SANGRADO UTERINO ANORMAL

ARIEL JAFET HERNANDEZ MARTINEZ

INTERNADO GINECOLOGIA
 INTRODUCCION
• La duración del flujo menstrual normal es
generalmente de 5 días, y el ciclo menstrual
normal generalmente dura entre 21 días y 35
días.
• Los patrones de sangrado anormal incluyen
menorragia, metrorragia, polimenorrea y
oligomenorrea.
• El sangrado uterino anormal se define como
sangrado del cuerpo uterino que es anormal
en volumen, regularidad, temporalidad (o los
tres) que ha estado presente durante la mayor
parte de los últimos seis meses.
• Episodio de sangrado abundante que es de
gravedad suficiente para requerir la
intervención inmediata para prevenir una
mayor pérdida de sangre
 DEFINICIONES
• Menorragia
– Menstruación cíclica duradera o profusa.
Menstruación que dure más de siete días o rebase
los 80 ml de sangre expulsada. Se debe basar en la
percepcion del paciente
• Metrorragia
– Pérdida sanguínea intermenstrual.
• Goteo intermenstrual
– Metrorragia que acompaña a la administracion
hormonal
• Hipomenorrea
– Disminucion del volumen o la duración
• Oligomenorrea
– Denota los ciclos con intervalos intercíclicos que
persisten más de 35 días.
• Polimenorrea
– Intervalos menstruales de menos de 21 dias.
• Hemorragia por supresión
– Denota la expulsión predecible de sangre como
consecuencia de la disminución repentina de los
niveles de progesterona
La valoracion de la expulsion profusa de sangre en
una situacion clinica conlleva limitaciones.
• Correlacion entre la percepcion de la expulsion
de sangre por parte de la mujer
• Valoracion de hemoglobina y el hematocrito.
(12 g/100 ml)
• Estimar el numero y tipo de “toallas intimas” o
tampones usados por la mujer durante la
menstruacion.
• Calendarios menstruales
 INCIDENCIA
• Afecta del 10 al 30% de las mujeres en edad
reproductiva
• 50% de las pacientes perimenopausicas
• Los factores que influyen en mayor grado
sobre la incidencia son la edad y el estado
reproductivo.
INFANCIA
• El punto de origen más frecuente es la vagina y no el
útero.
– Vulvovaginitis (causa más común)
– Otros trastornos dermatológicos, neoplasias,
traumatismos por accidentes, abuso o la presencia de
cuerpos extraños;
• Uretra
– Prolapso o una infección uretral.
• Utero
– Consecuencia de aumento de los niveles de estrógenos.
– Considerar la probabilidad de pubertad prematura, que
hayan ingerido estrógenos de manera accidental o
neoplasias ováricas.
ADOLESCENCIA
• Es consecuencia de anovulacion y de defectos
de coagulacion
• Son menos frecuentes las masas neoplasicas
como los polipos, los leiomiomas y las
neoplasias ovaricas.
• Tener presente la posibilidad de embarazo,
ETS, abuso sexual
EDAD REPRODUCTIVA
• Madura el eje hipotálamo-hipófisis-ovarios y la
expulsión de sangre de origen anovulatorio
surge con menor frecuencia.
• Embarazo, ETS.
• Aumenta la incidencia de leiomiomas y de
polipos endometriales.
PERIMENOPAUSIA
• Problema clinico frecuente (70%)
• La expulsion de origen anovulatorio, se vuelve
mas frecuente en este grupo
• Disminuye la incidencia por embarazo y ETS.
• Aumenta el peligro de neoplasias benignas o
malignas.
MENOPAUSIA
• Cuadros benignos
– Atrofia del endometrio o de la vagina.
– Polipos endometriales benignos
• Neoplasias
– Carcinoma endometrial.
– Carcinoma ovarico productor de estrogenos puede
originar hiperplasia endometrial
– Neoplasias ulceradas de la vulva, de la vagina o del
cuello uterino
 FISIOPATOLOGIA

Las perturbaciones del ciclo de proliferacion endometrial regular y el desprendimiento

de dicha capa culminan en una expulsion aberrante de sangre uterina.
CLASIFICACION
 Pólipos endometriales (P)
• Neoformaciones • Entre los factores de riesgo
intrauterinas carneas y estan el incremento de
blandas formadas por edad, la obesidad y el uso
glandulas endometriales y de tamoxifeno
estroma fibrotico , estan • Presentaran menorragia o
cubiertas por un epitelio metrorragia (Mas del 70%)
superficial
• Se ha vinculado con
• 10 al 30% infecundidad
• Unicos o multiples y sesiles
o pediculados
• En su crecimiento se ha
dicho que participan los
estrogenos y la
progesterona.
• Los instrumentos diagnosticos principales para
valorarlos incluyen ecografia transvaginal,
ecografia con infusion de solucion salina e
histeroscopia
– La visualizacion de un vaso nutricio unico es tipica
de los polipos endometriales
• Muchos de los pólipos son benignos y sólo en 4
a 5% de ellos hay transformación premaligna o
maligna.
• Se recomienda la polipectomía histeroscópica
en mujeres sintomáticas o en aquellas que
tienen factores de riesgo de que se produzca
malignidad.
– Posmenopausia, edad >60 años, diámetro del pólipo
mayor de 1.5 cm y uso de tamoxifeno
• En las mujeres asintomaticas pero sin factores
de riesgo de transformacion cancerosa el
tratamiento puede ser mas conservador
 Pólipos endocervicales (P)
• Representan masas de
estroma endocervical
benigno cubiertas de
epitelio, masas únicas,
rojas, lisas y elongadas
• Por lo general son
asintomaticos, pero
provocan metrorragia,
expulsion de sangre
despues del coito.
• Son benignos y en menos
del 1% de ellos se produce
transformacion premaligna
o maligna
 Adenomiosis (A)

Lesiones que se manifiestan por uteromegalia

Leiomiomas (L)
Enfermedades malignas y premalignas (M)
• Hiperplasia atipica y malignidad son importantes
causas potenciales de o hallazgos relacionados con
sangrado uterino anormal
• Factores de riesgo:
• Edad reproductiva
• Obesidad
• Anovulacion
 Coagulopatías (C)
– 13%
– En mujeres con perdida anormal de sangre y una
anatomía normal del aparato reproductor
– Enfermedad de vWD, la trombocitopenia y
trastornos de la funcion plaquetaria (NSAID).
– Tx: incluyen anticonceptivos hormonales,
desmopresina, concentrados plasmaticos, antifi
brinoliticos, cirugia, restitucion de factores
 Trastornos Ovulatorios (O)
– Episodios hemorragicos son irregulares y es frecuente
observar amenorrea, metrorragia y menorragia.
– Si no es liberado el ovulo, no se produce progesterona
y persiste el endometrio proliferativo, que se
acompana de degradacion del estroma, disminucion
del numero de arteriolas espirales y dilatacion e
inestabilidad de los capilares venosos
– SOP, hipotiroidismo, hiperprolactinemia, estrés
mental, obesidad, anorexia, pérdida de peso,
medicamentos (antidepresivos tricíclicos)
 Causas Endometriales (E)
• Cuando el SUA sobreviene en el contexto de
menstruaciones predecibles y cíclicas,
sugerentes de ovulación normal y ausencia de
otras causas definibles.
• Trastorno primario de los mecanismos
reguladores locales de la “hemostasia”
endometrial misma, inflamación o infección
endometrial, aberraciones de la
vasculogénesis endometrial.
 Iatrogénico (I)
• Anticonceptivos hormonales combinados
– La expulsion de sangre es frecuente (30 al 50%) en
el primer mes posterior al inicio del uso de COC
– El supuesto origen de tal perdida es la atrofia
endometrial inducida por los progestagenos
incluidos.
• DIU • Tamoxifeno
– Desequilibrio en la proporcion – Estimula la proliferacion
de prostaglandinas y del endometrio.
tromboxanos es la causa – Se ha relacionado con
potencial de la menorragia hiperplasia, polipos, Ca de
inducida por IUD endometrio y sarcomas
– Tx: AINES uterinos
 No clasificado (N)
• Afecciones que pueden o no contribuir al (o
causar) SUA en una mujer porque se han
definido en forma deficiente, se evaluaron en
forma inadecuada o son extremadamente
raras.
• Algunos ejemplos de esta categoría podrían
incluir las malformaciones arteriovenosas y la
hipertrofia miometral
 Metrorragia por embarazo
• 15 a 20% de las gestaciones
• Aborto incipiente, embarazo ectópico,
infección cervicouterina, mola hidatiforme,
eversión cervical o pólipos.
 Infecciones
• Cervicitis • Endometritis cronica.
– El diagnostico se confirma
con la deteccion de celulas
plasmaticas en una biopsia
endometrial.
– SUA, Secrecion vaginal y
dolor en la mitad inferior del
vientre
– Se ha vinculado con
enfermedades infecciosas.
provocada por la accion de
N. gonorrhoeae, C.
trachomatis y Mycoplasma
– Tx con AB: doxiciclina 100
mg c/dia durante 10 dias.
 Sistémicas
• Nefropatía • Hepatopatia
– Suele acompañarse de – Disfuncion del eje
perturbaciones endocrinas hipotalamohipofisis
capaces de ocasionar ovarios y disfuncion
hipoestrogenismo, hemostatica
amenorrea e infecundidad – El tratamiento hormonal
– Disfuncion del eje puede ser inapropiado, es
hipotalamohipofisis-ovarios. razonable emprender el
– Tx: Dosis altas de acetato de uso de anticonceptivos
medroxiprogesterona para que sólo contienen
crear atrofia endometrial y progestágenos
producir amenorrea.
 DIAGNOSTICO
• El objetivo diagnostico es descartar un embarazo o
cáncer e identificar alguna anormalidad primaria que
permita el tratamiento optimo.
• Historial Medico:
– Edad en la que comenzó la menarquia y menopausia
– FUM
– Patrones de la salida de sangre y volumen de la mismas
– Gravedad del sangrado
– Condiciones medicas
– Método anticonceptivo utilizado.
– Antecedentes familiares de SUA
– Manifestaciones acompañantes (dolor).
– Uso de medicamentos
 Patrones de hemorragia
• Menorragia y metrorragia
• Sangrado poscoital
– En pacientes de 20 a 40 años y en mujeres multiparas.
– Idiopatica (66%), eversion cervicouterina . Polipos
endocervicales, cervicitis (C. trachomatis) y con menor
frecuencia, polipos endometriales. Neoplasias cervicouterinas
• Dolor pélvico
– La dismenorrea suele aparecer junto con la expulsion
anormal de sangre causada por lesiones, infecciones y
complicaciones gravidicas.
• Exploracion fisica
– Especuloscopia y exploracion bimanual
• Pruebas de laboratorio
– Medición de la – Estudio citológico
gonadotropina coriónica 𝛃 • Patologías de las celulas
humana y métodos escamosas, neoplasias
hematológicos intraepiteliales o cancer
• Descartar aborto – Niveles de TSH
espontaneo, embarazo – Prueba para Chlamydia
ectopico y las molas
trachomatis
hidatiformes
• Identificar la anemia por
medio de una biometria
hematica completa.
– Estudio de “preparación
en fresco” y cultivos de
material cervical
• Cervicitis
• Pruebas de imagen
– Ecografía transvaginal (TVS)
• Espesor endometrial
– Normal de  4mm el 4° dia del ciclo menstrual y  8mm para el día 8°
– Hiperplasia endometrial de 9.7 ± 2.5 mm
– Cancer de endometrio de 18.2 ± 6.2mm
• Sensibilidad (56%) y especificidad (73%) para patología intracavitaria
– Ecografía con infusión de solución salina (SIS)
• Permite en forma tipica una mejor deteccion de masas intracavitarias y
la diferenciacion de lesiones en los planos endometrial, submucoso e
intramural
– Histeroscopia
• La ventaja principal es que detecta lesiones
intracavitarias, como los leiomiomas y los polipos, que
a veces no se identifi can en la ecografia transvaginal o
el estudio histopatologico de muestras de endometrio
• Métodos de muestreo de tejido
– Biopsia del endometrio
• En mujeres con metrorragia o menorragia, identifica
infecciones o lesiones neoplásicas como hiperplasia
endometrial o cáncer.
• La expulsión anormal de sangre ocurre en 80-90% de
mujeres con cáncer endometrial.
• El ACOG recomienda la valoración endometrial en toda
mujer que tenga más de 35 años de edad con SUA o
mujeres más jóvenes en quienes se sospecha hemorragia
uterina anovulatoria refractaria al tratamiento médico.
 TRATAMIENTO

• AINES • Progestagenos Orales

– Eficacia si se usan al (Norentridona)
comenar la menstruacion y – Frenan el crecimiento
se continuan durante todo endometrial generado por
ese lapso la anovulacion y permiten
– Mejora con ellos la el desprendimiento
dismenorea organizado
• AOC • Agonistas de la hormona
– Disminuye el volumen liberadora de
menstrual de 40-70% gonadotropina (GnRH)
– Atrofia endometrial, – Estado hipoestrogenico
diminuye la sintesis de PG que induce atrofia
endometrial y amenorrea
• Androgenos (Danazol)
– Estado hipoestrogenico o hiperandogenico que
induce atrofia endometrial y amenorrea
• Antifibrinolitico (A. Tranexamico)
– Bloqueo en el plasminogeno, lo cual disminuye la
plasmina aminorando la actividad fibrinolitica, no
se degrada fibrina y se evita la hemorragia
• Ferroterapia
– Manejo de anemia
• Cirugía
– Legrado con dilatación.
• Esta medida rara vez se utiliza como tratamiento a largo
plazo, porque sus efectos son solo temporales.
– Métodos de ablación del endometrio.
• Metodos menos cruentos que destruyen o extirpan el
endometrio: laser, radiofrecuencia, electricidad o
diatermia
– Histerectomía.
• Es el tratamiento mas eficaz contra las hemorragias
(85%)
 BIBLIOGRAFIA
• La clasificación FIGO de causas de sangrado uterino
anormal en los años reproductivos. Malcolm G
Munro, Hilary OD Critchley, Ian S Fraser, Revista del
Climaterio, Volumen 15, Núm. 85, noviembre-
diciembre, 2011, Pag: 9-17
• Williams Ginecologia 2° Edicion. Hoffman. Schorge.
Schaffer. Halvorson. Bradshaw. Cunningham. Seccion
1. Capitulo 8. Pag 219-245.
• Diagnosis of abnormal uterine bleeding in
reproductive-aged women. Number 128, July 2012