PREQUIRÚRGICO, POSTQUIRÚRGICO Y

BIOSEGURIDAD

DR. EMILIO SERQUÉN RIVADENEYRA

MÉDICO CIRUJANO
ESPECIALISTA EN CIRUGÍA GENERAL Y LAPAROSCOPÍA
HOSPITAL REGIONAL LAMBAYEQUE.
PILARES DE LA CIRUGÍA

HEMOSTASIA

ANESTESIA

ASEPSIA Y
ANTISEPSIA
 PREQUIRÚRGICO

DR. EMILIO SERQUÉN RIVADENEYRA

MÉDICO CIRUJANO
ESPECIALISTA EN CIRUGÍA GENERAL Y LAPAROSCOPÍA
HOSPITAL REGIONAL LAMBAYEQUE.
 El acto quirúrgico es el medio por el cual logramos sanar, mejorar ó
paliar un proceso nocivo en un enfermo mediante actos manuales y/o
instrumentales.
 Toda intervención quirúrgica, debe ser considerada una agresión al
organismo  eventos adaptativos.

 Respuesta de cada paciente depende de su “reserva funcional” →

determinada principalmente por sus patologías asociadas.
 DEFINICIÓN
 Manejo integral y de preparación del paciente previo al acto quirúrgico.

 Comienza con el momento en que se plantea la posibilidad de recurrir a la

terapéutica quirúrgica como medio para mejorar la salud del paciente.

 Consta de una Fase Diagnóstica y una Fase de Preparación del Paciente.

Determinación de la necesidad de la
operación

El encuentro inicial con el cirujano debe estar dirigido:

Revisión de la Historia Clínica.
Confirmación de los hallazgos físicos relevantes.
Revisión de las pruebas de laboratorio y exámenes
complementarios que sustentan diagnóstico.
 Determinación de la necesidad de la
operación
• Recomendar la necesidad de tratamiento quirúrgico.
• Decisión de ampliar las pruebas diagnósticas.
• Indicación de opciones terapéuticas alternativas.
• Explicar el contexto de la enfermedad y el beneficio de
diferentes intervenciones quirúrgicas, pruebas
diagnósticas adicionales y posibles alternativas no
quirúrgicas cuando esto sea adecuado.
Evaluación pre-operatoria
 Historia clínica
 Exámen físico
 Análisis de la patología. ¿Requiere cirugía?
 Acuerdo entre profesional y consultante
 Buscar la intervención más conveniente
 Evaluación riesgo / beneficio
 Exámenes de laboratorio
 Clasificación ASA
Evaluación
Historia Clínica
 Patología actual y asociadas
 Medicamentos, alergias, intolerancia GI o local, OH, tabaco.
 Anestesias previas: pesquisar presencia de complicaciones
 Historia familiar (hipertermia maligna)
 Detección de enfermedades no consignadas (cv, pulmonar, hepáticos,
renales, endocrinos, alteraciones neurológicos)
Examen físico:
• Vía aérea (evaluación condiciones de intubación)
• Signos vitales
• Corazón
• Pulmones
• Extremidades
• Examen neurológico
 Exámenes de rutina

 Hemograma completo
 Análisis de orina
 Electrolitos plasmáticos
 Estudio de coagulación
 Glicemia
 Creatinina
 RxTórax (>60 )
 ECG (> 40 )
Riesgo Quirúrgico
 Probabilidad de un resultado adverso o incluso la muerte del paciente en un
procedimiento quirúrgico.

 Factores:
 Dependientes del Paciente
 Dependientes de la Patología
 Dependientes del Acto Quirúrgico
 Evaluación riesgo
quirúrgico - Factores

Dependientes Dependientes Dependientes

del paciente de la patología de la operación

Edad
Estado Nutricional Peritonitis Anestesia
Insuf cardiaca Shock Intervención
Daño hepático Hipovolémico
crónico.
quirúrgica
Politraumatizado Cirujano
Patología pulmonar
Patología cardiaca
Patología renal
Clasificación ASA
 ASA I. Paciente sin alteración orgánica, fisiológica, bioquímica o psiquiátrica
 ASA II. Paciente con una alteración sistémica leve o moderada que puede o no estar
relacionada con la patología que requiere cirugía (diabetes, hipertensión, obesidad
mórbida)
ASA I y II permiten cirugía electiva
 ASA III. Paciente con una grave alteración sistémica que puede o no estar
relacionada con la patología que requiere cirugía (angina, infarto miocárdico en los
últimos meses, diabetes con secuelas vasculares, etc.)
 ASA IV. Paciente con una alteración sistémica que es imprescindible tratar
independiente de la cirugía. (insuficiencia cardíaca descompensada, insuficiencia
respiratoria)
 ASA V. Paciente moribundo con baja opción de sobrevida (embolia pulmonar
masiva).
 U. Paciente requiere cirugía de emergencia.
Preoperatorio
Cirugía de
Urgencia
 Condiciones mínimas para la cirugía

Cardiovasculares Respiratorias Metabólicas

PAM > 70 PaO₂ > 50 Ausencia de Acidosis

mm Hg mm Hg o Alcalosis
(FiO₂ independiente)

FC entre 60
y 150 lpm (se
permite más si el
ritmo es sinusal)
 Preoperatorio – Cirugía de urgencia
Menor tiempo de preparación. Antes de 48 hrs.

 Medidas Terapéuticas
1. Aspiración de contenido gástrico – Instalación de SNG
2. Evitar compromiso pulmonar (SDRA, Neumonía por aspiración,
etc)
3. Restitución de Líquidos – Instalación de CV
4. Medición de Diuresis – Instalación de SV
5. Venodisección y Punción Subclavia – Si la cirugía hace que el
paciente pierda líquidos.
 Sano, menor de 65 años:
Hemograma, VHS
BUN, uremia
Glicemia
Orina completa, sedimento urinario
Tiempo de protrombina, TTPK, INR
ECG opcional

Cirugía electiva
Patología coexistente y/o mayor de 65 años
Hemograma, VHS
BUN, uremia
Glicemia
Orina completa, sedimento urinario
Tiempo de protrombina, TTPK, INR
ECG
Rx Torax
Evaluación por especialista pertinente
(cardiólogo, broncopulmonar,
hematólogo, nefrólogo, neurólogo,
infectólogo, etc.)
Evaluación por anestesiólogo
Cirugía electiva
 Fase Diagnóstica:control de comorbilidades
 Evaluación Cardiovascular
 Criterios de Goldman: % riesgo de complicación cardíaca o muerte

Clase I (0 a 5 ptos) riesgo 0.9%

Clase II (6 a 12 ptos) riesgo 7.1%
Clase III (13 a 25 ptos) riesgo 16%
Clase IV (>26 ptos) riesgo 63.6%
Cirugía electiva – fase diagnóstica
 Evaluación Respiratoria

 Especial atención en pacientes obesos y fumadores

 Evaluación espirométrica.

 Tratamiento broncodilatador, corticoides, dejar de fumar,etc.

 Cirugía electiva – fase diagnóstica
 Evaluación de la Función Hepática

 Pacientes cirróticos con mayor mortalidad

 Pruebas Hepáticas
1. Tiempo de
 Tiempo de Protrombina Protrombina
 Albuminemia 2. Albuminemia
 AST, ALT, LDH 3. Transaminasas, LDH
 Bilirrubinemia 4. Bilirrubinemia

 Score Child-Pugh: severidad de la hepatopatía

 Parámetro Puntaje Puntaje Puntaje
1 2 3
Encefalopatía Ninguna Estadio I o II Estadio III o IV
Ligera o Moderada con
Ascitis Ausente
controlada Tto. diurético
Bilirrubinemia
<2 2a3 >3
(mg/dL)
Albúmina
>3,5 2,8 a 3,5 <2,8
(g/L)
Tiempo de
Protrombina <4 4a6 >6
(segundos)A: 5-6 B: 7-9 C: 10-15
INR <1,7 1,7 a 2,3 >2,3
Cirugía electiva – fase diagnóstica
 Evaluación de la Función Renal
 Pacientes con IR con mayor riesgo de complicaciones
 Exámenes

Electrolitos
 Presión sanguínea
Creatinina,
 Electrolitos Nitrógeno Ureico
 Hemograma y Hb Uremia

 Evitar fármacos nefrotóxicos: AINES, algunos antibióticos, etc

 Preparación Cirugía electiva
 Fase de Preparación

1. Preparación psicológica: Control de la angustia con benzodiazepinas de acción

corta
2. Ayuno: 8 a 12 hrs Líquidos 4-6hrs.
3. Aseo General
4. Medicación pre anestésica: Barbitúricos e Hipnóticos
5. Rasurado de la región: Lavado
6. Vestido y presentación del enfermo: sólo camisón, turbante y botas de algodón
7. Vía venosa permeable
 POSTQUIRÚRGICO

DR. EMILIO SERQUÉN RIVADENEYRA

MÉDICO CIRUJANO
ESPECIALISTA EN CIRUGÍA GENERAL Y LAPAROSCOPÍA
HOSPITAL REGIONAL LAMBAYEQUE.
Complicaciones postquirúrgicas
 Hemorragia postoperatoria

 Fiebre postoperatoria

 Íleo postoperatorio
Hemorragia postoperatoria
Introducción
Puede ser el resultado de:

• Hemostasia inefectiva

• Transfusión sanguínea masiva

• Defecto hemostático no detectado

• Coagulopatía de consumo

• Fibrinólisis

Schwartz Principios de Cirugía 10ª 2005 Ed McGraw – Hill – Vol. 1 Cap 4: Hemostasia, sangrado quirúrgico y transfusión.
Fiebre postoperatoria
Introducción
o Es común en los primeros días posteriores a una cirugía mayor.

o Puede ser manifestación de una complicación seria.

o Origen infeccioso vs. no infeccioso

Postoperative Fever. In: UpToDate, Parsons, P (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014
Fisiopatología
o Es una manifestación de la liberación de citocinas en respuesta a una variedad de
estímulos.

o Ej: trauma tisular, endo- y exotoxinas bacterianas.

o Incluyen: IL-1, IL-6, TNF-alpha, IFN-gamma.

Postoperative Fever. In: UpToDate, Parsons, P (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014
Diagnóstico diferencial
Según el tiempo de inicio:

• Inmediata: en sala de operaciones o dentro de las primeras horas postcirugía.

• Aguda: dentro de la primera semana.
• Subaguda: entre 1 a 4 semanas.
• Retardada: más de 1 mes

Postoperative Fever. In: UpToDate, Parsons, P (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014
FPO inmediata
Causas:
• Medicación o hemoderivados recibidos en sala de operaciones o recuperación.
• Trauma sufrido previo a la cirugía o durante la cirugía.
• Infecciones presentes previas a la cirugía.
• Hipertermia maligna.

Postoperative Fever. In: UpToDate, Parsons, P (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014
FPO aguda
• Existen muchas causas de fiebre durante la primera semana posterior a la cirugía.

• Infecciosas: neumonía, ITU, ISO, infección de catéter intravascular.

• No infecciosas: pancreatitis, IMA, TPA, tromboflebitis, gota aguda, sd. De

abstinencia.

Postoperative Fever. In: UpToDate, Parsons, P (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014
FPO Subaguda
Causas:
• ISO
• CVC
• Diarrea asociada a ATB (C. difficile)
• Tromboflebitis
• TVP y TPA
• Infecciones intrahospitalarias

Postoperative Fever. In: UpToDate, Parsons, P (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014
FPO Retardada
o Infecciones virales por hemoderivados; CMV, virus de las hepatitis, VIH.

o ISO especialmente en pacientes con dispositivos médicos implantados.

o Endocarditis infecciosa debido a bacteriemia perioperatoria.

Postoperative Fever. In: UpToDate, Parsons, P (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014
 Día P.O. Condición
Atelectasias
0-2 Reacción transfusional
Hipertermia maligna
Sd. Shock tóxico estafilocócico
Infección necrotizante de tejido blando (Clostridium, Streptococcus grupo A)
Infección presente previa a la cirugía

Neumonía intrahospitalaria
2-5 ITU
Infección relacionada a catéter intravascular
Fiebre inducida por medicamentos
Retiro de alcohol, benzodiazepinas
Sinusitis
Abscesos dentales
Peritonitis
Insuficiencia adrenal aguda

Infección de sitio operatorio

5+ Colecisitis acalculosa
Trombosis venosa profunda
Absceso intraabdominal
Tromboflebitis supurativa
ITU
Infección relacionada a catéter intravascular
Neumonía intrahospitalaria
Infección de sitio operatorio
Introducción
o En pacientes quirúrgicos es la causa más común de infecciones nosocomiales.

o Representan el 38% de estas infecciones.

o En Estados Unidos 1 de cada 24 pacientes hospitalizados por alguna cirugía

desarrollaran ISO.

Epidemiology and pathogenesis of and risk factors for surgical site infection. In: UpToDate, Parsons, P (Ed),
UpToDate, Waltham, MA, 2014
Definiciones
Infección de Sitio Operatorio: infecciones relacionadas al procedimiento operatorio,
que ocurren en o cerca de la incisión quirúrgica, dentro de los 30 días de un
procedimiento operatorio o dentro de 1 año si ha sido colocado un implante.

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Definiciones
Los criterios clínicos para definir una ISO incluyen cualquier de los siguientes:

• Exudado purulento que drena de un sitio operatorio.

• Cultivo positivo de un fluido obtenido de un sitio operatorio cerrado por primera
intención.
• Diagnóstico de infección por un cirujano.
• Un sitio operatorio que requiere ser reabierto.

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Definiciones

Superficial
Incisional
ISO Profunda
Órgano/espacio

Epidemiology and pathogenesis of and risk factors for surgical site infection. In: UpToDate, Parsons, P (Ed),
UpToDate, Waltham, MA, 2014
Epidemiología
Los hospitales no docentes en general tienen las tasas más bajas de ISO en
comparación con hospitales de enseñanza pequeños (<500 camas) o grandes (> 500
camas), 4,6 frente a 6,4 y 8,2 por ciento, respectivamente.

Epidemiology and pathogenesis of and risk factors for surgical site infection. In: UpToDate, Parsons, P (Ed),
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Epidemiología
o El tipo de procedimiento también se asocia con diferentes tasas de ISO.

o Las tasas más altas se producen después de cirugías de abdomen:

• Cirugía de intestino delgado (5.3 a 10.6 %)
• Cirugía de colon (4.3 a 10.5 %)
• Cirugía gástrica 2.08 a 12.03 %)
• Cirugía de hígado/páncreas (2.8 a 10.2 %)
• Laparotomía exploradora (1.9 a 6.9 %)
• Apendicectomía (1,3 a 3,1 %)

Epidemiology and pathogenesis of and risk factors for surgical site infection. In: UpToDate, Parsons, P (Ed),
UpToDate, Waltham, MA, 2014
Patogénesis y microbiología
 La mayoría de ISO se adquieren durante la cirugía.

 Fuente más común: inoculación directa de la flora endógena del paciente.

 Procedimientos limpios: flora normal de la piel, especies de estafilococos.

 Apertura de una víscera: los agentes patógenos reflejan la flora endógena de la

víscera o superficie mucosa cercana. Suelen ser polimicrobianas.

Epidemiology and pathogenesis of and risk factors for surgical site infection. In: UpToDate, Parsons, P (Ed),
UpToDate, Waltham, MA, 2014
Factores de riesgo
Interacción de numerosos factores, incluyendo:

• La naturaleza y número de organismos que contaminan el sitio quirúrgico.

• El estado de salud del paciente.
• La habilidad y técnica del cirujano.

Epidemiology and pathogenesis of and risk factors for surgical site infection. In: UpToDate, Parsons, P (Ed),
UpToDate, Waltham, MA, 2014
Clasificación de heridas

Limpia-
Limpia (1.3 a
contaminada
2.9 %)
(2.4 a 7.7 %)

Contaminada Sucia (7.1 a 40

(6.4 a 15.2 %) %)

Epidemiology and pathogenesis of and risk factors for surgical site infection. In: UpToDate, Parsons, P (Ed),
UpToDate, Waltham, MA, 2014
Otros factores de riesgo
• Diabetes
• Obesidad
• Tabaquismo
• Uso de corticoides sistémicos u otros fármacos inmunosupresores
• Malnutrición
• Presencia de un foco de infección remoto
• Duración de la hospitalización preoperatoria
• Severidad de la enfermedad preoperatoria del paciente

Epidemiology and pathogenesis of and risk factors for surgical site infection. In: UpToDate, Parsons, P (Ed),
UpToDate, Waltham, MA, 2014
Tratamiento
 Las heridas infectadas son reabiertas, exploradas, drenadas, irrigadas, debridadas, y
cubiertas dejadas abiertas.

 Una vez la infección sea eliminada y el tejido de granulación sea evidente, la herida
se puede cerrar secundariamente.

 La necesidad de antibióticos según la extensión de la infección, la presencia de

manifestaciones sistémicas, y las comorbilidades del paciente.

Abdominal surgical incisions: Prevention and treatment of complications. In: UpToDate, Parsons, P (Ed),
UpToDate, Waltham, MA, 2014
Íleo Postoperatorio
Introducción
Constipación e intolerancia oral resultante de una injuria no mecánica, que
interrumpe la actividad motora coordina normal del tracto gastrointestinal.

Postoperative Ileus. In: UpToDate, Parsons, P (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014
Introducción
Duración promedio

 Intestino delgado: 0 a 24 horas

 Estómago: 24 a 48 horas

 Colon: 48 a 72 horas

Postoperative Ileus. In: UpToDate, Parsons, P (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014
Patogénesis
Muchas condiciones médicas se han asociado con el íleo postoperatorio, pero todas
contribuyen a la dismotilidad GI a través de 3 vías comúnes:

• Reflejos neurales inhibitorios

• Inflamación
• Péptidos neurohormonales

Postoperative Ileus. In: UpToDate, Parsons, P (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014
Reflejos neurales inhibitorios
o Actúan de manera local.

o Señales espinales aferentes nocivas que aumentan la actividad simpática del TGI.

o Importancia clínica: uso de anestésicos epidurales locales.

Postoperative Ileus. In: UpToDate, Parsons, P (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014
Inflamación
Manipulación intestinal:

 Activa macrófagos locales que producen una respuesta inflamatoria resultante en

disfunción muscular.

 Aumenta la expresión de COX-2 y eleva los niveles de prostaglandinas,

disminuyendo la contractibilidad yeyunal.

Postoperative Ileus. In: UpToDate, Parsons, P (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014
Péptidos neurohormales
El óxido nítrico, el polipéptido intestinal vasoactivo, y posiblemente la
sustancia P, podrían actuar como neurotransmisores inhibitorios intestinales,
disminuyendo la motilida intestinal.

Postoperative Ileus. In: UpToDate, Parsons, P (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014
Manifestaciones clínicas
o Distensión abdominal, embalonamiento.
o Dolor abdominal persistente, sordo.
o Náusea y/o vómitos.
o Enlentecimiento o incapacidad para eliminar flatos.
o Intolerancia oral.

Postoperative Ileus. In: UpToDate, Parsons, P (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014
Examen físico
o Distensión abdominal.

o Timpanismo

o RHA disminuidos en grado variable

o Cierto grado de dolor a la palpación; leve, difuso.

Postoperative Ileus. In: UpToDate, Parsons, P (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014
Prevención
Intervenciones potencialmente efectivas:
• Anestesia epidural
• Cirugía mínimamente invasiva
• Reducción del uso de opioides
• Técnica quirúrgica
• Goma de mascar

Postoperative Ileus. In: UpToDate, Parsons, P (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014
 BIOSEGURIDAD

DR. EMILIO SERQUÉN RIVADENEYRA

MÉDICO CIRUJANO
ESPECIALISTA EN CIRUGÍA GENERAL Y LAPAROSCOPÍA
HOSPITAL REGIONAL LAMBAYEQUE.
 “…Al poco tiempo de empezar a trabajar en la Maternidad
de Viena, Ignaz Semmelweis comienza a observar con
preocupación la alta tasa de mortalidad entre las
parturientas, entre fuertes dolores, fiebre alta y una intensa
fetidez…”
 “…En este hospicio se disponía de dos salas de partos: una
dirigida por el doctor Klein y otra por el doctor Bartch. En
la primera, la mortalidad medida en 1842 había registrado
una cifra del 30%, pero en los primeros meses de 1846, el
año en que el joven médico húngaro entra a formar parte
de la plantilla, la cifra ronda el 96%. Utilizando un
rudimentario método epidemiológico comienza a estudiar
las diferencias en ambos pabellones:…”
 El de Klein es más frecuentado por los estudiantes de medicina, quienes atendían a
las parturientas después de sus sesiones de medicina forense en el pabellón de
anatomía.
 En cambio la sala de partos de Bartch es más utilizada por las matronas, pero
cuando los estudiantes visitan su sala la mortalidad también aumenta en esta.
 BIOSEGURIDAD
Bio: Referente a la Vida.
Seguridad: Excento de riesgo.
 “Protección de la Vida “.
 “Protección de nuestras Vidas”.
 Bioseguridad es un concepto amplio que implica una serie de medidas orientadas a
proteger al personal que labora en instituciones de salud y a los pacientes, visitantes
y al medio ambiente que pueden ser afectados como resultado de la actividad
asistencial.

 La normatización de los procedimientos Prequirúrgicos Intraquirúrgicos y

Posquirúrgicos han disminuído la tasa de Infecciones de la Herida Quirúrgica.
 BIOSEGURIDAD
OBJETIVOS DE BIOSEGURIDAD
 De Implementación Universal .
 Evitar la contaminación del personal.
 Evitar la contaminación del paciente.
 Evitar la contaminación del ambiente laboral.
 Minimizar accidentes laborales.
 Evitar infecciones intrahospitalarias.
 Evitar la contaminación de la sociedad.
 Educar continuamente al personal.
 BIOSEGURIDAD
 PRINCIPIOS:
 UNIVERSALIDAD.
 USO DE BARRERAS.
 MEDIDAS DE ELIMINACIÓN DE MATERIAL
CONTAMINADO.
 BIOSEGURIDAD
Seguridad Laboral
 ANTES  DURANTE  DESPUÉS
*Conocer los riesgos *Derecho a ser *Luego del retiro
*Informado y adiestrado Informado laboral diario y
*Derecho a exámen definitivo.
*Exámen clínico PRE
anual *Una infección
*Exámen Laborat PRE
*Compensac. Salarial adquirida puede
*Saber si es portador manifestarse años
y previsional por
HIV.HPP,TBC etc. después
riesgo
(Hepatitis,Cirro-
PREVENCION!!
sis post
HVB,SIDA).
Martínez Rodríguez y cols. Manejo pre, intra y post operatorio en enfermos
quirúrgicos. Servicio publicaciones. Universidad de Oviedo. España. Pág. 61-67 2015.
Martínez Rodríguez y cols. Manejo pre, intra y post operatorio en enfermos
quirúrgicos. Servicio publicaciones. Universidad de Oviedo. España. Pág. 61-67 2015.
Martínez Rodríguez y cols. Manejo pre, intra y post operatorio en enfermos
quirúrgicos. Servicio publicaciones. Universidad de Oviedo. España. Pág. 61-67 1995.
Sabath Lee D. Agentes Antimicrobianos en Infecciones Quirúrgicas. Simmons Richard. Ediciones
Revolucionarias. La Habana. Tomo I. Pág. 425. 2015
Sabath Lee D. Agentes Antimicrobianos en Infecciones Quirúrgicas. Simmons Richard. Ediciones
Revolucionarias. La Habana. Tomo I. Pág. 425. 2015
Martínez Rodríguez y cols. Manejo pre, intra y post operatorio en enfermos
quirúrgicos. Servicio publicaciones. Universidad de Oviedo. España. Pág. 61-67 2015.
Martínez Rodríguez y cols. Manejo pre, intra y post operatorio en enfermos
quirúrgicos. Servicio publicaciones. Universidad de Oviedo. España. Pág. 61-67 2015.
Martínez Rodríguez y cols. Manejo pre, intra y post operatorio en enfermos
quirúrgicos. Servicio publicaciones. Universidad de Oviedo. España. Pág. 61-67 2015.
Martínez Rodríguez y cols. Manejo pre, intra y post operatorio en enfermos
quirúrgicos. Servicio publicaciones. Universidad de Oviedo. España. Pág. 61-67 2015.
Martínez Rodríguez y cols. Manejo pre, intra y post operatorio en enfermos
quirúrgicos. Servicio publicaciones. Universidad de Oviedo. España. Pág. 61-67
20155.
Martínez Rodríguez y cols. Manejo pre, intra y post operatorio en enfermos
quirúrgicos. Servicio publicaciones. Universidad de Oviedo. España. Pág. 61-67 2015.
GRACIAS POR SU ATENCIÓN