PATOLOGIA BENIGNA Y

MALIGNA ANORRECTAL

BR. ORTEGA CANNATA STEFFANY

NOVIEMBRE DE 2013
Referencias Anatomicas

12-15 cm
Referencias Anatomicas

2 - 4 cm
Músculos
Irrigacion Anorrectal
Drenaje Venoso
Drenaje Linfatico
Inervacion Anorrectal
Anomalías Congénitas
• ANO IMPERFORADO

• FISTULAS
VINCULADAS CON
LAS VIAS
GENITOURINARIAS
Fisiología. Defecación.
• Movimiento en masa del
colon.
• Elevación de las presiones
intraabdominales y rectal.
• Relajación del piso
pélvico.
• Distensión del recto causa
relajación de esfínter anal
interno.
Fisiología. Continencia.
• Adaptabilidad de pared del
recto para acomodar el bolo
fecal.
• Control neurógeno del piso
pélvico.
• Mecanismo del esfínter y
músculos esfínteres interno y
externo funcionales.
• Cojinetes hemorroidales.
Evaluación Clínica. Valoración.
• Interrogatorio y exploración
física.
• Antecedente de cirugía
anorrectal.
• Antecedentes obstétricos:
Lesión oculta de piso pélvico o
esfínter anal.
• Antecedentes heredofamiliares
de enfermedad colorrectal.
• Inspección de ano y perineo y
un tacto rectal cuidadoso.
Evaluación Clínica. Endoscopia.
: El anoscopio es
un instrumento útil para
examinar el conducto anal.
• Disponibles en diversos
tamaños y miden alrededor de
8 cm de largo.
: Ligadura con bandas de
caucho o escleroterapia de
hemorroides.
Evaluación Clínica. Endoscopia.
: Útil para
examinar recto y colon
sigmoide distal.
• El estándar mide 25 cm de
largo y se encuentra en varios
diámetros.
: Polipectomía,
electrocoagulación o
reducción de un vólvulo
sigmoide.
Evaluación Clínica. Imágenes.
: Útil
para detectar absceso
intraabdominales,
inflamación y
estadificar la etapa del
carcinoma colorrectal.
CANCER COLORRECTAL CON METASTASIS
HEPATICA
Evaluación Clínica. Imágenes.
: Útil
para valoración de defectos
pélvicos, afección ósea o
extensión de tumores rectales
a las paredes laterales de la
pelvis, fistulas anales
complejas, diseminación de
cáncer rectal al mesorrecto
adyacente.
Evaluación Clínica. Imágenes.

: Útil para
obtener imágenes de tejidos
con valores de glucólisis
anaerobia, como tumores
malignos. Se inyecta 18F-
fluorodesoxiglucosa como
trazador.
Evaluación Clínica. Imágenes.
:
Útil para valorar la
profundidad de invasión de
lesiones neoplásicas del recto.
La pared rectal normal se
presenta como una estructura
de cinco capas. Diferencia
pólipos benignos de tumores
invasivos. Detecta ganglios
linfáticos perirrectales
crecidos.
Evaluación Clínica. Imágenes.

: Se
utiliza para valorar las capas
del conducto anal, para
reconocer defectos del
esfínter y delinear fístulas
anales complejas.
Pruebas fisiológicas y del piso
pélvico.
Valoración de pacientes con
incontinencia, estreñimiento,
prolapso rectal, obstrucción
de la defecación y otros
trastornos del piso pélvico.
: Colocación de un
catéter para medición de la
presión en la porción distal del
recto.
Estudios de Laboratorio.

: Son más
específicas para identificar
sangre oculta de colon o recto.
No se requieren restricciones
dietéticas. Si es positiva
requiere colonoscopia.
Pruebas séricas.
Dependen del caso clínico. Los
estudios preoperatorios
incluyen hematología
completa y electrolitos
séricos, tiempos de
coagulación, pruebas de
función hepática y tipificación
sanguínea.
Estudios de Laboratorio.

:
En 60 a 90% de los individuos
con cáncer colorrectal puede
estar elevado el antígeno
carcinoembrionario CEA.
Usado también para detectar
recurrencias.
Síntomas Comunes. Dolor.

• Dolor abdominal: Obstrucción

inflamatoria o neoplásica,
inflamación, perforación o
isquemia. Diagnóstico por
Rayos X o TAC.
Síntomas Comunes. Dolor.
• Dolor pélvico: Puede
originarse en colon distal,
recto o estructuras
urogenitales adyacentes. El
tenesmo es efecto de proctitis,
masa rectal o retrorrectal.
Dolor cíclico y hemorragia
rectal sugieren endometriosis.
Absceso peridiverticular o
periapendicular.
Síntomas Comunes. Dolor.

• Dolor anorrectal: Secundario a

fisura anal, absceso o fístula
anorrectales, neoplasias del
conducto anal, infección de la
piel perianal y padecimientos
dermatológicos. Proctalgia
fugaz.
Hemorragia de tubo digestivo bajo.

• Sangrado hemorroidal
indoloro con las defecaciones,
neoplasias de colon de
sangrado intermitente, fisuras
que producen hematoquezia y
dolor agudo tipo cortante.
Estreñimiento y Obstrucción para
evacuar.

• Paciente refieres defecaciones

poco frecuentes, heces duras
o esfuerzo excesivo. Causas
metabólicas, farmacológicas,
endocrinas, psicológicas y
neurológicas, estrechez o
lesión en masa del recto.
Incontinencia Fecal.
• Frecuente en mayores de 65 años.
Cursa desde el escape ocasional de
gas y heces líquidas hasta la pérdida
diaria de heces sólidas. Causas:
Neurógenas: Enfermedades del SNC
y médula espinal aunadas a lesión
del n. pudendo. Anatómicas:
Anomalías congénitas, traumatismo
de esfínter durante parto vaginal o
rebosamiento por neoplasias. Otras:
Operación anorrectal, cuerpo
extraño y fractura pélvica.
Consideraciones Quirúrgicas
Generales.
: Se
extirpa la totalidad del colon,
el recto y el ano y se lleva el
íleon a la piel.

: Se reseca
colon y recto pero se
preservan los músculos del
esfínter anal y una porción del
conducto anal distal.
Resección Anterior.
• Término genérico empleado para
describir la resección del recto a
través de un accesos abdominal a
la pelvis sin necesidad de una
incisión perineal, sacra u otra. Se
describen tres tipos:
• Resección anterior alta.
• Resección anterior baja.
• Resección anterior baja extendida.
Resección Anterior Alta.

• Resección del colon sigmoide

distal y recto superior y es la
operación apropiada para
lesiones benignas y
enfermedades de la unión
rectosigmoidea, como la
diverticulitis.
Resección Anterior Baja.

• Se practica para extirpar

lesiones en la parte superior y
media del recto.
Resección Anterior Baja Extendida.

• Se practica para extirpar

anomalías localizadas en el
recto distal, pero varios
centímetros arriba del esfínter.
Resección Abdominoperineal.

• Incluye la resección
de la totalidad del
recto, el conducto
anal y el ano con
elaboración de una
colostomía
permanente del
colon descendente o
el sigmoide.
Anastomosis. Terminoterminal.

• Puede practicarse cuando dos

segmentos de intestino tienen
en general el mismo calibre.
Se emplea con mayor
frecuencia en resecciones
rectales.
Anastomosis. Terminolateral.

• Es útil cuando un extremo del

intestino es más grande que el
otro.
Anastomosis. Lateroterminal.

• Se intenta cuando el intestino

proximal es de calibre más
pequeño que el intestino
distal. La mayor parte de las
veces se recurre a esta
configuración en anastomosis
ileorrectales.
Técnica Anastomótica.

• Técnica con sutura manual:

Pueden ser de capa única en
la que se usan puntos
continuos o simples
separados, o de doble capa. El
material de sutura puede ser
permanente o absorbible.
Técnica Anastomótica.

• Técnicas de grapado: Son

útiles para efectuar una
anastomosis rectal baja o del
conducto anal.
Consideraciones Anestésicas.
• Anestesia Local: La inyección de
lidocaína al 0,5% y bupivacaína al
0,25% en la piel perianal, el
esfínter y el área que rodea a los
nervios pudendos suministra un
bloqueo adecuado. La adición de
adrenalina diluida atenúa la
hemorragia y prolonga el efecto
anestésico.
Consideraciones Anestésicas.

• Anestesia Regional: Para

procedimientos
anorrectales y resecciones
transanales pueden
utilizarse anestesia
epidural, raquídea y caudal.
Consideraciones Anestésicas.
• Anestesia General: En la
mayor parte de los
procedimientos
intraabdominales es
necesaria la anestesia
general. Se debe realizar
evaluación cardiovascular
preoperatoria completa.
Posiciones.

• Posición de Litotomía:
Las resecciones
anteriores,
abdominoperineales y
anorrectales requieren
esta posición.
Posiciones.

• Posición prona en
navaja de bolsillo: Es
preferible para la
mayor parte de las
intervenciones.
ENFERMEDAD DE CROHN.
Se caracteriza por exacerbaciones y
remisiones en cualquier parte del
tubo digestivo, desde boca hasta
el ano.
Las lesiones perianales más
comunes son apéndices
cutáneos, fisuras en sitios raros
(profunda, ancha, posición
lateral), absceso perianal y
fístulas. El tratamiento es
sintomático.
CARCINOMA COLORRECTAL
• Es la afección maligna más común del sistema
digestivo. La incidencia es similar en ambos
sexos y ha permanecido constante en los últimos
20 años.
• Factores de Riesgo:
• Envejecimiento: Mayores de 50 años.
• Factores Hereditarios: Antecedente familiar.
• Factores Ambientales y Dietéticos: Dietas altas
en grasa animal y bajas en fibra, consumo de
alcohol, obesidad, sedentarismo.
• Colitis de larga duración.
Patogenia. Pólipos.
• Secuencia Adenoma-Carcinoma.
• Pólipo es un término clínico inespecífico que describe
cualquier saliente de la superficie de la mucosa intestinal
sin importar cual sea su naturaleza histológica. Los pólipos
colorrectales pueden clasificarse en:
• Neoplásicos: Adenoma tubular, adenoma velloso,
adenomas tubulovellosos.
• Hamartomatosos: Juvenil, de Peutz-Jeghers, de Cronkite-
Canada
• Inflamatorios: Seudopólipo, pólipo linfoide benigno.
• Hiperplásicos
Vías de diseminación y evolución.
• El cáncer de recto se origina en la
mucosa, invade de modo
subsecuente la pared del intestino
y por último tejidos adyacentes y
otras vísceras.
• La forma más común de
diseminación es la invasión de
ganglios linfáticos regionales.
• El sitio más común de metástasis
distante del cáncer colorrectal es
el hígado a través del sistema
venoso portal.
Presentación Clínica.
• Los síntomas de cáncer de recto son inespecíficos y
suelen presentarse cuando el cáncer está avanzado a
nivel local.
• Cambio en las defecaciones
• Hemorragia rectal
• Dolor pélvico
• Meteorismo
• Signos de obstrucción: Tumores grandes.
• Tenesmo.
• Anemia inexplicable
• Perdida de peso
• Hiporexia
Estadificación.
Valoración Preoperatoria.
• En cánceres rectales deben indicarse:
• Tacto rectal
• Proctoscopia rígida con biopsia para estimar
el tamaño, localización, morfología, histología
y fijación del tumor.
• Ecografía endorrectal para clasificar las
etapas T y N.
• Radiografía de tórax
• TAC abdominal y pélvica: Metástasis
distantes.
• TAC de tórax si Rx de tórax anormal
• CEA
• TEP
Tratamiento de Carcinoma Rectal.
• Principios de la resección: Resección completa del tumor
primario, su lecho linfático y cualquier otro órgano
afectado.
• Tratamiento local: Escisión transanal, microcirugía
endoscópica transanal, electrocauterio o radiación
intracavitaria.
• Resección radical: Extirpación del segmento de recto
afectado junto con su aporte linfovascular.
• Tratamiento específico de etapa: Estatificación por
ecografía endorrectal.
Seguimiento y Vigilancia.
• Colonoscopia de Vigilancia:
En el transcurso de 12
meses tras el diagnostico
de cáncer original.
• Ecografía Endorrectal: Cada
4 meses durante 3 años y
después a intervalos de 6
meses por 2 años.
• CEA: Cada 3 meses durante
2 años.
• TAC si CEA elevado.
Otras Neoplásias.
• Tumores Carcinoides: Casi todos son benignos, no
obstante el riesgo de afección maligna se incrementa con
el tamaño.
• Carcinomas Carcinoides: Tienen características
histológicas de tumores carcinoides y adenocarcinomas.
• Lipomas: Se desarrollan en submucosa de recto. Sólo se
extraen los de gran tamaño.
• Linfoma: Es raro. Más común en ciego.
• Leiomioma y Leiomiosarcoma: Hemorragia y obstrucción
Tumores del Conducto Anal y Perianales.
• Neoplasia Intraepitelial Anal (Enfermedad de
Bowen): Carcinoma epidermoide del ano in
situ. Puede presentarse como una lesión
parecida a una placa o ser aparente con una
anoscopia de alta resolución y aplicación de
acido acético o solución yodada de Lugol.
• Se asocia a infección por VPH, tipos 16 y 18.
• Tratamiento: Resección, ablación,
inmunomoduladores tópicos.
• Vigilancia con frotis de Papanicolau anales
cada 3-6 meses.
Tumores del Conducto Anal y Perianales.

• Carcinoma Epidermoide: Es un
tumor de crecimiento lento y suele
presentarse con una masa anal o
perianal. Puede haber dolor y
hemorragia.
• Tratamiento: Escisión local
amplia, quimioterapia,
radioterapia.
Tumores del Conducto Anal y Perianales.

• Carcinoma Verrugoso (Tumor de

Buschke-Lowenstein, Condiloma
Acuminado Gigante): Es una forma de
condiloma acuminado agresivo local.
Aunque no dan metástasis, pueden
causar destrucción extensa del tejido
local y no diferenciarse del carcinoma
epidermoide a simple vista
• Tratamiento: Escisión local amplia
pero en ocasiones se precisa una
ablación radical.
Tumores del Conducto Anal y Perianales.

• Carcinoma de Células Basales: De

bordes perlados, elevados con
ulceración central. Crece con
lentitud y rara vez emite
metástasis
• Tratamiento: Escisión local
amplia, reseccion radical,
radioterapia o ambas.
Tumores del Conducto Anal y Perianales.

• Adenocarcinoma : Es raro, representa

la diseminación distal de un
adenocarcinoma de porción baja del
recto, de glándula anales o puede
desarrollarse en una fístula crónica.
• Tratamiento: Resección radical, con o
sin quimiorradiacion coadyuvante.
• La enfermedad de Paget perianal
extramamaria es un adenocarcinoma
in situ que surge de las glándulas
apocrinas del área perianal.
Tumores del Conducto Anal y Perianales.

• Melanoma: Al diagnósticos
muchos enfermos presentan
metástasis sistémicas y pocos
afección local aislada que puede
resecarse para curación y se
aconseja la ablación radical y
escisión local amplia.
PADECIMIENTOS BENIGNOS.
• Prolapso Rectal : Saliente circunferencial
de espesor total del recto a través del ano.
El prolapso interno ocurre cuando se
invagina la pared rectal pero no sale. El
prolapso mucoso es una saliente de
espesor parcial que se relaciona con
enfermedad hemorroidal.
• Tratamiento: Reducción de la hernia
perineal y cierre del fondo del saco,
fijación del recto con un cabestrillo de
prótesis o resección del colon sigmoide
redundante.
Hemorroides.

• Hemorroides: Son cojinetes de

tejido submucoso que contienen
vénulas, arteriolas y fibras de
músculo liso localizadas en el
conducto anal. Causas: Esfuerzo
excesivo, elevación de la presión
abdominal y heces duras.
Hemorroides.

• Hemorroides Externas: Se hallan en un

punto distal en relación con la línea
dentada y están recubiertas con anodermo.

• Hemorroides Internas: Se hallan cerca de

la línea dentada y están recubiertas por
mucosa anorrectal insensible. Pueden
prolapsarse o acompañarse de hemorragia,
rara vez causan dolor.
Hemorroides.
Tratamiento:
• Médico: Adición de fibra dietética,
ablandadores de las heces,
aumento de consumo de líquidos
y supresión de esfuerzos, prurito
mejora con higiene.
• Ligadura con Banda de Caucho:
La banda de caucho estrangula el
tejido subyacente, causa
cicatrización e impide la
hemorragia.
Hemorroides.

• Fotocoagulación Infrarroja: Se aplica el

instrumento en el vértice de cada
hemorroide para coagular el plexo
subyacente.

• Escleroterapia: Inyección de
medicamentos esclerosantes en las
hemorroides internas hemorragicas. Se
inyectan en la submucosa de cada
hemorroide 1 a 3 ml de la solución
esclerosante.
Hemorroides.
Hemorroidectomia:
Resección electiva de hemorroides
sintomáticas. Se basa en una
disminucion del flujo sanguíneo al
plexo hemorroidario y extirpación
del anodermo y mucosa
redundantes.
• Hemorroidectomia de Parks.
• Hemorroidectomia de Milligan y
Morgan.
Fisura Anal.
• Fisura Anal: Es un desgarro del
anodermo en un punto distal en
relación con la línea dentada. Se
relaciona con heces duras y diarrea
prolongada. Más común en línea media
posterior.

• Síntomas y Hallazgos: Dolor

desgarrador con la defecación y
hematoquezia.
• Tratamiento: Ablandadores de heces y
baños de asiento tibios, crema
analgésica.
Infección Anorrectal y Absceso
Criptoglandular.
Casi todas las lesiones anorrectales
supurativas resultan de
infecciones de las glándulas
anales que se encuentran en el
plano interesfinteriano. Sus
conductos atraviesan el esfínter
interno y desembocan en las
criptas anales al nivel de la línea
dentada.
Diagnóstico.
• Síntomas y Hallazgos: Dolor anal
intenso, que agrava por caminar, toser
o esforzarse. A menudo se detecta
masa palpable por inspección del área
perianal o mediante tacto rectal. En
ocasiones fiebre o retención urinaria.
• Tratamiento: Los abscesos
anorrectales deben drenarse tan pronto
se establece el diagnóstico.
• Complicaciones: Necrosis masiva de
tejido y septicemia.
Absceso Perianal.
Casi todos pueden drenarse bajo
anestesia local en el consultorio,
clínica o sala de urgencias. Los
más grandes y complicados se
drenan en el quirófano. En la parte
más prominente del absceso se
efectúa una incisión en cruz sobre
la piel y tejido celular subcutáneo
y se extirpa un triángulo de piel
para evitar el cierre prematuro. Al
siguiente día iniciar baños de
asiento.
Absceso Isquiorrectal.
• Origina tumefacción difusa en la
fosa isquiorectal que puede
incluir uno o ambos lados y
formar un absceso en herradura.
Los abscesos simples se drenan
a través de una incisión en la
piel suprayacente. Los abscesos
en herradura requieren drenaje
del espacio posanal profundo.
Absceso Interesfinteriano.
Son sumamente difíciles de
diagnosticar porque producen
poca tumefacción y escasos
signos perianales de infección.
El dolor se describe como profundo
y dirigido hacia arriba del área
anal y suele exacerbarse con la
tos o el estornudo.
Drenaje por esfinterotomia interna
limitada.
Infección Necrosante del Tejido Blando
del Perineo.
• Es un padecimiento raro pero letal.
Casi todas las infecciones son
polimicrobianas y sinérgicas. Inicia con
absceso mal drenado o por infección
urogenital. Inmunodeprimidos y
diabéticos tienen mayor riesgo.
• Clínica: Piel necrótica, ampollas o
crepitaciones, inestabilidad
hemodinámica
• Tratamiento: Desbridamiento
quirúrgico de todo el tejido necrótico +
Antibióticos de amplio espectro
Fístula Anal.
Casi todas son de origen
criptoglandular, los traumatismos,
la enfermedad de Crohn,
afecciones malignas, radiación o
infecciones poco comunes como
TBC.
Diagnóstico: Drenaje persistente de
la abertura interna o externa, se
palpa un trayecto indurado.
Prurito Anal.
• Hemorroides prolapsadas, fisura,
fístula, neoplasias, candida, oxiuros,
piojos, sarcoptes scabiei, treponema
pallidum o VPH, seborrea, psoriasis,
dermatitis por contacto, idiopático,
mala higiene local o causas
neurógenas.
• Tratamiento: Eliminar irritantes,
mejorar la higiene, modificar la dieta y
no rascarse, antihistamínicos
sistémicos o antidrepesivos tricíclicos.
Enfermedades de Transmisión Sexual.
• Infecciones bacterianas: Proctitis
es síntoma más común. N.
gonorrhoeae, T. pallidum,
Shigella.
• Infecciones parasitarias: E.
Histolytica y G. lamblia, producen
diarrea, dolor abdominal y
tenesmo.
• Infecciones víricas: Virus del
herpes simples, VPH.
• VIH.
Enfermedad Pilonidal.

• Consiste en un seno o absceso

superficial que contiene pelo y
aparece en la endidura
interglútea. Se desconoce la
causa.
• Tratamiento: Cortar y drenar
absceso con incision a un lado
de la hendidura interglútea
Hidradenitis Supurativa.
Es una infección de las glándulas
sudoríparas apocrinas cutáneas.
Las glándula infectadas se
rompen y forman trayectos de
senos subcutáneos
Tratamiento: Incisión y drenaje de
abscesos agudos y
desbridamiento del tejido de
granulación.
TRAUMATISMOS.
• Lesiones colorrectales
penetrantes: Consecutiva a un
traumatismo penetrante de
abdomen.
• Lesión colorrectal confusa:
Impacto pélvico por aplastamiento,
enema o cuerpo extraño
• Lesiones iatrogenas:
Intraoperatoria, por enema de
bario, perforación colonoscópica.
TRAUMATISMOS.

• Lesión del esfínter anal e

incontinencia: Traumatismo
obstétrico durante parto vaginal.

• Cuerpo Extraño: Radiografías

abdominales para detectar aire
intraabdominal libre.