Convulsiones

neonatales

Angela Urrea
RII Pediatria U.Sabana
 Definiciones
 Convulsión: Descarga paroxística e hipersincrónica de grupos
neuronales corticales anómalos que se traduce en alteración transitoria
de la función neurológica comprometida.

 Crisis convulsiva: cualquier evento

clínico o paroxístico en el cual se halla
comprobado su correlación con
alteración electroencéfalográfica.
 Introducción
 Ocurren con mucho mayor frecuencia que en cualquier otro período de la vida
 Incidencia variable entre el 0,15 al 1,4% de los recién nacidos vivos,
 Mayor en los prematuros.

Vasudevan C, Levene M. Epidemiology and aetiology of neonatal seizures. Semin Fetal Neonatal Med
[Internet]. Elsevier Ltd; 2013;18(4):185–91
 Introducción
 Son la emergencia neurológica más común
 2 -3 / 1000 RNT
 50-130 / 1000 RNPT
 1-2 % de RN ingresados a UCI neonatales
 Valores basados en hallazgos clínicos
 Crisis no clínicas: incidencia desconocida

 Un tercio primer día

 Un tercio primera semana
Vasudevan C, Levene M. Epidemiology and aetiology of neonatal seizures. Semin Fetal Neonatal Med
[Internet]. Elsevier Ltd; 2013;18(4):185–91
 Factores de riesgo

Vasudevan C, Levene M. Epidemiology and aetiology of neonatal seizures. Semin Fetal Neonatal Med
[Internet]. Elsevier Ltd; 2013;18(4):185–91
 Fisiopatología

 Cerebro Fetal- RN
 Mayor densidad neuronal
 Mayor número de conexiones sinápticas
 Fallo de Bomba Na-K
 Alteración de la permeabilidad al Na en la membrana neuronal
 Mayor expresión de receptores excitatorios (NMDA; AMPA)
 Mayor nivel excitatorio (+ sinapsis) glutamato y aspartato
 Receptores GABA, en este periodo, serían excitatorios.
Clasificación

I. Convulsión Clínica
 Sutil
 Tónica
 Clónica
 Mioclónica
 Clasificación

II. Convulsion Electroencefalográfica

 Epiléptica
 No Epiléptica
 CLASIFICACION DE CONVULSIONES NEONATALES
TIPO MANIFESTACIONES CLINICAS CAMBIOS RNT RNPT
EEG
SUTIL/FINA •Movimientos oral-bucal-linguales
•Movimientos oculares (parpadeo, desviación de los ojos,
mirada fija con ojos abiertos) Variable 54% 48%
•Pedaleo de miembros
•Disfunción autonómica (taquicardia, inestabilidad de
TA)
CLONICA •Rítmica, sacudidas lentas
•Focal o multifocal Común 23% 32%
•Involucra cara, extremidades y estructuras axiales

TÓNICA •Postura sostenida de las extremidades Focal: común

•Posición asimétrica de cuello/tronco Generalizada: 5% 7%
•Focal o generalizada poco común

MIOCLONI •Sacudiadas aisladas y rápidas

CA •Involucra extremidades y tronco Variable 18% 13%
•Multifocal, generalizada o focal
Convulsión Electroencefalográfica

I. EPILEPTICA
 Asociado consistentemente con actividad electrica cortical en
el EEG
 No puede ser provocada por estimulación táctil
 No puede ser suprimida por retención de la extremidad
afectada o reposicionando al bebe.
 Relacionado a descargas hiper sincrónicas de una masa
neuronal crítica
Convulsión Electroencefalográfica

II. NO EPILEPTICA
 No asociación electro-cortical
 Provocado por estimulación
 Suprimido por retención o reposicionamiento
 Fenómenos de liberación del tronco cerebral (reflejos)
 Etiología

Vasudevan C, Levene M. Epidemiology and aetiology of neonatal seizures. Semin Fetal Neonatal Med
[Internet]. Elsevier Ltd; 2013;18(4):185–91
• Moderada ó severa, la EHI constituye aproximadamente 2/3
de las causas de convulsiones neonatales.
• Cualquier tipo
• Inicio durante las primeras 24 hrs.
• Difíciles de controlar con medicamentos anticonvulsivos.
• Anomalías asociadas al tallo cerebral y tono muscular.
• Unilaterales y localizadas, son indicativos de lesiones
cerebrales específicas (infartos cerebrales focales).
• Hipoglucemia, hipocalcemia y alteraciones séricas de Na.
• Hipoglucemia e hipocalcemia precoces se relacionan con DM gestacional.
• Hipo e hiperNa por deshidratación, inapropiada secreción de vasopresina,
flujo de Na inadecuado.
• Dependencia de Piridoxina/ vit. B6 (Error Innato del Metabolismo) Raro, A.
Recesivo, requieren administración inmediata.
• Otros EIM (raros): Aminoacidurias, trastornos de la urea, Acidemia orgánicas,
desordenes peroximales.
 Tabla 3
Ejes de sospecha de convulsiones por EIM
EIM: error innato del metabolismo

Cuadro Convulsiones Hipotonía Otros índices

Hiperglicinemia no cetótica Erráticas, mioclónicas. +++ EEG:estallido-supresión.
Coma.
+++
Acidemias orgánicas Tardías (7° día) Movimientos anormales
mioclónicas o tónicas tardíos
Prontas mioclónicas +++
Enfermedades Laboratorio (-)
peroxisomales Ácido fitánico
Inicio tardío: 7 a 21 días + Ácido pipecólico
Mioclónicas o tónicas Alternada con
Enfermedad orina olor a opistótonos Hipoglicemia
jarabe de arce Mioclónicas ++ Coma
masivas y/o multifocales Cetoacidosis
Deficiencia de biotinidasa tónicas Alopecia
  ++ Eccema
Trastornos del ciclo de la Sutiles o mioclonías
urea focales
Vómitos
• Enterobacterias
• CMV, HSV
• Meningitis, Encefalitis, Infecciones
uterinas.
• Bacterianas se presentan a menudo en
la última parte de la 1er semana de
vida, manifestándose como sepsis
sistémica.
• En NI virales la presentación varía.
• Variables dependiendo el tipo de
hemorragia.
• Hemorragias intraventriculares, la más
común del RNPT puede presentar
convulsiones tónicas.
• Hemorragias subaracnoideas comienzan
durante el 1er día de vida por lo general,
son de buen pronóstico y se presentan más
en RNT.
• Hemorragias subdurales ó contusiones
cerebrales se presentan como convulsiones
focales ó sutiles.
Malformaciones del SNC
• DISGENESIA CEREBRAL
y otros síndromes genéticos
tiene inicio variable.
• Defectuosa ó anormal
formación del cerebro en el
periodo embrionario,
generalmente asociado a otras
anormalidades congénitas.
• Es de pobre pronóstico
Según clasificación de la ILAE:

1. Convulsiones Benignas Neonatales

2. Convulsiones Benignas Neonatales Familiares
3. Encefalopatía Mioclónica Temprana
4. Encefalopatía Epiléptica Infantil Precoz
Convulsiones Benignas Neonatales “del 5ºdía”

 Convulsiones RNT normal

 Clínica:
 4º- 6ºdía
 Clónicas, Focales
 Breves: 1 – 3 minutos
 Autolimitadas: 24 – 36 horas
 Se pueden asociar a apnea
 Dx de exclusión
 EEG: ictal: focal,rítmico, ondas agudas recurrentes Pronóstico:
 Crisis convulsivas: excelente
 Retraso en el desarrollo psicomotor: 50 % a los 2 años
Convulsiones benignas neonatales familiares

 Aparición de crisis focales (clónicas o tónicas)

 Tienen antecedente familiar.
 AD, penetrancia variable: 2 locus: 20q13, 8q canales de K+
 Clínica:
 1º- 7ºdía
 Crisis en salvas
 Finalizan espontáneamente al 3ºmes
 EEG: interictal normal
 Pronóstico:
 Mayor índice de convulsiones en edades mayores: 16 %
 Encefalopatía mioclónica temprana

 Crisis clínicas caracterizadas por:

 Mioclonus fragmentario, errático.
 Crisis parciales motoras.
 Espasmos infantiles.
 El EEG en todos los casos muestra un patrón de estallido-supresión.
 Este patrón electroclínico tiene un significado pronóstico grave, y muchos
lactantes mueren antes de su primer cumpleaños.
 La encefalopatía por Glicina es una de las principales causas. Además de la
hiperglicinemia no cetótica, hallazgos similares se han reportado en la
acidemia D-glicina y en un caso de acidemia propiónica.
Encefalopatía epiléptica infantil precoz (Sd de Otahara)

 Ohtahara describió un síndrome caracterizado por espasmos tónicos que ocurrían

antes de los 20 días, generalmente en los primeros 5d, y que carecían de los
mioclonos fragmentarios o crisis clónicas descritas por Aicardi y Goutieres
Goutières, pero que mostraba el mismo tipo de patrón EEG de estallido-supresión.
 Evolucionan hacia un EEG de tipo hipsarrítmico.
 Parece probable que sea una variante de la encefalopatía mioclónica precoz. En
todos los casos el estado neurológico es grave y evoluciona hacia la muerte o deja
secuelas severas. Las causas de este síndrome son múltiples: disgenesias cerebrales,
hipoxia isquemia, trastornos congénitos del metabolismo, etc.
 COMPORTAMIENTOS NO EPILEPTICOS DEL RN
DESORDEN DESCRIPCION

NERVIOSISMO •Espontáneos ó estímulo-sensible

•Flexión y extensión
• Disminuida por reposicionamiento
•No hay movimientos oculares anormales asociados

MIOCLONÍA •Mioclónia bilateral o unilateral, sincrónica o asincrónica

NEONATAL BENIGNA •Se produce durante el sueño activo
DEL SUEÑO •No estímulo-sensible

MIOCLONIAS DE •Se produce una disfunción del SNC severo

ESTIMULO EVOCADO •Mioclonías focales o generalizadas
•Puede presentar cambio s EEG

HIPERREFLEXIA •Trastorno familiar raro

•Sobresalto hiperactivo, mioclonías generalizadas
•Grave hipertonía
•Puede tener apnea y bradicardia
•Responde a las benzodiacepinas
Tratamiento
 Urgencia médica estabilizar al paciente
 ABC
 Tratar de identificar la etiología para manejo adecuado
 Uso de fármacos anticonvulsivantes
 Actualmente NO EXISTEN guías clínicas universales, especialmente para el
manejo de crisis convulsivas prolongadas
 No han demostrado disminuir la mortalidad neonatal
 Terapia agresiva y rápida
 Evitar daños cerebrales propios de la convulsión

• Vía aérea permeable

• Soporte hemodinámico
• Decúbito lateral para evitar aspiración
• Situar en lugar fácil de manipular
• Vía venosa permeable
1. Estudio de 1ªlínea:
• Exámenes bioquímicos:
• Glicemia – Ca – Mg – Urea – Creatinina – Azoemia
• Electrolitos plasmáticos
• AGA – pH
• LCR:
• Directo – Cultivo
• Citoquímico
• Sospecha de EIM: ácido láctico / Aas (glicina)
• Neurofisiología: diagnóstico y tratamiento
• Neuroimágenes: US seriado / TAC cerebral
2. Estudio de 2ªlínea:
• Virología:
• Neuroimagen:
• RNM o Angio RNM

• Screening de enfermedades metabólicas:

• Screening para Aas – ác orgánicos – acilcarnitina – ác grasos de cadena larga

• Investigación drogas:
• Test cabello
 Convulsiones NN
 Alteran metabolismo cerebral
 Alteran integridad neuronal
 Alteran plasticidad neuronal
 Sinaptogénesis alterada
 Reducen el umbral convulsivo para etapas más tardías de la vida
 Anticonvulsivantes no están exentos de efectos adversos
 Sedación y depresión respiratoria (Bdz)
 Alteran función miocárdica, arritmias e hipotensión (FNT, FBB, lidocaína)
Hipoperfusión Cerebral
 Hepatotoxicidad (valproato)
 FENOBARBITAL
• Fármaco de 1ªlínea
• Dosis de impregnación: 20 mg / kg ev (15-20 min)
• Dosis máxima: 40 mg / kg ev (Riesgo de apnea)
• Se alcanzan niveles séricos terapéuticos: 15-30 mg/dl
• Respuesta: se alcanza en 30 - 45 %
• Ausencia o disminución del 80 % de la duración de las crisis convulsivas
• Dosis de mantenimiento: 3 - 5 mg / kg ev (se inicia 12h después).
Eliminación por el Hígado y Riñón.
Vida media aumentada en el prematuro: Niveles séricos aumentados (Toxicidad). Se
deben monitorear niveles séricos día a día

 Painter et al. Phenobarbital compared with phenytoin for the treatment of neonatal seizures.
New England J of Medicine 1999.
• Conclusiones: Fenobarbital v/s Fenitoína
• Ambos tienen una efectividad similar, pero incompleta, como
anticonvulsivantes en neonatos. Ambos fármacos por separado, sólo
controlaron las crisis en menos de la mitad de los pacientes tratados.
 FENITOÍNA
 Dosis carga: 20 mg / kg ev
 Velocidad infusión no mayor 1 mg / kg
 Administrar directamente, pues es relativamente insoluble en soluciones
acuosas y puede precipitar
 Dosis máxima: 40 mg/ kg ev (repetir dosis en 15-30 minutos)
 No se han reportado casos de rush alérgicos, ni de hipertrofia gingival o
acné.
 Sería la mejor alternativa como fármaco de 2ªlínea, en aquellos pacientes
en que ha fallado el manejo con FBB.
 En los casos de EHI, en los que no existe un daño miocárdico aparente, se
han reportado Hipotensión y Arritmias
BENZODIAZEPINAS
 Diazepam:
 En RN, T1/2 largo (30-75 horas)
 Debido a esto, su infusión continua puede inducir depresión respiratoria
 Dosis única de: 0.3-1 mg /kg ev
 Lorazepam:
 Poca experiencia en RN. Datos de uso en niños mayores
 T1/2 largo. Similar a Diazepam
 Dosis 0.05 – 0.15 mg/kg ev
 Clonazepam:
 Dosis 100 g/kg cada 24 horas
 En RN, puede provocar hipersalivación y aumento secreciones
bronquiales
 Neonatal seizures and their treatment. Current Opinion in Neurology 2003:16
 Midazolam:
 Hidrosoluble
 Antagonista GABA de corta acción
 Buen perfil seguridad en RN sedados y ventilados
 En RNPT, se han reportado mioclonías y posturas distónicas
 Dosis carga: 0.02 – 0.1 mg / kg ev lento
 Dosis mantención: 0.06 – 0.4 mg / kg / hora
 Midazolam v/s Lidocaína luego de fracaso al Tratamiento con FBB: UK. 87
pacientes con factores de riesgo
 Se utilizó en RN quienes habiendo recibido dosis máximas de FBB, persistían
con crisis.
 La mitad de los pacientes responde al uso inicial de FBB
 Randomizaron pacientes que no respondieron
 Midazolam: 0 / 3
 Lidocaína: 3 / 5
 Clonazepam: 0 / 3
 Ambas, fueron igual de ineficaces en el manejo de las crisis convulsivas
 Midazolam no reprodujo los resultados del manejo de SE en mayores
 Lidocaína estrecho margen terapéutico
 Dosis elevadas pueden inducir crisis
 No puede infundirse en forma prolongada: se acumula
OTROS FÁRMACOS:
 Valproato de sodio:
 Actúa sobre receptores GABA
 Potencialmente Hepatotóxico
 Vigabatrina
 No disponible en forma ev
 Riesgo de afectar campo visual. No evaluable en RN
 Lamotrigina
 Sin experiencia en RN
 Carbamazepina
 Sin experiencia en RN
Tratamiento específico
HIPOGLICEMIA
Dextrosa al 10 % 2cc/kg MiniBolo (20 mg/kg Glucosa)
Luego infusión de glucosa 5-8 mg/kg/min

HIPOCALCEMIA
Gluconato de Calcio 10% 2cc/kg/d

HIPOMAGNESEMIA
Sulfato de Magnesio 50 % 0,2 cc/kg IM
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LAS CONVULSIONES NN
ALGORITMO
Convulsiones refractarias

Piridoxina 50 - 100 mg Ev
Anticonvulsivantes de segunda línea:
- Acido valproico (adicionar l-
carnitina)
- Clonazepam
- Primidona
- Topiramato
 ¿Cuándo cesar el tratamiento
anticonvulsivante?

Periodo Neonatal
- Etiología específica, con examen neurológico normal, se puede suspender el
tratamiento previo al alta.
-Examen neurológico anormal o EEG anormal o Neuroimagen anormal mantener
tratamiento y evaluación ambulatoria.
SEGUIMIENTO
Paciente con lesión estructural: se mantiene terapia, se suspenderá según EEG
seriados o a los 2 años sin crisis.
Paciente sin lesión estructural: control al mes de edad con EEG, si está normal,
se suspende terapia, si esta alterado se controla cada 2-3 meses.
 Riesgo de Epilepsia variable según la etiología, promedio 30 %
Pronostico