ARTRITIS REUMATOIDE

Dr. Sergio Tello Ramírez

Medicina Interna
 ARTRITIS REUMATOIDE

Es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta primero la membrana

sinovial de las articulaciones diartroidales, tejido donde ocasiona sinovitis
inflamatoria potencialmente destructiva, y en forma secundaria, otras
áreas del organismo, dando lugar a las manifestaciones extraarticulares,
ello es, el componente sistémico de la enfermedad.

Se calcula en 1% de la población mundial.

Mas frecuente en mujeres en relación 3-5:1.

Inicio entre los 40-50 años de edad.

Predisposición genética.
 ARTRITIS REUMATOIDE
Etiología desconocida.

Se considera un padecimiento autoinmune con base a la presencia de factor

reumatoide, anticuerpos anticitrulina y otros autoanticuerpos en suero y
liquido sinovial, datos característicos de inflamación crónica que semejan
una reacción de origen inmunológico en la membrana sinovial, así como
por la asociación con otras enfermedades consideradas de tipo
autoinmune.

Patogenia:
Factores genéticos.
Factores ambientales.
Factores hormonales.
 ARTRITIS REUMATOIDE
Factores genéticos:
La agregación familiar de la AR fue el primer indicio de la participación de la
herencia en su etiopatogenia.
La enfermedad se asocia a los antígenos clase II de los complejos principales
de histocompatibilidad o HLA así el 70% de los pacientes presentan HLA-
DR4 o HLA -DR1.
La molécula DR esta formada por una cadena alfa (α) -que es única- y una
cadena beta (β) que es polimorfa.

La molécula asociada a la AR corresponde al HLA DR β1*04 (cadena βI clase 4

o DR4) la cual tiene mas de 10 subclases, del 0401 al 0410.

Solo el DRβ1*0401, 0404 y 0405 están presentes en esta enfermedad, así

como el DRβ1- 0101 y el β1 1402
 FACTORES AMBIENTALES
Datos recientes asocian al tabaquismo como un factor de riesgo muy
importante para el desarrollo de la AR e sujetos con HLA DR4.

Se ha demostrado que el tabaco promueve la citrulizacion de las proteínas y

es posible que atraves de este mecanismo induzca una respuesta
autoinmune.

Estudios recientes indican que la presencia de anticuerpo anticitrulina,

marcador serológico altamente especifico para AR se relaciona de manera
significativa con el epitopo compartido en la molécula DR4.
 FACTORES HORMONALES
La influencia hormonal en la etiopatogenia de la AR fue reconocida por
Garrod en 1859.

La prevalencia aumenta en la pre y posmenopausia.

La actividad de la Enfermedad esta en relación con el ciclo menstrual y la

sintomatología disminuye con el embarazado y se reactiva durante el
posparto.

Estudios han revelado que los pacientes con AR tienen bajas concentraciones
de hormonas principalmente el sulfato de dehidroepiandrosterona, así
como un estado de hipocortisolismo crónico.
 FACTORES INMUNOLOGICOS

En 1939, Waaler describe por primera vez la presencia del factor reumatoide
en el suero de los pacientes, hallazgo confirmado por Rose en 1948 y
posteriormente por Henry Kunkel et al., quienes demostraron en 1957
que se trata de un anticuerpo de la clase IgM que se reconoce y se fija a la
fracción Fc de la IgG.

De esta manera se establece la primera evidencia de autorreactividad en la

AR y se inicia el concepto de enfermedad autoinmune.
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 PATOGENESIS
La lesión característica de la AR es la sinovitis inflamatoria, con hiperplasia y
proliferación de las células sinoviales A y B, neoformacion vascular e
infiltración linfocitaria intensa, predominantemente de linfocitos Th-1
linfocitos CD4, linfocitos CD8, células dentríticas, macrófagos, fibroblastos,
linfocitos B y células plasmáticas.

La imagen histológica es una respuesta inmunológica con activación de

linfocitos y macrófagos, producción de múltiples citocinas
proinflamatorias y de otros mediadores de la inflamación, secreción de
inmunoglobulinas entre ellos el factor reumatoide y de anticuerpo
anticitrulina, los cuales finalmente forman complejos antígeno-anticuerpo
y activación del sistema del complemento.
 PATOGENESIS
Conforme el tejido sinovial continua proliferando, se convierte en un proceso
inflamatorio invasor conocido como “pannus”, el cual esta constituido por
macrófagos, fibroblastos y osteoclastos, mismo que va extendiéndose y
destruyendo poco a poco el cartílago articular y el tejido óseo.
 CUADRO CLINICO
La enfermedad se inicia en manera insidiosa atraves de semanas y meses, con
síntomas inespecíficos como fatiga fácil, hiporexia, fiebre de bajo grado,
dolor osteomuscular poco definido y mal estado general.

El dolor se localiza en las articulaciones predominantemente de las manos

con datos de flogosis articular.

Hay dolor nocturno que despierta al paciente, y característicamente este

siente rigidez articular matutina prolongada, ello es , por mas de una hora
de duración.
 CUADRO CLINICO
El dolor y la flogosis se presentan en las articulaciones periféricas de
manera bilateral y simétrica, afectando ,muñecas, metacarpofalangicas,
Interfalangicas proximales y rara vez Interfalangicas distales, codos ,
hombros, rodillas, tobillo, tarso y metatarsofalángicas pero no la cadera.

En la columna vertebral, el compromiso esta limitado al segmento cervical.

El dolor y la flogosis articular son producidos por aumento de tejido y del

liquido sinovial que distiende la capsula articular.

Se afectan los tejidos periarticulares y de sostén como las bursas, tendones y

ligamentos que producen contracturas y pueden llevar a la anquilosis.
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 CUADRO CLINICO
En otras ocasiones, el daño puede resultar en inestabilidad articular, que
junto con el desequilibrio de fuerza de músculos de apoyo, conducen al
desarrollo de las deformidades características de la AR como son:
Desviación cubital de los dedos de la mano
Deformación en cuello de cisne
En botón de camisa
Combinación de ambas
Hallus Valgus
Luxación dorsal de los
dedos de los pies
 ALTERACIONES DE LABORATORIO
El anticuerpo anticitrulina se detecta en el suero de 82% de los pacientes con
AR, ligeramente menos sensible que el factor reumatoide pero
aparentemente mas especifico, sobre todo en los pacientes con AR
temprana.

Su presencia se relaciona con progresión de la enfermedad y pronostico mas

grave.

El análisis del liquido sinovial revela características inflamatorias, con aspecto

turbio, viscosidad disminuida y mayor concentración de proteínas.
La cuenta de leucocitos es variables y puede llegar hasta 50,000 células por
mm3 con mas de 75% de PMN, hallazgos que no son específicos de la AR.
 ALTERACIONES RADIOLOGICAS
Las radiografías mas útiles para evaluar al pacientes son las de las manos.

En la etapa temprana solo se observa edema de partes blandas y osteopenia

yuxtaarticular; conforme el proceso inflamatorio continua, aparecen
erosiones en las márgenes de la articulación, así como disminución del
espacio articular.

En las etapas mas avanzadas se presentan subluxaciones, destrucción

articular y anquilosis.

IRM.
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 DIAGNOSTICO
El diagnostico de la AR es eminentemente clínico.

Se fundamente en el patrón de compromiso articular de poliartritis periférica

y simétrica, afecta muñecas, pequeñas articulaciones de manos y pies, la
presencia de sinovitis inflamatoria a la palpación y limitación de
movimientos por dolor, todo ello acompañado de rigidez matutina
prolongada, y signos y síntomas inespecíficos de enfermedad sistémica.

La presencia de factor reumatoide, anticuerpos anti CCP, VSG, PCR y las

alteraciones radiológicas mencionadas ayudan a confirmar el diagnostico.

La prueba de los anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico (anti-CCP)

 Criterios revisados en 2005 por el CAR para la
clasificación de la AR.
Criterio Definición
1.-Rigidez matutina Rigidez matutina en y alrededor de las articulaciones ,
de al menos una hora de duración antes de la mejoría
2.-Artritis de tres o mas articulaciones máxima.
Al menos tres aéreas articulares deben tener
simultáneamente hinchazón de tejidos blandos o
derrama , las posibles áreas articulares son:
Interfalangicas proximales, metacarpofalangicas,
3.-Artritis de las articulaciones de las manos muñecas,, codos rodillas ,tobillos y metatarso
falángicas izquierda y derecha.
Al menos una área articular inflamada como se
4.-Artritis simétrica describe arriba en una de las manos, muñeca .
Metacarpofalangicas, o Interfalangicas proximal.
5.-Nodulos Compromiso simultaneo de las mismas áreas
articulares mencionadas arriba.
Nódulos subcutáneos sobre las prominencias óseas
6.-Factor reumatoide en suero superficies reumatoides extensoras o regiones
yuxtaarticulares.
Demostración de cantidades anómalas de factor
7.-Cambios radiológicos reumatoide en suero por un método que sea positivo
en menos de 5% de la población de controles
normales.
Cambios radiológicos típicos de AR en la radiografías
PA de manos y muñecas, los cuales deben incluir
erosiones descalcificación inequívoca localizada y mas
acentuada en zonas subyacentes a las articulaciones
 Criterios revisados de CAR para la clasificación
del estado funcional en la AR.
Clase I. El paciente puede realizar todas las actividades habituales de la vida
diaria (cuidado personal, profesional y de entretenimiento).
Clase II. El paciente puede realizar las actividades habituales de su cuidado
personal y profesional, pero, esta limitado en sus actividades de
entretenimiento.
Clase III. El paciente puede realizar las actividades comunes de su cuidado
personal, pero esta limitado en sus actividades profesionales y de
entretenimiento.
Clase IV. El paciente tiene limitada su capacidad para realizar las actividades
comunes de su cuidado personal profesionales y de entretenimiento.
 TRATAMIENTO
El tratamiento se inicia con un medicamento AINE de preferencia con un
inhibidos COX 1 O COX 2 (Celecoxib- Rofecoxib) a dosis máxima por 2-4
semanas junto con un analgésico simple.

Si no hay mejoría será posible indicar otro AINE.

No se recomienda 2 AINEs simultáneamente por el mismo mecanismo de

acción.

Los AINE son medicamentos que disminuyen la inflamación y el dolor, pero no

modifican la progresión de la enfermedad.
 TRATAMIENTO
Si el cuadro persiste se debe valorar el uso de medicamentos fe segunda
línea, los llamados fármacos modificadores de la evolución de la
enfermedad.

Dentro de este grupo de medicamentos se encuentran:

Metotrexate, leflunomida, derivados de la cloroquina, sales de oro,
penicilamina, sulfazalazina, azatioprina, ciclofosfamida y ciclosporina.
En la actualidad el metotrexate se considera el estándar de oro, solo o
combinado en la AR.
 TRATAMIENTO
Glucocorticoides; su uso es motivo de gran debate y deben de restringirse a
casos muy especiales, ya sea por el curso agresivo de las enfermedad o,
los mas frecuente, por manifestaciones extraarticulares graves,
particularmente mononeuritis múltiple, vasculitis o serositis donde su
administración es inequívoca.

Por lo anterior los glucocorticoides no deben usarse como medicamentos de

primera ni de segunda elección, dado que es poco probable que
modifiquen la evolución natural de la enfermedad, y una vez que se han
iniciado, es muy difícil retirarlos, situación que conlleva al desarrollo de los
múltiples efectos colaterales indeseables que producen.
 TRATAMIENTO
Hasta el momento se han aprobado para el tratamiento de la AR los
siguientes medicamentos:
Infliximab (anticuerpo monoclonal quimérico dirigido contra el TNF-α.
Adalimumab ( igual que el anterior)
Etanercept (proteína de fusión conformada por el fragmento Fc de la IgG y el
receptor del TNFα.
Anakinra (antagonista del receptor de IL-1.
Rituximab (anticuerpo monoclonal dirigido contra la molécula CD20 presente
en los linfocitos B.
Abatacept (proteína de fusión conformada por el fragmento Fc de la IgG y el
dominio extracelular humano del antígeno CTLA-4).
Todos estos medicamentos han demostrado ser altamente efectivos en mas
del 70% de los pacientes con AR, no obstante su costo y posibles efectos
colaterales hacen que su uso sea restringido.
 TRATAMIENTO

Otra terapia experimental es el trasplante de medula ósea, recurso que solo

se utiliza solo en casos muy refractarios y cuyo resultado se ha reportado
exitoso en algunos pacientes.
 PRONOSTICO
A pesar de los adelantos terapéuticos de la AR , el pronostico de la
enfermedad a largo plazo continua siendo reservado tanto para la vida
como para la función.
Después de 10 años del padecimiento, el 80% de los pacientes tienen algún
tipo de incapacidad o de daño articular, y requieren medicamentos para el
control de sus sintomatología.
Por ultimo, la expectativa de vida de los pacientes con la enfermedad se
reduce de 5 a 10 años, en comparación con la población general sin la
enfermedad.
Los factores que mas influyen en este resultado son la severidad y duración
del padecimiento, el uso de glucocorticoides, edad de inicio, nivel
socioeconómico y baja escolaridad.
GRACIAS