/7 días

AZITROMICINA:

Dosis única, que permite hacer DOT

Uretritis no gonocócica

Azitromicina 1 gr oral en dosis única

Doxiciclina 100 mg/12 h/7 días

Alternativas:

Eritromicina etilsucinato: 800 mg/6 h/7 días

u
Ofloxacino: 300 mg/12 h/7 días
o
Levofloxacino: 500 mg/24 h/7 días

Parejas sexuales:

Evaluación y tratamiento de las parejas de los últimos 60 días,

o más de 60 días si fue la última relación (Chlamydias)
Uretritis gonocócica Tratamiento no hace tantos años

Cefixima 400 mgr oral en dosis única (>97%)

o
Ceftriaxona 125 mg IM dosis única (>99%)
o
Ciprofloxacino 500 mg oral dosis única (>99%)
u
Ofloxacino 400 mg oral dosis única (>98%)
o
Levofloxacino 250 mg oral dosis única

Datos de estudios ramdomizados y controlados

Uretritis gonocócica Tratamiento no hace tantos años

Cefixima 400 mgr oral en dosis única

o
Ceftriaxona 125 mg IM dosis única
o
Ciprofloxacino 500 mg oral dosis única (*)
u
Ofloxacino 400 mg oral dosis única (*)
o
Levofloxacino 250 mg oral dosis única (*)

(*) Aparición de resistencias

Uretritis gonocócica

- Resistencias en Sudeste asiático

Molecular epidemiology of recently emergent ciprofloxacin-resistant Neisseria

gonorrhoeae in South Africa. Sex Transm Dis. 2006 Jun;33(6):357-60.

Prevalence of antimicrobial resistance in Neisseria gonorrhoeae in an HIV/AIDS clinic.

Int J STD AIDS. 2006 Jun;17(6):410-2. (Australia)
Tratamiento de la uretritis

Gonococo: Resistencia a quinolonas (que ya no se usan) y

resistencia a cefalospororinas (cefixima y ceftriaxona)

Para el tratamiento se utiliza actualmente poliantibioterapia

Ceftriaxona 250 mg/ i m/ Dosis única + Azitromicina 1g (o 2g) /dosis única oral

Puede valorarse como alternativa:

Cefixima 400 mg vo/ Dosis única + Azitromicina 1g (o 2g) /dosis única oral

Uretritis no gonocócica:
Azitromicina 1 g/ dosis única o Doxiciclina 100 mg/ 12h/ 7 d

Actualmente el tratamiento empírico de la uretritis

coincide con el tratamiento de la uretritis gonócocica,
ya que cubre también el tratamiento de la uretritis no
gonocócica
Gonocócica

Parejas sexuales:

Todas las parejas sexuales deben ser evaluados y tratados de

N. Gonorrhoeae y C. Trachomatis

Evaluación y tratamiento de las parejas de los últimos 60 días

o más de 60 días si fue la última relación
Orquiepidedimitis
Etiología
Frecuentes Menos frecuentes Raros
• Chlamydia trachomatis • Staphylococcus aureus • Brucella
(18 a 35 años) • Enterococcus • Mycobacterium tuberculosis
• Neisseria gonorrhoeae • Otras enterobacterias • Haemophilus influenzae
• E. coli (> 35 años) • Pseudomonas • Adenovirus
• Virus de la parotiditis aeruginosa • Schistosoma haematobium
• Virus Coxsackie B • Filarias
• Micosis endémicas
• Otros microorganismos

< 35 años Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, gonococo,

Virus de la parotiditis, S. aureus
> 35 años Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Staph. aureus
Orquiepidedimitis
Tratamiento
Situación
Relación con Doxiciclina 100 mg/12 h Azitromicina 1g (VO)
ITS (<35-40) (VO), 14 días. dosis única
Activo + +
sexualmente Ceftriaxona 250 mg IM, dosis Ceftriaxona 250 mg IM,
única dosis única
No relaciòn Ciprofloxacino 500 mg/12 h, Graves (hospitalizados):
con ITS (VO), 14 días ó cefotaxima 1-2 g/8 h IV ó
(>35-40a) Ofloxacino 400 mg/12 h, ceftriaxona 1-2 g/día IV +/-
(VO), 14 días ó ampicilina 1 g/4 h IV ó
Norfloxacino 400 mg/12 h, Piperacilina-tazobactam 4-0,5 gr
(VO) , 14 días cada 6-8 h IV
Seguir VO, 4 semanas

Las parejas sexuales deben ser evaluadas y tratadas (últimos 2 meses)

Caso. Solicita consulta un varón de 20 años, que refiere malestar
general con fiebre, de 2 días de evolución, con lesiones dolorosas en
pene. Se le reinterroga e indica que nunca ha tenido lesiones
genitales anteriormente y que ha mantenido relaciones con su pareja
habitual pero además relaciones con otra pareja hace 5 días. En la
exploración presenta vesículas múltiples, dolorosas en prepucio, con
algunas adenopatías pequeñas dolorosas inguinales.

¿Qué cuadro clínico

presenta el paciente?
Tratamiento de la Primoinfección herpética genital

Tratamiento:
Aciclovir 400 mg/ 8h/ 7-10d
Recomendado
Aciclovir 200 mg x 5 dosis/ d/ 7-10d
Famciclovir 250 mg/ 8h/ 7-10d
Alternativas
Valaciclovir 1g/ 12h/ 7-10 d

Puede alargarse más de 10 días sí la curación no es completa

Otras situaciones en caso de enfermedad herpética:

Episodios recurrentes Aciclovir 400 mg/ 8h/ 5d

Aciclovir 800 mg/ 12h/ 5d
Famciclovir 125 mg/ 12h/ 5d
Alternativa: Valaciclovir 500 mg/ 12h/ 5d

Terapia supresiva Aciclovir 400 mg/ 12h

(si más de 6 Famciclovir 250 mg/ 12 h
episodios al año) Valaciclovir 1 g/ 24 h
Alternativa: Valaciclovir 500 mg/ 24 h

Pareja sexual Poco estudiado el aciclovir profiláctico.

Preservativo en las relaciones sexuales

Gestante Aciclovir en formas severas.

Cesárea electiva.
Paciente que refiere una úlcera en zona balanoprepucial de 3 días de
evolución
En la exploración se observa una úlcera única dura no dolorosa en
zona balanoprepucial, limpia.

¿Cuál es el diagnóstico?
 La sífilis primaria se trata con
Penicilina G Benzatina 2.4 millones de U im en dosis única

En este caso debe realizarse otra determinación serológica para poder

realizar el seguimiento y valorar que el tratamiento sea efectivo

La efectividad de la penicilina para el tratamiento de la sífilis se

comprobó a través de la clínica incluso antes de la realización de
ensayos clínicos controlados

Datos que apoyen alternativas a la penicilina en el manejo de la

sífilis primaria y secundaria son muy limitados.. Sin embargo, en
caso de no embarazo, algunos tratamientos pueden ser efectivos:
- Doxiciclina: 100 mg vo/12 h/14 días
- Tetraciclina: 500 mg vo /6 h/14 días
Azitromicina 2g oral en única dosis se ha comprobado que es efectiva para sífilis
primaria y secundaria, pero debido a la resistencia del T. Pallidum a la azitromicina y
otros macrólidos, no puede indicarse como fármaco de primera línea
 Azitromicina dosis única

2 gr

comparable con
dosis única de Penicilina G benzatina

Single-dose azitromycin versus peniciliana G benzathine for

theteatment of early syphilis
N Eng J Med 2005;353:1236-124
Caso. Varón de 34 años que acude porque presenta lesiones en tronco
desde hace alrededor de 1 semana. Ha sido visto en 2 servicios de
urgencias y le han diagnosticado de eccema y prúrigo, y está con
corticoides tópicos

Se le pregunta sobre contactos sexuales y refiere varios contactos

sexuales con parejas distintas homo y heterosexuales.
Se sospecha Sífilis Secundaria y se pauta tratamiento
con panicilina
Penicilina G benzatina
2.400.000 UI IM. dosis única

Se solicita analítica con serología.

Campo oscuro