Dr.

Vicente Rodriguez
Residente Cirugia

Vias de abordaje toracico

 POSICIONES DEL PACIENTE
DECUBITO SUPINO DECUBITO LATERAL DECUBITO PRONO

 Mejor mecánica respiratoria  Excelente campo quirúrgico  Menor peligro de aspiración

 Menor peligro de aspiración  Disminución de actividad  Permite realizar toracoplastias
de secreciones en el pulmón respiratoria del pulmón con facilidad
sano contra lateral  Mala visibilidad de la parte
 Poco campo si no se amplia  Aspiración de secreciones anterior del hilio pulmonar
hacia la región cartilaginosa hacia el pulmón declive  Exige una mesa de operación
de las costillas especial
 Poco acceso al mediastino
posterior, detrás del corazón
y de la bifurcación de la
traquea
Principios en la eleccion de la incision

 Proporcionar la vía más directa de acceso al

órgano afecto.
 Longitud suficiente para permitir buen
campo operatorio.
 Evitar la lesión de órganos.
 Seccionar tejidos capaces de ser reparados.
 Tratar de lograr buenos resultados
cosméticos
TORACOTOMIA POSTEROLATERAL
 Método tradicional y mas frecuente en la cirugía pulmonar
 Se aborda a traves del 5° EIC que corresponde a la fisura mayor

 Ventajas:
 Buena exposición de casi toda la cavidad torácica
 Hilio y Arterias/venas pulmonares
 Apex y pared diafragmatica posterior

 Desventajas:
 Mala exposición de los tumores del mediastino anterior
 Mal tolerada en condiciones inestables
 Mayor sangramiento y disección muscular
 Mayor tiempo de recuperación y dolor postoperatorio

 Usos
 Resecciones pulmonares
▪ Lobectomias – neumonectomias – neumonectomia extrapleural
▪ Tumores de Pancoast
 Trasección aortica
 Linfadenectomia radical
Posición y Anestesia
 Posición
 Decúbito lateral opuesto al lado a intervenir
 Brazo extendido al frente

 Anestesia
 General
 Local a la incisión y para evitar memoria del dolor
 Se puede efectuar anestesia troncular con bupivacaína en los tres nervios
intercostales involucrados e infiltrativa
 Tecnica
Incisión: 
 Identificar la punta escapular inferior
 Incidir la piel a unos 3 cm de esta, entre el proceso espinoso y la
punta escapular
 Continuar la incision curvilinea siguiendo el 5° EIC pasando a 1-
2cm por debajo de la punta escápular finalizando LAA
 Disección de tejidos blandos y fascia de Scarpa
 Primer plano muscular
 Dorsal ancho por delante y el trapecio por detrás
 Se secciona el gran dorsal (vasos se encuentran hacia la porción media o cercanos a
la aponeurosis
 Identificar triangulo auscultatorio
 Segundo plano muscular
 Compuesto por el serrato por delante y el romboides por detrás
 Se realiza desinserción del mismo a nivel costal y/o rotación anterior
 Tercer plano muscular
 Espacio intercostal y sus músculos externo e interno
 Disección sobre el borde superior de la costilla inferior
 Visualización de la pleura y apertura
 Separador de Finochietto y se inicia el tiempo endocavitario

Cierre:
 Instalar drenajes (apical anterior y posterior basal)
 Se colocan puntos pericostales , sin ajustar demasiado
 Cierre de planos musculares
 Resumen
 Identificar la punta escapular inferior –
incisión en S italica

 Continuar laIncision en S itálica siguiendo el 5

° EIC

 Primer plano muscular

 Dorsal ancho

 Segundo plano muscular

 Tercer plano muscular

 Visualización de la pleura y apertura

 TORACOTOMIA ANTERIOR
 Indicaciones :
 Lesión cardiaca con taponamiento
 Realización de biopsia pulmonar
 Masaje cardiaco abierto.
 Operaciones seleccionadas de lóbulo inferior y
medio
 En trauma cuando se supone o sospecha
necesidad de laparotomía y pudiendo aborarse
lesión torácica por esta vía

 Ventajas y Desventajas
 De rapida ejecución
 Exposición limitada del corazón, vértice de
pulmón y mediastino superior
 No se visualiza el mediastino posterior
Técnica
 Se extiende desde el borde esternal hasta la
línea axilar anterior siguiendo el pliegue
submamario

 Se eleva un colgajo supraaponeurótico en

dirección superior hasta el 5to EIC, se
seccionan los músculos pectorales e
intercostales y se ingresa al espacio pleural

 Si es necesario una exposición adicional se

secciona el cartílago de la costilla superior en
su extremo medial

 En la parte anterior extrema de la incisión,

parasternal, encontramos los vasos mamarios
internos. Si es necesario, se ligan y seccionan
 TORACOTOMIA ANTEROLATERAL
 Muy utilizada en decada 50 (lobectomias superiores)

 Indicación
 Traumatismos
▪ De elección para abordaje al pericardio o tratamiento de las heridas del corazón
 Permite buen acceso a ciertas patologías mediastinales
▪ Quistes pericárdicos o dermoideos
 Ciertas operaciones cardíacas electivas
 Resecciones pulmonares en cuña de los lóbulos medio y superior
 Se utiliza del lado izquierdo para el masaje cardíaco a cielo abierto

 Ventajas y desventajas
 Rápida via de acceso y salida del tórax
 Exposición de tórax anterior
 Incisión de menor tamaño y mejor tolerada
 Ejecución rápida y opción adecuada ante VATS
 Falta de acceso a estructuras posteriores
 Técnica
 Decubito lateral, elevación del sitio quirúrgico unos 20°
con almohadilla y el brazo en posición de nadador

 Trazar incisión desde la región submamaria comenzando

en la línea mediotorácica anterior, hasta la línea
medioaxilar o algo más atrás (entre 4° - 5° EIC)

 El segundo paso es el corte de la masa muscular del

pectoral mayor y algunas fibras del pectoral menor
 Iniciar unos cm posterior al pectoral mayor

 Tracción posterior del dorsal, cuidando respetar el toracico

largo

 Según la extensión que se dé a la incisión, encontraremos

las fibras del serrato anterior

 Se descubre así el espacio intercostal hasta la pleura

 TORACOTOMIA AXILAR
 Uso limitado, desplazado por manejo endoscopico
 Prácticamente amiotónica
 De escasa incidencia funcional, estética
 Rápida recuperación y escaso dolor postoperatorio
 Permite una visualización adecuada del apex pulmonar
y mediastino superior (anterior, lateral, posterior)

 Indicada en enfermedades de vértice:

 Simpatectomía cervicodorsal
 Enfermedad bulosa del vértice
 Biopsia de lesiones del vértice
 Exéresis de costillas cervicales

 Desventaja: exposición limitada de las estructuras

intratorácicas
 Técnica
 En decúbito lateral, con el brazo formando
un ángulo de 90º con el tórax
 Incisión de 6 -8 cm. por debajo de línea
vellosa axilar o siguiendo proyección del
pliegue submamario
 Identificar 2°-3° EIC

 Se realiza entre los músculos dorsal ancho y

pectoral mayor, preservando el nervio
torácico largo
 Se retrae el músculo pectoral mayor hacia
delante, el dorsal ancho hacia atrás
 Disecar fibras del serrato anterior e IC

 Colocar separador de Finochetto (ingreso a

pleura a través de 3° EIC)
 ESTERNOTOMIA MEDIA
 Abordaje estandar para mayoria de procedimientos a cielo abierto que
requieran exposición de ambos hemitorax, visualización del
mediastino antero-superior

 Indicacion:
 Exposición de la aorta y grandes vasos
 Neoplasias del mediastino anterior
 Cirugía cardiaca y de la traquea
 Procedimientos bilaterales sobre los pulmones (Tx pulmonar)
 Cirugia del timo

 Ventajas:
 De rápido acceso y menor dolor postoperatorio.
 No interfiere con los músculos de la cintura escapular.
 Permite el acceso simultaneo a ambos espacios pleurales
 Desventajas:
 Falta de exposición mediastino posterior
 Mala exposición de segmentos pulmonares posteriores.
 Mala visualización de los nervios frenicos y vagos.
 Infección de esternotomia en las operaciones contaminadas
 Técnica
 Decúbito supino con los brazos a los lados y elevación dorsal con almohadilla en porción mas cifótica
 Incisión medial desde la horquilla esternal hasta 2cm bajo el apéndice xifoides
 Profundizar a lo largo de la fascia de Scarpa
 Identificar venas del manubrio esternal
 Identificación y sección del ligamento ínterclavicular

 Exploración digital de tejidos profundos

 Horquilla esternal
 Xifoides (hiato diafragmatico)

 Esternotomia con:
 Sierra esternal de arriba hacia abajo
 Esternotomo.

 Aplicar cera a periostio expuesto

 Retractor esternal

 Cierre:
 Bordes del esternon se unen con sutura de alambre
 Alternativas incluyen placas ancladas o bandas que lo circunden
 Aponeurosis y piel se cierran en planos separados
CLAMSHELL - TORACOTOMÍA BILATERAL
CON ESTERNOTOMÍA TRANSVERSA
 Raro abordaje pero con indicaciones precisas que requieran gran exposición
por sobre la LMC

 Lesiones vasculares torácicas por trauma penetrante

 Difíciles de abordaje y reparación
 Aorta, los troncos supraórticos, venas cavas y la vena ácigos
 Cirugías que requieran gran exposición
 Cirugía pulmonar apical bilateral
 Cirugía bilateral de las metástasis pulmonares
 Cirugía del mediastino que presenten extensión lateral

 Desventajas:
 Restricción respiratoria
 Dolor
 Gran disrupción muscular y ósea
 Tecnica
 En decúbito supino con almohadilla dorsal y brazos
alrededor de la cabeza en 120°
 Incisión submamaria bilateral (4° EIC) hasta la línea
media axilar
 Elevar pectoral mayor a partir de la5° costal
 Ingresar a espacio intrapleural dividiendo intercostales
hasta LMC
 Continuar medialmente hasta identificar vasos de
mamaria interna – ligar/clipar
 Sección del cuerpo esternal
 Entrar a través del 4 espacio intercostal, con dos
separadores Finochetto bilaterales

 Al cierre:
 2 drenajes apicales endotorácicos posteriores y 1 mediastínico
 Suturas reabsorbibles pericostales bilaterales
 Alambres en cuerpo esternal
 Tejido subcutáneo y piel
 MEDIASTINOTOMIA ANTERIOR
CHAMBERLAIN - PARAESTERNAL
 Comunmente utilizado como abordaje para la
mediastinoscopia

 Provee un buen acceso a las estructuras mediales

a la linea medioclavicular y por delante de los
bronquios, incluyendo linfonodos de la mamaria
interna, el timo, pericardio y nervio frénico

 Indicaciones
 Biopsias masas del mediastino anterior
 Biopsias prevasculares (estación 6)
 Biopsias de nodos en ventana aortopulmonar (estación
5) del hemitorax izquierdo
 Técnica
 Incisión transversa de 2-3cm paraesternal derecha o izquierda entre 2°-4° EIC
(mas común sobre 3ª costal izquierda)

 Sección de fibras del pectoral mayor (pectoral menor mas lateral)

 Identificar rama de vasos de la mamaria interna sobre la fascia de IC externos y

su trayecto hasta el plano profundo

 Elevar musculos intercostales por sobre la costilla para acceder a la pleura que
se mantiene intacta

 Manteniendo el cierre pleural se diseca a traves de la cara medial de la incisión

separando la pleura de los vasos mamarios internos

 Disección continúa bajo el esternon hasta el borde de la aorta ascendente

 En este punto se puede continuar mediante endoscopio
 CHAMBERLAIN CLASICO
 Involucra una incisión de 5- 6cm
por sobre el 2° cartilago costal

 Disección del pectoral mayor

 Resección del 2° cartilago costal

 División de la mamaria interna

 Acceso mediastinico a traves del

pericondrio posterior
TRAPDOOR

 Abordaje para enfrentamiento de

patologia hiliar y de la región subclavia
(trauma vascular)
 Técnica

 En decúbito, brazo izquierdo ligeramente estirado y la cabeza

girada unos 30-45°
 Incisión en piel desde región medio clavicular a horquilla esternal,
luego a lo largo de la línea media esternal hasta 4° EIC, siguiendo
este hasta LMA

 Sección del esternón desde la horquilla hasta 4° EIC donde se

ingresa identificando vasos mamarios internos
 Sección de fibras de pectorales mayor y menor, como de músculos
IC

 La disección cervical se inicia mediante incisión del platisma

 Se traza un plano a lo largo del borde anterior de la unión músculo
esternocleidomastoideo hastavisualizar la vaina carotídea
 Disección cuidadosa y el aislamiento de la vasos innominados
 La aurícula derecha y la arteria pulmonar puede ser visto por la
apertura del pericardio, si es necesario
 TORACOTOMIA AXILAR VERTICAL
 Campo adecuado para la mayoría de las
intervenciones de la cavidad torácica.

 Incisión se realiza siguiendo la línea medioaxilar

desde el vértice inferior de la axila hasta el décimo
espacio intercostal

 Profundiza hasta la aponeurosis y elaborar dos

colgajos:
 Anterior hasta rebasar la inserción del pectoral mayor
 Posterior que rebase el dorsal ancho

 Abordaje desde el 4°-6° EIC en dependencia del

objetivo de la operación

 Principal complicación: seroma de la herida

VENTANA TORACICA DE ELOESSER

 Indicación
 Contraindicación temporal o definitiva de
realizar toracotomía para el logro de la
reexpansión pulmonar.
 Pacientes con:
▪ Estado clínico crítico
▪ Hipoalbuminemia severa
▪ Presencia de cuadro septico/infeccioso severo que
requerirán la colocación del tubo de drenaje, por
tiempo prolongado, antes de lograr un equilibrio
biofuncional.
 Identificar sitio mejor
drenaje

 Flap cutáneo o resección

cutánea con bordes
suturados a pleura

 Remosion de 2-3 costillas

 Drenaje
Gracias

 Dr. Vicente Rodriguez

 Residente Cirugia

Vias de abordaje toracico

 Dr. Vicente Rodriguez
Residente Cirugia

Vias de abordaje toracico