Anestesia en Traumatología

Anestesia en
Traumatología
Ana B. Cuéllar Mtnez
MIR 2 Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor

Hospital Universitario Central de Asturias
Índice
 Definición e Indicaciones
 Características pacientes
 Consulta Preanestésica
 Particularidades de la cirugía
 Posiciones quirúrgicas
 Torniquete neumático
 Cementación
 Técnicas Anestésicas
 Técnicas de Ahorro Sanguíneo
 Analgesia Postoperatoria
Definición
 Subespecialidad de la Anestesiología
 Mayor número de técnicas
 Variedad de intervenciones: columna y EE
No ingreso ----
hospitalario
Qx. mayor con compromiso vital

Indicaciones
1. Ancianos
 Limitación articular, dolor, disminución
calidad vida  “Traumatología”
2. Jóvenes
 Urgencia. Fx  “Ortopedia”
Características pacientes
1. Edad avanzada
 Pluripatología  Polimedicación
 > seguridad: A. Regional (conserv. estado conciencia)
• Metaanálisis A. Gral/regional: No diferencias
morbi/mortalidad, salvo > TVP en AG.(1,2)
2. Jóvenes
 Sanos
 Varias osteosíntesis mismo tiempo qx
 Inmovilización precoz de fx  ↓ riesgo embolia
grasa y complicaciones pulmonares(1)
(1) Sorenson RM, Pace NL,. Anaesthesic thecniques during surgical repair of femoral neck fractures. Anesthesiology 1992; 77: 1095–1104.
(2) Sutcliffe AJ, Parker M. Mortality after spinal and general anaesthesia for surgical fixation of hip fractures. Forum Anaesthesia 1994; 49: 237–
240.
Consulta Preanestésica
 Explicar riesgos y complicaciones

 Elección técnica anestésica
consensuada
 Técnicas de ahorro sanguíneo:
 Medidas correctivas de anemia (Fe, EPO)
 Autotransfusiones, Transfusiones (C.I.)
 Medidas intraoperatorias
 Premedicación
Cirugía Traumatológica
Paciente traumático urgente:
 Estómago lleno  Inducción / IOT secuencia rápida
 Fumador, obesidad y más de 60 años
 Alcohol y drogas
 Patología médica previa, tratamientos
 TCE y/o coma
 Hipovolemia Medidas anti-hipovolemia/hipoTA
 Lesión cervical empeoran Px (3)
 Disminución de Tª
(3) Jaicks RR, Cohn SM, Moller BA. Early fracture fixation may be deleterius after head injury. J Trauma1997; 42: 1–2.
Características Específicas de la
Cirugía
Posiciones Quirúrgicas
 Vigilancia, prevención complicaciones:
 Embolia aérea
 Sobre estiramiento músculos o tendones
 Isquemia o necrosis tisular (Qx larga, hipoTA)
 Lesión tejidos blandos u órganos
 Compresión orbitaria  Oclusión ACR
 Nn. Periféricos  Neuroapraxias
 Compresión vascular
 Mantenimiento normotermia
1. Decúbito Lateral o posición de Sims
 HD: pocas repercusiones, excepto Obesos y
Cardiópatas (↓ retorno venoso)
 Medición PA en brazo elevado: 2 mmHg/ 2,5 cm
 RESP: ↓ CRF, ↓ Valveolar, atelectasias pulmón inf
 Prevenir complicaciones mecánicas
 Posición más difícil de lograr con seguridad
2. Decúbito Prono o Ventral
 ↓ Índice Cardiaco: Compresión VCS (obesos)  ↑ RVP
 HD estable antes de la movilización
 Atención a zonas de presión, elongación plexos,
rotación columna vertebral
 Visita preanestésica: descartar Sd. Estrecho Torácico
Superior.
Características Específicas de la Cirugía
Torniquete neumático
 Eliminar hemorragia y mejorar campo qx 
↓ tiempo y complicaciones qx
 Tipos:
1. Vendaje de Esmarch ¡Evitar!
2. Elevación EE 2 ´antes de inflar manguito
3. Férula neumática: rapidez, < daño tisular, estéril
 Inconvenientes: compresión directa y
reperfusión
 Antibiótico profiláctico ANTES de inflado
 Presión recomendada: según PAS
 BRAZO: 50 a 70 mmHg
 PIERNA: 75 a 100 mmHg
 Tiempo: Máximo 2h
 BRAZO: 1 hora
 PIERNA: 1 hora y media
 Alteraciones EMG y cambios funcionales < 1 hora
 No ventajas deshinchado y reinflado tras 1h(4)
(4) Estebe JP, Mallendant Y. Le garrot pneumatique d´orthopédie. Ann Fr Anesth Reanim 1996; 15: 162–178.
 Contraindicaciones:
 Miembro traumatizado
 Reserva cardiaca pobre (izda)
 Proceso local: Infección, neoplasia
 Enfermedad vascular o neuropatía periférica
 Problemas:
Sobrecarga de volumen Embolia pulmonar
Traumatismo Fallo del torniquete
Cambios metabólicos Dolor
HTA Sd. Compartimental
Hematoma, sangrado
Cirugía
Fijación de la prótesis
 Cemento: Metacrilato de metilo
 Monómero: líquido + polímero: polvo
 Mezcla: reacción exotérmica (> 80º C)
 Manipulación intramedular  Expulsión
contenido a sistema venoso: grasa, fragmentos
óseos, burbujas, trombos, etc. (5,6) depende:
 Amplitud cavidad medular
 Osteoporosis (> tamaño senos venosos)
 Hipervascularización (neoplasia)
 Presión
(5) Barré J, Delahaye JM, Lepousé C, León A. Que restet-il des contre-indications du ciment? Communications Scientifiques MAPAR 1997:
23–35.
(6) Lafont ND, Kakonji MK, Barre J, Guillaume C, Boogaerts JG. Clinical features and echocardiography of embolism during cemented hip
artroplasty. Can J Anaesth 1997; 44: 112–117.
Cirugía
Fijación de la prótesis
 Manifestaciones:
 Émbolos Grandes  Corazón DCHO: Fallo cardiaco dcho,
hipoTA y parada cardiaca.
 Émbolos Pequeños  Pulmón: ↑ PAP y RVP, incluso ↓ GC
sin hipoTA
 Prevención:
 Lavado abundante cavidad ósea
 Extracción aire atrapado
 Cemento espeso antes inserción vástago + aspiración restos
 Redón en orificio diafisario proximal
 Tapones intramedulares
 Mantener FiO2 > 50%, volemia óptima y VC precoces
Técnica anestésica
 Zona, preferencia paciente, experiencia
del Anestesiólogo, tipo y duración de la
IQ.
A. GENERAL A. LOCO-REGIONAL
Compleja Evita riesgos AG
Prolongada < 2 horas
Muy hemorrágica < sangrado
Posición IOT
Edad avanzada
(Prono, Lateral)
Deambulación y
alimentación precoz
Incomodidad y fracaso
A. Loco – Regional
BLOQUEOS
ALR INTRAVENOSA RAQUI ANESTESIA
PERIFÉRICOS
Analgesia postoperatoria
Facilidad técnica Rapidez ejecución
eficaz
Falta repercusión HD Complicaciones menores Bajo % fracaso
No analgesia residual Menor tiempo acción
Cefalea post mínimo
ALR según localización
HOMBRO Y MIEMBRO SUPERIOR
HOMBRO BRAZO Y CODO
C3 – C7 + C8 – D1 C5 – D1
Bloqueo Bloqueo SUPRA e
INTERESCALÉNICO INFRACLAVICULAR
C5-C8: 30 – 40 ml AL B. Axilar:< eficaz
C3 – C4: Bloqueo PLEXO ANTEBRAZO Y MANO

CERVICAL SUPERIOR C5 – D1
Bloqueo AXILAR
D1 –D3: B. Intercostal
MULTIBLOQUEO Humeral
Evitar múltiples punciones: Si torniquete  Rodete Sc
AG + ALR VD  Mejoría Px. reimplante
Ef. 2arios:
- Parálisis diafragmática.
ALR INTRAVENOSA
- Sd. Cl-Bernard-Horner,
- Inyección IV o epidural
ALR según localización
PELVIS Y MIEMBRO INFERIOR
PELVIS Y CADERA FÉMUR Y RODILLA PIERNA Y PIE
D12 – S1 L3 – S2 L3 – S1
EPIDURAL Técnica COMBINADA: Bloqueo POPLÍTEO
-Bloqueo motor incompleto EPIDURAL – (N. Tibial y Peróneo
- Incomodidad, mal tolerada > 2h RAQUIANESTESIA Común)
- Retención urinaria RHB Temprana 7 - 10 ml
RAQUIANESTESIA
Bloqueo PLEXO
-Elección Bloqueo PIE
LUMBAR + N.
- Agujas finas y atraumáticas (TP, PE, PS Y P, S)
CIÁTICO
- Nivel: posición, volumen LCR , 3- 5 ml
[ ], densidad
Bloqueo PLEXO LUMBAR Bloqueo N.
Post: Regular FEMORAL ALR
Ant: Fracaso nn. obturador Analgesia INTRAVENOSA
Analgesia postoperatoria postoperatoria
Métodos
disminución hemorragia (7)
Técnica qx (artroscopia) y elementos de hemostasia (bisturí

eléctrico, clamps,…), embolización preoperatoria, VC locales y
torniquete neumático.
HipoTA CONTROLADA
 HipoTA moderada: PAM 55 – 65 mmHg
 VD que preservan el GC
 Nitroprusiato, NTG, Bbloqueantes, Antag. Ca, Urapidilo,
Sevofluorane, Remifentanilo
 Complemento de técnicas de ahorro sanguíneo
Antifibrinolíticos Ác. Tranexámico
(7) Simpson P. Perioperattive blood loss and its reduction the role of the anaesthetist. Br J Anaesth 1992; 69: 498 – 507.
Técnicas de economía
transfusional
1. Hemodilución Normovolémica
 ↓ Htco ≈ 30 %, perfusión simultánea de un
sustituto del plasma
 Requiere un Htco inicial elevado.
 A. General  ↑ Sangrado IO
 Reposición en el postoperatorio
 Desuso
transfusional
2. Autotransfusión Programada
 “Gold standard”
 Ortopedia provee 60 % indicaciones
 ↓ efectos adversos sangre homologa
 Requisitos:
 Necesidades: 2 – 5 U
 No enfermedad impida donar sangre.
 Conocimiento de fecha de IQ: Al menos 6 – 7 días / Unidad.
Mínimo 7 días , máximo 35 días
 Consentimiento Informado
transfusional
3. Hemorrecuperación
 Lavado de eritrocitos recogidos
 ↑ IL, C, Hb libre  Riesgo TVP
 Volumen > 800 cc
 No neoplasias ni infecciones
 Retransfusión: 2 – 4 horas
Analgesia Postoperatoria
1. INTRAVENOSA
 Multimodal: Eficaz a pesar de dosis
bajas de cada fármaco
 AINE + Opioide
 Paracetamol: ↓ 50% necesidades morfina
 Modos: ACP / pautada
 ACP: útil en RHB
Analgesia Postoperatoria
2. REGIONAL: Epidural
 Previene mejor el dolor “dinámico”
 Bloqueo simpático + parcial aferencias motrices: opone
hiperexcitabilidad R perif. y medulares
 Multimodal: ↓ dosis
 AL + Opioide en infusión contínua
 Analgesia eficaz para movilizaciones  > calidad
de RHB
 Riesgos: migración catéter, hipoTA, hipotonía
Local Inyección intraarticular / bordes quirúrgicos / puertos artr.
Enfermedad
Tromboembólica
 Factor de morbi-mortalidad
postoperatorias
 > incidencia: Artroplastia de MMII y fx.
pelvis
 Prevención:
 ↓ tº qx, ↑ flujo sg MI, deambulación precoz, medias
compresivas, compresión neumática, profilaxis
farmacológica
 HBPM
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Qx. mayor con compromiso vital

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C3 – C4: Bloqueo PLEXO ANTEBRAZO Y MANO

Técnica qx (artroscopia) y elementos de hemostasia (bisturí

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