Masas Mediastinales y Anestesia

Jonathan Duarte Villamizar.
Residente de 2 año.
Anestesiología y reanimación.
INTRODUCCIÓN
 Tumores de Mediastino + frecuentes: 3ra a 5ta década
Slinger P. Principles and practice of Anesthesia for Thoracic Surgery: Anesthesia for Patients with Mediastinal Masses, pg 201-207.
Pullerist J, R Holzman. Anaesthesia for patients with mediastinal masses. CAN J ANAESTH 1989 ! 36:6 / pp 681-S
Granados M, Herrera A. Manual de Oncología: Procedimientos Médico quirúrgicos, 4ta Ed.
 Pacientes con masas mediastinales requieren anestesia para:
INTRODUCCIÓN
- Bx Incisional ó Excisional
- Toracoscpia de estadiaje
 Anestesia para pacientes con masas mediastinales se asocia a

complicaciones respiratorias y cardiovasculares significativas por:
- Compresión de árbol traqueobronquial
- Compresión de A. Pulmonar y corazón
- Sd. Vena Cava Superior
 La Radioterapia PeriOP en pacientes sintomáticos severos se asocia a

 de complicaciones respiratorias PosOP y Mejoría del Riesgo.
Corazón Arterias
- Tronco braquicefálico
ÁNATOMÍA Y PATOLOGÍA Pericardio - Carótida común Izq
-Arterias
Subclavia Izq
Arterias
-- Ao
Tiroidea IMA
Torácica Desscendente
- Pericardiofrénicas
- Porción Ascendnete de la Aorta - Ramas Viscerales:
- Tronco Pulmonar
Venas
Bronquiales, esofégicas y
- Braquicefálicas
mediastínicas
Venas -- Tiroideas Inferiores
Ramas Parietales:
- Porción Inferior de la VCS - Porción superior
Intercostales de VCS
posteriores,
- Venas Pulmonares
- Arco de la ácigos Nervios
Conducto Torácico
- Vagos
Nervios -Venaa
Frénicos
Ácigos
-Ligamentos
Frénico - Laríngeos Recurrentes
-Esternopericárdicos
Plexo Cardíaco (Sup e Inf)
Nervios Vagos (Der e Izq)
- Plexo Pulmonar Linfáticos
Art. Torácica Interna -Nervios
Conducto Torácicomayores y
Apto Respiratorio: Esplácnicos
-menores
Nódulos linfáticos
-Parte Inf. Del Traqueal
Bifurcación timo ó vetigios Paratraqueales y
-celuloadiposos
Bronquios Principales
mediastínicos
Nódulos anteriores
linfáticos
Nódulos Linfáticos mediastínicos posteriores
Traqueobronquiales
Tráquea
Esófago
Slinger P. Principles and practice of Anesthesia for Thoracic Surgery: Anesthesia for PatientsTimo
with Mediastinal
ó vetigios Masses, pg 201-207.
celuloadiposos
Tronco Pulmonar/ Venas Pullerist J, R Holzman. Anaesthesia for patients with mediastinal masses. CAN J ANAESTH 1989 ! 36:6 / pp 681-S
Pulmonares
MASAS MEDIASTINALES
Superior Anterior Medio Posterior
ÁNATOMÍA Y PATOLOGÍA Linfoma Linfoma Linfoma

Nódulos
Tumores Neurogénicos
Timoma
Teratoma Tuberculosos Duplicac. Quistes esofágicos
Hernia Diafragmática
Niños T. Tiroideos Retroest.
Higroma Quístico (Bochdaleck)
Tum. Paratiroideos Timoma
Quistes pericárdicos
(Morgagni)
Linfoma Timoma Linfoma Masa Esofágica
Timoma Linfoma Ca. Metastásico (Bochdaleck)
T. Tiroideos Retroest. Ca. Metastásico Teratoma Tumores Neurogénicos
Quistes
Ca. Metastásico Teratoma Broncogénicos Lesiones Espinales
Adultos
Tum. Paratiroideos Quiste Tímico Aneurisma Aórtico Linfoma

Divertículo de
Zencker Quistes Broncogénicos Quiste Pericárdico Aneurisma Aórtico
Adenopatías
Aneurisma Aórtico Aneurisma Aórtico benignas
Quiste
Slinger P. Principles and practice Pericárdico
of Anesthesia for Thoracic Surgery: Anesthesia for Patients with Mediastinal Masses, pg 201-207.
Pullerist J, RAdenoma
Holzman. Anaesthesia for patients with mediastinal masses. CAN J ANAESTH 1989 ! 36:6 / pp 681-S
Paratiroideo
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Compresión
Obstrucción
Sindrome VCS vascular Pulmonar
Traqueobronquial
y de corazón Der
Sd. Sistémicos:
Miastenia Gravis, Asintomático
Enf. Tiroidea
Obstrucción Traqueobronquial
•Sínt:Disnea, Respiración Ruidosa, Tos
Inespecífica, Disconfort Torácico
•Sig: Taquipnea, estridor, Ronquido, 
MV
•Empeora en DS
•Severidad de síntomas no siempre se
correlacionan con obstrucción de la VA
PRESENTACIÓN CLÍNICA SD. VCS
• Sint: Disnea, derivados del SNC: cefalea, transt. De la

visión, alteración del estado mental
• Sig: Edema de cara, cuello y Ms Ss
Compresión vascular Pulmonar y de corazón

derecho
• Sínt: Disnea, síncope (Vasalva), presíncope en DS (Muy
sugestivo de compresión vascular)
• Sign: Arritmias, murmullo cardíaco
PRESENTACIÓN CLÍNICA HALLAZGOS CLÍNICOS EN PACIENTES CON MASAS MEDIASTINALES
Historia EF Laboratorio
Tos  MV * Rx. Tórax (PA y Lat: Desviación ó
Vía Aérea
Cianosis Sibilancias compresión de la tráquea)

Disnea Estridor Bucles de Flujo-Vol en DS y sentado
Ortopnea Cianosis
Fatiga Edema en C/C ** Cambios en la silueta cardíaca en Rx
Cardiovascular
Debilidad Distensión yugular de Tórax

Ecocardiografía en supino y
Cefalea Papiledema posición
Disnea y Ortopnea Cambios en PA ó en palidez Sedente
Tos con cambios posturales
Pulso paradójico
* Murmullo vesicular, ** C/C: Cuello ó cara
Slinger P, Campos J. Anestesiología de Miller: Anestesia para cirugía torácica, capítulo 66, 8va Ed.
VALORACIÓN PREOPERATORIA
Desviación ó compresión de la
tráquea
Evaluar Tumor: Naturaleza, tamaño, localización,

relación y extensión de la compresión del árbol
bronquial y estructuras cardiovasculares mayores,
Diámetros de la VA.
INDISPENSABLE PARA FORMULAR PLAN
ANESTÉSICO!!!
* Útil para Dx. De lesiones vasculares y neurogénicas
* + cuando se contraindica uso de medio de contraste
* Cuando el TAC no ha dado información anatómica ó
caracterización del tejido
* Muy útil en lesiones del orificio torácico superior
Útil ante sospecha de compresión ó invasión

de estructuras cardiovasculares ó derrame
pericárdico significativo hallado en TAC
Aunque las Curvas de Flujo volumen se

recomiendan como parte de la valoración
perioperatoria -en concreto la exacerbación de
un patrón obstructivo intratorácico variable
(meseta espiratoria) en DS-, son poco fiables
para predecir qué pacientes presentarán
colapso de la vía respiratoria intraoperatorias.
No influyen sobre la técnica anestésica!!!
APROXIMACIONES QUIRÚRGICAS
Slinger P. Principles and practice of Anesthesia for Thoracic Surgery: Anesthesia

Diagnósticos Terapéuticos
Bx percutánea con aguja Esternotomía

guiada por TAC, bajo AL
for Patients with Mediastinal Masses, pg 201-207.

Bx de masa extratorácica, bajo Toracotomía
AL
Mediastinoscopia
Mediastinotomía anterior, bajo
cervical
AL
Mediastinoscopia
Mediastinoscopia anterior, bajo anterior
AL
Cx.
Aspiración transbronquial Videotoracoscópica
guiada por ECO
Endobronquial
Riesgo de colapso
cardiopulmonar
Inexactitud Dx.
Del TTO
TTO PREOPERATORIO
Slinger P, Campos J. Anestesiología de Miller: Anestesia para cirugía torácica,
ANESTESIA GRAL EXACERBARÁ LA COMPRESIÓN EXTRÍNSECA DE LA
MANEJO ANESTÉSICO VÍA RESPIRATORIA INTRATORÁCICA DE 3 FORMAS:
 Vol pulmonar y diámetros Traqueobronquiales

Relajación de M. Liso bronquial  Mayor compresibilidad
de las vías respiratorias de gran calibre
Parálisis diafragmáttica  anula el gradiente normal de
capítulo 66, 8va Ed.

presión transpleural que dilata las vías respiratorias
durante la inspiración y minimiza los efectos de la
compresión extrínseca de la vía respiratoria intratorácica
MANEJO ANESTÉSICO VÍA RESPIRATORIA INCIERTAS
1. Procedimientos Dx: bajo AL ó Regional
2. Anestesia Gral: Inducción secuencial + buen acceso venoso + monitorización

continua estándar, de intercambio gaseoso y hemodinámica (LA antes de
inducción).

CVC y ECO TE depende de comorbilidades y naturaleza de la
masa
• Basada en el criterio de “No quemar los puentes
• Intubación despierto (si TAC muestra área de traquea distal no comprimida)
• En caso de Relajantes Musculares: Ventilación gradual (1ro ventilación manual y
luego relajante muscular de corta duración)
Compresión de Vía respiratoria ó vascular: Despertar al paciente y buscar otras

opciones de TTO
INDUCCIÓN E INTUBACIÓN
MANEJO ANESTÉSICO
1. Intubación despierto con Fibro
- Permite evaluar el nivel y ° de compresión traqueobronquial
- Permite ID el bronquio más obstruido, para planear su rescate
- Es reversible, en cualquier momento puede abortarse y puede realizarse en población

pediátrica
- Forma más segura, cuando en TAC sugiere obstrucción distal a la intubación, en
sintomáticos con masa mediastinal anterior
2. Inducción Inhalatoria: puede precipitar obstrucción de vías respiratorias
3. Inducción con Ketamina: Pctes sin evidencia clínica ó radiológica de compresión de

vías respiratorias ó cardiovasculares + masa mediastinal pequeña
RECOMENDACIÓN: Mantener Ventilación espontánea y prevenir parálisis

MANEJO ANESTÉSICO INDUCCIÓN E INTUBACIÓN
- Intubación planeada: Obj: Intubación distal a la obstrucción
(ocasionalmente es endobronquial)
* Tener disponibles tubos endotraqueales, endobronquiales y microlaríngeos

- Ventilación en Jet por Catéter distal a través del tubo traqueal y
Broncoscopia rígida
- Laringoscopia directa + TET in situ
- Aspiración percutánea con aguja de la masa bajo AL en la Preinducción
- Intubación Broncoscópica con ayuda de máscara laríngea y catéter de

intubación
MANEJO ANESTÉSICO
INDUCCIÓN E INTUBACIÓN
- Posición: Inducción (semierecta ó sentada), cambios de posición

post-inducción para aliviar obstrucción (posición + cómoda antes

de inducción, se deberá tomar en caso de emergencia).
- Si hay compromiso respiratorio ó hemodinámico severo post-

Inducción sin rta a intentos de ventilación ó cambios de posición:
Esternotomía emergente.
- Hipoxia severa refractaria a TTO con O2 + ventilación:

Compresión cardíaca de la masa mediastísnica.
MANEJO ANESTÉSICO VENTILACIÓN
- Ventilación luego de intubación depende de si la
Intubación es distal a la obstrucción traqueobronquial,
de ser así:

• Iniciar ventilación gradualmente: 1ro: Manual, 2do: con
Presión positiva con ó sin relajantes de corta acción.
- Ante duda en certeza de intubación distal ó capacidad de

ventilación: Mantener ventilación espontánea.
MANEJO ANESTÉSICO
VÍA RESPIRATORIA INSEGURA
- Bx con AL de masa mediastínica ó Bx de otro nódulo linfático

- RT PreOP con «ventana» no irradiada para una biopsia con
posterioridad
- QT PreOP
- Ciclo corto de corticoides

- Bx de masa ó drenaje de quiste mediante TAC
MANEJO ANESTÉSICO CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA:
Para pacientes adultos en quienes AG “sin quemar puentes” es
“insegura”: CEC femorofemoral antes de la inducción.
 CEC a la espera: Muy peligroso. Requiere planeación en equipo e

Instauración antes de la Inducción!!!
 Capacidad de ventilar es improbable ó incierta después de la

inducción, ej: tumor que comprima tercio distal de la tráquea
(Bronquios pripales y carrina).

 Riesgo significativo de colapso hemodinámico después de la
Inducción (compresión tumoral de corazón derecho ó A.
Pulmonar).
MANEJO ANESTÉSICO La Compresión potencialmente mortal de la vía
respiratoria suele responder a una de estas alternativas
terapéuticas:
1. Reposicionar al paciente (ID antes de inducción de posición que

cause menos compresión y menos síntomas)
2. Broncoscopia rígida y ventilación distal a la obstrucción
- Oxigenar durante la reanimación
- Colocar catéter de intercambio en la vía respiratoria y pasar tubo

endotraqueal después de retirar broncoscopio vs. Montar TET
sobre broncoscopio rígido: Llevar tubo hasta el punto distal a la
obstrucción
Puntos destacados en TTO de un paciente con
masa mediastínica anterior ó superior:
MANEJO ANESTÉSICO
Realizar procedimientos Dx y de Imagen sin someter al pcte a AG

Buscar causa extratorácica de tejido para Bx Dx (medida inicial)
Posición plana en DS nunca es obligatoria
En niños de  Rx , sin linfadenopatía extratorácica ó derrame

pleural, TTO con corticoides antes de la Bx
Alternativa a corticoides en pctes colaboradores de  Rx: Irriadiar

tumor, preservando ventana para Biopsia
OTRAS COSAS A TENER EN CUENTA
MANEJO ANESTÉSICO
Dificultades a tener en cuenta con Sd. VCS:

 Posibilidad de sangrado excesivo
 Certeza de la entrega del fco en sitio efector

 Posibilidad de hinchazón y estridor en VA durante
emergencia y después de Cx
Para Cx. Prolongada:

 Acceso IV en Ms Is (CVC en V. Femoral)

 Disponibilidad Inmediata de sangre
 Ventilación PosOP
MANEJO ANESTÉSICO SALIDA DEL QUIRÓRFANO Y RECUPERACIÓN
 Puede ser complicada por Obstrucción de Vías

respiratorias, más en Cx donde no se hizo resección de
masa mediastinal anterior

 Riesgo de edema glótico y estridor PosOP en
Obstrucción de VCS y Cx prolongadas
 Extubación si: Paciente despierto y obedece órdenes

(plena recuperación de FM). Uso de fcos de acción corta

 Monitorización estricta en UCPA. Preparado si se
requiere Reintubar
- Más temidas:
 Obstrucción completa de vías respiratorias
COMPLICACIONES
 Colapso Cardiovascular

Hipoxemia Profunda e Hipotensión en cualquier momento Perioperatorio

- Incidencia de Complicaciones:
 Pediatrica: 7-20%
 Adultos: 3.8% (cardiorespiratorias IntraOP), 10.5% (Respiratorias Pop),
0% (obstrucción respiratoria IntraOP)
- Factores de Riesgo predictivos de complicaciones cardiorespiratorias

PeriOP
 Síntomas severos: Estridor, Ortopnea, Cianosis, Distensión yugular, Sd
VCS
COMPLICACIONES
- No complicaciones PeriOP en asintomáticos?
- Complicaciones IntraOP se asociaron a derrame

pericárdico en TAC
- Complicaciones Respiratorias PosOP se asociaron a

compresión traqueal > 50% en la TAC y patrón
combinado obstructivo y restrictivo en pruebas de
función pulmonar

 Indicación:
- Estadificación de masas pulmonares malignas
- Biopsia para Dx. De masas de mediastino
MEDIASTINOSCOPIA
ANESTESIA PARA
 Abordajes:

- Cervical
• Más común
• Se inserta debajo del Manubrio estrenal (cerca de la V. Inominada,
V. Azygos y V. Pulmonar)
• Bajo AG
• Rx. Hemorragia masiva

- Anterior
• A través de 2do espacio IC Izq (Inspecciona mediastino inf izq)
• Bajo AL
- Compresión de A. Innominada  Eventos cerebrovasculares e
- Compresión de Ao  Bradicardia refleja
- Lesión N. Laríngeo recurrente

- Compresión de la tráquea
Otras complicaciones:
isquemia de MSD
- Embolismo aéreo
- Neumotórax
MEDIASTINOSCOPIA
ANESTESIA PARA
Cuidado Perioperatorio Inherente a Mediastinoscopia:
MEDIASTINOSCOPIA
- Monitorizar pulso en MSD (Oximetría ó LA. PANI en MSI para
ANESTESIA PARA
monitoría de presiones sistémicas)
- Acceso venoso de gran calibre en Ms Is

- Disponibilidad de sangre
- En AG: Ventilación a presión positiva por Tubo Monolumen,

DS, Rodillo de hombro

- Alerta sobre compresión excesiva de A. Innominada ó Tráquea
por mediatinoscopio. Observar forma de onda arterial de MSD
y Presión Pico
MEDIASTINOSCOPIA Cuidado Perioperatorio Inherente a Mediastinoscopia:
- En caso de sangrado: Prepararse para reanimación de

ANESTESIA PARA
hemorragia masiva
• Control inicial del sangrado: EMPAQUETAMIENTO
• Conversión a esternotomía ó toracotomía (según sitio de

sangrado)
• Aislamiento pulmonar: Preferiblemente bloqueador bronquial
(vía aérea difícil)
• Acceso venoso en Ms Is y monitorización PAI (si no se ha hecho)
• Disponibilidad inmediata de sangre: Transfusión rápida,
calentadores de sangre y ahorradores de células

Pacientes pueden extubarse después de Mediastinoscopia y darse
egreso, previa Rx. De Tórax de control

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Jonathan Duarte Villamizar.

 Tumores de Mediastino + frecuentes: 3ra a 5ta década

 Anestesia para pacientes con masas mediastinales se asocia a

 La Radioterapia PeriOP en pacientes sintomáticos severos se asocia a

ÁNATOMÍA Y PATOLOGÍA Linfoma Linfoma Linfoma

Tum. Paratiroideos Quiste Tímico Aneurisma Aórtico Linfoma

• Sint: Disnea, derivados del SNC: cefalea, transt. De la

Compresión vascular Pulmonar y de corazón

Cianosis Sibilancias compresión de la tráquea)

Debilidad Distensión yugular de Tórax

Evaluar Tumor: Naturaleza, tamaño, localización,

Útil ante sospecha de compresión ó invasión

Aunque las Curvas de Flujo volumen se

Slinger P. Principles and practice of Anesthesia for Thoracic Surgery: Anesthesia

Bx percutánea con aguja Esternotomía

for Patients with Mediastinal Masses, pg 201-207.

 Vol pulmonar y diámetros Traqueobronquiales

for Patients with Mediastinal Masses, pg 201-207.

Parálisis diafragmáttica  anula el gradiente normal de

capítulo 66, 8va Ed.

1. Procedimientos Dx: bajo AL ó Regional

2. Anestesia Gral: Inducción secuencial + buen acceso venoso + monitorización

for Patients with Mediastinal Masses, pg 201-207.

Compresión de Vía respiratoria ó vascular: Despertar al paciente y buscar otras

capítulo 66, 8va Ed.

for Patients with Mediastinal Masses, pg 201-207.

2. Inducción Inhalatoria: puede precipitar obstrucción de vías respiratorias

3. Inducción con Ketamina: Pctes sin evidencia clínica ó radiológica de compresión de

RECOMENDACIÓN: Mantener Ventilación espontánea y prevenir parálisis

for Patients with Mediastinal Masses, pg 201-207.

- Laringoscopia directa + TET in situ

- Aspiración percutánea con aguja de la masa bajo AL en la Preinducción

- Intubación Broncoscópica con ayuda de máscara laríngea y catéter de

- Posición: Inducción (semierecta ó sentada), cambios de posición

for Patients with Mediastinal Masses, pg 201-207.

- Si hay compromiso respiratorio ó hemodinámico severo post-

- Hipoxia severa refractaria a TTO con O2 + ventilación:

for Patients with Mediastinal Masses, pg 201-207.

- Ante duda en certeza de intubación distal ó capacidad de

for Patients with Mediastinal Masses, pg 201-207.

- Ciclo corto de corticoides

capítulo 66, 8va Ed.

 CEC a la espera: Muy peligroso. Requiere planeación en equipo e

for Patients with Mediastinal Masses, pg 201-207.

 Capacidad de ventilar es improbable ó incierta después de la

capítulo 66, 8va Ed.

1. Reposicionar al paciente (ID antes de inducción de posición que

for Patients with Mediastinal Masses, pg 201-207.

2. Broncoscopia rígida y ventilación distal a la obstrucción

- Oxigenar durante la reanimación

- Colocar catéter de intercambio en la vía respiratoria y pasar tubo

capítulo 66, 8va Ed.

Realizar procedimientos Dx y de Imagen sin someter al pcte a AG

for Patients with Mediastinal Masses, pg 201-207.

Posición plana en DS nunca es obligatoria

En niños de  Rx , sin linfadenopatía extratorácica ó derrame

Alternativa a corticoides en pctes colaboradores de  Rx: Irriadiar

capítulo 66, 8va Ed.