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    ACCIDENTE Fatal Martín Sanchez

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    Juan Quispe
    El documento presenta el informe de investigación de un accidente fatal ocurrido en una mina. Martín Sánchez, jefe de departamento de energía de una empresa, murió al caerle encima un cable eléctrico que se estaba descendiendo por un taladro. El cable se soltó debido al exceso de peso y golpeó a Sánchez, quien cayó y se golpeó la cabeza. La supervisión usó sogas y un puntal inadecuados y no implementó el procedimiento de trabajo seguro.

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    ACCIDENTE Fatal Martín Sanchez

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    El documento presenta el informe de investigación de un accidente fatal ocurrido en una mina. Martín Sánchez, jefe de departamento de energía de una empresa, murió al caerle encima un cable eléctrico que se estaba descendiendo por un taladro. El cable se soltó debido al exceso de peso y golpeó a Sánchez, quien cayó y se golpeó la cabeza. La supervisión usó sogas y un puntal inadecuados y no implementó el procedimiento de trabajo seguro.

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    El documento presenta el informe de investigación de un accidente fatal ocurrido en una mina. Martín Sánchez, jefe de departamento de energía de una empresa, murió al caerle encima un cable eléctrico que se estaba descendiendo por un taladro. El cable se soltó debido al exceso de peso y golpeó a Sánchez, quien cayó y se golpeó la cabeza. La supervisión usó sogas y un puntal inadecuados y no implementó el procedimiento de trabajo seguro.

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    ACCIDENTE Fatal Martín Sanchez

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    El documento presenta el informe de investigación de un accidente fatal ocurrido en una mina. Martín Sánchez, jefe de departamento de energía de una empresa, murió al caerle encima un cable eléctrico que se estaba descendiendo por un taladro. El cable se soltó debido al exceso de peso y golpeó a Sánchez, quien cayó y se golpeó la cabeza. La supervisión usó sogas y un puntal inadecuados y no implementó el procedimiento de trabajo seguro.

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    REPORTE DE INVESTIGACION

    DE ACCIDENTE FATAL
    INFORMACION GENERAL
    DEL ACCIDENTADO
    Nombre:
    Martín Sánchez Sánchez (42 años)

    Ocupación:
    Jefe del Departamento de Energía y Electricidad

    Experiencia:
    20 años en el área

    Empresa / Tiempo en:


    EMQSA / 13 días.

    Diagnóstico
    Traumatismo encéfalo craneano severo y
    traumatismo toráxico.
    INFORMACION GENERAL
    DEL LUGAR DEL ACCIDENTE

    Lugar:
    U.M. Yauliyacu, Distrito de Chicla, Provincia de
    Huarochirí, Departamento de Lima.

    Sección VI – Cámara de Raise Bore – Nivel 21


    ANTECEDENTES
    Por necesidad de instalar un circuito eléctrico alternativo, se
    planeó el tendido de un cable eléctrico (70 mm diam), entre los
    niveles 21 y 27, para este efecto, este cable descendería por un
    taladro piloto denominado Raise Bore.

    Jueves 18
    • Se transporta una tambora de cable eléctrico del almacén
    central a la bocamina Antuquito y se extienden 150 m por
    este acceso.
    Martes 23
    • Con el apoyo de 10 trabajadores se continúa desenrollando
    el cable hasta tener aprox. 350 m.
    • Este tramo se corta y luego se desplaza, jalándolo, hasta que
    su extremo inicial llegue a la cámara del Subestación
    eléctrica. Esta operación culminó a las 15:30 h.
    Martes 23 (continuación)

    • Se procede a presentar el cable formando dos senos


    (curvaturas en “S” para facilitar su maniobrabilidad) y se
    inicia el descenso por el interior del taladro piloto Raise Bore
    (perforación preexistente de 8 pulg diam).
    • El Ing Martín Sánchez Sánchez supervisaba personalmente
    esta actividad y a su equipo de trabajo directo conformado
    por el Ing. Edwin Santivañez (Supervisor a cargo), Eduardo
    Verástegui y Abelardo Chacón (sobrestantes).
    • Aprox. a las 16:00 h, se había iniciado la actividad de bajado
    de cable que consistía en guiarla y sostenerla mediante el
    uso de dos sogas las mismas que se encontraban enrolladas
    (2 vueltas) en un puntal ubicado casi a nivel del piso
    actuando como roldana.
    DESCRIPCION DEL ACCIDENTE
    • Cuando se había descendido aprox. 60 m de cable (aprox 240
    Kg suspendidos), el peso excede la resistencia de los
    trabajadores que lo sostenían, quienes sueltan las sogas
    provocando el desplazamiento intempestivo del cable.
    • La segunda curvatura del cable causa la rotura del puntal que
    era usado para el control de las sogas.
    • Este desplazamiento del cable golpea al Ing. M. Sánchez, quien
    pierde el equilibrio, cae de espaldas y golpea su cabeza contra
    fragmentos de roca que se encontraban en el piso, lo que le
    produjo traumatismos encéfalo craneano severo y toráxico, con
    pérdida de conocimiento. Siendo auxiliado por sus compañeros
    y trasladado de inmediato a EsSalud Casapalca, donde por
    espacio de 20 minutos se hicieron todos los esfuerzos posibles
    para recuperarlo sin éxito, dejando existir a las 18:10 h.
    PLANO DE UBICACIÓN
    Bocamina
    Ingreso a nivel
    21000 Antuquito

    Ingreso por el nivel 2700

    Recorrido realizado del


    cable seccionado

    Camára del Raise Bore, donde


    ocurrió el accidente
    DIAGRAMAS DEL ACCIDENTE
    ANTES DEL
    ACCIDENTE
    DESPUES
    DEL
    ACCIDENTE
    INFORMACION COMPLEMENTARIA
    • Todas las personas, incluido el Ing. Sánchez, recibieron la
    Capacitación de Inducción en Seguridad para personal nuevo.

    • Todas las personas, incluido el Ing. Sanchez, recibieron las


    herramientas de Gestión NOSA. (Manual del IPER, Código de
    Conducta, Reglas Cardinales, Plan Estratégico SAS, Código de
    Colores, Elementos del Sistema NOSA, 5 Puntos de Seguridad)

    • El personal en general recibió capacitación en aspectos de seguridad


    y prevención. Específicamente el Ing. Sánchez fue capacitado en:
    Inducciones en faenas, Charlas de retroalimentación de la auditoría
    interna de seguridad, ventilación, mensaje de gerencia sobre
    auditorías de seguridad, medición de puesta a tierra.

    • La supervisión a cargo cumplió con el desarrollo del procedimiento


    de trabajo seguro (PETS), no obstante no divulgó ni implementó
    adecuadamente esta herramienta.

    Continúa…
    • Aprox. hace 02 años, se realizó una operación similar, bajando
    un cable del Nv. 800 al Nv. 1700 (aprox. 279 m) en el que se
    usó un tirfor anclado a un riel y un puntal. Esta operación
    contaba con el PETS correspondiente. A. Chacón y U. Porras
    participaron en esta oportunidad, quienes evidencian esta
    actividad.

    • A pesar de conocer la diferencia de cotas y el peso por metro


    lineal de cable (4 Kg/m), el supervisor a cargo no evaluó el
    riesgo del peso del cable suspendido.

    • El personal entrevistado coincide en afirmar que durante la


    operación no identificó a un “lider visible”, evidenciando la
    falta de liderazgo de la supervisión.
    EVIDENCIA DOCUMENTARIA
    Email. E. Verástegui
    CLASIFICACION DEL ACCIDENTE
    Según anexo 7A y 8 del DS 046-2001
     Según el tipo:
    Caída de persona (al mismo nivel)
     Según la lesión anatómica:
    T.E.C. grave y traumatismo toráxico
     Según el origen (causa):
    Acto inseguro
     Según la previsión:
    Previsible
     Tipo de contacto:
    Caída al mismo nivel: golpeado contra
    rocas en el piso.
    CAUSAS INMEDIATAS

    Actos Subestándar
    * Uso de equipo inadecuado: Emplear cuerdas y puntal en
    vez de sistema de tirfor/cables

    * Posición inadecuada: La persona se ubicó cerca del cable


    tensionado.

    * Incumplimiento de procedimiento: No se divulgo


    oportunamente el PETS previamente desarrollado.

     Condición Subestándar:
    * Equipo inadecuado: El sistema de aseguramiento de
    cable consistente en cuerdas, puntal y personas era
    CAUSAS BASICAS
    Factores Personales :

    * Motivación inadecuada: Se observó una


    motivación errónea por parte de la supervisión que llevó
    al incumplimiento del procedimiento.

    * Liderazgo de la supervisión inadecuado: La


    supervisión no manifestó un liderazgo visible en la
    evaluación y control adecuado del riesgo. (equipos,
    posiciones, procedimientos)

    Factor de trabajo :
    * No se evidencia

    FALLA O FALTA DE PLAN DE GESTION


    * Falla en el desempeño operativo de la supervisión
    específica y directa para esta tarea.
    RECOMENDACIONES
    * Retroalimentar a toda la supervisión sobre la importancia de la
    adecuada y efectiva implementación y difusión de los PETS.
    ( Responsable: Jefatura SAS / 15 días).
    * Adoptar medidas disciplinarias, debido a la visible falta de liderazgo
    en la supervisión y a la omisión de normas de gestión
    implementadas en la empresa. (Responsable: GO / 15 días)
    * Retroalimentar al 100 % del personal en el articulo 35 inciso (d), en
    las causas básicas, inmediatas, conclusiones y recomendaciones de
    este accidente. (Responsable: Jefatura SAS / 1 mes)
    * La supervisión deberá asegurarse que se realice la evaluación de
    riesgos (IPER) en sus actividades y si estos superan su capacidad
    de análisis técnico, deberán coordinar con el área SAS, antes de
    iniciar las actividades, la evaluación y control de riesgos con el
    personal o equipo competente.
    FOTOGRAFIAS
    TAMBORA DE CABLE
    ELECTRICO
    INSTALADO EL JUEVES
    18 DE ENERO

    BOCAMINA ANTUQUITO
    TIRFOR (EQUIPO DE
    TRACCION MECANICA), FUE
    ENCONTRADO YA INSTALADO
    AVION (ABRAZADERA CON ASA PARA JALAR) INSTALADO EN EL CABLE
    SEGURO ADICIONAL INSTALADO PARA ASEGURAR EL CABLE
    LA FOTO MUESTRA LA FORMA COMO SE USABAN LAS SOGAS
    SOBRE EL PUNTAL ROTO.
    SE MUESTRA LOS SIGNOS DEL ESFUERZO REALIZADO POR LAS
    SOGAS
    CABLE TENSIONADO

    TABLA QUE SERVIA COMO


    PROTECCION DEL
    ROZAMIENTO DEL CABLE CON
    LA PARED (ASTIAL)
    SE MUESTRA LA FRICCION O ROZAMIENTO DEL CABLE CON LA
    PARED AL MOMENTO DEL ACCIDENTE
    CABLE CON MUESTRAS DE FRICCION CON LA PARED
    CAMARA DEL RAISE BORE
    SE OBSERVA QUE EL CABLE SE ROMPIO A MOMENTO DEL
    ACCIDENTE
    PILOTO DEL RAISE BORE (POR DONDE BAJABA EL CABLE)
    SE OBSERVA EL PUNTO DE ESTRANGULAMIENTO DONDE SE
    ROMPE EL CABLE
    DETALLE DE LA RUPTURA DEL CABLE ELECTRICO
    POSICION DONDE FUE
    ENCONTRADO EL CASCO

    SIMULACION DE LA
    POSICION FINAL DEL
    ACCIDENTADO DESPUES DE
    LA CAIDA
    IMPACTO DEL CABLE

    CASCO DEL ACCIDENTADO, SE OBSERVA LA ZONA DEL IMPACTO DEL CABLE


    Falta de Control

    Causas Básicas

    Pre Evento
    Causas Inmediatas

    Incidente
    Evento

    Pérdida
    Post Evento
    Modelo de Causalidad de Perdidas
    COSTOS ASEGURABLES:
    •Médico
    •Hospitalización
    •Rehabilitación
    P1 •Indemnización
    1P1
    •Seguros

    COSTOS NO ASEGURABLES:
    •Pérdida de tiempo del accidentado
    5 - 50 •Pérdida de tiempo de algunos trabajadores
    •Pérdida de tiempo de los jefes
    •Entrenamiento de un nuevo operario
    •Costo por paralización de la máquina
    •Costo por bajo rendimiento del grupo

    1- 3 DAÑO A LA PROPIEDAD
    NO ASEGURABLE:
    •Herramientas
    •Equipos
    •Materiales
    •Pérdida de la producción
    Estudio de las Proporciones de Incidentes

    1
    LESION SERIA
    1
    1

    ACCIDENTE LESIONES LEVES


    10
    1

    30 DAÑOS A LA
    PROPIEDAD

    1
    CUASI
    600 CUASI ACCIDENTES
    ACCIDENTES
    Ciclo de la Mejora Continua
    NUEVOCICLO
    Si no se alcanzaron
    ACCIONES
    los objetivos
    IDENTIFICAR - ENTENDER CORRECTIVAS
    aspectos u oportunidades de mejora Si se alcanzaron
    los objetivos ESTANDARIZAR

    PLANEAR ACTUAR
    de acuerdo a resultados
    objetivos y metas
    Plan de Gestión
    P A
    HACER H V VERIFICAR
    resultados vs. objetivos

    las acciones planeadas


    MONITOREAR
    los indicadores de eficacia/eficiencia

    AUDITAR
    cumplimiento de las acciones

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