Correcto Llenado FUA Obstetricia

GOBIERNO REGIONAL DEL CALLAO
DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD DEL

CALLAO
CORRECTO LLENADO DEL FUA OBSTETRICIA

2017
DIRESA CALLAO
Unidad de Aseguramiento
Dirección de Aseguramiento y Calidad
TIPOS DE SEGURO
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
DATOS DE FILIACION DEL

ASEGURADO.
CAMPO DE
ACTIVIDADES
PREVENTIVAS
PRES: Prescrito
ENTR: Entregado
DX: Diagnóstico
MEDICAMENTOS
INSUMOS
PRES: Prescrito
EJE: Ejecutado PROCEDIMIENTO/ DX POR
DX: Diagnóstico IMÁGENES/ LABORATORIO
RES: Resultado
PRESTACIONES OBSTÉTRICAS
• 009 ATENCIÓN PRENATAL

• 010 ATENCIÓN DE PUERPERIO NORMAL
• 011 EXAMEN DE LABORATORIO COMPLETO DE LA GESTANTE
• 015 DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO
• 017 ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
• 018 PLANIFICACIÓN FAMILIAR
• 024 DETECCIÓN PRECOZ DE CANCER CERVICO-UTERINO
• 054 ATENCIÓN DE PARTO
• 060 ATENCIÓN EXTRAMURAL URBANO Y PERIURBANO (VISITA DOMICILIARIA)
• 071 SEGUNDA BATERIA DE GESTANTE
• 902 ATENCIÓN PRECONCEPCIONAL
009 ATENCIÓN PRENATAL
Personal: Obstetra, Médico
Rango de
edades: 9 a 60 años mujeres
Topes: 1/día - 4/mes - 13/año
00006228
00006228 C.S.
C.S. NESTOR
NESTOR GAMBETTA
GAMBETTA
LUGAR
LUGAR DE
DE
PERSONAL
PERSONAL QUE
QUE ATIENDE
ATIENDE ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA
REFERENCIA REALIZADA
REALIZADA POR
POR
PUEDE
PUEDE SER
SER ATENCIÓN
ATENCIÓN
DE
DE LA
LAIPRESS
IPRESS x
x
CÓDIGO
CÓDIGO DE
DE LA
LAOFERTA
INTRAOFERTA
INTRA O
FLEXIBLE
FLEXIBLE
INTRAMURAL
O EXTRA
INTRAMURAL
EXTRA x
x AMBULATORIA
AMBULATORIA x
x CÓD.
CÓD.RENAES
RENAES NOMBRE
NOMBRE DE
DE LA
LAIPRESS
IPRESS U
U OFERTA
OFERTAFLEXIBLE
FLEXIBLE
N°
N° HOJA
HOJADE
DE
REFERENCIA
REFERENCIA
ITINERANTE
ITINERANTE MURAL
MURAL EXTRAMURAL
EXTRAMURAL REFERENCIA
REFERENCIA
OFERTA
OFERTAFLEXIBLE
FLEXIBLE EMERGENCIA
EMERGENCIA
2:
2: AFILIACIÓN
AFILIACIÓN DIRECTA
DIRECTA
DEL
DEL A
ASEGURA
SEGURADO
DO / USUA RIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO E:/AFILIACIÓN
E: USUA RIO
AFILIACIÓN TEMPORAL
TEMPORAL
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL
DEL ASEGURADO
ASEGURADO SIS
SIS 9: ASEGURADO ASEGURADO DE
DE OTRA
OTRA IAFAS
IAFAS
TDI
N°
N° DOCUMENTO
DOCUMENTODE DE
DIRE
DIRESA
SA // NÚMERO
9: SIS
SIS INDEPENDIENTE
INSTITUCIÓN
INDEPENDIENTE
TDI IDENTIDAD OTROS NÚMERO INSTITUCIÓN
R: NRUS
IDENTIDAD OTROS R: NRUS
1
1 40484496
40484496 80
80 2
2 40484496
40484496 COD.
COD.SEGURO
SEGURO
APELLIDO
APELLIDO PATERNO
PATERNO APELLIDO
APELLIDO MATERNO
MATERNO
FECHA
FECHA FLORES
FLORES BARRIENTOS
BARRIENTOS
PROBABLE
PROBABLE PRIMER
PRIMER NOMBRE
NOMBRE OTROS
OTROS NOMBRES
NOMBRES
DE
DE PARTO
PARTO
MARIBEL
MARIBEL ANA
ANA
SEXO
SEXO FECHA
FECHA DIA
DIA MES
MES AÑO
AÑO N°
N° DE
DE HISTORIA
HISTORIA CLÍNICA
CLÍNICA ETNIA
ETNIA
MASCULINO FECHA
FECHAPROBABLE
PROBABLE DE DE
MASCULINO
0 8 0 9 2 0 1 7 11436
X
PARTO
PARTO // FECHA
FECHADE 0 8 0 9 2 0 1 7 11436
X
FEMENINO DE
FEMENINO PARTO
PARTO
SALUD DNI
DNI //CNV
CNV// AFILIACIÓN
AFILIACIÓN DEL
DEL RN
RN 1
SALUD MATERNA FECHA
FECHA DE
MATERNA DE
NACIMIENTO
NACIMIENTO
2
2 5
5 0
0 2
2 1
1 9
9 8
8 0
0
1
X
X
HH OO SS PP I ITT AA LL I IZZ AA CC I IÓÓ NN

GESTANTE DNI
DNI //CNV
CNV// AFILIACIÓN
AFILIACIÓN DEL
DEL RN
RN 2
2
GESTANTE
FECHA
FECHA DE
DE
PUERPERA
PUERPERA FALLECIMIENTO
FALLECIMIENTO DNI
DNI //CNV
CNV// AFILIACIÓN
AFILIACIÓN DEL
DEL RN
RN 3
3
DE
DE LA
LAAAT
TENCIÓN
ENCIÓN
FECHA CÓD. CÓD.
CÓD.PRESTACION(ES)
FECHA DE
DE ATENCIÓN
ATENCIÓN HORA
HORA UPS
UPS
CÓD. PRESTACION(ES) FECHA
FECHA DIA
DIA MES
MES AÑO
AÑO
PRESTA.
PRESTA. ADICIONAL
ADICIONAL(ES)
(ES)
DIA
DIA MES
MES AÑO
AÑO DE
DE INGRESO
INGRESO
0
0 1
1 0
0 2
2 2
2 0
0 1
1 7
7
2
2
::
30
30 009
009 DE
DE ALTA
ALTA
CÓD.
CÓD.AUTORIZACIÓN
AUTORIZACIÓN N°
N° F
FUA
UAA
AVINCULAR
VINCULAR DE
DE CORTE
CORTE
REPORTE
REPORTEVINCULADO
VINCULADO ADMINISTRATIVO
ADMINISTRATIVO
CONCEPT
CONCEPTOO PREST
PRESTAACIONA
CIONALL
COB
COB EXTRAORDINARIA
EXTRAORDINARIA CARTA
CARTA DE
DE GARANTIA
GARANTIA SEPELIO
SEPELIO
X
ATENCIÓN Nº
NºAutorización Nº
NºAutorización
X
ATENCIÓN Autorización Autorización TRASLADO
DIRECTA TRASLADO NATIMUERTO OBITO OTRO
DIRECTA NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto
Monto S/.
S/. Monto
Monto S/.
S/.
DEL
DEL DEST
DESTINO
INO DEL
DEL A
ASEGURA
SEGURADO/USUA
DO/USUARIO
RIO
REFERIDO
X
REFERIDO CONTRA CORTE
X
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN EMERGENCIA CONSULTA APOYOAL
AL RREFERIDO
FALLECIDO
FALLECIDO ADMINIS.
EMERGENCIA EXTERNA DIAGNÓSTICO RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
ANOTACIONES
EDAD GESTACIONAL PERIODICIDAD
Hasta las 32ss 1 Mensual
De las 32 – 36ss Cada 15 días
De las 37 hasta el
Semanal
parto
NTS 105- MINSA/DGSP- V.01"Norma Técnica de Salud para para la

Atención Integral de Salud Materna.
• Si la atención de CPN es posterior a la fecha probable de Parto,

recalcular y colocar la nueva fecha probable de parto en el FUA y en la
Historia Clínica.
• Considerar y registrar las atenciones anteriores de gestantes en otros
establecimientos de salud a nivel nacional.
• Las gestantes aseguradas al SIS, reciben atenciones preventivas a nivel
nacional con FUA de manera gratuita, todas las veces que la paciente
lo requiera.
009 Actividades Preventivas
Esquema de
vacunas según
calendario
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 60 TALLA (cm) 148 P.A. (mmHg) 100/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) 1 (SEM)
CRED N° PAB (cm)
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

GEST 8 R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5° SI / NO
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA
VACAM DT ADULTO
UTERINA 0 NACER NUTRICIONAL
SPR
(N° DOSIS)
VPH
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío deRegistrar unENFER.
dígito de /
CONGENITA CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL
0 a más según ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL
3
corresponda
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2)
GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
PUERP (N°) RIESGO HVB NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES
009 Diagnóstico
INGRESO
INGRESO EGRESO
EGRESO
N°
N° DESCRIPCIÓN
DESCRIPCIÓN
TIPO
TIPO DE
DE DX
DX CIE
CIE -- 10
10 TIPO
TIPO DE
DE DX
DX CIE
CIE -- 10
10
11 SUPERVISION
SUPERVISION DE
DE PRIMER
PRIMER EMBARAZO
EMBARAZO NORMALES
NORMALES PP D
D R
R Z34.0
Z34.0 Eligir
Eligir
DD uno
R en
uno
R en caso
caso
de
de que
que el
elR Tamizaje
Tamizaje
22 SUPERVISION
SUPERVISION DE
DE OTROS
OTROS EMBARAZOS
EMBARAZOS NORMALES
NORMALES PP D
D R
R Z34.8
Z34.8 DD R
sea
sea patológico.
patológico.
33 VIOLENCIA
VIOLENCIA FISICA
FISICA PP D
D R
R R45.6
R45.6 D
D R
R
44 OTROS
OTROS SINDROMES
SINDROMES DE
DE MALTRATO
MALTRATO PP D
D R
R T74.8
T74.8 D
D R
R
55 PP D
D R
R D
D R
R
N°
N° DE
DE DNI
DNI NOMBRE
NOMBRE DEL
DEL RESPONSABLE
RESPONSABLE DE
DE LA
LAATENCIÓN
ATENCIÓN N°
N° DE
DE COLEGIATURA
COLEGIATURA
7610108
7610108 ALIAGA
ALIAGA SALAS
SALAS CARMEN
CARMEN ALICIA
ALICIA 9937
9937
RESPONSABLE
RESPONSABLE DE
DE LA
LA ATENCIÓN
ATENCIÓN ESPECIALIDAD
ESPECIALIDAD N°
N° RNE
RNE EGRESADO
EGRESADO
1.
1.MÉDICO
MÉDICO 2.
2.FARMACEUTICO
FARMACEUTICO 3.
3.CIRUJANO
CIRUJANODENTISTA
DENTISTA 4.
4. BIÓLOGO
BIÓLOGO 5.
5. OBSTETRIZ
OBSTETRIZ 6.
6.ENFERMERA
ENFERMERA 7.
7. TRABAJADORA
TRABAJADORA SOCIAL
SOCIAL 8.
8.PSICOLOGA
PSICOLOGA 9.TECNOLOGO
9.TECNOLOGOMEDICO
MEDICO 10.NUTRICION
10.NUTRICION 11.
11.TECNICO
TECNICOENFERMERIA
ENFERMERIA 12.
12. AUXILIAR
AUXILIARDE
DE
ENFERMERIA
ENFERMERIA 13.13.OTRO
OTRO
FIRMA
FIRMA
MEDICO
MEDICO ASEGURADO
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
OBSTETRA
OBSTETRA
APODERADO:
APODERADO:
NOMBRES
NOMBRES YY APELLIDOS
APELLIDOS
FIRMA
FIRMA YY SELLO
SELLO DEL
DEL RESPONSABLE
RESPONSABLE DE
DE LA
LA ATENCIÓN
ATENCIÓN DNI
DNI oo CE
CE DEL
DEL APODERADO:
APODERADO:
Huella
HuellaDigital
Digitaldel
delAsegurado
Aseguradooo
del
delApoderado
Apoderado
009 Medicamentos
PRODUCTOS
PRODUCTOS FARMACEUTICOS
FARMACEUTICOS // MEDICAMENTOS
MEDICAMENTOS
CÓDIGO
CÓDIGO CÓD.
CÓD. GESTANTES
GESTANTESFF
NOMBRE
NOMBRE FF
FF CONCENTR
CONCENTR PRES
PRES ENTR
ENTR DX
DX NOMBRE
NOMBRE FF CONCENTR
CONCENTR PRES
PRES ENTR
ENTR DX
DX
SISMED
SISMED SISMED
SISMED ANTES
ANTES DEDE LA
LA
00200
14
14 ava.
ava. SEM.
SEM.
00200 ACD.
ACD. FOLICO
FOLICO TAB
TAB 0.5
0.5 mg
mg 30
30 30
30 11
ACD.
ACD. FOLICO
FOLICO ++ SULFATO
SULFATO
03513
03513 FERROSO TAB
TAB 400ug+60mg
400ug+60mg 30
30 30
30 11
FERROSO
GESTANTES
GESTANTES AA
20635
20635 CARBONATO
CARBONATO DE
DE CALCIO
CALCIO TAB
TAB 500
500 mg
mg 30
30 30
30 11 PARTIR
PARTIR DEDE LA
LA
14
14 ava.
ava. SEM.
SEM.
GESTANTES
GESTANTES AA
PARTIR
PARTIR DEDE LA
LA
20
20 ava.
ava. SEM.
SEM.
ANOTACIONES
Para garantizar la suplementación de la gestante, la entrega de
sulfato se realizará según el esquema a continuación.
EDAD GESTACIONAL ATENCION PRENATAL SUPLEMENTACION

14 ss hasta 32ss 1 Mensual 30 tabletas mensual
De las 32ss – 36ss Cada 15 días
30 tabletas en la primera atención del
De las 37ss hasta el
Semanal mes*
parto
En los controles posteriores del MES, que no se entregue Sulfato ferroso +

Ácido fólico, se colocará en el campo de observación del FUA como señala la
imagen a continuación.
009 Insumos y Procedimientos
PROCEDIMIENTOS/
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICOPOR
POR IMÁGENES/
IMÁGENES/ LABORATORIO
LABORATORIO
CÓDIGO
CÓDIGO NOMBRE
NOMBRE IND
IND EJE
EJE DX
DX RES
RES CÓDIGO
CÓDIGO NOMBRE
NOMBRE IND
IND EJE
EJE DX
DX RES
RES
59400
59400 ATENCION
ATENCION OBSTETRICA
OBSTETRICA DE
DE RUTINA
RUTINA 11 11 11
REGISTRO
REGISTRO
90471
90471 INMUNIZACIONES
INMUNIZACIONES 11 11 11 OBLIGATORIO
OBLIGATORIODE
DE
PROCEDIMIENTO
PROCEDIMIENTO
REGISTRO
REGISTROOBLIGATORIO
OBLIGATORIO
DEL
DEL PROCEDIMIENTOSISI
PROCEDIMIENTO
LO
LOREQUIERE
REQUIERE
FIRMA
FIRMA
FARMACIA
FARMACIA ASEGURADO
ASEGURADO
YY APODERADO
APODERADO
OBSTETRA
OBSTETRA
APODERADO
APODERADO
Firma
Firma yy Sello
Sello del
del Responsable
Responsable de
de Procedimiento
Procedimiento NOMBRES
APELLIDOS
y/o
y/o Farmacia
Farmacia y/o
y/o Laboratorio
Laboratorio DNI
DNI oo CE
CE DEL
DEL APODERADO
APODERADO Huella
Huella Digital
Digital del
del
Asegurado
Asegurado oo Apoderado
Apoderado
010 ATENCIÓN DE PUERPERIO NORMAL
Rango de
edades: 9 A 60 años mujeres
00006228
00006228 C.S.
C.S. NESTOR
NESTOR GAMBETTA
GAMBETTA
LUGAR
LUGAR DE
DE
PERSONAL
PERSONAL QUE
QUE ATIENDE
ATIENDE ATENCIÓN
REALIZADA POR
POR
ATENCIÓN
ATENCIÓN
DE
DE LA
LAIPRESS
IPRESS x
x
CÓDIGO
CÓDIGO DE PUEDE
PUEDE SER
DE LA
LAOFERTA
FLEXIBLE
FLEXIBLE
INTRA
SER
OFERTAINTRAMURAL
INTRAMURAL x
x AMBULATORIA
AMBULATORIA x
x CÓD.
CÓD.RENAES
RENAES NOMBRE
NOMBRE DE
DE LA
LAIPRESS
IPRESS U
U OFERTA
OFERTAFLEXIBLE
FLEXIBLE
N°
N° HOJA
HOJADE
DE
REFERENCIA
REFERENCIA
ITINERANTE INTRA O
O EXTRA
EXTRA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
MURAL
MURAL
OFERTA
OFERTAFLEXIBLE
FLEXIBLE EMERGENCIA
EMERGENCIA
2:
2: AFILIACIÓN
AFILIACIÓN DIRECTA
DIRECTA
DEL
DEL ASEGURA DO
E:/ USUA RIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO
A SEGURA E:/AFILIACIÓN
DO USUA RIO
AFILIACIÓN TEMPORAL
TEMPORAL
DEL ASEGURADO
ASEGURADO SIS
SIS 9:
ASEGURADO
ASEGURADO DE
DE OTRA
OTRA IAFAS
IAFAS
TDI
N°
N° DOCUMENTO
DOCUMENTODE DE
DIRE
DIRESA
SA // NÚMERO
9: SIS
SIS INDEPENDIENTE
INSTITUCIÓN
INDEPENDIENTE
R: NRUS
1
1 40484496
40484496 80
80 2
2 40484496
40484496
COD.
COD.SEGURO
SEGURO
APELLIDO
APELLIDO PATERNO
PATERNO APELLIDO
APELLIDO MATERNO
MATERNO
FLORES
FLORES BARRIENTOS
BARRIENTOS
FECHA
FECHA DE
DE PRIMER
PRIMER NOMBRE
NOMBRE OTROS
OTROS NOMBRES
NOMBRES
PARTO
PARTO MARIBEL ANA
MARIBEL ANA
SEXO
SEXO FECHA
FECHA DIA
DIA MES
MES AÑO
AÑO N°
N° DE
DE HISTORIA
HISTORIA CLÍNICA
CLÍNICA ETNIA
ETNIA
MASCULINO FECHA
FECHAPROBABLE
PROBABLE DE
DE
MASCULINO
PARTO
PARTO//FECHA
FECHADE 0 5 0 1 2 0 1 7 11436
FEMENINO
FEMENINO X
X PARTO
PARTO
DE 0 5 0 1 2 0 1 7 11436
SALUD DNI
DNI//CNV
CNV//AFILIACIÓN
AFILIACIÓN DEL
DEL RN
RN 1
SALUD MATERNA FECHA
FECHA DE
MATERNA DE
NACIMIENTO
NACIMIENTO
2
2 5
5 0
0 2
2 1
1 9
9 8
8 0
0
1
HH OO SS PP I ITT AA LL I IZZ AA CC I IÓÓ NN

GESTANTE DNI
DNI//CNV
CNV//AFILIACIÓN
AFILIACIÓN DEL
DEL RN
RN 2
2
GESTANTE
FECHA
FECHA DE
DE
PUERPERA
PUERPERA x
x FALLECIMIENTO
FALLECIMIENTO DNI
DNI//CNV
CNV//AFILIACIÓN
AFILIACIÓN DEL
DEL RN
RN 3
3
DE
DE LA
LAAAT
TENCIÓN
ENCIÓN
FECHA CÓD. CÓD.
CÓD.PRESTACION(ES)
FECHA DE
DE ATENCIÓN
ATENCIÓN HORA
HORA UPS
UPS
FECHA DIA
DIA MES
MES AÑO
AÑO
PRESTA.
PRESTA. ADICIONAL
ADICIONAL (ES)
(ES)
DIA
DIA MES
MES AÑO
AÑO DE
DE INGRESO
INGRESO
1
1 2
2 0
0 1
1 2
2 0
0 1
1 7
7
2
2
::
30
30 010
010 DE
DE ALTA
ALTA
CÓD.
CÓD.AUTORIZACIÓN
AUTORIZACIÓN N°
N° F
FUA
UAA
AVINCULAR
VINCULAR DE
REPORTE DE CORTE
CORTE
REPORTEVINCULADO
ADMINISTRATIVO
CONCEPT
CONCEPTOO PREST
PRESTAACIONA
CIONALL
COB
COB EXTRAORDINARIA
EXTRAORDI NARIA CARTA
CARTA DE
DE GARANTIA
GARANTIA SEPELIO
SEPELIO
X
ATENCIÓN Nº
NºAutorización
X
ATENCIÓN Autorización Autorización TRASLADO
Monto
Monto S/.
S/. Monto
Monto S/.
S/.
EN
EN LA
LA 2DA
2DA
ATENCIÓN DEL
DEL DEST
DESTINO
INO DEL
DEL A
ASEGURA
SEGURADO/USUA
DO/USUARIO
RIO
ATENCIÓN EN LA 1RA REF
REFERIDO
ERIDO
EN LA 1RA CONTRA
CONTRA CORTE
CORTE
ALTA
ALTA CITA
CITA HOSPITALIZACIÓN
HOSPITALIZACIÓN CONSULTA
CONSULTA APOYO
APOYOAL
AL FALLECIDO
FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
ATENCIÓN
ATENCIÓN EMERGENCIA EXTERNA
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO ADMINIS.
Esquema de
vacunas según
calendario
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES PREVENTIVAS
PREVENTIVAS YY OTROS
OTROS VACUNAS
VACUNAS N°
N° DE
DE DOSIS
DOSIS
PESO
PESO (Kg)
(Kg) 60
60 TALLA
TALLA (cm)
(cm) 148
148 P.A.
P.A. (mmHg)
(mmHg) 100/60
100/60 BCG
BCG INFLUENZA
INFLUENZA ANTIAMARILICA
ANTIAMARILICA
DE
DE LA
LA GESTANTE
GESTANTE // RN
RN // NIÑO
NIÑO // ADOLESCENTE
ADOLESCENTE // JOVEN
JOVEN YY
DEL
DEL RECIEN
RECIEN NACIDO
NACIDO DPT
DPT PAROTID
PAROTID ANTINEUMOC
ANTINEUMOC
GESTANTE
GESTANTE JOVEN
JOVEN YY ADULTO
ADULTO // ADULTO
ADULTO MAYOR
MAYOR ADULTO
ADULTO
EDAD
EDAD GEST
GESTRN
RN EVALUACIÓN
EVALUACIÓN
CPN
CPN (N°)
(N°) CRED
CRED N°
N° PAB
PAB (cm)
(cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM)
(SEM) INTEGRAL
EDAD TAP/
TAP/EEDP
EEDP oo COMPLETAS
EDAD
GEST
R.N.
R.N.PREMATURO
PREMATURO TEPSI
ADULTO
ADULTO MAYOR
MAYOR ASA
ASA SI
SI // NO
NO ROTAVIRUS
ROTAVIRUS
COMPLETAS SI NO
PARA SI NO
GEST TEPSI PARALA
LAEDAD
EDAD
APGAR 1°
APGAR 1° 5°
5°
ALTURA
ALTURA BAJO
BAJOPESO
PESOAL
AL CONSEJERIA
CONSEJERIA DT
DTADULTO
ADULTO
VACAM
UTERINA
UTERINA 77 NACER
NACER NUTRICIONAL
NUTRICIONAL
VACAM SPR
SPR (N°
(N° DOSIS)
DOSIS)
VPH
VPH
TAMIZAJE
TAMIZAJEDE
DE PAT. SR
SR IPV
IPV OTRA
OTRA VACUNA
VACUNA
PARTO
PARTO Corte
Corte Tardío
Tardío de
de ENFER.
ENFER. CONGENITA
CONGENITA // CONSEJERIA
CONSEJERIA PAT.
SALUD
SALUD
VERTICAL
VERTICAL Cordón (2 a 3 min)
Cordón (2 a 3 min) SECUELA
SECUELA AL
ALNACER
NACER INTEGRAL
INTEGRAL MENTAL
MENTAL NOR.
NOR. HVB
HVB PENTAVAL
PENTAVAL ____________
____________
N°
N° FAMILIARES
FAMILIARESDEDE GRUPO
GRUPODE
DERIESGO
RIESGOHVB:HVB:1.1.TRABAJADOR
TRABAJADORDEDESALUD
SALUD 22. .TRABAJAD.
TRABAJAD.
CONTROL
CONTROL GRUPO
GRUPODE
DE
PUERP
PUERP (N°)
(N°)
11 33 GEST / PUERP.
IMC (Kg/M ) RIESGO
RIESGOHVB
HVB
SEXUALES
SEXUALES 33. .HSH
NACIONAL
HSH 44. .PRIVADO
NACIONAL 7.7.ESTUDIANTES
PRIVADOLIBERTAD
ESTUDIANTESDE
LIBERTAD 5.5.FF.
DESALUD
FF.AA.
AA. 66. .POLICIA
SALUD 88. .POLITRANFUNDIDOS
POLICIA
POLITRANFUNDIDOS 99. .
CASA
CASAMAT.
MAT. DROGO
DROGODEPENDIENTES
DEPENDIENTES
010 Diagnóstico
10
10
INGRESO
INGRESO EGRESO
EGRESO
N°
N° DESCRIPCIÓN
DESCRIPCIÓN
TIPO
TIPO DE
DE DX
DX CIE
CIE -- 10
10
Eligir
Eligir
TIPO uno
uno
TIPO DE
DE DX en caso
DX en caso CIE
CIE -- 10
10
11 SEGUIMIENTO
SEGUIMIENTO POST
POST PARTO
PARTO DE
DE RUTINA
RUTINA PP D
D R
R Z39.2
Z39.2 de
deDD que
que el elRRTamizaje
Tamizaje
22 VIOLENCIA
VIOLENCIA FISICA
FISICA PP D
D R
R R45.6
R45.6 Dsea
sea patológico.
D patológico.
R R
33 OTROS
OTROS SINDROMES
SINDROMES DE DE MALTRATO
MALTRATO PP D
D R
R T74.8
T74.8 D
D R
R
44 PP D
D R
R D
D R
R
55 PP D
D R
R D
D R
R
N°
N° DE
DE DNI
DNI NOMBRE
NOMBRE DEL
DEL RESPONSABLE
RESPONSABLE DE
DE LA
LAATENCIÓN
ATENCIÓN N°
N° DE
DE COLEGIATURA
COLEGIATURA
7610108
7610108 ALIAGA
ALIAGA SALAS
SALAS CARMEN
CARMEN ALICIA
ALICIA 9937
9937
RESPONSABLE
RESPONSABLE DE
DE LA
LA ATENCIÓN
ESPECIALIDAD N°
N° RNE
RNE EGRESADO
EGRESADO
1.
1.MÉDICO
MÉDICO 2.
2.FARMACEUTICO
FARMACEUTICO 3.
3.CIRUJANO
CIRUJANODENTISTA
DENTISTA 4.
4.BIÓLOGO
BIÓLOGO 5.
5. OBSTETRIZ
OBSTETRIZ 6.
6. ENFERMERA
ENFERMERA 7.
7. TRABAJADORA
TRABAJADORA SOCIAL
SOCIAL 8.
8. PSICOLOGA
9.TECNOLOGOMEDICO
MEDICO 10.NUTRICION
10.NUTRICION 11.
11.TECNICO
TECNICOENFERMERIA
ENFERMERIA 12.
12. AUXILIAR
AUXILIARDE
DE
ENFERMERIA 13. OTRO
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
FIRMA
ASEGURADO
ASEGURADO
MEDICO
MEDICO APODERADO
APODERADO
OBSTETRA
OBSTETRA APODERADO:
APODERADO:
NOMBRES
APELLIDOS
FIRMA
FIRMA YY SELLO
SELLO DEL
DEL RESPONSABLE
RESPONSABLE DE
DE LA
LA ATENCIÓN
ATENCIÓN DNI
DNI oo CE
CE DEL
DEL APODERADO:
APODERADO:
Huella
HuellaDigital
Digitaldel
delAsegurado
Aseguradooo
del Apoderado
del Apoderado
010 Medicamentos y Procedimientos
PRODUCTOS
PRODUCTOSFARMACEUTICOS
FARMACEUTICOS//MEDICAMENTOS
MEDICAMENTOS
CÓDIGO
CÓDIGO CÓD.
CÓD.
NOMBRE
NOMBRE FF
FF CONCENTR
CONCENTR PRES
PRES ENTR
ENTR DX
DX NOMBRE
NOMBRE FF
FF CONCENTR
CONCENTR PRES
PRES ENTR
ENTR DX
DX
SISMED
SISMED SISMED
SISMED
03513
03513 ACIDO
ACIDO FOLICO/SULFATO
FOLICO/SULFATO FERROSO
FERROSO TAB
TAB 400ug+60mg
400ug+60mg Fe
Fe 30
30 30
30 11
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
59430 CONTROL DE PUERPERIO 1 1 1 REGISTRO
59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 1 1 1 OBLIGATORIO DE
90471 INMUNIZACIONES
PROCEDIMIENTO
1 1 1
85018 HEMOGLOBINA 1 1 1 12 Consignar
resultado
OBLIGATORIO.
FIRMA
FIRMA
FARMACIA
FARMACIA ASEGURADO
ASEGURADO
YY APODERADO
APODERADO
OBSTETRA
OBSTETRA
APODERADO
APODERADO
Firma
Firma yy Sello
Sello del
del Responsable
Responsable de
de Procedimiento
Procedimiento y/o
y/oFarmacia
Farmacia NOMBRES
NOMBRESYYAPELLIDOS
APELLIDOS
y/o
y/oLaboratorio
Laboratorio
DNI
DNI oo CE
CEDEL
DEL APODERADO
APODERADO Huella
Huella Digital
Digital del
del
Asegurado
Apoderado
011 EXAMENES DE LABORATORIO COMPLETO DE LA GESTANTE
Personal: Tecnólogo médico, biólogo
Rango de edades: 9 A 60 años mujeres
00006228
00006228 Nombre
Nombre de
de Laboratorio
Laboratorio que
que procesa
procesa la
la muestra
muestra
LUGAR
LUGAR DE
DE
PERSONAL
PERSONAL QUE
QUE ATIENDE
ATIENDE ATENCIÓN
REALIZADA POR
POR
ATENCIÓN
ATENCIÓN
x x x
CÓDIGO
CÓDIGODE
DELA
LAOFERTA
x x x
DE OFERTA
DELA
LAIPRESS
IPRESS FLEXIBLE
INTRAMURAL
INTRAMURAL AMBULATORIA
AMBULATORIA CÓD.
CÓD.RENAES
RENAES NOMBRE
NOMBREDE
DELA
LAIPRESS
IPRESSU
U OFERTA
OFERTAFLEXIBLE
FLEXIBLE N°
N°HOJA
HOJADE
DEREFERENCIA
REFERENCIA
FLEXIBLE
ITINERANTE
ITINERANTE EXTRAMURAL
REFERENCIA
OFERTA
OFERTAFLEXIBLE
FLEXIBLE EMERGENCIA
EMERGENCIA
2: AFILIACIÓN DIRECTA
2: AFILIACIÓN DIRECTA
DEL
DEL ASEGURA DO
DO //TEMPORAL
USUA RIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO E:ASEGURA
AFILIACIÓN USUARIO
E: AFILIACIÓN TEMPORAL
DEL ASEGURADO
ASEGURADO SIS
SIS ASEGURADO
ASEGURADO DE
DE OTRA
OTRA IAFAS
IAFAS
TDI
N°
N° DOCUMENTO
DOCUMENTODE DE
DIRESA
DIRESA / / NÚMERO
9:
9: SIS
SIS INDEPENDIENTE
INSTITUCIÓNINDEPENDIENTE
IDENTIDAD OTROS R:
R: NRUS
NRUS
1
1 40484496
40484496 80
80 2
2 40484496
40484496
COD.
COD.SEGURO
SEGURO
Fecha
Fecha APELLIDO
APELLIDO PATERNO
PATERNO APELLIDO
APELLIDO MATERNO
MATERNO
probabl
probabl FLORES
FLORES BARRIENTOS
BARRIENTOS
e
e de
de PRIMER
PRIMER NOMBRE
NOMBRE OTROS
OTROS NOMBRES
NOMBRES
parto
parto MARIBEL
MARIBEL ANA
ANA
SEXO
SEXO FECHA
FECHA DIA
DIA MES
MES AÑO
AÑO N°
N° DE
DE HISTORIA
HISTORIA CLÍNICA
CLÍNICA ETNIA
ETNIA
MASCULINO FECHA
FECHAPROBABLE
PROBABLEDEDE
MASCULINO
PARTO
PARTO//FECHA
FECHADE
DE 0
0 8
8 0
0 9
9 2
2 0
0 1
1 7
7 11436
11436
FEMENINO
FEMENINO X
X PARTO
PARTO
SALUD
SALUD MATERNA FECHA
FECHA DE DNI
DNI//CNV
CNV//AFILIACIÓN
AFILIACIÓN DEL
DEL RN
RN 1 PRIMERA
PRIMERA
MATERNA DE
NACIMIENTO
NACIMIENTO
2
2 5
5 0
0 2
2 1
1 9
9 8
8 0
0
1
ATENCIÓN
ATENCIÓN
GESTANTE
GESTANTE X
X
DNI
DNI//CNV
CNV//AFILIACIÓN
AFILIACIÓN DEL
DEL RN
RN 2
2
FECHA
FECHA DE
DE
HH OO SS PP I ITT AA LL I IZZAA CC I IÓÓ NN

PUERPERA
PUERPERA FALLECIMIENTO
FALLECIMIENTO DNI
DNI//CNV
CNV//AFILIACIÓN
AFILIACIÓN DEL
DEL RN
RN 3
3
DE
DE LA
LAAATENCIÓN
T ENCIÓN
FECHA CÓD. CÓD.
CÓD.PRESTACION(ES)
FECHA DE
DE ATENCIÓN
ATENCIÓN HORA
HORA UPS
UPS
FECHA DIA
DIA MES
MES AÑO
AÑO
PRESTA.
PRESTA. ADICIONAL
ADICIONAL(ES)
(ES)
DIA
DIA MES
MES AÑO
AÑO DE
DE INGRESO
INGRESO
0
0 1
1 0
0 2
2 2
2 0
0 1
1 7
7
2
2
::
30
30 011
011 DE
DE ALTA
ALTA
CÓD.
CÓD.AUTORIZACIÓN
AUTORIZACIÓN N°
N° FUA A
FUA AVINCULAR
VINCULAR DE
DECORTE
CORTE
REPORTE
REPORTEVINCULADO
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO
CONCEPTO PREST ACIONAL
PRESTACIONA L
COB
COB EXTRAORDINARIA
EXTRAORDINARIA CARTA
CARTA DE
DE GARANTIA
GARANTIA SEPELIO
SEPELIO
Nº
NºAutorización
ATENCIÓN
ATENCIÓN
DIRECTA
DIRECTA
x
x
Autorización Autorización TRASLADO
TRASLADO NATIMUERTO
NATIMUERTO OBITO
OBITO OTRO
OTRO
Monto
Monto S/.
S/. Monto
Monto S/.
S/.
DEL
DEL DESTINO
DEST INO DEL
DEL ASEGURADO/USUA
ASEGURA RIO
DO/USUARIO
REFERIDO
REFERIDO CONTRA CORTE
ALTA
ALTA CITA
CITA X
X HOSPITALIZACIÓN
HOSPITALIZACIÓN EMERGENCIA
EMERGENCIA
CONSULTA
CONSULTA APOYO
APOYOAL
AL
CONTRA
RREFERIDO
RREFERIDO
FALLECIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
ADMINIS.
EXTERNA
DIAGNÓSTICO
ACTIVIDADES
PREVENTIVAS Y
Y OTROS
OTROS
PESO
PESO (Kg)
(Kg) 65
65 TALLA
TALLA (cm)
(cm) 150
150 P.A.
P.A. (mmHg)
(mmHg) 110/60
110/60
DE
DE LA
LA GESTANTE
GESTANTE // RN
RN // NIÑO
JOVEN Y
Y
DEL
DEL RECIEN
RECIEN NACIDO
NACIDO
GESTANTE
GESTANTE Colocar
JOVEN
JOVEN Y
Y ADULTO
ADULTO // ADULTO
ADULTO MAYOR
MAYOR ADULTO
ADULTO
EDAD
EDAD GEST
GEST RN
RN EVALUACIÓN
EVALUACIÓN
CPN
CPN (N°)
(N°)
(SEM)
(SEM)
EG CRED
CRED N°
N° PAB
PAB (cm)
(cm) INTEGRAL
INTEGRAL
EDAD
EDAD TAP/
TAP/ EEDP
EEDP oo
88 R.N.
R.N. PREMATURO
PREMATURO ADULTO
ADULTO MAYOR
MAYOR
GEST
GEST TEPSI
TEPSI
APGAR 1°
APGAR 1° 5°
5°
ALTURA
ALTURA BAJO
BAJO PESO
PESO AL
AL CONSEJERIA
CONSEJERIA VACAM
VACAM
UTERINA
UTERINA NACER
NACER NUTRICIONAL
NUTRICIONAL
TAMIZAJE
TAMIZAJEDE
DE PAT.
PARTO
PARTO Corte
Corte Tardío
Tardío de de ENFER.
ENFER. CONGENITA
CONSEJERIA PAT.
SALUD
SALUD
VERTICAL
VERTICAL Cordón
Cordón (2
(2 aa 33 min)
min) SECUELA
SECUELA AL
AL NACER
NACER INTEGRAL
INTEGRAL NOR.
MENTAL
MENTAL NOR.
N°
N° FAMILIARES
FAMILIARES DEDE
CONTROL
CONTROL 2
GEST
GEST // PUERP.
PUERP. IMC (Kg/M2))
IMC (Kg/M
PUERP
PUERP (N°)
(N°)
CASA
CASA MAT.
MAT.
011 Diagnóstico
DIAGNÓSTICOS
DIAGNÓSTICOS
INGRESO
INGRESO EGRESO
EGRESO
N°
N° DESCRIPCIÓN
DESCRIPCIÓN
TIPO
TIPO DE
DEDX
DX CIE
CIE-- 10
10 TIPO
TIPO DE
DEDX
DX CIE
CIE-- 10
10
11 EXAMEN
EXAMEN DE
DE LABORATORIO
LABORATORIO PP DD RR ZO1.7
ZO1.7 DD RR
22 PP DD RR DD RR
33 PP DD RR DD RR
44 PP DD RR DD RR
55 PP DD RR DD RR
N°
N° DE
DE DNI
DNI NOMBRE
NOMBRE DEL
DEL RESPONSABLE
RESPONSABLE DE
DE LA
LAATENCIÓN
ATENCIÓN N°
N° DE
DE COLEGIATURA
COLEGIATURA
7610108
7610108 ALIAGA
ALIAGA SALAS
SALAS CARMEN
CARMEN ALICIA
ALICIA 9937
9937
RESPONSABLE
RESPONSABLE DE
DE LA
LA ATENCIÓN
ESPECIALIDAD N°
N° RNE
RNE EGRESADO
EGRESADO
1.
1.MÉDICO
MÉDICO 2.
2.FARMACEUTICO
FARMACEUTICO 3.
3.CIRUJANO
CIRUJANODENTISTA
DENTISTA 4.
4.BIÓLOGO
BIÓLOGO 5.
5.OBSTETRIZ
OBSTETRIZ 6.
6.ENFERMERA
ENFERMERA 7.
7.TRABAJADORA
TRABAJADORA SOCIAL
SOCIAL 8.
8.PSICOLOGA
9.TECNOLOGOMEDICO
MEDICO 10.NUTRICION
10.NUTRICION 11.
11.TECNICO
TECNICOENFERMERIA
ENFERMERIA 12.
12.AUXILIAR
AUXILIARDE
DEENFERMERIA
ENFERMERIA 13.
13.OTRO
OTRO
FIRMA
FIRMA
ASEGURADO
ASEGURADO
TECNOLOGO
TECNOLOGO MÉDICO
MÉDICO APODERADO
APODERADO
BIOLOGO
BIOLOGO
APODERADO:
APODERADO:
NOMBRES
APELLIDOS
FIRMA
FIRMAYYSELLO
SELLO DEL
DEL RESPONSABLE
RESPONSABLEDE
DELA
LA ATENCIÓN
ATENCIÓN DNI
DNI oo CE
CEDEL
DEL APODERADO:
APODERADO:
Huella
HuellaDigital
Digitaldel
delAsegurado
Aseguradooo
del
delApoderado
Apoderado
011 Procedimientos
PROCEDIMIENTOS/
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO POR
POR IMÁGENES/
IMÁGENES/ LABORATORIO
LABORATORIO
CÓDIGO
CÓDIGO NOMBRE
NOMBRE IND
IND EJE
EJE DX
DX RES
RES CÓDIGO
CÓDIGO NOMBRE
NOMBRE IND
IND EJE
EJE DX
DX RES
RES
80055
80055 PERFIL
PERFIL PRENATAL
PRENATAL 11 11 11
PERFIL
PERFIL PRENATAL
PRENATAL
86899
86899 GRUPO
GRUPO YY FACTOR
FACTOR RH
RH 11 11 11 COMPRENDE:
COMPRENDE: HB,HB,
Examen
Examen de
de orina,
orina,
RPR,
RPR, HIV,
HIV, Glucosa,
Glucosa,
FIRMA
FIRMA
ASEGURADO
ASEGURADO
TECNOLOGO APODERADO
TECNOLOGO MÉDICO
MÉDICO APODERADO
BIOLOGO
BIOLOGO
APODERADO
APODERADO
Firma
Firma yy Sello
Sello del
del Responsable
Responsable de
de NOMBRES
APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI
DNI oo CE
CE DEL
DEL APODERADO
APODERADO Huella
Huella Digital
Digital del
del
Asegurado
Apoderado
015 DESCARTE DE EMBARAZO
Personal: Obstetra/tecnólogo médico/biólogo
Rango de edades: 9 A 60 años mujeres
B LI C
A D EL
M i
n i t
s e i
r o
P E R Ú d e S a u
l d S e
g u o
r I t
n e r
g l
a d e S a
l d
u
B LI C
A D EL
M i i
n s t
e r o
i
15.
15. D
DIAGNÓST
IAGNÓSTICO
IC O DEL
D EL EMBARAZO
P E R Ú d e S a u
l d S e
g u o
r n
I e
t g a
r d
l e S a u
l d
EMB AR AZO
FOR MATO ÚN IC O DE ATE N CIÓN - FU A
FORMATO Ú N IC O DE ATE N CIÓN - FU A
NÚMERO DE FO RMA TO INSTITUCIÓN EDUCATIVA
TOPE: 1 xdia/1x mes y 6 xaño CÓDIGO
NÚM ERO DE FO RMATO INSTITUCI
TOPE: 1 ÓN EDUCATIVA
xdia/1xm es y 6 xaño CÓDIGO
80 17 2187 822 EDAD: 9 A 60 SEaños
80 17 218 7822 INIC.
INIC.
EDAD:
PRIM .
PRIM.
SEC.
SEC.
9 A 60 SE años
CCIÓN
CCIÓN
TURNO
TURNO
DE LA INST ITUCIÓ N PREST A DO RA DE SERVICIO S DE SALUD
DE LA INST IT UCIÓ N PRES TADO RA DE SERVICIO S DE SA LUD
CÓDI GO RENAES DE LA I P RES S NOM BRE DE LA I P RES S QUE REALI ZA LA ATENCI ÓN
CÓDI GO RENAES DE LA I P RES S NOM BRE DE LA I P RES S QUE REALI ZA LA ATENCI ÓN
00 0062 28 C.S. NESTOR GAMBETTA

LUGAR DE
P ERS ONAL QUEPU EDE
AT I ENDE SER LUGA RÓN
DE ATENCI ÓN REFERENCI A REALI ZADA P OR
P ERS ONAL QUEP UEDE
ATI ENDE SER ATE NCI ATENCI ÓN REFERENCI A REALI ZADA P OR
CÓD IN T RE A O ATENCI ÓN
DE LA IPR ESS
D E L A IPRESS x
x
IGO
IN
C ÓDIG
E O
FLT
D
DE
XT
EXR
L A OFER
A
LA
RA
IBL EOO
TA
FER TA INTR AMU R AL
IN TR AMU RAL x
x
AMBU LATORIA
AMBU L ATOR IA x
x
C ÓD. R ENAES
C ÓD . REN AES
N OMBRE DE L A IPR ESS U OFER TA FL EXIBL E
N OMBR E D E L A IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° H OJA D E
RN° HOJA
EFER DE
EN C IA
ITINER A N TE
E XT
FL RA
EXIBL E
EXTRAMUR AL R EFER EN C IA
R EFEREN CIA
ITIN ER AN TE EXTR AMUR AL REFEREN CIA
OFERTA FL EXIBL E EMERGENC IA
OFER TA FL EXIBLE EMER GEN C IA 2: AF ILIACIÓN DIR ECTA
DEL ASEGURADO2: AFILIACIÓN
/ A
USUA RIO DIR ECTA
DEL ASEGURADO / AF E:
USUA FILIA
RIO CIÓ N TEM POR AL
I DENTI FI CACI ÓN CÓDI GO DEL AS EGURADO SIS E: ILIACIÓ N TEM POR
ASAL
EGURADO DE OTRA I AFAS
I DENTI
N° FI
DO CACI ÓN
C UMEN TO DE DIR ESACÓDI
/ GO DEL AS EGURADO SIS 9: SIS INDEPENDIENTE AS EGURADO DE OTRA I AFAS
TDI N ° DOCU
IDEN M EN TO D E D IRR
ESA
OS /
N ÚMERO 9: SIS
IN STITUC INDEPENDIENTE
IÓN
TD I TID A D OT N Ú MERO R : TU
INSTI NR C US
IÓN
IDEN TID AD OTR OS R: NR US
H H OO S S P P I IT T A A L L I IZ Z A A C C I I ÓÓ N N
1 4 04844 96 80 2 404 84496 C OD. SEGU R O
1 40 48449 6 80 2 404 84496 C OD . SEGUR O
AP ELLI DO P ATERNO AP ELL I DO M ATERNO
AP ELLI DO P ATERNO AP EL LI DO M ATERNO
FLORES BARRIENTOS
FLORES BARRIENTOS
P RI MER NOMBRE OTROS NOMBRES
MARIBEL ANA
MARIBEL ANA
S EX O FECHA DI A MES AÑO N° DE HI S TORI A CLÍ NI CA ETNI A
S EX O FECHA
FEC HA PR OBABL E D E DI A MES AÑO N° DE HI STORI A CLÍ NI CA ETNI A
MASCU L INO
FEC H A PR OBA BLE DE
MASC U LIN O PA R TO / FEC HA DE 11 436
FEMENINO X PAR TOPA /R
FEC
TO H A D E 11 436
FEMEN IN O X PARTO
S AL UD MATERNA FE CHA DE DN I / C NV / AFIL IACIÓN D EL RN 1
S ALUD MATERNA F E CH A DE 2 5 0 2 1 9 8 0 D NI / C N V / AFILIAC IÓN DEL RN 1
NA CIM IE NT
NA CIM IE NTO
O
2 5 0 2 1 9 8 0 DN I / C NV / AFIL IACIÓN D EL RN 2
GESTANTE
GESTAN TE D NI / C N V / AFILIAC IÓN DEL RN 2
FE CHA DE
PU ER PERA FE CHA
FA LLE DE
CIMIE NTO DN I / C NV / AFIL IACIÓN D EL RN 3
PUER PER A FA LLE CIMIE NTO D NI / C N V / AFILIAC IÓN DEL RN 3
DE LA AT ENCIÓ N
DE LA A T ENCIÓN
FECHA DE ATENCI ÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DI A MES AÑO
HORA UP S CÓD. CÓD. PRE STAC ION
FECHA DE ATENCI ÓN HORA UP S PRESTA. ADIC IONAL (E S)( ES) FECHA DI A M ES AÑO
DIA MES AÑO PRESTA. ADICIONAL ( ES)
D IA MES AÑ O DE INGRE S O
DE INGRE S O
1 2 0 8 2 0 1 7 2
2
:
: 30
30 015
015 DE A LTA
1 2 0 8 2 0 1 7 DE A LTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR D E COR TE
REPORTE VINCULADO DE CORTE
REPORTE VINCULADO AD MINIST R ATIVO
AD MIN ISTRATIVO
CONCEPT O PREST ACIO NA L
COB EX TRAORDI NARI A
CONCEPTO PREST A
CARTA DE GARANTI A
CIO NAL S EP ELI O
COB EX TRAORDI NARI A CARTA DE GARANTI A SEP ELI O
Nº Au to ri za ció n N º Auto ri za ci ó n
ATENCI ÓN
ATE NC
DI REC I ÓN
TA
DI RECT A
x
x
Nº Au to ri za ció n Nº Au tor izac ió n TRASLADO
TRASLADO NATIMUERTO OBITO OTRO
Mo n to S/. Mo n to S/. NATIM UERTO OBITO OTRO
Mo n to S/. Mon to S/.
DEL DE ST INO DEL A SEG URADO /USUARIO

DEL DEST INO
REFEDEL
RIDO ASEG URADO /USUA RIO
RETA
FERIDO C ON TRA CORTE
AL TA C ITA X H OSPITAL IZACIÓN
EMER GENC IA
C ON SUL APOYO AL C ON TRA
R REFERIDO
FALL EC ID O C OINIS.
ADM R TE
AL TA C ITA X H OSPITAL IZAC IÓN
EMER GEN CIA
CONSU LA
EXTER N TA A
D IA POY
GN O AL
ÓSTICO RR EFER ID O
FAL L ECID O
AD MIN IS.
EXTER N A D IAGNÓSTIC O
SE REFIE RE / CONT RARREFIERE A :
CÓDI GO RENAES DE LA I P RES S
SE REFIERE / CO NT RA RREFIERE A :
NOMBRE DE LA I P RES S A LA QUE SE REFI ERE / CONTRARREFI ERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
CÓDI GO RENAES DE LA I P RES S NOM BRE DE LA I P RES S A LA QUE SE REFI ERE / CONTRARREFI ERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDA DES PREVENTIVA S Y O T ROS VACUNAS N° DE DOSIS

A CT IVIDADES PREVENT IVAS Y O T ROS VACUNA S N° DE DOSIS
P ES O (Kg ) TALL A (cm ) P . A. (m m Hg) BC G INFL U EN ZA ANTIAMAR IL ICA
P ES O (Kg ) T ALL A (cm ) P . A. (m m Hg ) BC G IN FL UEN ZA AN TIAMAR IL ICA
DE LA GES TANTE / RN / NI ÑO / ADOL ES CENT E / JOV EN Y
DE LA DEL RECIEN NACI DO GE S TANTE D PT PAR OTID ANTINEU MOC
GE S TANTE DEL RECI EN NACI DO JOV EN Y /ARN /
DULT NI
O ÑO / ADOL
/ ADULT O E
M S CE
AY NTE /
OR JOV
AD ULEN
TOY
D PT PAROTID AN TIN EUMOC
GES TANTE ED AD GEST RN
JOVEN Y ADULT O / ADULT O M AYOR EV A LUADULTO
A CIÓN
C PN ( N °) ED AD GEST RN C R ED N° PA B (cm ) EV A LU
CPN (N °) (SEM ) C RED N ° PAB ( cm ) IN TEGA
RACI
LÓN APO R UBEOL A AN TITETAN IC A
( SEM) INTEGRA L APO R U BEOL A AN TITETANICA
ED AD TAP/ EEDP o COMPL ETAS
EDA D R .N . PREMATU RO TAP/ EED P o ADULT O M AYOR ASA R OTAVIRU S C OM PL ETA S SI NO
G EST R.N. PR EMATUR O TEPSI ADULT O M AYOR PAR A L A ED AD
TEPSI ASA ROTAVIR US SI NO
GEST APGAR 1° 5° PARA L A EDAD
AL TU RA APGAR 1° 5° BAJO PESO AL C ON SEJ ER IA D T AD UL TO
BAJO PESO AL CO N SEJER I A VACAM SPR DT VPH
UA LTU
TER IR
NAA NA C ER NU TRICIONA L VAC AM SPR ( N° A
DDU L TO
OSIS) VPH
U TER INA N ACER N U TR ICION AL (N ° DOSIS)
TA MIZ A JE DE PAT. SR IPV OTRA V A CUNA
PARTO C o rte Ta rd ío d e ENFER. CONGENI TA / C ON SEJER IA TASA
MIZ AJ E DE
PA RC TO Co rte LU D PAT. SR IPV OTRA VA C UNA
VER TI AL Co rd ó n Ta r d3
(2 a íom
dien) EN
SE F
CE
UR
E. C
LA ON
ALGEN
NA IT
C A
ER / CONSEJERIA
IN TEGR AL S A LU
VERTICAL Co r d ó n (2 a 3 m i n ) SECUELA A L NA CER INTEGRAL M E NTAD L NOR . H VB PEN TAV AL
N OR . ____________
M ENTA L H VB PENTAVAL ____________
N° FAMIL IAR ES D E G R U P O D E R IE SG O HVB : 1. T R AB AJ AD OR D E S ALUD 2 . T R A B A J AD.
C ON TROL NGEST
° FAMIL IAR ES DE GRU PO DE GRSE X UAL
UP O DEESR IE3 S
. HSH
GO 4 . P
HVB : R
1.IT
VA DO
R AB LI
AJ B
AEDORTR AD
DE S 5.
ALF F.
UD A A.2.6T .RPA
O LI
B CJ
A IA
AD .
CONTR OL / PU ER P. IMC (Kg /M2)
PU ERP (N °) GEST / PU ERP. IMC ( Kg /M2) RG R U PO
IESG O HDVE
B NA SC
EXIO NAL
UA LES7. 3ES T
. HSUD
H IA
4. NT
PR EIS
VADEDOS ALUD
LIB E R T8 . PO5.
AD LITFRFA NF .
. AA UN6 .DIDOS
PO LIC IA9 .
PUER P ( N°) CASA MA T. R IESGO H VB N AC I O NA L 7. E ST UDD IARNTO GO
ES DDEEP EN
SA LD
UDIE NT8 ES
. PO LIT R ANF UN DIDO S 9 .
C ASA MAT. D R O GO D EP E ND IE NT E S
DIAG NÓST ICO S

DIA G NÓST ICO S I NGRES O EGRES O
N° DES CRI P CI ÓN I NGRES O EGRES O
N° DES CRI P CI ÓN TI P O DE DX CI E - 10 TI P O DE DX CI E - 10
TI P O DE DX CI E - 10 TI P O DE DX CI E - 10
1 EMBARAZO (AUN) NO CONFIRMADO P D R Z32.0 D R
1 EMBARAZO (AUN) NO CONFIRMADO P D R Z32.0 D R
2 P D R D R
2 P D R D R
3 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
5 P D R D R
N° DE DNI NO MBRE DEL RESPO NSABLE DE LA A T ENCIÓ N N° DE COLEG IA T URA
N° DE DNI NOM BRE DEL RESPO NSA BLE DE LA AT ENCIÓ N N° DE CO LEG IAT URA
761 0108 ALIAGA SALAS CARMEN ALICIA 993 7
761 0108 ALIAGA SALAS CARMEN ALICIA 9937
RE S P ONS A B LE DE LA A TE NCIÓN E S P E CIA LIDA D N° RNE E GRES A DO
RE S P ONSA B LE DE LA A TE NCIÓN E S P E CIA LIDA D N° RNE E GRE SA DO
1. MÉD ICO 2. FA R MA CEUTICO 3. CIRUJA NO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRA BA JA DORA SOCIA L 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERM ERIA 12. A UXILIA R DE
1.
ENFMÉ
ERD
M IC
EORIA2. F A.
13 RMA
OTRCEUTI
O CO 3. CIRUJA NO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRA BA JA DORA SOCIA L 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTR ICION 11. TECN ICO ENFERMERIA 12 . A UXILIA R DE
EN FERMERI A 13. OTRO
FIRMA
FIRMA
ASEGURADO
ASEGURADO
APODERADO
TECNOLOGO MÉDICO APODERADO
TECNOLOGO MÉDICO
OBSTETRA
OBSTETRA AP ODERADO:
AP ODERADO:
NOMBRES Y AP ELLI DOS
FI RMA Y S ELLO DEL RES P ONS ABLE DE LA ATENCI ÓN DNI o CE DEL AP ODERADO: Huel l a Di gi tal d el Asegurad o o
FI RM A Y S ELLO DEL RES P ONSABLE DE L A ATENCI ÓN DNI o CE DEL AP ODERADO: Huel l a Di
delgiAptal od
d el Asegu
erad o rado o
d el Ap ode rad o
015 Diagnóstico
AD
B LIC E L
P E R Ú M i
n i s t
e r o
i S e u
g r o n
I e
t r
g a d
l e S l
a d
u
d e S a u
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B LIC A D
EL
P E R Ú M i n i
s e
t r i
o S g
e u o
r I t
n g
e r l
a e
d S a u
l d
d e S a l u d
15.
15. D IAGNÓST ICO
DIAGNÓST ICO D
DEL
EL EMBARAZO
EMBARAZO
FORMATO ÚN IC O DE ATE N CIÓN - FU A
FOR MATO Ú N ICO D E ATEN C IÓN - FUA
NÚM ERO DE FORM ATO TOPE: 1 xdia/1xmes y
y 6
6 xaño
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
NÚMERO DE FO RM AT O TOPE: 1 IÓN
INSTITUC
x dia/1xmes
EDUCATIVA
xaño CÓDIGO
80 17 218782 EDAD: 9
9 AA 60 años
80 17 21878222 INIC.
INIC.
EDAD:
PRIM.
PRIM.
SEC. 6 0 SE
años
CCIÓN TURNO
SEC. SECCIÓN TURNO
DE LA INST IT UCIÓ N PREST ADO RA DE SERVICIO S DE SALUD
DE LA INST IT UCIÓ N PREST ADORA DE SERVICIO S DE SA LUD
CÓDIGO RENAES DE LA IP RESS NOMBRE DE LA IP RES S QUE REALIZA LA ATENCIÓN
CÓDIGO RENAES DE LA IP RESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
000062
00006228
28 C.S.
C.S. N
NESTOR
ESTOR GAMBETTA
GAMBETTA
LUGAR DE
P ERSONAL QUEPUE DE
ATIENDE S ER LUGAR DE ATENCIÓN REFERENCI A REALIZADA P OR
P ERS ONAL QUEPUE
ATIENDE
DE SER ATENCIÓN ATENCIÓN REFERENCIA REALI ZADA P OR
INT RA O ATENCI ÓN
x
C ÓDIG O DE LA OFER TA N ° H OJA D E
D E L A IPRESS
D E LA IPRESS
x
C ÓDINT
E XT
RA
IGO DE
FLEX
EXT
LA O
IBLE
RA
FL EXIBLE
O
RAFERTA
IN TR AMU RAL
INTR AMU RAL x
x
AMBU LATOR IA
AMBU LATOR IA x
x
C ÓD . R EN AES
CÓD . R ENAES
N OMBR E DE L A IPR ESS U OFER TA FLEXIBL E
N OMBR E DE L A IPR ESS U OFER TA FL EXIBLE
N ° H OJA D E
R EFER EN CIA
R EFER EN C IA
ITIN ER ANTE EXTR AMU RAL REFER EN C IA
ITIN ER ANTE EXTR AMU R AL R EFER ENC IA
OFERTA FL EXIBL E EMERGEN CIA
OFER TA FLEXIBL E EMER GEN CIA
2: A FILIACIÓN DIRECTA
DEL ASEG URADO 2: A FILIACIÓN
/ USUA RIO DIR ECTA
DEL E:
ASEG URADO /A FILIA
USUA CIÓN TEMPORAL
RIO
I DENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL AS EGURADO SI S E: A FILIACIÓN TEMPORAL
AS EGURADO DE OTRA IAFAS
IDENTIFICACI ÓN
N ° DOC UMENTO D E
CÓDIGO DEL ASEGURADO
DIRESA /
S IS 9: SIS INDEPENDIENTE ASEGURADO DE OTRA I AFAS
TD I N ° DOC U MEN TO D E D ITR
RESA
OS /
N Ú MER O 9: SIS INDEPENDIENTE
INSTITU C IÓN
TD I ID ENTID AD O N Ú MER O R: NRUS
INSTITUC IÓN
ID EN TIDAD OTROS R: NRUS
1
1 40 484496
40484496 80
80 2
2 40 484496
40484496
COD . SEGU R O
COD . SEGU R O
APELLIDO PATERNO AP ELLI DO MATERNO
AP ELLIDO P ATERNO APELLIDO MATERNO
FLORES BARRIENTOS
HH OO SS PP I I T T AA L L I I Z Z AA CC I I ÓÓ NN
FLORES BARRIEN TOS
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
MARIBEL
MARIBEL AN
ANAA
S EX O FECHA DIA MES AÑO N° DE HI STORIA CLÍNI CA ETNI A
S EX O FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORI A CLÍNICA ETNIA
MASC UL IN O FEC H A PR OBABLE D E
FECH A PROBABLE D E
MASC U LINO PAR TO / FEC H A DE 11 436
11436
FEMEN INO
FEMEN IN O X
X
PARTO /R
PA FECH
TO
PAR TO
A DE
S ALUD MATERNA FE CHA DE DN I / C N V / AFIL IACIÓN D EL RN 1

S ALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 2
2 5
5 0
0 2
2 1
1 9
9 8
8 0
0
D NI / C N V / AFIL IACIÓN D EL RN 1
NA CIMIENTO DN I / C N V / AFIL IACIÓN D EL RN 2
GESTAN TE
GESTANTE D NI / C N V / AFIL IACIÓN D EL RN 2
FECHA DE
FE CHA DE
PU ER PER A FA LLECIMIE NTO DN I / C N V / AFIL IACIÓN D EL RN 3
PU ERPERA FA LLE CIMIE NTO D NI / C N V / AFIL IACIÓN D EL RN 3
DE LA AT ENCIÓ N
DE LA AT ENCIÓ N
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION( ES) FECHA DIA MES AÑO
FECHA DE ATENCI ÓN HORA UPS CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DI A MES AÑO
HORA UP S PRESTA. ADICIONAL (ES)
D IA MES AÑO PRESTA. ADICIONAL (ES)
D IA MES AÑ O DE INGRE SO
DE INGRES O
1 2 0 8 2 0 1 7 2
2
:
: 30
30 015
015
1 2 0 8 2 0 1 7 DE A LTA
DE A LTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR D E C OR TE
REPORTE VINCULADO DE C ORTE
REPORTE VINCULADO AD MINISTR ATIVO
AD MIN ISTR ATIVO
CO NCEPT O PREST ACIO NAL
CONCEPT O PREST A CIO NAL
COB EX TRAORDI NARIA CARTA DE GARANTIA SEPELI O
COB EX TRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
N º Auto r iza ció n N º Auto riza ció n
ATENCI ÓN
ATENCIÓN
DIRECTA
DIRECTA
x
x
N º Au tor iza ció n N º Au tor iza ció n TRASLADO
TRASLADO NATIMUERTO
NATIMUERTO
OBITO
OBITO
OTRO
OTRO
Mo n to S/. Mon to S/.
Mon to S/. Mo nto S/.
DEL DEST INO DEL A SEG URADO /USUARIO

DEL DEST INO
REFEDEL
RIDO ASEG URADO /USUARIO
RE FERIDO CON TR A COR TE
AL TA
AL TA
C ITA
C ITA
X
X
HOSPITALIZAC IÓN
HOSPITALIZAC IÓN EMER GEN C IA
CON SU
C OTER
N SU
L TA
LTA
APOYO AL
A POYO AL
C ON TR
R REFER IDAO
FALL EC ID O
FALL ECIDO
COR
AD MINTE
IS.
EMER GENC IA EX NA D IAGNÓSTICO R R EFER IDO AD MIN IS.
EXTER N A DIAGN ÓSTICO
SE REFIERE / CO NT RARREFIERE A:
SE REFIERE / CO NT RA RREFIERE A:
CÓDI GO RENAES DE LA IP RES S NOMBRE DE LA IP RES S A LA QUE S E REFI ERE / CONTRARREFI ERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
CÓDIGO RENAES DE LA IP RESS NOMBRE DE LA I PRES S A LA QUE S E REFIERE / CONTRARREFI ERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACT IVIDADES PREVENT IVAS Y OT ROS VACUNAS N° DE DO SIS

ACT IVIDADES PREVENT IVAS Y O T RO S VACUNAS N° DE DO SIS
P ES O (Kg) TALLA (cm) P.A. (m m Hg) BC G IN FL UEN ZA AN TIAMARIL IC A
P ES O (Kg) TALLA (cm ) P .A. (m m Hg) BC G IN FL U EN ZA AN TIAMARIL IC A
DE LA GES TANTE / RN / NIÑO / ADOLES CENTE / JOVEN Y
DE LA DEL RECIEN NACI DO GES TANTE / RN / NIÑO / ADOLES CENTE / JOVEN Y D PT PAR OTID AN TIN EU MOC
GESTANTE DEL RECIEN NACIDO JOV EN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO DPT PAROTID ANTIN EUMOC
GES TANTE JOV EN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
ED AD GEST R N EV A LUA CIÓN
C PN (N ° ) EDAD GEST RN C R ED N ° PAB (cm ) EV A LU AA
CIÓN APO R UBEOLA ANTITETANICA
C PN ( N °) (SEM ) CR ED N° PAB ( cm ) IN TEGR L
( SEM) INTE GRA L APO R U BEOLA AN TITETAN ICA
EDAD TAP/ EED P o C OMPL ETAS
ED AD R.N. PR EMATUR O TAP/ EED P o ADULTO MAYOR ASA R OTAVIRU S COM PLED
ETA S SI NO
GEST R .N . PR EMATU RO TEPSI ADULTO MAYOR ASA R OTAVIRU S PAR A LA AD SI NO
GEST APGAR 1° 5° TEPSI PARA L A ED AD
AL TU R A APGAR 1° 5° BAJO PESO AL C ON SEJER IA D T AD U LTO
AL TU R A BAJO PESO AL C ON SEJER IA VAC AM SPR D T AD U LTO VPH
U TER IN A N AC ER N U TR IC ION AL VAC AM SPR ( N° D OSIS) VPH
U TER IN A N ACER N U TR ICION AL (N ° D OSIS)
TA MIZA JE DE PAT. SR IPV OTRA V A CUNA
PAR TO C orte Ta rdío de ENFER. CONGENITA / C ON SEJERIA TASA
M IZA JE DE SR IPV OTRA V A CUNA
PAR TO C or te Ta rd ío de E NFU
ER. CON G EN ITA / C ON SEJER IA LUD PAT.
VER TICAL C or dó n (2 a 3 m in ) SE C ELA AL N A C ER IN TEGRAL S A LU
VER TICAL C o rdó n (2 a 3 m in ) SECUE LA A L NA CER IN TEGRAL M E NTAD L NOR . H VB PENTAVAL
MENTA L NOR . HVB PENTAVAL ____________
____________
N ° FAMIL IAR ES D E G R UP O D E R IES G O H V B : 1. T R AB A J A D OR DE S ALU D 2 . T R AB A J AD .
C ON TR OL N ° FAMILIAR ES D E GR U PO D E G R
S UP
EX UOADLES
E R IES G
3 . HSOHHV4B :R
. P 1. IVA
T R AB
DO AL J
IBAED OR
R T ADE
D S
5.ALFFU .DAA 2. .6
T .R
PAB
OL AJ
IC AD .
IA
C ONTR OL GEST / PUER P. IMC (Kg /M2) GRU PO DE NA SCEX
IOU AL
NA LES 3 S
7. E . HSH
TU 4.
D IA N P R IVA
TE S DD E O
SA L I
LBUEDRT 8A. D
P O5L . F
IT RFA. A
NA.
F U6 N.DPIO
DL IC IA
OS 9 .
PU ERP ( N° ) GEST / PU ER IMC (Kg /M2) R IESGO H VB
PUER P (N°) C ASA MA T. P. R IESGO H VB NA C IO NA L 7. E S TU D IA
D RNO TE
GO S DDEP
E S AL
EN U
D ID 8 . P
E N TE SO L ITR A N F U N DID OS 9 .
C ASA MAT. D R O G O DE P EN D IE NT E S
DIAG NÓST ICO S

DIAGNÓ ST ICO S
INGRES O EGRES O
N° DES CRIP CIÓN INGRESO EGRES O
N° DES CRI PCIÓN TIP O DE DX CI E - 10 TI PO DE DX CIE - 10
TIPO DE DX CI E - 10 TIP O DE DX CIE - 10
1
1
EMBARAZO
EMBARAZO (AUN)
(AUN) N
NOO CONFIRMADO
CONFIRMADO
P
P
D
D
R
R Z32.0
Z32.0
D
D
R
R
2 P D R D R
2 P D R D R
3 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
5 P D R D R
N° DE DNI NO M BRE DEL RESPO NSABLE DE LA AT ENCIÓN N° DE CO LEG IAT URA
N° DE DNI NOM BRE DEL RESPO NSA BLE DE LA AT ENCIÓ N N° DE CO LEGIA T URA
7610 108
76 10108 ALIAGA
ALIAGA SALAS
SALAS CARMEN
CARMEN ALICIA
ALICIA 9937
9937
RES PONSA B LE DE LA A TE NCIÓN ES P ECIA LIDA D N° RNE EGRES A DO
RES P ONS AB LE DE LA A TENCIÓN E SP E CIA LIDA D N° RNE E GRE SA DO
1. MÉDICO 2. FA RM A CEUTICO 3. CIRUJA NO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERME RA 7. TRA BA JA DORA SOCIA L 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10. NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. A UXILIA R DE
1.
ENFMÉ
ERD
MIC
EORIA2. F AR
13. M
O AC
TR E
O UTICO 3. CIRUJA NO DE NTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. E NFERMERA 7. TRA BA JA DORA SOCIA L 8. P SICOLOGA 9.TE CNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO E NFERMERIA 12. A UXILIA R DE
E NFERMERIA 13. OTRO
FIRM A
FIRM A
AS EGURADO
ASEGURADO
AP ODERADO
TECNOLOGO
TECNOLOGO MÉDICO
MÉDICO APODERADO
OBSTETRA
OBSTETRA
APODERADO:
AP ODERADO:
NOMBRES Y AP ELLIDOS
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y S ELLO DEL RESP ONS ABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL AP ODERADO: Huel l a Di gi tal de l A se gurado o
FIRMA Y S ELLO DEL RES P ONS ABLE DE LA ATENCI ÓN DNI o CE DEL AP ODERADO: Hue l l a Di gi tal del As egurado o
de l Apoderado
de l A pode rado
015 Procedimiento
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA,
TERAPEUTICA, INSUMOS,
INSUMOS, PROCEDIMIENTOS
PROCEDIMIENTOS Y
Y APOYO
APOYO AL
AL DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

C ÓDIGO CÓD .
C ÓDIGO N OMBR E FF CONCENTR PRES ENT R DX CÓD . NOMBRE FF CONCENT R PRES ENTR DX
SISMED N OMBR E FF CON CEN TR PRES ENT R DX SISMED N OMB RE FF CON CENT R PR ES EN TR DX
SISMED SISMED
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

C ÓDIGO N OMBR E PR CARAC T PRES ENT R DX CÓD IGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
C ÓDIGO N OMBR E PR CARACT PRES ENT R DX CÓD IGO N OMB RE PR CARACT PR ES EN TR DX

C ÓDIGO NOMBRE IND EJE DX R ES CÓD IGO NOMBRE IND EJE DX R ES
C ÓDIGO NOMBRE I ND EJE DX R ES CÓD IGO N OMBRE IND EJE DX RES
84703 HCG CUALITATIVO 1 1 1
84703 HCG CUALITATIVO 1 1 1 SE PUEDE
SE PUEDE
84702 HCG CUANTITATIVO 1 1 1 REALIZAR EN
84702 HCG CUANTITATIVO 1 1 1 REALIZAR EN
CONSULTORIO O
TEST DE EM BARAZ O EN CONSULTORIO O
81025 TEST DE EM BARAZ O EN 1 1 1 EXTRAMURAL
81025 ORINA(PREGNOSTICON) 1 1 1 EXTRAMURAL
ORINA(PREGNOSTICON)
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

N°
C ÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENT R DX RES N° PO
C ÓDIGO N OMBR E C ARACT IN D/ PRES EJE/ ENT R DX RES TIC KET PO
TIC KET
OBSERVACIONES
OBSERVACIONES
FIRMA
FIR MA
ASEGURADO
ASEGURADO
APODERADO
TECNOLOGO
TECNOLOGO MÉDICO
MÉDICO
APODERADO
OBSTETRA
OBSTETRA
APODERADO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE D EL APODERADO Huella Digital del
DNI o CE DEL APOD ERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
017 ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
Personal: Médico/Obstetra/Enfermera/Psicólogo
Rango de edades: 12 A 17 años varones y mujeres
Esquema de
vacunas según
calendario
ACTIVIDADES
PREVENTIVAS YY OTROS
OTROS VACUNAS
VACUNAS N°
N° DE
DE DOSIS
DOSIS
PESO
PESO (Kg)
(Kg) 55
55 TALLA
TALLA (cm)
(cm) 1.55
1.55 P.A.
P.A. (mmHg)
(mmHg) 90/60
90/60 BCG
BCG INFLUENZA
INFLUENZA ANTIAMARILICA
ANTIAMARILICA
DE
DE LA
LA GESTANTE
GESTANTE // RN
RN // NIÑO
JOVEN YY
DEL
DEL RECIEN
RECIEN NACIDO
NACIDO DPT
DPT PAROTID
PAROTID ANTINEUMOC
ANTINEUMOC
GESTANTE
GESTANTE JOVEN
JOVEN YY ADULTO
ADULTO // ADULTO
ADULTO MAYOR
MAYOR ADULTO
ADULTO
EDAD
EDAD GEST
GESTRN
RN EVALUACIÓN
EVALUACIÓN
CPN
CPN (N°)
(N°) CRED
CRED N°
N° PAB
PAB(cm)
(cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM)
(SEM) INTEGRAL
EDAD
EDAD TAP/
TAP/EEDP
EEDPoo COMPLETAS
COMPLETAS SI NO
R.N.
R.N.PREMATURO
PREMATURO ADULTO
ADULTO MAYOR
MAYOR ASA
ASA ROTAVIRUS
ROTAVIRUS SI NO
GEST
GEST TEPSI
TEPSI PARA
PARALA
LAEDAD
EDAD
APGAR 1°
APGAR 1° 5°
5°
ALTURA
ALTURA BAJO
BAJOPESO
PESOAL
AL CONSEJERIA
CONSEJERIA DT
DTADULTO
ADULTO
VACAM
VACAM SPR
SPR VPH
VPH
UTERINA
UTERINA NACER
NACER NUTRICIONAL
NUTRICIONAL (N°
(N° DOSIS)
DOSIS)
TAMIZAJE
TAMIZAJEDE
DE PAT. SR
SR IPV
IPV OTRA
OTRA VACUNA
VACUNA
PARTO
PARTO Corte
Corte Tardío
Tardío de
de ENFER.
ENFER.CONGENITA
CONSEJERIA PAT.
SALUD
SALUD
VERTICAL
VERTICAL Cordón (2 a 3 min)
Cordón (2 a 3 min) SECUELA
SECUELA AL
ALNACER
NACER INTEGRAL
INTEGRAL
MENTAL NOR.
MENTAL NOR. HVB
HVB PENTAVAL
PENTAVAL ____________
____________
N°
N° FAMILIARES
FAMILIARESDEDE GRUPO
GRUPODE
DERIESGO
RIESGOHVB:
HVB:1.1.TRABAJADOR
TRABAJADORDEDESALUD
SALUD 2.2.TRABAJAD.
TRABAJAD.
CONTROL
CONTROL GRUPO
GRUPODEDE SEXUALES
SEXUALES 3.3.HSH
HSH 4.4.PRIVADO
PRIVADOLIBERTAD
LIBERTAD 5.5.FF.
FF.AA.
AA. 6.6.POLICIA
GEST / PUERP.
IMC (Kg/M ) NACIONAL
NACIONAL 7.7.ESTUDIANTES
ESTUDIANTESDE DESALUD
SALUD 8.8.POLITRANFUNDIDOS
POLICIA
POLITRANFUNDIDOS 9.9.
PUERP
PUERP(N°)
(N°) RIESGO HVB
RIESGO HVB
CASA
CASAMAT.
MAT. DROGO
DROGODEPENDIENTES
DEPENDIENTES
Elegir
017 Diagnóstico
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10
Elegir CIE - 10
TIPO DE DX
diagnóstico de
EXAMEN DEL ESTADO DEL DESARROLLO DEL
1 P D R Z003 D acuerdo
R a
ADOLESCENTE,NORMAL
evaluación.
2 RIESGO DE DESNUTRICION P D R Z91.8 D R
3 DELGADEZ SEVERA P D R E43.X D R
4 DELGADEZ MODERADA P D R E44.0 D R
5 SOBREPESO P D R E66.0 D R
Eligir uno en caso
6 OBESIDAD NO ESPECIFICADA P D R E66.9 D R
de que el
7 TALLA BAJA P D R E45.X D R
Tamizaje sea
8 TALLA ALTA P D R E34.4 D R
patológico.
9 VIOLENCIA FISICA P D R R45.6 D R
10 OTROS SINDROMES DE MALTRATO P D R T74.8 D R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

7610108 SONIA GANOZA ANICETO 9937
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
MEDICO / OBSTETRA / ASEGURADO
APODERADO
ENFERMERA / PSICOLOGO /
NUTRICION APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
017 Medicamento
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

SUPLEMENTACIÓN DE
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE
ACUERDO A NTS N°134 - FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
MINSA/2017/DGIESP. 2 TB
ACD. FOLICO + SULFATO A LA SEMANA POR 3
03513 TAB 400ug+60mg 28 28 1
FERROSO
NTS N°134-MINSA/2017/DGIESP, “Norma Técnica de Salud para el manejo terapéutico

y preventivo de la anemia en niños, adolescentes, mujeres gestantes y puérperas”
EDAD DE
DOSIS DURACION
ADMINISTRACIÓN
Adolescente mujer 1 tabletas de 60 mg + 400µg 2 tabletas por semana
de 12 a 17 años. ácido fólico 2 veces por durante 3 meses continuos
semana cada año.
017 Procedimiento
Elegir estos Resultado de
procedimientos hemoglobina
segun escenario obligatorio

9940119 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL 1 1 1 85018 HEMOGLOBINA o 1 1 1 12

99401 CONSJ. NUTRICIONAL / ANTROPOM. 1 1 1 85013 HEMATOCRITO 1 1 1
CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL Y EXAMEN PARASITOLOGICO
9940104 1 1 1 87177 1 1 1
REPRODUCTIVA SERIADO TEST DE GRAHAM
HIV-1, ANTICUERPOS (PRUEBA
90471 INMUNIZACION 1 86701 1 1 1
RAPIDA)
82947 GLUCOSA BASAL 1 1 1
SEGUN
80061 PERFIL LIPIDICO 1 1 1
CALENDARIO
EXAMEN COMPLETO DE
VACUNAS 81005 1 1 1
ORINA
TEST DE EMBARAZO EN
81025 1 1 1
ORINA (PREGNOSTICON)
84703 HCG CUALITATIVO 1 1 1
Elegir uno de 84702 HCG CUANTITATIVO 1 1 1
estos
procedimientos
FIRMA
ASEGURADO
MEDICO / OBSTETRA / APODERADO

ENFERMERA / PSICOLOGO
APODERADO
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
017 ANOTACIONES
• Para lograr la atención integral del adolescente, la prestación 017 podrá

combinarse con los siguientes códigos prestacionales:
1. Primera consulta: Prestación 017 y 019
2. Segunda consulta: Prestación 017 y 018
3. Tercera consulta: Prestación 017 y 022
• Las 3 atenciones se desarrollaran de la manera señalada, pudiéndose
modificar el orden de atención de consultas.
• En la primera atención 017 se pedirán los análisis de laboratorio y se enviará
interconsulta a medicina con resultados.
• En las tres atenciones se realizará y actualizará las medidas antropométricas.
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES)

PRESTA. ADICIONAL (ES)
017 019
DIAGNÓSTICOS
DIAGNÓSTICOS
INGRESO
Elegir
Elegir
EGRESO
N° DESCRIPCIÓN INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN TIPO
TIPO DE
DE DX
DX CIE
CIE -- 10
10 diagnóstico
diagnóstico
TIPO
TIPO DE
DE DX
DX de
de
CIE
CIE -- 10
10
EXAMEN
EXAMEN DEL
DEL ESTADO
ESTADO DEL
DEL DESARROLLO
DESARROLLO DEL
DEL acuerdo
acuerdo a
a
11 P
P D
D R
R Z003
Z003 D
D RR
ADOLESCENTE,NORMAL
ADOLESCENTE,NORMAL evaluación.
evaluación.
22 RIESGO
RIESGO DE
DE DESNUTRICION
DESNUTRICION P
P D
D R
R Z91.8
Z91.8 D
D R
R
33 DELGADEZ
DELGADEZ SEVERA
SEVERA P
P D
D R
R E43.X
E43.X D
D R
R
44 DELGADEZ
DELGADEZ MODERADA
MODERADA P
P D
D R
R E44.0
E44.0 D
D R
R
55 SOBREPESO
SOBREPESO P
P D
D R
R E66.0
E66.0 D
D
Eligir R R
Eligir uno
uno en
en caso
caso
66 OBESIDAD
OBESIDAD NO
NO ESPECIFICADA
ESPECIFICADA P
P D
D R
R E66.9
E66.9 D
D
de RR
de que
que el
el
77 TALLA
TALLA BAJA
BAJA P
P D
D R
R E45.X
E45.X D R
D Tamizaje
Tamizaje sea
R
sea
88 TALLA ALTA
TALLA ALTA P
P D
D R
R E34.4
E34.4 D
D R
patológico.
R
patológico.
99 VIOLENCIA
VIOLENCIA FISICA
FISICA P
P D
D R
R R45.6
R45.6 D
D R
R
10
10 OTROS
OTROS SINDROMES
SINDROMES DEDE MALTRATO
MALTRATO P
P D
D R
R T74.8
T74.8 D
D R
R
11
11 EXAMEN
EXAMEN DE
DE OJOS
OJOS Y
Y DE
DE LA
LA VISION
VISION P
P D
D R
R Z01.0
Z01.0 D
D R
R
12
12 P
P D
D R
R D
D R
R
N°
N° DE
DE DNI
DNI NOMBRE
NOMBRE DEL
DEL RESPONSABLE
RESPONSABLE DE
DE LA
LAATENCIÓN
ATENCIÓN N°
N° DE
DE COLEGIATURA
COLEGIATURA
7610108
7610108 ALIAGA
ALIAGA SALAS
SALAS CARMEN
CARMEN ALICIA
ALICIA 9937
9937
RESPONSABLE
RESPONSABLE DE
DE LA
LA ATENCIÓN
ESPECIALIDAD N°
N° RNE
RNE EGRESADO
EGRESADO
1.
1. MÉDICO
MÉDICO 2.
2.FARMACEUTICO
FARMACEUTICO 3.
3. CIRUJANO
CIRUJANODENTISTA
DENTISTA 4.
4. BIÓLOGO
BIÓLOGO 5.
5. OBSTETRIZ
OBSTETRIZ 6.
6. ENFERMERA
ENFERMERA 7.
7.TRABAJADORA
TRABAJADORA SOCIAL
SOCIAL 8.
8. PSICOLOGA
9.TECNOLOGOMEDICO
MEDICO 10.NUTRICION
10.NUTRICION 11.
11.TECNICO
TECNICOENFERMERIA
ENFERMERIA 12.
12. AUXILIAR
AUXILIARDE
DE
ENFERMERIA
ENFERMERIA 13.13. OTRO
OTRO
FIRMA
FIRMA
MEDICO
MEDICO // OBSTETRA
OBSTETRA // ASEGURADO
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
ENFERMERA
ENFERMERA // PSICOLOGO
PSICOLOGO //
NUTRICIONISTA
NUTRICIONISTA APODERADO:
APODERADO:
NOMBRES
NOMBRES Y
Y APELLIDOS
APELLIDOS
FIRMA Huella
HuellaDigital
Digitaldel
delAsegurado
Aseguradoo
FIRMA Y
Y SELLO
SELLO DEL
DEL RESPONSABLE
RESPONSABLE DE
DE LA
LA ATENCIÓN
ATENCIÓN DNI
DNI o
o CE
CE DEL
DEL APODERADO:
APODERADO: o
del
delApoderado
Apoderado

017 019
Elegir estos Resultado de

procedimientos hemoglobina
segun escenario obligatorio

9940119 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL 1 1 1 85018 HEMOGLOBINA o 1 1 1 12

99401 CONSJ. NUTRICIONAL / ANTROPOM. 1 1 1 85013 HEMATOCRITO 1 1 1
CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL Y
9940104 1 1 1 87177 EXAMEN PARASITOLOGICO 1 1 1
REPRODUCTIVA
VIH-1, ANTICUERPOS (PRUEBA
99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 1 1 1 86701 1 1 1
RAPIDA)
REFRACCION Y MEDICION DE LA
92015 1 1 1 82947 GLUCOSA BASAL 1 1 1
VISION
90471 INMUNIZACION 1 87177c TEST DE GRAHAM 1 1 1
80061 PERFIL LIPIDICO 1 1 1
SEGUN EXAMEN COMPLETO DE
81005 1 1 1
CALENDARIO ORINA
VACUNAS TEST DE EMBARAZO EN
81025 1 1 1
ORINA (PREGNOSTICON) o
84703 HCG CUALITATIVO o 1 1 1
84702 HCG CUANTITATIVO 1 1 1
Elegir uno de
estos
procedimientos
FIRMA
FIRMA
ASEGURADO
ASEGURADO
MEDICO
MEDICO // OBSTETRA
OBSTETRA //
ENFERMERA
ENFERMERA // PSICOLOGO
PSICOLOGO // APODERADO
APODERADO
NUTRICIONISTA
NUTRICIONISTA
APODERADO
APODERADO
Firma
Firma yy Sello
Sello del
del Responsable
Responsable de
de NOMBRES
NOMBRES Y
Y APELLIDOS
APELLIDOS
Procedimiento
Procedimiento y/o
y/o Farmacia
Farmacia y/o
y/o Laboratorio
Laboratorio
DNI
DNI o
o CE
CE DEL
DEL APODERADO
APODERADO Huella
Huella Digital
Digital del
del
Asegurado
Apoderado
017 ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE 017 018

DIAGNÓST ICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10

1 P D R Z003 D R
ADOLESCENTE,NORMAL
Elegir diagnóstico
2 RIESGO DE DESNUTRICION P D R Z91.8 D de acuerdo
R a
evaluación.
Eligir uno en caso

de que el
8 TALLA ALTA P D R E34.4 D Tamizaje
R sea
patológico.
9 VIOLENCIA FISICA P D R R45.6 D R
CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA

11 P D R Z30.0 D R
ANTICONCEPCION
SUPERVISION DE USO DE DROGAS ANTICONCEPTIVAS

12 P D R Z30.4 D R
(HORMONALES)
ASISTENCIA PARA LA ANTICONCEPCIÓN NO

13 P D R Z30.9 D R
ESPECIFICADA (BARRERA)
14 INSERCION DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO P D R Z30.1 D R
SUPERVISION DE USO DE DISPOSITIVO

15 P D R Z30.5 D R
ANTICONCEPTIVO (INTRAUTERINO)
OTRAS ATENCIONES ESPECIFICADAS PARA LA

16 P D R Z30.8 D R
ANTICONCEPCION (ORAL DE EMERGENCIA, IMPLANTES)
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA AT ENCIÓN N° DE COLEGIAT URA
7610108 ALIAGA SALAS CARMEN ALICIA 9937
1. MÉDICO 2. FARMA CEUTICO 3. CIRUJA NO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRA BA JA DORA SOCIA L 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIA R DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MEDICO / OBSTETRA
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Hue lla Digital de l Ase gurado o
de l Apode rado
017 ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE 017 018

PRODUCTOS
PRODUCTOS FARMACEUTICOS
FARMACEUTICOS // MEDICAMENTOS
MEDICAMENTOS
CÓDIGO
CÓDIGO CÓD.
CÓD.
SISMED
NOMBRE
NOMBRE FF
FF CONCENT
CONCENTRR PRES
PRES ENT
ENTRR DX
DX NOMBRE
NOMBRE FF
FF CONCENT
CONCENTRR PRES
PRES ENT
ENTRR DX
DX
SISMED SISMED
SISMED
ACETATO
ACETATO DE
DE
04594
04594 MEDROXIPROGESTERONA INY
INY 150mg
150mg 1
1 1
1 2
2
MEDROXIPROGESTERONA
ESTRADIOL
ESTRADIOL +
+
03234
03234 MEDROXIPROGESTERONA INY
INY 0,5ml+25mg/0,5ml.
0,5ml+25mg/0,5ml. 1
1 1
1 2
2 Elegir
Elegir uno
uno si
si se
se
MEDROXIPROGESTERONA
adminsitra
adminsitra enen
ETINILESTRADIOL+LEVONOIRGE
ETINILESTRADIOL+LEVONOIRGE
18102
18102 STREL BLIS
BLIS 30UG+150UG+75MG
30UG+150UG+75MG 1
1 1
1 2
2 consulta.
consulta.
STREL
03351
03351 IMPLANTE
IMPLANTE (ETONOGESTREL)
(ETONOGESTREL) 68
68 mg
mg 1
1 1
1 2
2
LIDOCAINA
LIDOCAINA AL
AL 2%
2%SIN
SIN
4390
4390 1
1 1
1 2
2
EPINEFRINA
EPINEFRINA
DISPOSITIVOS
DISPOSITIVOS MÉDICOS
MÉDICOS // PRODUCTOS
PRODUCTOS SANITARIOS
SANITARIOS
CÓDIGO
CÓDIGO NOMBRE
NOMBRE PR
PR CARACT
CARACT PRES
PRES ENTR
ENTR DX
DX CÓDIGO
CÓDIGO NOMBRE
NOMBRE PR
PR CARACT
CARACT PRES
PRES ENT
ENTRR DX
DX
PRESERVATIVOS
PRESERVATIVOS SIN
SIN
8054
8054 30
30 30
30 2
2
NONOXINOL
NONOXINOL Elegir
Elegir uno
uno si
si
22030
22030 PRESERVATIVOS
PRESERVATIVOS FEMENINOS
FEMENINOS 30
30 30
30 2
2 se
se adminsitra
adminsitra
en
en consulta.
consulta.
8068
8068 DIU
DIU 1
1 1
1 2
2
JERINGA
JERINGA DESC.
DESC. 1ML
1ML CON
CON AGUJA
AGUJA
16656
16656 25GX5/8 1
1 1
1 2
2
25GX5/8
12808
12808 VENDAS
VENDAS ELASTICAS
ELASTICAS 6"
6" x
x55 1
1 1
1 2
2
99401 CONSJ. NUTRICIONAL / ANTROPOM. 1 1 1

1E+07 1 1 1
REPRODUCTIVA
99402 CONSEJERIA EN PPFF 1 1 1
58300 INSERCION O REMOSION DE DIU 1 1 2 SEGUN
CALENDARIO
90471 INMUNIZACION 1
VACUNAS

N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENT R DX RES DE
ACEUERDO
T ICKET
PO
90782 INYECCION TERAPEUTICA SUBCUTANEA O INSTRAMUSCULAR 1 1 13

AL ORDEN DEL
DX
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MEDICO / OBSTETRA/ FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o NOMBRES Y APELLIDOS
Farmacia y/o Laboratorio
017 022
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10

1 P D R Z003 D R
ADOLESCENTE,NORMAL Elegir diagnóstico
2 RIESGO DE DESNUTRICION P D R Z91.8 D de acuerdo
R a
evaluación.
8 TALLA ALTA P D R E34.4 D R
EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRANSTORNOS MENTALES

9 P D R Z 13.3
Y DEL COMPORTAMIENTO
10 TRANSTORNO MENTAL NO ESPECIFICADO P D R F99.X Elegir diagnóstico

VIOLENCIA FISICA R45.6
de acuerdo a
11 P D R
evaluación.
12 EPISODIO DEPRESIVO NO ESPECIFICADO P D R F32.9
13 TRANSTORNO DE ANSIEDAD NO ESPECIFICADO P D R F41.9
14 PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL USO DE ALCOHOL P D R Z72.1 D R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA AT ENCIÓN N° DE COLEGIATURA

1. MÉDICO 2. FA RMA CEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABA JA DORA SOCIA L 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. A UXILIA R DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
MEDICO / OBSTETRA / APODERADO
ENFERMERA / PSICOLOGO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
017 022

99401 CONSJ. NUTRICIONAL / ANTROPOM. 1 1 1

9940119 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL 1 1 1
9940104 1 1 1
REPRODUCTIVA
SEGUN
CALENDARIO
VACUNAS
FIRMA
ASEGURADO
MEDICO / OBSTETRA / ENFERMERA APODERADO

/ PSICOLOGO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
018 PLANIFICACIÓN FAMILIAR
Personal: Obstetra, Médicos
Rango de edades: 9 a 60 años varones y mujeres
Topes: 1/día - 2/mes - 12 año
B LI C
A D EL
P E
R Ú M n i
i s t e i
r o S g
e u o
r n
I e
t r
g a d
l e S l
a d
u
d e S a l u d
018. PLAN IFI C AC IO N FAMI LI AR

B LI C
A D EL
P E R Ú M i n i
s e
t r o
i S g
e u o
r I t
n g
e r l
a e
d S a u
l d
d e S a u
l d
018. PLAN IF IC AC I ON FAMI L IAR

FOR MATO Ú N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
FOR MATO Ú N IC O D E
NÚM ER O DE FO RM A TO
ATE N C IÓN - F U A
EDAD: 9
INSTITUa 6
CIÓN0
E a
DUCños
ATIVA CÓDIGO
NÚ M ERO D E F ORM ATO EDAD: INSTI9
TUa 60
CIÓN E año
DU s
CATIVA CÓDIGO
80 17 2 1 87 82 2 TOPE: 1 /dia , 2 /m es y 12 v ec e s al año
80 17 2 1 87 8 22 INIC.TOPE:
PRIM. 1/dia,
SEC. 2 /mes
SE y
CCIÓN 12 v e ce s al
TURaño
NO
INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO
D E LA IN ST IT UCIÓ N PREST ADO RA DE SER VICIO S D E SALU D
D E L A INST IT UCIÓ N PREST ADO RA DE SERVICIO S D E SA L UD
CÓDI GO RENAES DE LA IPRESS NOM BRE DE LA I PRESS QUE REALI ZA LA AT ENCI ÓN
CÓDI GO RENAES DE L A IP RES S NOM BRE DE LA I PRESS QUE REALI ZA LA AT ENCI ÓN
0 0 00 6 22 8 PU E D E SE R C.S. NESTOR GAMBET TA

0 0 00 6 22 8 PIN
UE DE
TR A SE
O R C.S. NESTOR GAMBETTA
LUGAR DE
PERSONAL QUE IN
AT I ENDEEX TR AA
TR O L UGA R DE AT ENCI ÓN REFERENCI A REALI ZADA POR
PERS ONAL QUE AT I END E XTR A A T ENCIÓN ATENCI ÓN REFERENCI A REAL I ZADA POR
D E L A IPRE SS
C ÓDIGO DEE L A OFER TA
x INTR A
AT ENCI ÓN
MUR AL x
x
AMBU LATOR IA x
x
C ÓD. R EN AES N OMBR E D E L A IPR ESS U OFER TA FLE XIBLE
N ° HOJA D E
DE L A IP RESS
ITINER ANTE
C ÓD IG O D
FL EXE
FLE X
LA
IBL E
IBLE
OFER TA
x IN TRAMUR A
EXTR AM U RAL
L AMBUL ATOR IA
RE FER EN CIA
C ÓD. R EN A ES NOMBRE D E L A IPRES S U OFERTA FLE X IBLE
RN°
EFERH OJA
ENCD IA
R EFERE NC IA
E
ITINER ANTE EXTR AM U RAL REFER EN CIA
HH OO S S P P I IT T AA L L I IZ Z AA CC I IÓÓ NN
OFER TA FL EXIBL E EMERGEN CIA
OFER TA FL EX IBL E EMER GEN CIA 2 : A FI LI ACI ÓN DI RECTA
DEL A SEGU RADO 2/
E: : AF
A FI
USUA LIA
ILIA CIÓNTEMPORA
RIO
CIÓN DI RECTA L
I DENTI F I CACI ÓN CÓDI GO DEL ASEGURADO DEL
SI SASEG URA DO E: / A
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FILI R IO
ACIÓ N TEMPORA L URADO DE OT RA I AF AS
ASEG
I DENTI
N °F I CAUM
DOC CI ÓN
EN TO DE DIR ESAC / ÓDIGO DEL ASEGURADO SI S 9 : SI S IN DEPEN DIEN TE ASEGURADO DE OTRA I AF AS
TD I NÚME RO 9:
IN STI S IS
TUC IÓIN
N DEPEN DIEN TE
IN R: N RUS
N ° DOCID ENUM EN T
TIDA DO DE DOIRE
TR S
OSA /
TD I NÚM ER O STITUC IÓN
ID EN TIDAD OT ROS R : N RUS
1 4 0 48 4 49 6 80 2 4 0 48 44 9 6 C OD . SEGU RO
1 4 0 48 44 9 6 80 2 4 0 48 4 49 6 C OD . SEGU RO
APEL L I DO PATERNO AP EL L IDO MAT ERNO
APELL I DO PATERNO AP EL L I DO MAT ERNO
FL ORES BARRIENTOS
F LORES BARRIENT OS
PRI MER NOMBRE OT ROS NOMBRES
MARIBEL ANA
MARIBEL ANA
SEX O F ECHA DI A MES AÑO N° DE HI ST ORI A CL Í NI CA ETNI A
SEXO F EC
FEC H A PR HA
OBA BL E D E DI A MES AÑO N° DE HI ST ORIA CLÍ NI CA ETNIA
MASC U LINO
MA SC U LINO FPA
EC HA
R TOPROBA
/ FEC H BLE
A DEDE 1 14 3 6
FEMEN IN O
X PAR TOPA / R
FEC
TO HA DE 1 14 3 6
FEMENIN O
SAL UD MAT ERNA
X PAR TO
F ECHA DE D N I / CN V / AFIL IAC IÓN D EL RN 1
SAL UD MAT ERNA FEMI
NACI CH A
ENT DE
O 2 5 0 2 1 9 8 0 D N I / CN V / AFILIACIÓN DEL RN 1
GES TANTE NACIMIENTO 2 5 0 2 1 9 8 0 D N I / CN V / AFIL IAC IÓN D EL RN 2
GESTA N TE FE CHA DE D N I / CN V / AFILIACIÓN DEL RN 2
PU ER PER A F ECH
FA LLEC A EN
IMI DETO D N I / CN V / AFIL IAC IÓN D EL RN 3
PU ER PER A F ALLECIMIENTO D N I / CN V / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA A T EN CIÓN
D E LA AT EN CIÓN
FECHA DE AT ENCI ÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) F ECHA DI A MES AÑO
HORA UPS CÓD. CÓD . PR ESTA CION
F ECHA DE AT ENCI ÓN HORA UPS PRESTA . ADI CIONA L (ES )(ES) FECHA DI A MES AÑO
DIA M ES AÑO PRESTA. ADICIONAL (E S) DE INGRESO
DIA M ES AÑ O
DE INGRE SO
1 2 0 8 2 0 1 7 2 :
30 018
1 2 0 8 2 0 1 7 2 :
30 018 DE
DE
A LTA
ALTA
REPORTE VINCULADO CÓD. AUTORIZACIÓN N° F UA A VINCULAR DE C OR TE
REPORTE VINCULADO ADMIN ISTRA TIVO
ADMINISTRATIVO
COB EXT RAORDI NARI A CARTA DE CO NCEPT
GAR O PREST ACIO NA
ANT I A L SEPEL I O
COB EXT RAORDI NARI A CART A DE GARANT I A SEPEL I O
x
AT ENCI ÓN Nº Au to ri za ci ón Nº A u to ri za ció n
TRASLADO
x
ADT
IRENC
ECTIÓ
AN Nº A u to ri za ció n N º Au to rizac ió n NATIMUERTO OBITO OTRO
TRASLADO
DI RECT A Mon to S/. Mo nto S/. NATIMUERTO OBITO OTRO
DEL DEST IN O DEL ASEG URADO /U SU ARIO
DEL DEST INO
REFED EL
x
CONTR A C ORTE
ALTA CITA HOSPITAL IZAC IÓN C ONSURL
E F
TE
ARIDO APOYO AL FALL EC ID O
x EMER GEN CIA RRC ONTR A
EFERID O C ORTE
ADM INIS.
AL TA CITA H OS PITAL IZACIÓN C O
EXN SU
TER LTA
NA A
D IA POY
GN O A
ÓSTICLO FAL L ECID O
EME RGEN CIA RR EFE RIDO ADMIN IS.
EXTERN A D IAGNÓSTIC O
SE REFIERE / C ON T R ARREFIERE A:
CÓDI GO RENAES DE L A I PRESS NOMBRE DE LA I PRESE
SSREFIERE
A LA QUE / CON
SE TR
REFI A
ERERREFIERE
/ A
CONT RARR:
EF IERE N° HOJA DE REF ER / CONT RARR.
CÓDI GO RENAES DE L A I PRESS NOMBRE DE LA IP RESS A LA QUE SE REF IERE / CONT RARREF I ERE N° HOJA DE REF ER / CONT RARR.
ACT IVIDA D ES PREVENT IVA S Y O T RO S VACU NA S N° DE DO SIS

A CT IVIDADES PREVENT IVAS Y OT RO S VA CU NAS N° DE DO SIS
PESO (Kg) 55 TAL LA (c m) 1.56 P. A. (m mHg ) 100/50 BCG IN FL UE NZA AN TIAMARILIC A
PESO (Kg) 55 TAL L A (c m) 1.56 P. A. (m mHg) 100/50 BCG INFL UEN ZA AN TIA MAR ILIC A
DE L A GEST ANT E / RN / NIÑO / ADOLESCENT E / JOVEN Y
D DEL RECI EN NACI DO DPT PAR OTID AN TIN EU MOC
GE SETAL A
NTE DEL RECI EN NACI DO
GESTJOV AENN TE
Y /A R
D NUL / TN
O IÑ
/ O
AD/ UALD OL E
TO MASCYOENRTE / JOVEN
ADULT OY
GES TANTE JOVEN Y ADUL T O / ADUL T O MAYOR A D U L TO D PT PAR OTID A N TIN EUMOC
EDAD GEST R N EV A LU A C IÓ N
CPN ( N° ) CR ED N ° PAB ( cm ) APO RU BEOL A AN TITETANIC A
ED AD(SG ES
EM ) T RN E V
INA LU
TEG A
R C
A I
LÓN
C PN (N ° ) C R ED N ° PAB (cm ) APO RU BEOLA AN TITETANIC A
(SE M ) INTE GRA L
ED A D TAP/ EED P o COMPLETAS
R.N. PREMATU RO ADUL TO MAYOR ASA R OTAVIR US SI NO
ED A
GEST D TA P
T/ EEDP
EP SI o PACROM
A LPL ETA
A ED AS
D
R .N. P REMATU RO ADUL T O MAYOR ASA R OTAV IRU S SI NO
GEST APGAR 1° 5° TEPSI PAR A LA EDAD
AL TUR A APGAR 1° 5° BAJO P ESO A L C ON SEJ ERIA D T ADU L TO
VAC A M SPR VPH
UA L TU R A
TERIN A BAJONA PE
C ERSO A L CO
NU N SEJER IA
TRICIONA L D T A
(N° DU LTO
DOSI S)
V AC AM SPR V PH
U TERINA NAC ER NU TR ICION AL (N ° D OSIS )
TA MIZA JE D E PAT. SR IPV OTRA V A CUN A
PARTO C o rte Ta rdío de EN FE R . CON GE NITA / C ON SEJER IA TASM IZA JE DE
PA R TO C orte Tar díomde CON SEJER
A LU D PAT. SR IPV OTRA VA C UNA
VERTICAL Co rdó n (2 a 3 in) E
S N
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CURE .
LACOA N
LGE
N N
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C A
ER / INTEGRA L IA M S
EANLU
T ADL NOR . HVB PEN TAVA L ____________
VERTIC AL C o rdó n (2 a 3 m i n) SE C UE LA A L N AC E R INTEGRAL N OR.
ME NTA L H VB PEN TAV AL __ ___
N ° FA MILIA R ES DE D__E S____
ALU D _
C ON TR OL GR UPO D E
GR UPO DE
S E X U A LES
R IES G O HV B : 1
3 . HS H 4 . P: R.IVA
1 e r. DX.
. TR A B A J A
D O L IBE
DO
R
R
TA DE S 5. F F . DAA
2 . TR A B A J A D .
. .6 . PAO LICJ IA
N ° FA
GEST MI /L IA
PU R ES
ER DE
P. IMC (Kg /M2) G R U P O D E R IES G O HV B 1 TR A
1 e r.TOR
B A J AD O
DX. IO.
R D A LU 2 TR B A AD.
CO
PU NT
ER PR OL
(N °) GRU PO
RIESGO HDVE
B NASCEXIOUNAALL
ES7. 3ES TU
. H D IA
S H 4 .NPOBLIGA
TE
R IS
VADDE O
S A
L L
I UD
BE 8 .D
R TA P O L
5.IT
FR FA N
. A F.
A U6N .DPID
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L S IA
IC 9 .
GEST
C ASA / PU
M AER
T. P. IMC (Kg /M2) D R O GO DEEP EN D IE NT ES
PU ERP (N °)
C ASA M AT.
RIESGO HVB N A C IO N A L 7. ES TU D IA N
OBLIGA
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LUEGO
S D S AL
2
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TOR
D 8 .
DO DX
D R O G O D EP EN D IE NT ES
IO.
P OL IT R A N F U N D ID O S 9 .
DIAG NÓ ST IC OS LUEGO 2 DO DX
DIA G NÓ ST IC OS I NGRESO
S EGU N M ETODO
EGRESO
N° DESCRI PCI ÓN I NGRESO
SEGUN ELEGIDO.
EGRESO
METO DO
N° DESCRI PCIÓN TI PO DE DX CI E - 10 T I PO DE DX CI E - 10
T IPO DE DX CI E - 10 TI PO DE DX ELEGI DO . CIE - 10
CONSEJ O Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA
1 CONSEJ O Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA P D R Z30 .0 D R
1 ANTICONCEPC ION P D R Z3 0.0 D R
ANTICONCEPC ION
Y/O SUPERVISION DE USO DE D ROGAS ANTICONC .
2 Y/O SUPERVISION DE USO DE D ROGAS ANTICONC. P D R Z30 .4 D R
2 (HORMONA LES) P D R Z3 0.4 D R
(HORMONA LES)
O ASISTENCIA PARA LA ANTIC., NO ESPECIF ICADA
3 O ASISTENCIA PARA LA ANTIC., NO ESPECIF ICADA P D R Z30 .9 D R
3 (BARRERA) P D R Z3 0.9 D R
(BARRERA)
4 O INSER CION DE DISPOSITIVO ANTIC ONCEPTIVO P D R Z30 .1 D R
4 O INSERCION DE DISPOSITIVO ANTIC ONCEPTIVO P D R Z3 0.1 D R
O SUPERVISION DE USO DE DISPOSITIVO ANTICON.

5 O SUPERVISION DE USO DE DISPOSITIVO A NTICON. P D R Z30 .5
5 (INTRAUTERINO) P D R Z3 0.5
(INTRAUTERINO)
U OTRAS ATENCIONES ESPEC IFICA DA S PARA LA

6 U OT RAS ATENCIONES ESPEC IFICADA S PARA LA P D R Z30 .8
6 ANTICONCEPC ION (ORAL DE EMERGENCIA, IMPLANTES) P D R Z3 0.8
ANTICONCEPC ION (ORAL DE EMERGENCIA , IMPLANTES)
N° DE DNI NO M BRE DEL RESPON SABLE DE LA AT ENCIÓ N N° DE C OLEG IAT URA
N° DE DNI NO M BRE DEL RESPON SABLE DE LA AT ENC IÓ N N° DE C OL EGIA T URA
42 53 2 67 6 LIZ MAGALY SEBASTIANI MARAVI 25 2 65
42 53 2 6 76 LIZ MAGALY SEBASTIANI MARAVI 2 52 6 5
RESPONSABL E DE LA ATENCIÓN ESPECIALIDAD N° RNE EGRES ADO
RESPONSA BLE DE LA ATENCIÓN ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. M ÉD IC O 2. FA RMA C EU TI
CO 3. CIR UJA NO D EN TISTA 4. BIÓLOGO 5. OB STET RIZ 6. EN FER MER A 7. TRA BA JA D ORA SOC IA L 8. PSIC OLOGA 9. TE CN OLOGO MED IC O 10.NU TRIC ION 11. TEC NIC O EN FER MER IA 12. AU XILIA R DE
1
EN. F
MEÉRDMIC
EORIA 2. F AR
13. MA
OTRCE
O UTICO 3. C IRUJA N O DE NTISTA 4. B I
ÓLOGO 5. OBSTE TR IZ 6. E NFE RME RA 7. TR A BA JA DOR A S OC IA L 8. P SICOLOGA 9. T EC NOLOGO ME D ICO 10.N UTR IC ION 11. TE CN ICO E NFE RME R IA 12. A UXILIA R D E
E N FE R M ER IA 13. OTR O
F IR M A
F IRM A
AS EGURADO
M EDICO ASEGURADO
M EDI CO AP ODERADO
APODERADO
OBST ETRA
OBST ETRA APODERADO:
APODERADO:
NOMBRES Y APEL L I DOS
NOMBRES Y APEL L I DOS
F I RMA Y SEL LO DEL RESPONSABL E DE L A AT ENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Hu e l l a Di g it al d e l Aseg urad o o
F I RMA Y SEL L O DEL RESP ONSABLE DE LA AT ENCI ÓN DNI o CE DEL APODERADO: Hu e l l a Di
de glit
Apal ode
d e l Ase gurad o o
rad o
d e l Ap od erad o
En caso de ser actividad extramural no consignar peso,
talla ni presión arterial.
A D
L IC
B E L
P E R Ú M i n i
s t
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018. PLANI
PLANIFI CACION FAMIL IAR
AD
L IC
B E L
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018. FIC AC ION FAM ILI AR

FORMATO Ú N IC O DE ATE NC IÓN - FUA
FORMATO Ú N IC O DE ATE NC IÓN - FUA
NÚ MERO DE FO R MATO EDAD:INS T9 a
ITUC 60
IÓN E años
DUCATIVA CÓDIGO
NÚM ERO DE FO RM A TO EDAD: 9 a
INSTITU 60
CIÓN aC
EDU ños
ATI VA CÓDIGO
80 17 2187822 TOPE: 1/dia, 2/m es y 12 v eces al año
80 17 2187822 INI C.TOPE:
PRIM. 1/dia,
S EC. 2/mSE
es y 1 2 v eces al
CCIÓN TURaño
NO
INIC. PRI M. SEC. SECCIÓN TURNO
DE LA INST IT U CIÓN PR EST A DO RA D E SERVICIO S DE SALU D
DE LA IN ST IT UC IÓ N PREST ADO R A DE SERVICIO S DE SA LUD
CÓDIGO RENAES DE LA I P RES S NOM BRE DE L A I PRESS QUE REAL IZA L A AT ENCI ÓN
CÓDI GO RENAES DE L A I PRESS NOM BRE DE LA IP RESS QUE REALI ZA L A AT ENCI ÓN
00006228 P U E DE S E R C.S. NESTOR GAMBETTA

00006228 PINT
U E DE
RA SOER C.S. NESTOR GAMBETTA
INT L UGAR DE
E X RA
PERSONAL QUE AT I ENDE T RAO LUGAR
AT DE
ENCI ÓN
ATENCI ÓN REFERENCIA REALI ZADA P OR
P ERSONAL QUE ATI ENDE
E X T RA AT ENCIÓ N REF ERENCI A REAL IZADA POR
x C ÓD IG O D E L A OFER TA ATENCIÓN
x
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x
N ° H OJA D E
x
D E LA IP R ES S C ÓD IGO IN TR AMU R AL AMB U L ATOR I A C ÓD . R E N AES N OMBR E D E L A IPR ES S U OFER TA FL EXIBL E
D E L A IPR E SS FL D
EXE LL
IB AEOFER TA
IN TR AMU R AL AMBU L ATOR IA C ÓD . R EN A ES N OMB R E D E L A IPR E SS U OFER TA FL E XI BL E RN
EFE° HR
OJA DIA
EN C E
FL EXIBL E R EFER E N C IA
ITIN ER AN TE E XTR AMU R AL R EFER E N C IA
I TIN E R AN TE EXTR AMU R AL R EFE R EN C IA
OFER TA FLE XIBL E EME R GE N C IA
O FE R TA FL EXIB LE EMER GEN C I A 2: AF ILIA CIÓN DIRECTA
DEL A SEG URA DO 2:/ AAF ILIA
USUA CIÓN DIRECTA
R IO
DEL A SEG U RADO E: / AFIL IACI
USUA RIO ÓN TEM PORA L
I DENT I FI CACIÓN CÓDI GO DEL AS EGURADO SI S E:
9: FIL
SIS IACI ÓN TEM PORA
INDEPENDIENT
ASELGURADO
E ASEGURADO
DE OT RA I AF AS
H H OO S S P P I IT T A A L L I IZ Z A A C C I IÓÓ N N
I DENTI
N° FDICACI ÓN
OC U ME N TO D E DIR ESACÓDI
/ GO DEL ASEGURADO S IS DE OT RA I AF AS
TD I N° DID
OC D IRE SA
OS /
N Ú MER O 9: SIS
IN STIT INDEPENDIENTE
U C IÓN
TD I EUNM EN
TID A TO
D DE O TR
N Ú ME R O IN R: NRUS
S TITU C IÓ N
I D EN TID AD OTR OS R: NRUS
1 404844 96 80 2 40484496 C OD . S EG U R O
1 404 84496 80 2 40484496 C OD . S EGU R O
APELL I DO PAT ERNO APELL I DO MATERNO
AP EL LI DO P ATERNO AP EL LI DO M AT ERNO
FLORES BARRIENTOS
FLORES BARRIENTOS
PRIM ER NOM BRE OTROS NOM BRES
PRI M ER NOMBRE OT ROS NO MBRES
MARIBEL ANA
MARIBEL ANA
SEX O F ECHA DI A M ES AÑO N° DE HI ST ORI A CL Í NI CA ETNI A
SEXO FE
FE C H A PR CHA
O BABL E DE DIA MES AÑO N° DE HI STORI A CLÍ NI CA ET NI A
MAS C U L IN O
MASC U LIN O FE
PACRH A PR
TO / FOB
EC A
HBL EE
A D DE
11436
FE ME N IN O
FEME N IN O X
X
PAR TO PA /R
FEC
TO H A D E
PAR TO
11436
S ALUD MATERNA F ECHA DE D N I / C N V / AFIL IAC IÓN D E L RN 1
SAL UD M AT ERNA NAF ECHA
CI DE
M IENTO 2 5 0 2 1 9 8 0 D N I / C N V / AFIL IAC IÓN D E L RN 1
GES TAN TE NACIM IE NTO 2 5 0 2 1 9 8 0 D N I / C N V / AFIL IAC IÓN D E L RN 2
GE STAN TE F ECHA DE D N I / C N V / AFIL IAC IÓN D E L RN 2
P U ER P ER A F ECHA
FA LLECI DE
M IENTO D N I / C N V / AFIL IAC IÓN D E L RN 3
PU E R PE R A F ALLECIMIENTO D N I / C N V / AFIL IAC IÓN D E L RN 3
D E LA AT ENCIÓ N
DE LA A T EN CIÓ N
F ECHA DE ATENCI ÓN CÓD. CÓD. P RESTACION(ES ) FECHA DI A M ES AÑO
HORA UP S CÓD. CÓD. PRE STACION
F ECHA DE AT ENCI ÓN HORA UPS PRE S TA. AD ICIONAL (ES) (ES) F ECHA DI A M ES AÑO
D IA MES AÑ O PRESTA. ADICIONAL (ES)
D IA ME S AÑ O DE INGRE SO
DE INGRESO
1 2 0 8 2 0 1 7 2
2
:
: 30
30
018
018 DE A LTA
1 2 0 8 2 0 1 7 DE ALTA
CÓD. AUTORI ZACIÓN N° FUA A VI NCULAR D E C OR TE
REP ORTE V INCULADO CÓD. AUTORIZACIÓN N° F UA A VINCULAR D E C OR T E
REP ORTE VINCULADO AD MI NI STR ATIVO
AD MIN IS TRATIVO
C O NCEPT O PR EST AC IO N AL
COB EX TRAORDI NARI A CART A DE CO NCEPT
GARANTI A O PREST A C IO NA L SEPELI O
COB EXT RAORDI NARI A CARTA DE GARANT I A SEP EL I O
x
ATENCI ÓN Nº A u to ri za ci ó n N º Au tori zaci ón
TRASLADO
x
AT ENCIÓN
DIRE CT A N º Au to ri za ci ó n N º Auto ri za ci ó n
TRAS LADO NATIMUERTO OBITO OTRO
DI RECTA Mo n to S/. Mo n to S/. NATIMUERTO OBITO OTRO
Mo nto S/ . Mo nto S /.
DEL DEST INO DEL A SEG U RADO /USUA RIO

D EL DEST INO
REFEDEL
RIDO ASEG U RA DO /USUARIO
x
C ON TR A C OR TE
AL TA C ITA H OS PI TAL IZAC I ÓN RLTA
C ON SU EF ERIDO APOYO AL FAL L EC ID O
x E MER GE N C IA RRCEON
FETR
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IS.
ALTA C ITA H OS PITALIZAC IÓN C ON
EX SU
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D IA P OY
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IC FAL LE C ID O
EME R GEN C IA R R EFE R ID O AD MIN IS .
EX TE R N A D IA GN ÓSTIC O
SE REFIERE / CO NT RARR EFIERE A :
CÓDI GO RENAES DE LA I PRES S NOM BRE DE L A I PRESS
SE REFIERE / CO NT RA RR EFIER E A
A L A QUE SE REF IERE / CONTRARREF I ERE
: N° HOJA DE REFER / CONT RARR.
CÓDI GO RENAES DE L A I PRESS NOMBRE DE LA I P RES S A L A QUE SE REFI ERE / CONT RARREFI ERE N° HOJA DE REF ER / CONT RARR.
AC T IVID ADES PR EVENT IVA S Y OT R OS VACU NAS N° DE D O SIS

A CT IV IDA D ES PREVENT IVAS Y O T R OS VA CUNA S N° DE DO SIS
PESO (Kg) 55 T AL LA (cm ) 1.56 P .A. (mm Hg) 100/50 BCG IN FL U E N ZA AN TIAMAR IL IC A
PESO (Kg ) 55 T ALL A (cm) 1.56 P. A. (m mHg ) 100/50 BC G IN FL U EN ZA AN TIAMAR IL IC A
DE L A GEST ANT E / RN / NIÑO / ADOLESCENT E / JOVEN Y
DE L A DEL RECI EN NACIDO GES TANTE D PT PAR OTID AN TIN EU MOC
GESTANT E DEL RECI EN NACI DO JOVEN Y / RN /
ADULT NI
O ÑO / ADOL
/ ADUL TO E
M S CENT E /
AYOR JOV E
ADUL N
T OY
D PT PAR OTI D AN TIN EU MOC
GES TANTE E D AD GES T R N JOVEN Y ADUL T O / ADULT O M AYOR EV A LU ADUL
AC IÓNTO
C PN (N °) ED AD GE ST RN CRED N° P AB (cm ) E V A LUA CI ÓN APO R U B EOL A AN TITE TAN IC A
(SE M) IN TE GR A L
C P N (N °) C R ED N° PA B (cm ) APO R U BE OLA AN TITETAN IC A
(SEM) INTE GRA L
E D AD TAP / EE D P o C OMP LE TA S
R .N . P R EMATU R O TAP/ E ED ADULT O M AYOR ASA R OTAV IR U S SI NO
ED A
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T R .N . PR E MATU R O TEP SI P o ADUL TO M AYOR C
PA ROAMLPL ETA
A ED AS
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TE PS I ASA R O TAVIR U S SI NO
GES T APGAR 1° 5° P AR A LA E D A D
AL TU R A AP GAR 1° 5° BAJO P ES O AL C ON SEJE R IA D T AD U L TO
VAC AM S PR VP H
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C ER NCUON
TRSICEJE
IONRAIA
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(NT°ADD UL
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VAC AM SP R VPH
U TE R IN A NA CER N U TR IC I ON AL (N ° D OSIS )
TA MIZ A JE DE P AT. SR IP V OTRA V A CUNA
P AR TO C o rte Ta rd ío de ENFE R. C ON GE NITA / C ON SE JER I A TASM IZ AJE DE
PA R TO C o rtn
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Taardío d in
e ) C ON SEJE R A LU D PAT. SR IPV OTRA V A CU NA
VER TIC AL Co rdó 3 m E
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ER/ IN TEGR A L IA MSA
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V E R TIC AL C ord ó n (2 a 3 m i n ) SE CU E LA A L NA C ER I N TE GR AL H VB P EN TAVA L ____________
M E NTA L N OR . H VB P EN TAV AL ____________
N ° FAMI LIAR E S D E G R U P O D E R IES GO H
1e r. DX.
VB : 1 . TR AB A J AD O R DE SAL UD 2 . T RA B A J A D .
C ON TR OL N ° FAMIL IAR ES D GR U PO D E
. E
S EX UA LES 3 . HS H 4 B
. P:R.IV AAB
DO L IB ER TA DE S 5.AF F . DAA2. .6 .RPAOLBICJ IA
C ON
E RTR O°L GE ST / PU ER P IMC (Kg /M2)
RGR U PO D E
G R UP O D E R IES GO H V
1e r. DX.
1 TR A J AD O R D LU T A AD.
PU P (N ) GESCATSA/ PU
MAE R P.
T. IMC (K g /M2
) IES GO H V B NA SC ION
EX UAA LL
ES 7. 3ES TUD
. HS H
OBLIGA TORIO .
IAN
4 . P
DR O
TES
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SAL
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8 .D
R TA
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P O5.
LITR
F FA NF .
. AA U6N .DPIDO
OL S IA
IC 9 .
P U E R P (N °)
C ASA MAT.
R IESG O H VB N A C ION A L
LOBLIGA
7 . ES TU DIAN
UEGO
TES
2DO
D R O GO
TORIO
E S
D EP E ND IE NTES
AL U
DX .D 8 . P O LITR A NF U N D ID O S 9 .
D IAG NÓ ST IC O S LUEGO 2DO DX

D IA G NÓ ST ICO S I NGRESO
SEGUNEGRESO
M ETO DO
N° DESCRI PCI ÓN SEGUN M ET ODO
T IP O DE DX INGRESO CIE - 10 ELEGI
T IP O DE DX EGRES DO.
O
N° DES CRI PCIÓN
T I PO DE DX CI E - 10 T I PO DE DXELEGI DO. CI E - 10
CIE - 10
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA P D R Z30.0 D R
1 ANTICONCEPCION P D R Z30.0 D R
ANTICONCEPCION
Y/O SUPERVISION DE USO DE DROGAS ANTICONC.
2 Y/O SUPERVISION DE USO DE DROGAS ANTICONC. P D R Z30.4 D R
2 (HORMONALES) P D R Z30.4 D R
(HORMONALES)
O ASISTENCIA PARA LA ANTIC., NO ESPECIFICADA
3 O ASISTENCIA PARA LA ANTIC., NO ESPECIFICADA P D R Z30.9 D R
3 (BARRERA) P D R Z30.9 D R
(BARRERA)
4 O INSERCION DE DISPOSITIVO ANTICONCEPTIVO P D R Z30.1 D R

5 O SUPERVISION DE USO DE DISPOSITIVO ANTICON. P D R Z30.5
5 (INTRAUTERINO) P D R Z30.5
(INTRAUTERINO)
U OTRAS ATENCIONES ESPECIFICADAS PARA LA

6 U OTRAS ATENCIONES ESPECIFICADAS PARA LA P D R Z30.8
6 ANTICONCEPCION (ORAL DE EMERGENCIA, IMPLANTES) P D R Z30.8
N° D E DN I NO M BRE DEL RESPO NSA BLE DE LA AT ENC IÓ N N ° D E CO LEGIAT URA
N ° DE DNI N O MB RE D EL RESPO NSABLE DE LA A T ENCIÓ N N° DE CO LEG IA T URA
42532676 LIZ MAGALY SEBASTIANI MARAVI 25265
RES PONS ABLE DE LA A TENCIÓN ESP ECIA LIDAD N° RNE EGRE SADO
RESP ONSAB LE DE LA ATENCIÓN E SPECIALIDAD N° RNE E GRESA DO
1 . MÉD ICO 2. FA R MA C EUT ICO 3. CIRU JA N O DEN TISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETR IZ 6. EN FER MERA 7. TRA BA JA D ORA SOCIA L 8. PSICOLOGA 9.TEC NOLOGO MED ICO 10.NUTR IC ION 11. TECNICO ENFER MERIA 12. A UXILIA R DE
1.
E N M
FEÉ
RDMICEO
RIA2. F A.
13 RM
O A
TRC
OE UTIC O 3. CI RU JA NO DE NTI STA 4. BI ÓLOGO 5. OBSTE TR IZ 6. E NFE RME RA 7. TR A BA JA DORA SOC IA L 8. P SICOLOGA 9.TE CNOLOGO ME DICO 10.N UTR ICI ON 11. TE CNICO ENFERM ERIA 12. A UXILIA R DE
E NFE RM E RIA 13. OTR O
FIR MA
FIRM A
ASEG URADO
M E DI CO ASEGURADO
M E DI CO APODERADO
APODERADO
OBSTET RA
OBSTET RA AP ODERADO:
APODERADO:
NOM BRES Y APELL IDOS
NOMBRES Y APEL LI DOS
FI RM A Y SEL LO DEL RES PONSABL E DE LA ATENCI ÓN DNI o CE DEL APODERADO : Hue ll a Di gi tal de l Ase gurado o
F I RM A Y SELL O DEL RESPO NSABL E DE L A AT ENCI ÓN DNI o CE DEL APODERADO: Hue l l a Digi tal de l Ase
de l Apode radogurado o
de l Ap ode rad o
018 Diagnóstico
B A
L IC EL
D
P E R Ú M i
n i s t
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d e S a u
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018.
018. PLAN
PLANIFICACION
IFIC AC ION FAM
FAMIILI
LIAR
AR
FOR MATO ÚNICO DE AT ENCIÓN - F UA
FORMATO ÚN ICO DE AT ENCIÓN - FUA
NÚ M ERO DE FORM AT O EDAD: INSTI 9
TU a 60
CIÓN años
EDUCATIV A CÓDIGO
NÚ M ERO DE FORM AT O EDAD: INSTI9TUa 60
CIÓN años
EDUC ATIV A CÓDIGO
80 17 2187822 TOPE: 1/dia, 2/mes y 12 v eces al año
80 17 2187822 INIC.TOPE:
PRIM. 1/di
S EC. a, 2/mes SECCIÓNy 12 v eces al año
TURNO
DE LA IN ST IT U CIÓ N PREST AD ORA DE SERVICIOS D E SA LUD
DE LA IN ST IT U CIÓN PREST A D ORA DE SERVIC IOS DE SALUD
CÓDI GO RENAES DE LA I PRESS NOMBRE DE L A IPRESS QUE REAL IZA LA ATENCI ÓN
CÓDI GO RENAES DE LA I PRESS NOMBRE DE L A IP RESS QUE REALI ZA LA AT ENCI ÓN
00006228 PUE DE S ER C.S. NESTOR GAMBETTA

00006228 PU EDE S
INTRA OER C.S. NESTOR GAMBETTA
INTR A O LUGAR DE
PERSONAL QUE ATI ENDE
EXTR A L UGAR DE ATENCI ÓN REF ERENCI A REALIZADA P OR
PERSONAL QUE AT IENDE AT ENCI ÓN ATENCI ÓN REFERENCI A REALI ZADA POR
EXT RA
DE LA IPR ESS
DE L A IP RESS x
x
CÓD IGO DE LA OFE RTA
CÓDIGOFL DE LLE
EXIB A OFE RTA
FLEXIB LE
ATENCIÓN
INTRAMURAL
IN TRAMUR AL
x
x AMB ULATORIA
AMB ULATORIA
x
x CÓD . RE NAES
CÓD . RE NAE S
NOMBRE D E L A IPRE SS U OFERTA FL EXIBL E
N OMBRE DE LA IPR ESS U OFER TA FLEXIB LE
N ° HOJA DE
N° HOJA
REFE DE
REN CIA
REFERE NCIA
ITIN ERANTE EXTRAMU RAL R EFEREN CIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERE NCIA
OFE RTA FLEXIBLE EME RGENC IA
OFE RTA FLEXIBL E EME RGE NCIA 2: A FILIA CIÓN DIRECTA
DEL ASEGURADO2: AFILIACIÓN
/ USUA RCIÓN
IO DIRECTA
DEL ASEGURADO / E: A FILIA
USUA RCIÓN
IO TEM PORA L
I DENTIF ICACI ÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SI S E: A FILIA TEMPORAL
ASEGURADO DE OTRA I AF AS
I DENTI FI CACI ÓN
N° DOCUMENTO DE DIRESACÓDIGO
/ DEL ASEGURADO SI S 9: SIS IN DEPEN DIEN TE ASEGURADO DE OTRA I AF AS
TDI N° DOCU MEN NÚ MERO 9: SIS IN DEPENDIENTE
INSTITUCIÓN
TD I ID ENTID ATO
D DE DOIRESA
TROS / N ÚME RO R:
INS N RUS
TITUC IÓN
1 40484496 80 2 40484496 C OD. S EGURO
1 40484496 80 2 40484496 COD. SEGURO
H H OO S S P P I I T T A A L L I I Z Z A A C C I I ÓÓ N N
AP ELL IDO PATERNO AP ELL IDO MATERNO
APEL LI DO PAT ERNO AP ELL IDO MATERNO
FLORES BARRIENTOS
FLORES BARRIENTOS
P RI MER NOM BRE OTROS NOMBRES
MARIBEL ANA
MARIBEL ANA
SEXO FECHA DI A M ES AÑO N° DE HI STORIA CL ÍNI CA ET NI A
SEXO FECHA DI A MES AÑO N° DE HI STORIA CLÍNICA ETNI A
MAS CUL INO FEC HA PR OBABLE D E
FE CHA P/ROBA BLDE
E DE
MASCUL INO PA RTO FE CHA 11436
FEMEN INO
FEMENINO X
X
P ARTO
PA / RTO
FECHA DE
P AR TO
11436
SAL UD MAT ERNA FE CHA DE DN I / CNV / AFIL IACIÓN DE L RN 1
SALUD MAT ERNA F ECHA DE 2 5 0 2 1 9 8 0 DNI / CNV / AFILIACIÓN D EL RN 1
NACIMIENTO
NACIMIENTO 2 5 0 2 1 9 8 0 DN I / CNV / AFIL IACIÓN DE L RN 2
GE STANTE
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN D EL RN 2
F ECHA DE
PU ERPE RA
FECHA
FA LLE DE
CIMIE NTO DN I / CNV / AFIL IACIÓN DE L RN 3
P UERP ERA FA LLE CIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN D EL RN 3
DE LA AT EN CIÓN
DE LA AT EN CIÓN
HORA UPS CÓD . CÓD. PRE S TACION
FECHA DE AT ENCI ÓN HORA UPS PRE STA. AD ICIONA L (ES )(ES) FECHA DI A MES AÑO
DIA MES AÑO PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO DE INGRESO
DE INGRES O
1 2 0 8 2 0 1 7 2
2
:
: 30
30 018
018
1 2 0 8 2 0 1 7 DE ALTA
DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A V INCULAR DE C ORTE
REPORTE VINCULADO D E CTRA
ORTE
REPORTE V INCULADO ADM INIS TIVO
AD MINIS TRATIVO
CO NCEPT O PREST ACIONA L
COB EXT RAORDINARI A
C ONCEPT O PR EST ACIONAL
CART A DE GARANTI A SEPELI O
COB EXT RAORDI NARI A CART A DE GARANTI A SEP ELI O
x
AT ENCI ÓN Nº Autori zació n N º Au tori zació n
x
ATE NCIÓN N º Au to ri zaci ón Nº Autori za ci ón TRASLADO
DI RECT A TRASLADO NATIMUERTO OBITO OTRO
DI RECTA Mon to S /. Mon to S/. NATIMUERTO OBITO OTRO
DEL D EST IN O D EL A SEGUR ADO/USUA RIO

DEL DEST INREOFED EL ASEGU RA
RIDO DO /USUAR IO
x RLTA
EFERIDO CONTRA CORTE
ALTA C ITA H OSP ITALIZACIÓN C ONSU APOYO AL FAL LEC ID O
x E MERGENC IA CON TRA
R REFERIDO CORTE
ADMINIS.
AL TA CITA HOSP ITAL IZACIÓN C ONSU
EXTERNLTA
A A
DIA POY
GN O AL
ÓSTICO FAL LEC IDO
EME RGENC IA RREFER ID O ADMINIS .
EXTER NA DIAGNÓSTIC O
SE R EFIER E / CON T RAR REFIERE A :
SE R EFIER E / CON T RA R REFIERE A :
CÓDI GO RENAES DE LA I PRESS NOMBRE DE LA I PRESS A L A QUE SE REFI ERE / CONT RARREFI ERE N° HOJA DE REFER / CONT RARR.
CÓDI GO RENAES DE L A IP RESS NOMBRE DE LA I PRESS A LA QUE S E REFI ERE / CONTRARREF IERE N° HOJA DE REF ER / CONTRARR.
ACT IVIDADES PR EVENT IVAS Y OT RO S VACU NA S N° DE DOSIS

ACT IVIDADES PREVENT IVAS Y OT RO S VA CU NAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) 55 T ALL A (cm ) 1.56 P .A. (m m Hg) 100/50 BCG INFL UEN ZA AN TIAMARILICA
PESO (Kg) 55 TAL LA (cm ) 1.56 P. A. (m m Hg) 100/50 BCG INFLUE NZA AN TIAMARILICA
DE LA GES TANT E / RN / NI ÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y
DE LA DEL RECIEN NACIDO GESTANTE
GES TANTE DEL RECI EN NACIDO JOV EN Y / RN /
ADULTONIÑO / ADOL
/ ADUL TO ESCENTE
MAYOR / JOVEN
ADULT OY DPT
DP T
PAR OTID
PAROTID
AN TINEU MOC
ANTINE UMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULT O / ADUL TO MAYOR ADULT O
EDAD GEST R N EV A LUA CIÓN
C PN (N° ) EDAD GEST RN CRE D N° P AB (cm ) EV A LU AA
CIÓN APO R UBE OLA ANTITE TAN IC A
CPN (N° ) (SEM ) CRE D N° PAB (cm ) IN TEGR L
(SE M) INTE GRA L APO RUBE OL A ANTITETANICA
EDAD TAP/ EEDP o C OMPL ETAS
ED AD R.N. P REMATUR O TAP/ EED P o ADULTO MAYOR ASA ROTAVIR US COM PLE TAS SI NO
GEST R.N. PREMATU RO TEPSI ADULT O MAYOR AS A ROTAVIRUS PA RA L A EDAD SI NO
GE ST AP GAR 1° 5° TEP SI P ARA LA ED AD
AL TUR A APGAR 1° 5° BAJO PE SO AL CONS EJE RIA DT ADUL TO
BAJO PE SO AL CONS EJERIA VACAM SPR DT VP H
UA LTU RA
TERIN A NA CE R N UTRICION AL VACAM SPR (N° A
DDU LTO
OSIS ) VP H
UTE RIN A NAC ER N UTR ICIONAL (N° DOS IS )
PARTO Corte Ta rd ío de ENFE R. CONGENITA / C ONSE JER IA TASA
MIZA JE DE SR IPV OTRA V A CUNA
P ARTO Co rte Taardío de E NFER . CON GE NITA / CONS EJE RIA LU D PAT.
VERTI C AL Cordó n (2 3 m i n) SE CUE LA A L NA C ER IN TE GRA L SA
VERTICAL Cord ón (2 a 3 m i n) SECUELA A L NA CE R INTEGRAL M ENLU
TAD L NOR. HVB P ENTAVAL
MENTA L NOR . ____________
HVB P EN TAVAL ____________
N ° FAMILIAR ES DE G R UP O D E R IES GO H
1e r. DX.
VB : 1. T R AB AJ A DOR DE S ALUD 2 . T R AB A J AD .
CONTROL N° FAMILIA RES D GRU PO DE
. E 1e r. DX.
GRS EX
UP UAL
O DE
ESR IE3S . HGO
S HHVB
4 . P
: R
1. ITR
V ADO
A B AJ
LIB
ADO
ER TRADDE S 5.
A FLF
U . DAA.2 . 6
TR. PA
OLBI
AJ
C IAAD.
CONTROL GEST / PU ERP IMC (Kg/M2 )
PUER P (N °) GES T / P UERP . IMC (Kg /M2) RGR UPO
IE SGO DE
HV B NACS EI
XUA
ON AL
LES 7. 3ES . H
TS
OBLIGATORIO.
UDI
H AN
4 . PTES
R IVAD
DE OS AL
LIB
UDE R TA
8 . D
P OL5I.TR
F FAN. A A.
F UN 6 .DI
PO
DOS
L IC IA
9 .
PUE RP (N° ) CA SA M AT. RIE SGO H VB NAC IONAL 7 . E S TUD
OBLIGA TORIO.
DIANT
R OGO ES D
DEEPSEAL
NDI
UD EN TES
8 . P OL IT R ANF UNDIDO S 9 .
C ASA MAT. LUEGO 2DO DX
DR O GO DE P END IENTE S
DIAGNÓST ICO S LUEGO 2DO DX

DIAGNÓST ICOS
INGRESO
SEGUNEGRE
METODO
SO
N° DESCRI PCI ÓN I NGRES O
SEGUN METODO
EGRESO
TI PO DE DX CI E - 10 ELEGIDO.
TI PO DE DX
N° DESCRI PCI ÓN
TI PO DE DX CI E - 10 TI PO DE DXELEGIDO. CI E - 10
CI E - 10
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA P D R Z30.0 D R
1
ANTICONCEPCION P D R Z30.0 D R
ANTICONCEPCION
Y/O SUPERVISION DE USO DE DROGAS ANTICONC.
2 Y/O SUPERVISION DE USO DE DROGAS ANTICONC. P D R Z30.4 D R
2 (HORMONALES) P D R Z30.4 D R
(HORMONALES)
O ASISTENCIA PARA LA ANTIC., NO ESPECIFICADA
3 O ASISTENCIA PARA LA ANTIC., NO ESPECIFICADA P D R Z30.9 D R
3
(BARRERA) P D R Z30.9 D R
(BARRERA)


5 O SUPERVISION DE USO DE DISPOSITIVO ANTICON. P D R Z30.5
5
(INTRAUTERINO) P D R Z30.5
(INTRAUTERINO)
U OTRAS ATENCIONES ESPECIFICADAS PARA LA

6 U OTRAS ATENCIONES ESPECIFICADAS PARA LA P D R Z30.8
6
ANTICONCEPCION (ORAL DE EMERGENCIA, IMPLANTES) P D R Z30.8
N° DE DNI NOM BR E DEL R ESPONSAB LE DE LA AT ENCIÓN N ° DE CO LEG IAT URA
N° DE DNI NOM BRE DEL R ESPONSABLE D E LA AT ENCIÓ N N° DE C OLEG IAT URA
RE SPONSABLE DE LA ATENCIÓN ES PECIA LIDAD N° RNE E GRES ADO
RESPONSAB LE DE LA A TENCIÓN ESPE CIALIDAD N° RNE EGRES ADO
1. MÉDICO 2. FA RMA CEUTICO 3. CIRUJA NO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRA BA JA DORA SOCIA L 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. A UXILIA R DE
1.
ENFMÉ
ERDIC
MEORIA2. F AR
13. MA
OTRC
OEUTICO 3. CIRUJA NO DE NTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. E NFERMERA 7. TRA BA JA DORA SOCIA L 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. A UXILIA R DE
ENFE RME RIA 13. OTRO
FIRM A
FIRM A
ASEGURADO
M
MEDI
EDICO
CO
AS EGURADO
APODERADO
AP ODERADO
OBSTETRA
OBSTETRA APODERADO:
APODERADO:
NOM BRES Y APELL IDOS
NOMBRES Y APEL LIDOS
FI RMA Y SELLO DEL RESP ONSABLE DE L A ATENCI ÓN DNI o CE DEL APODERADO: Hue ll a Di gi tal d e l Asegurad o o
FI RMA Y SELLO DEL RESP ONSABLE DE L A ATENCI ÓN DNI o CE DEL APODERADO: Hu el la Di
de gi tal
l A deerad
pod l Asegu
o rado o
de l A pode rado
018 Medicamentos
FORM ATO DE ATENCIÓN Nº
T ERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
T ERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
PRODUCTOS FARM ACEUTICOS / M EDICAMENTOS

PRODUCTOS FARM ACEUTICOS / M EDICAMENTOS
C ÓDIGO CÓD.
CÓDIGO N OMBRE FF CONCE NT R P RES ENT R DX CÓD. NOMBRE FF C ONCE NT R PRES E NT R DX
S IS MED NOMBRE FF CONCENT R PR ES ENT R DX SIS MED NOMBRE FF CONCENT R PRES EN T R DX
SISMED S ISMED EN LA PRIMERA
04594 ACET AT O DE MEDROXIPROGEST ERONA EN LA PRIMERA
04594 ACETAT O DE M EDROXIPROG EST ERONA
INY
INY
150mg
150mg
1
1
1
1
2
2 CONSULTA,
CONSULTA, EN
EN LAS
LAS
POSTERIORES
0,5ml+25mg/0,5m POSTERIORES
03234 EST RADIOL + M EDROXIPROGEST ERONA INY 0,5ml+25mg/0,5m
l.
1 1 2 ATENCIONES LA
03234 ESTRADIOL + MEDROXIPROGEST ERONA INY
l.
1 1 2 ATENCIONES LA
ENTREGA ES DE 4
18102 ET INILEST RADIOL+LEVONOIRG EST REL BL IS 30UG+150UG 1 1 2
ENTREGA ES DE 4
18102 ET INILESTRADIOL+LEVONOIRGEST REL BLIS 30UG+150UG 1 1 2
03351 IM PLANTE (ET ONOG EST REL) 68 mg 1 1 2

03351 IMPLANT E (ET ONOGEST REL) 68 mg 1 1 2
4390 LIDOCAINA AL 2% SIN EPINEFRINA 1 1 2

4390 LIDOCAINA AL 2% SIN EPINEFRINA 1 1 2
EN LA PRIMERA
EN LA PRIMERA
DISPOSITIVOS M ÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CONSULTA, EN LAS
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS CONSULTA, EN LAS
C ÓDIGO N OMBRE PR CARACT P RES ENT R DX CÓDIGO NOMBRE PR POSTERIORES
CARACT PRES E NT R DX
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PR ES ENT R DX CÓDIGO NOMBRE PR POSTERIORES
CARACT PRES EN T R DX
ATENCIONES LA
08054
08054
PRESERVAT IVOS SIN NONOXINOL
PRESERVAT IVOS SIN NONOXINOL
10
10
10
10
2
2 ATENCIONES LA
ENTREGA ES DE 30
22030 PRESERVAT IVOS FEMENINOS 10 10 2
ENTREGA ES DE 30
22030 PRESERVAT IVOS FEM ENINOS 10 10 2
08068 DIU 1 1 2
08068 DIU 1 1 2
16656 JERINGA DESC. 1M L CON AGUJA 25GX5/8 1 1 2
16656 JERINGA DESC. 1M L CON AGUJA 25GX5/8 1 1 2
12808 VENDAS ELASTICAS 6" x 5 1 1 2
12808 VENDAS ELAST ICAS 6" x 5 1 1 2
PROCEDIM IENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IM ÁGENES/ LABORATORIO

PROCEDIM IENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IM ÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX R ES CÓDIGO NOMBRE IND E JE DX RES
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RE S CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAM ILIAR 1 1 1
99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAM ILIAR 1 1 1
58300 INSERCION DE DIU 1 1 2 OBLIGATORIO
58300 INSERCION DE DIU 1 1 2 OBLIGATORIO
REGISTRAR
58301 REMOCION DE DIU 1 1 2 REGISTRAR
58301 REM OCION DE DIU 1 1 2 PROCEDIMIENTO
PROCEDIMIENTO
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIM IENTOS)

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIM IENTOS)
N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRE S EJE/ ENT R DX RES N° PO
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENT R DX RE S T ICKET PO
T ICKE T
90782 INYECCION TERAPEUT ICA SUBCUT ANEA O INST RAM USCULAR 1 1 2
90782 INY ECCION T ERAPEUT ICA SUBCUT ANEA O INST RAM USCULAR 1 1 2
OBSERVACIONES
OBSERVACIONES
F IRMA
FIRMA
FARMACIA, MÉDICO Y/O AS EGURADO
FARMACIA, MÉDICO Y/O ASE GURADO
AP ODE RADO
OBSTETRA APODE RADO
OBST ET RA
APODE RADO
APODERAD O
Firma y Sello del Responsable de Procedimien to y/o Farmacia y/o NOMB RES Y AP ELLIDOS
Fir ma y Sello del Responsable de Pr ocedimiento y/o Farmacia y/o
Laboratorio
L aboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Di gi tal del
D NI o CE DEL APODERADO Huell a Digital
A segurado del
o Apoderado
FOR MATO DE ATEN CI ÓN Nº
T ERA PEU TIC A, IN SUMOS , PRO CED IMIENT OS Y A PO YO AL D IAGN OST ICO FORM AT O DE ATENC IÓN N º
T ERA PEU TIC A, IN SUMO S, PRO CED IMIEN TOS Y APO YO AL D IAG NO STICO
PR ODUCT OS FARM ACE UTI COS / M EDI CAME NTOS
CÓD I GO C ÓD .
N OMBR E F F P
CRO
ONDUCTO
C EN T R S FARM
PRACE
ES UTI
EN CO
T RS / MEDDI
X CAM EN TOS N OMB RE F F C ON CEN T R PR ES EN T R D X
SI SMED SISME D
CÓD I GO
NO MBR E F F C ONC EN T R PR ES ENT R D X
C ÓD .
N OMB RE FEF N L
C A P
ONC R
EN TIME R
R PRAES EN T R D X
SI SMED
04594 ACET AT O DE M EDROX IPROG EST ERONA S I SMED
INY 150mg 1 1 2 CO E N
N SU
L ALTP A
R ,IME
EN R L AS
A
04594 ACET AT O DE M EDROX IPROG EST E RONA INY 150mg 1 1 2 CO PNOSSUTLETRA IO
, R
E ES
N LAS
0,5ml+25mg/0,5 m
03234 ES T RADIO L + ME DRO XIPROG ES T ERO NA IN Y
l.
1 1 2 A PTE
O N
SCTEIO RN IOE SE
R LSA
0,5ml+25mg/0,5m
03234 ES T RA DIOL + ME D RO XIPROG ES T ERONA INY
l.
1 1 2 EAN T
T R
ENE G
C IA
ON EE SSD E
L A4
18102 ET INIL EST RA DIOL +L EV ONOIRG EST RE L BL IS 30UG +150UG 1 1 2 E NT R EGA ES DE 4
18102 ET INIL EST R ADIOL +L EV ONOIRG EST RE L BL IS 30UG +150UG 1 1 2
03351 IM PLANT E ( ET O NO GE ST REL ) 68 mg 1 1 2
03351 IM PLANT E ( ET O NO GE ST REL ) 68 mg 1 1 2
4390 L IDO CAI NA AL 2% SIN EPINEF RINA 1 1 2
4390 L IDO CAINA AL 2% SIN EPINEF RINA 1 1 2
EN LA PR IM ER A
DI S POSI TI VOS MÉ DI COS / P RODU CTOS SANIT ARI OS COE NN S LU ALT PAR , IM
EN ERL AS
A
CÓD I GO N OMBR E PR C
DI SPAR
OSA CT
I TI VOS MÉPR ES S
DI CO / EN
PRTOR D
DUC TOSX SA C
NI ÓD IGO
TARI OS N OMB RE PR CO
C P
ANROASS
CU
T TLET R
A
PRIO,ESR
E E
N
ENS
L AS
T R D X
CÓD I GO
08054 PRES ERV AT IV OS S INNO M
NO BR E
NO X INOL PR C AR AC T PR
10ES ENT R
10 D
2X C ÓD IGO N OMB RE PR ACPT
AROE
ACNS C
T T IO
E RN
PRIO E
ESS
R EL
ENSA
T R D X
08054 PRES ERVAT IVO S S IN NONOX INOL 10 10 2

ENA T
T R
E E
N G
C AIOEN SESDELA 30
22030 PRES ERV AT IV OS F EM ENINOS 10 10 2
E N T RE GA ES DE 30
22030 PRES ERVAT IVO S F EM ENINOS 10 10 2
08068 DIU 1 1 2
08068 DIU 1 1 2
16656 JERING A DE SC. 1M L CO N AG UJA 25G X5/8 1 1 2
16656 JERING A DES C. 1M L CO N AG UJA 25G X5/8 1 1 2
12808 VE NDAS E LAST ICAS 6" x 5 1 1 2
12808 VE NDAS EL AST ICAS 6" x 5 1 1 2
P ROC EDI MI E NTOS/ D IAG NÓS TI CO POR I MÁGE NE S/ L ABOR ATO RI O

CÓD I GO N OMB RE PR O IN
CE DI MI EN D
TOS/ DI AGNEJE
ÓST IC O D
PXOR IM ÁRE
G ES
NES/ C ÓD IGO
LABO RATOR IO N OMB R E IN D EJE D X RE S
CÓD I GO
99402 CONSE JERIA EN PL A N
NIF ICA OMB
CIO NRE
F AM IL IAR I1
N D 1
EJE 1
DX R ES C ÓD IGO N OMB RE I N D EJE D X RES
99402 CONSE JERIA EN PL ANIF ICACIO N F AMIL IAR 1 1 1

58300 INSER CI ON DE DIU 1 1 2 OBLIGAT ORIO
58300 INSERCIO N D
DE DIU 1 1 2
REGIS
OBL T RAR
IGAT O RIO
58301 REM O CI ON E DIU 1 1 2
PROCEDIM
REGIS IENTO
T RAR
58301 REM OCIO N DE DIU 1 1 2
PROCEDIM IENTO
SUB CO MP ONE NTE P RES TAC IO NAL ( PRO CE DIM IENT OS)
N°
CÓD I GO NOM BR E SUB COM PO NE NTE P RES TACI O NAL C A
( P R A
RO C T
CE DI M I ENTO S)I N D/ PRE S EJE/ EN T R DX RES PO
T I CK ET
N °
CÓD I GO NOMB R E C AR AC T I N D/ PRES EJE/ ENT R DX R ES PO
90782 INYE CCION T ERAPEUT ICA SUBCUT ANEA O INST RAMUSCUL AR 1 1 2 T I CK ET
90782 INYE CCION T ERAPEUT ICA SUBCUT ANE A O INST RAMUSCUL AR 1 1 2
OBS ERV ACI ON ES
OBSE RVACI ON ES
F I RMA
FA RMA C IA, MÉD ICO Y/O AS EGU RAD O
F IR MA
FA R MA C IA, MÉD IC O Y/O A
APSOED
G E
URR
AAD
D O
O
O BST ETR A
AP OD ERAD O
O BST ETR A
APO DER AD O
F ir ma y S ello del Res ponsabl e de P roc edim i ento y/o F ar maci a y/o N OMBR ES Y APELL IDO S
APO DER AD O
L abo r ator io
F i r ma y Sel lo del Res pon sable de Pr oc e di mie n to y/o F arm aci a y/o N OMBR ES Y APELL IDO S
Labor ator i o DN I o CE D EL APOD ER AD O Huella D igit al del
As egurado o Apoderado
D N I o CE D EL APOD ER AD O Huella D igit a l del
As egurado o Apoderado
FO RMAT O DE ATENC IÓ N N º
TE RAP E UT ICA , IN SUM O S , P ROC ED IM IE NTO S Y AP OY O A L DI AG NOS TI CO
FO RMAT O DE ATEN CI ÓN Nº
TE RAP E UTI CA, I NS UM OS , P RO CE DI M IE NTOS Y AP O YO AL
PR ODDI
U A
CTGOSNO
FAS
R TI CO
MA CEUT IC OS / MEDI CAMENT O S
C ÓD IGO C ÓD .
NOMB R E FF C ON C EN TR PR ES EN TR D X N OMB R E FF C ON C EN TR PR ES E NT R DX
S IS M ED S IS MED
PROD UCT O S F ARMACEUT I CO S / MED IC AM EN TO S EN L A PR I M E R A
0Ó
C 45 D9
I 4O
G ACET ATO DE M E DROX I P RO
N OM B RE
G ES T ERO NA IN
FYF C 15
O N0m
C E g
NT R P 1
RE S E 1
N TR 2X
D
C ÓD .
N OMBR E CON
F F SUC OLNCT EANT,R EN PL A
R ES SEN TR D X
S I SM E D SI SME D
EN
POST LAER PR IM ER
I OR ES A
0 4 5 9 4 ACE T ATO DE M EDRO
DRO XI P RO GE
E ST ER ONA I NY 0 ,5 m l+2
1550 m
m g
g /0,5 m 1 1 2
0 3 23 4 ES TR ADI O L + M E X I PR OG S TE RO NA I NY
l .
1 1 2 C ON
A S
T EN U CL ITONA , ES
EN LL
A A S
EN POST
T R EGA ER I OR
ES ES
D E 4
0 ,5 m l+2 5 m g / 0 ,5m
0
1 3
8 2
10324 E
ETSIT RADI
NI LE STOL +
RADIMOELDRO
+L EXO
V IP RO
NO IG E
RGS
ETSE
TRO NA
RE L I NY
BL IS 3 0 UG +1 50U G 1
1 1
1 2
2 A T EN C I ON ES L A
l .
EN T R E G A ES D E 4
1
0 8
3 1
35012 IEMTPILNI
A LE S
NT T
E RADI
(E TO O
NOL+GL
EESVO
T NO
RE LI
) RG ES TR EL BL IS 3 0 UG
6 8 +1
mg 5 0 UG 1
1 1
1 2
2
0
4 3
3 3
95
0 1 IM
L P
I DOL AN
CAIT E
NA (E T
AL O N
2%OSGEE
IN SP
TRE
I NELF)RI NA 68 mg 1
1 1
1 2
2
4390 LI DOCAI NA AL 2% S IN E PI NE FRI NA 1 1 2
EN L A PR I M ER A
DI SPOSI T IVO S MÉDI CO S / PROD UCT OS SANI TAR IO S CON SU L T A , EN L A S
C ÓD IGO NOMB R E PR C A R AC T PR ES EN TR D X CÓD I GO N OMB R E PR EN
CPOST
A RA CLT AERPRPRII
OR
E M
S ER
EES
NTAR DX
08054 PRE S ER VAT IVO S S IN NONOX I NOL D ISPO SIT I VO S M ÉD I

1C
0OS / PRO DU
10C TO S
2 SANI T AR IO S C ON
A T ENSU CLIT
ONA , ES
E N L L
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C ÓDI GO N OMB RE P R C AR A CT P RE S E N TR D X C ÓD IGO N OMBR E P R ENC POST
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A CT ER P I
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EE 30
N TR D X
2
0 2
8 0
03504 P
PRE
RESSEER V
RVAT
ATIIVVO
O S
SFSE M
IN ENI
NONONOS
X I NOL 1
1 0
0 1
1 0
0 2
2 A T EN C I ON ES L A
E N T R EGA ES D E 30
08068 DIU 1 1 2
220 30 PRE S E RVAT IVO S F EM ENI NOS 10 10 2
16656 JE RI NG A DES C. 1M L CO N AGUJ A 25G X 5/8 1 1 2
080 68 DI U 1 1 2
12808 VE NDAS E LAS T IC AS 6" x 5 1 1 2
166 56 JE RI NG A DES C. 1M L CO N AGUJ A 25GX 5 /8 1 1 2
12808 VE NDAS EL AS T I CAS 6" x 5 1 1 2
PRO CEDI MIEN TO S/ DI AG NÓST I CO POR I MÁG ENES/ L AB ORAT OR IO

C ÓDI GO NOMB R E I ND EJ E D X R E S CÓD I GO N OMB R E I ND EJ E D X R ES
PRO CEDI MI ENT OS/ D IAG NÓ ST I CO PO R IMÁG ENES/ L ABOR AT O RI O
99402 CONS EJ E RI A E N P LANI FI CACI O N FAM I LI AR 1 1 1
C ÓD IGO N OMB RE IN D EJ E D X R ES C ÓD IGO N OMBR E IN D EJ E D X R ES
58300 IN S E RCI ON DE DI U 1 1 2 OB L I GA T OR I O
994 02 CO NS E JE RI A E N PLANI FIC AC IO N FAM I LI AR 1 1 1
R EGI ST R A R
58301 RE M OCI ON DE DI U 1 1 2
583 00 I NSE RCI O N DE DI U 1 1 2 PR
OBOCLEI D
GAI MT I EN
OR IT O
O
RE GIST R A R
58301 RE M OCI O N DE DI U 1 1 2
PR OC ED I M I EN T O
SUB COMPO NENT E PR EST ACI O NAL (PRO CEDI MI ENT OS)
N °
C ÓDI GO N OMB R E CA R AC T IN D / PR E S EJ E / EN TR D X R E S P O
TIC K ET
SUB CO MPONEN TE PRESTAC IO NAL (PR OCEDI MI ENT OS)
90782 INY E CCI O N TE RAPE UTI CA S UBCUT ANE A O I NS TRAM US CUL AR 1 1 2 N °
C ÓD IGO N OMB R E C AR A C T IN D / PR ES EJ E/ E NT R D X R ES PO
T IC K ET
90782 I NYE CCI O N TE RAPE UT IC A S UBCUT ANE A O I NS TRAM USCUL AR 1 1 2
O BSERVACI ON ES
OBSERVACI O NES
FI RMA
FAR MA CI A, M É DIC O Y /O AS EGU RAD O
AFI
PR OM
DEARAD O
O BS T E TR A
F ARM ACI A, M É DI CO Y /O AS EGU RAD O
AP OD E RA D O
O BST E TRA AP O DE R AD O
F irma y Se llo del R esponsa b le de Pro cedi mient o y/o F armaci a y/ o N O MB R ES Y APE LL I DOS
L a bo rat orio
AP OD E R AD O
Fi rma y Sel lo del Resp onsab l e d e Pro cedimient o y/ o F armacia y/o D
N N
O I
M o
B RCE
ES D
Y EAL
PEAP
L O
LI D
DOES RA D O H u e lla D ig ita l d el
As eg u r a do o A p o d e r ad o
La b o rat orio
DN I o C E D EL A POD ER AD O H u e lla D ig it a l d e l
A se g u ra d o o A p o d er a d o
F ORM AT O D E ATE NCI ÓN Nº

T E RA P E U TIC A , IN S UM OS , P RO CE D IMIE NTOS Y A P OY O A L D IA GN OS TIC O
PRO DUC TO S F ARM ACEUT I CO S/ M EDI CAM ENT O S

CÓ DI G O C ÓD. F OR MA T O D E A T ENC I ÓN Nº
N OM BRE F F CON CENT R PR ES ENT R DX NO MBR E F F C O NC EN T R PR ES EN T R D X
SI SM E D T E RA P E U TIC A , IN S UM OS , P RO CE D IMIE N T
O S Y A P OY O A L D IA GN OS TIC O SI SM ED
E N L A P R IM E R A
0 45 9 4 AC ET AT O DE M EDRO XI PROG EST ERON A I N Y 15 0 m g 1 1 2 C O N S U L TA , E N LA S
PRO D UC T OS F ARM ACEUT I CO S / M EDI CAM ENT O S
P O S TE R IO R ES
CÓ DI GO 0 , 5m +
l 2 5 mg / 0, 5 m C Ó D.
0 32
SI SM
3 4
ED
EST R ADI OL + MEDR N
O XI
OM PR
B RO
E GEST ER ONA I N
F F
Y C ON C
l .
EN T R PR
1 ES EN
1T R D
2X
SI SME D
NO MBR E A
F F TE NC C
ONI
CO N
ENT RE S L
PREAS EN T R DX
0 4 59 4 A C ET A T O D E M ED R O XI PR OG EST ERO NA
E EN NTRL EAG PAR EIMS ER
D EA 4
1 81 0 2 ET I NI L EST RA DI OL + LE VO NO R
I GEST R E L B
I
L
N
I
Y
S 3 0UG
1 5
+
0
1
m
5
g
0 UG
1
1
1
1
2
2 C O N S U LTA , E N LA S
P O S TE R IO R E S
0 , 5 ml +2 5 mg / 0 , 5m
0
0
3
33
23
5
4
1 I
E
M
ST
PL
R
A
A
N
D
T
I
E
OL +
(ET
M
ON
ED
O
R
G
OXI
EST
PR
R
O
EL
G
)
EST E RONA I NY
6 8 m
l . g
1
1
1
1
2
2 A TE N C I O N E S LA
E N TR E G A E S D E 4
1 8 10 2 E T N
I L
I EST R ADI OL + L EVO N O I RG EST R EL BL I S 3 0 UG+ 1 50 UG 1 1 2
43 9 0 L I DO C AI NA AL 2 % SI N EPI NEF R I NA 1 1 2
0 3 35 1 I M PL ANT E (ET O NOG EST REL ) 6 8 m g 1 1 2
4 39 0 L I DO CAI NA AL 2 % SI N EPI NEF RI NA 1 1 2
E N LA P R I M E R A
DI SPO SI TI VO S MÉD C
I OS / PROD UCT OS SAN T
I AR O
I S C O N S U LTA , E N LA S
CÓ DI G O N OM BRE PR C ARAC T PR ES ENT R DX CÓ DI GO NO MBR E PR CPA RO
A S
C T TE R I
PR OESR E
EN S
T R D X
0 80 5 4 PRES ERVAT I VOS SI N NO NOXI NO L 1 0 10 2 A TE N C IO N E S LA

E E
N T NR LE AG P
A RE I M
S E
D R
EA 3 0
2 20 3 0 PRES ERVAT I VOS F EM ENI NO S DI SPO SI TI VO S MÉD
1 0
C
I OS / 1
PR
0 OD UCT2OS SAN T
I AR I OS C O N S U LTA , E N LA S
CÓ DI GO N OMB RE PR C ARAC T PR ES ENT R DX CÓ DI GO NO MBR E PR C P
A ROAC S
T TE RPRIEO SR E
EN S
T R DX
0 80 6 8 DI U 1 1 2
0 8 05 4 PR ESERVAT I VO S SI N NONO XI NOL 10 1 0 2 A TE N C IO N E S LA
1 66 5 6 J ERI NG A DESC . 1 ML CO N A GU JA 2 5 GX5 / 8 1 1 2 E N T R E G A E S D E 3 0
2 2 03 0 PR ESER VA T I VO S FE M EN I
N O S 10 1 0 2
1 28 0 8 VEN D AS EL AST I CAS 6 " x 5 1 1 2
0 8 06 8 D U
I 1 1 2
1 6 65 6 J ER N
I GA DESC . 1 M L C ON AG UJ A 25 GX5 / 8 1 1 2
1 2 80 8 V ENDAS EL AST I CAS 6 " x 5 1 1 2
PROC EDI MI EN T OS/ DI AGNÓ ST I CO PO R M

I ÁG ENES/ L ABORAT O RI O
CÓ DI GO NO MBR E N
I D EJ E D X RES CÓ DI GO NO MBR E I N D EJE DX RES
9 94 0 2 CO NSEJ ERI A EN PL ANI F I CAC O

I N F AM L
I I AR 1 1 1
5 83 0 0 I NSER CI ON DE DI U PROC EDI MI EN

1 T OS/ DI AGN1
Ó ST I CO2PO R I MÁG ENES/ L ABOR ATO RI O O B L IG A TO R IO
CÓ D I GO NO MBR E I N D EJ E DX R ES CÓ DI GO NR
O E
MBGR IS
E T RA R I N D EJE DX R ES
5 83 0 1 RE MO CI ON DE DI U 1 1 2
P R O C E D IM IEN T O
9 9 40 2 C ONSEJ ERI A EN PL AN F
I I CA CI ON F AM I L A
I R 1 1 1
5 8 30 0 I NS ERCI ON D ED U
I 1 1 2 OB L IG A TO R IO
R E G IST R A R
5 8 30 1 R EM OCI ON D ED U
I 1 1 2
PR O C E D IM IE N T O
SUB CO MPO NENT E PREST AC I ONAL (PRO CEDI M I ENT OS)
N °
CÓ DI GO NOM BR E C ARACT I ND/ PR ES EJ E/ ENT R DX RES PO
T I C K ET
9 07 8 2 I NYEC CI ON T ER APEUT I CA SUBC UT ANEA OI NS TR AM USCUL AR 1 1 2
SUB CO MPO NENT E PREST AC I ONAL (PRO CEDI M I ENT OS)
N °
CÓD I GO NOM BRE CA RACT I ND/ PRE S EJ E/ ENT R DX RES PO
T I CK ET
9 0 78 2 I NY ECCI ON T E RAPEUT I CA SU BCUT ANE A OI NST RAM USCU L AR 1 1 2
O BSERVACI O NES
O BSERVACI O NES
F I R MA
FA R MA C IA , M ÉD IC O Y/O ASEGUR ADO
APODER ADO
OB ST E TR A
F I RM A
FA R MA C IA , M ÉD IC O Y/O AP
ASEG ODUER
R A
ADDOO
F i rm a y Se l o
l d el Re sp o ns a bl e d e Proc e di me
i n t o y o
/ F a rma ci a y/ o N O M BR ES Y APEL LI DO S
OB S
LTaEb T
o Rt
ra Aor o
i APO DER AD O
DN I o CE D EL APODER ADO H ue l l a D g
i i t al d el
Ase g u ra d o o Ap o d era d o
APO DERAD O
F i rm a y Sel l o d e l Re s po n sa bl e de Pro ce di m e
i n t o y / o F a rma c a
i y/ o NO MBR ES Y APELL I DO S
La b ora t o ri
o
DN I o CE D EL APO DER ADO H ue l a
l Di g i a
t l d el
Ase g u rad o o Ap o d era d o
FO RM ATO DE ATE NCIÓN Nº

TER A PEUT IC A, INSU M OS, PR OC EDI MIE NT OS Y APO YO A L DIA GN OST ICO
FORM ATO DE ATE NCIÓ N Nº
T ER APEU T ICA , IN SU MOS, PR OCED IM IEN TOS Y A POYO AL D IA GNOST IC O
P RODUC TOS FARM ACE UTICOS / M E DICAM ENT OS
CÓ DIG O CÓ D.
N OMB RE FF CON CE NT R PR ES E NT R DX NO MB RE FF CON CE NT R PR ES E NTR D X
S IS ME D PRO DUCT O S F AR MA CE UT IC O S / M EDICAMSEIS
NTME D
O S
C ÓDIG O CÓ D.
EN LA PR IMER A
N OM BRE F F CO NCE NT R P RE S E NT R D
2 X NO MB RE
0
S4 5
IS 9
M 4
ED ACE TATO DE M E DROX IPR OGE ST ER ON A INY 15 0 mg 1 1 S IS ME D CFOF
N SUCO NCE NT R
L TA , ENP RE S
LA S E NT R DX
EN LA PR IM ER A
POSTER IOR ES
0 45 94 AC ET A T O DE M ED R OXIPR OGES T ER ONA IN Y 0,5 m l+1
2 5
50m m gg
/0 ,5 m 1 1 2 C ON SU LT A , EN LA S
03 23 4 ES T R AD IOL + M E DR OXIPR OGE ST ER ONA IN Y
l.
1 1 2 A TEN C ION ES LA
0 ,5m l+ 2 5 m g / 0 ,5m EN POTRSTEG ER
A IO R
ES DES
E 4
0
1
32 3
8 10
4
2
EST R A D
ET I N
IOL
IL ES T R
+ M ED R
A D IOL
OX IPR OGES T ER ON
+ L EVON OIR GES T RE L
A
B
IN Y
L IS 3 0 UG + l
1. 50 UG
1
1
1
1
2
2 A T EN C IO N ES L A
EN TR EGA ES DE 4
1 81 02 ET IN IL EST R A DIOL + LE VON OI RG EST R EL BLI S 30U G+ 15 0 UG 1 1 2
03 35 1 IM PL A N TE (E T ONOGE ST R EL ) 6 8 m g 1 1 2
033 51 IM PL A N TE ( ET ON OGES T R E L) 68 mg 1 1 2
439 0 L ID OCA IN A AL 2% S IN EPIN EF RIN A 1 1 2
4 390 L IDOC A INA AL 2 % SIN EP INEF R IN A 1 1 2
EN LA PR IMER A
DIS PO SIT IV O S M É DICOS / PR ODUCT OS SANITARIOS CO N SU LTA , EN LA S
EN LA PR I MER A
CÓ DIG O N OMB RE P R CARACT P R ES E NT R DX CÓ DIG O NO MB RE P R POSTER
CARACT PRIOESR ES
E NTR D X
D ISP OS ITIV OS MÉDIC OS / P ROD UCTO S S AN IT AR IO S C ON SU LT A , EN LA S
0 8 054O PR ES ER VATI VOS S IN N ON OX INOL 10 1 0 2 X AT EN C IO N ES L A
C Ó DIG N OM BRE P R CARACT P RE S E NT R D C ÓDIG O NO MB RE P R POSTER
CARACT PI O
RE SR ES
E NT R DX
EN TR EGA ES D E 30
0
2280
0354
0 P
PRREES
S E
ERRVVA
ATTIIV
VOOS
S S
F IN
EMNE O
NN
INOOX
SIN OL 1
100 1
100 2
2
A TEN C I ON ES LA
EN TR E G A ES DE 30
2
0820
0630
8 P
D R
IUESER VA T IVOS F EM EN INOS 1
10 1
10 2
2
0
1680
6568
6 D
JEIU
R INGA D ESC . 1 M L C ON AG UJA 2 5GX5 /8 1
1 1
1 2
2
1
1266
8056
8 J
VEER
NDINAG
SAED
LEAS
SCT.
IC1M
ASL 6
C "OxN5 AGU JA 25G X5/8 1
1 1
1 2
2
128 08 VEN DAS E LA ST IC A S 6" x 5 1 1 2
PRO CED IM IENT OS / DIAG NÓS TICO PO R IM ÁG E NES / LABORATO RIO

C ÓDIG O NO MBR E IND EJE DX R ES CÓ DIG O N OM BRE IND E JE D X R ES
P ROCE DIM IE NTO S/ DIAG NÓS TICO P OR IM ÁG ENE S / LABO RATORIO
99 402 C ONS EJE RIA EN PL AN IF IC AC ION FAM IL IA R 1 1 1
CÓD IGO N OMB RE IN D E JE DX RE S C ÓDIG O NOM BRE IN D E JE DX RE S
5
9893
4000
2 IC
NOSE
NRSE
CJIO
ENRID
AEED
NIU
PL AN IF IC AC ION FA M IL IAR 1
1 1
1 2
1 O BL IG AT O R I O
REG IST RAR
5
5883
3001
0 R
INEM
S EO
RCCIO
ION
N D
DEE D
DIU
IU 1
1 1
1 2
2 O
PROBL
CE IG A
DIMTOIERIO
NT O
RE G IS T RAR
583 01 R EM OC ION DE D IU 1 1 2
P ROCEDIM IENT O
SUB CO M PO NENT E P RE ST AC IONAL (P ROC EDIM IE NTO S)

N°
C ÓDIG O NO MB RE C ARACT IND/ P RE S E JE/ E NT R D X R ES PO
S UB COMP ONE NTE P RES TACION AL (P ROCE DIM IE NTOS ) T ICKE T
N °
CÓ
90D
78IG
2O IN YE CC ION T ER A PEUTI CA SU BC U TANENO
A OMB RE
INS TR AM U SC ULAR CARACT IND/1PR ES E JE/1EN TR DX
2 RE S P O
T ICK ET
907 82 INY EC C ION T ER APEU T IC A SUBCUTA NE A O I NST R A M USC U LAR 1 1 2
O BSE RV ACIO NES
OBS ERV ACIONE S
F IRMA
F AR M AC IA , M ÉDI CO Y/ O ASEG UR ADO
F IRM A
APO DER ADO
FA R MA C
OBI A
ST, M
ETÉD
RAIC O Y/O ASEG UR AD O
APO DERADO
OB ST ETR A
APO DERADO
Fir m a y Se llo del Respo n sable d e Pr o ce dimien t o y/o Fa rm a ci a y/o NO MBRES Y APELL IDO S
L a b or ato r io APO D ER ADO
Fi r ma y Sello del Re sp onsa b le d e P ro ce dimien to y/o Fa r ma cia y/o N
DN
O MBR ES
I
Y APEL
o
LI DO
CE
S
DE L AP OD ER AD O Hu e ll a Di g ita l del
L a bo r at or io As egurado o A poder ado
D NI o CE DE L A PO DE RA DO Hu e l la Di g it al del
A segurado o A poder ado
024 DETECCIÓN PRECOZ DE CÁNCER CERVICO UTERINO
Rango de edades: 9 a 65 años mujeres
ANEXO 1
B LI C
A D EL
P E R Ú M i n i
s t
e r i
o S e u
g o
r I n e
t r
g l
a d e a
S l d
u
d e S a l u d
ANEXO 1
B LI C
ADE L
E R Ú
P M n
i s t
i e i
r o S g
e u o
r n
I t g
e a
r l d e a
S u
l d
d e S a
l u d
02 4. DETECCIÓN PRECOZ DE CÁNCER CÉRVICO-UTE RINO

0 2 4. DET ECCIÓN PRECOZ DE CÁNCER CÉRVICO-UTERINO
FORMATO ÚNICO DE ATEN CIÓN - FUA
FOR MATO ÚNICO DE ATEN CIÓN - FUA
NÚME RO DE FO RMAT O EDAD:
INSTITUCIÓ N9
EDa 65
UCA TIVA a ños CÓDIGO
NÚM ER O DE FO RM ATO EDAD:
INSTITUCIÓN9 a A
EDUC 6 5 añ os
TIVA CÓDIG O
80 17 21 87 82 2 TOPE: 1 x dia/1 v ez a l año
80 17 2 18 78 2 2 INIC.
INIC.
PRIM. T OPE:
SEC.
SEC.
1 xdSEia C/1 v ez
CIÓN
SECCIÓN
a l año TURNO
TURNO
PRIM.
DE LA INST IT UCIÓ N PR EST A DO RA DE S ERVICIO S DE S ALUD
DE LA IN ST IT UCIÓ N PRE ST ADO RA DE SE RVICIO S DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE L A IP RESS NOMBRE DE L A I P RES S QUE REALI ZA L A AT ENCI ÓN
CÓDIGO RENAES DE LA IP RES S NOM BRE DE LA I P RESS QUE REAL I ZA LA ATENCI ÓN
0 00 06 22 8 C.S. NESTOR GAMBET TA

00 00 62 2 8 C.S. NESTOR GAMBETT A
LUGAR DE
P ERSONAL QUE ATI ENDE L UGAR DE AT ENCIÓN REF ERENCIA REALI ZADA POR
P ERS ONAL QUE P
ATI ENDE AT ENCI ÓN ATENCIÓN REFERENCI A REALI ZADA P OR
x
UE DE S ER
D E L A I PRES S
D E L A IPR ESS x
x
C ÓDPIGO
IUE
N
C ÓD IGO
E
D
TR
DX
FLE
INTRA
E LA
DE
E
XTRA
FLE X
A
IBLA
OFER
SE
LE
O R TA
OFER TA
O
I BL E
ATENCIÓN
IN TR AMU R A
IN TR AMU R A
L
L
x
x AMBU L A
AM BUL A
TOR IA
TOR IA x C ÓD . R E N A
C ÓD . R E N A
ES
ES
N OMBR E D E L A IPR ES S U O FE R TA FLE XIB L E
N OMB RE D E L A IPR E SS U O FE R TA FLE XIBL E
N ° HO JA D E
RN ° HO
EFER EJA
NCDIA
E
R EFER E N C IA
ITI NE R ANTE E XTRA EXTR AMU R A L R E FE R EN C IA
ITI NE R AN TE EXTR AMU R A L R E FER EN C IA
OFER TA FL EXIBL E E MER GE N C IA
OFER TA FLEXIBL E E MER G EN C IA 2 : A FILIACIÓN D IR ECTA
DEL AS EG URADO2/: A FILIACIÓN
US UARIO D IR ECTA
DEL ASE GURADO / USUA RIO
E: AFILIA CIÓN TEM POR AL
I DENTI F I CACI ÓN CÓDI GO DEL AS EGURADO S IS E: AFILIA CIÓN TEM POR AL
ASE GURADO DE OT RA I AFAS
I DENTI
N° F
D ICACI ÓN
OC U MEN TO D E DIRESACÓDI
/ GO DEL AS EGURADO S IS 9 : S IS IN DEPEND IEN TEAS EGURADO DE OTRA I AFAS
TD I N Ú ME RO 9 : SIS
IN STIT IN DEPEND IEN TE
R: U NCI ÓN
RUS
H H OO S S P P I I T T A A L L I IZ Z A A C C I IÓ Ó N N
N° DID
OCENU TID
MEN ATO
D DE DOIRE
TRSA
OS /
TD I N Ú ME R O IN STIT UC IÓN
ID EN TID AD OTROS R : N RUS
1 4 04 84 4 96 80 2 40 48 44 9 6 C OD . SEGU R O
1 4 04 84 49 6 80 2 4 04 8 44 96 C OD . SEGU R O
APELL I DO PAT ERNO APEL L I DO MATERNO
APEL L I DO P AT ERNO APEL L IDO MAT ERNO
S I ES GE STANTE FL ORES BARRIENTOS
S
R IEGIS
ES GES TA
TR A NTE
FPP . FLORE S BARRIENTOS
SR EGIS TR A FPP . P RI M ER NOM BRE OTRO S NOMBRES
I E S P UE RPE RA P RI MER NOM BRE OT ROS NOM BRES
RS I ES
EGIS P UE RPE
TRAR RA
FECH A MARIBEL ANA
R EGISTRAR
DE PARTO FECH A MARIBEL ANA
SEXO DE PARTO F ECHA DI A M ES AÑO N° DE HI ST ORI A CL Í NI CA ET NI A
S EX O FECHA
FEC H A PR O BABL E D E
DIA MES AÑO N° DE HI ST ORI A CL Í NI CA ET NI A
MAS C U L IN O
M AS C U L IN O
X
FEC
PARH A PR
TO O BA
/ FEC HBL EE
A D DE
3 0 0 5 2 0 1 7 1 14 36
FEMEN IN O
FEMEN IN O X
PAR TOPA/R
FEC
TO H A D E 3 0 0 5 2 0 1 7 11 4 36
PAR TO
SAL UD M AT ERNA F ECHA DE D N I / C N V / AFIL IAC IÓN D E L RN 1
SAL UD M AT ERNA FEMI
NACI CHA DE
E NTO 2 5 0 2 1 9 8 0 D N I / C N V / AFIL IAC IÓN D E L RN 1
GES TAN TE NACIMIE NTO 2 5 0 2 1 9 8 0 D N I / C N V / AFIL IAC IÓN D E L RN 2
GES TAN TE D N I / C N V / AFIL IAC IÓN D E L RN 2
F ECHA DE
PU E R PE RA F ECHA
F ALLECI DE
M IENTO D N I / C N V / AFIL IAC IÓN D E L RN 3
PU E R PE RA FA LLECIM IENT O D N I / C N V / AFIL IAC IÓN D E L RN 3
D E LA AT EN CIÓN
DE LA A T ENCIÓ N
CÓD. CÓ D. PRE S TACION(ES)
F ECHA DE AT ENCIÓN HORA UPS CÓD . CÓ AD
D. PRE S TAC ION(ES) FECHA DI A MES AÑO
FECHA DE ATENCI ÓN HORA UPS PRES TA. ICIONA L (E S) FECHA DIA M ES AÑO
PRES TA. ADICIO NAL (E S)
D IA MES AÑO
D IA MES A ÑO DE INGRE SO
DE INGRES O
1 2 0 8 2 0 1 7
2
2
:
: 30
30
024
024 DE ALTA
1 2 0 8 2 0 1 7 DE ALTA
REPORTE V INCULADO CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR D EIS
CTOR TE
REPORTE V INCULADO AD MIN RA TIVO
AD MIN IS TR ATIV O
CO NCE PT O P REST ACI ON AL
COB EXT RAORDI NARI A
CO NCEP T O PRE ST ACIO NAL
CARTA DE GARANTI A SEPELI O
COB EXT RAORDI NARIA CART A DE GARANTI A SEPELI O
x
AT ENCIÓN Nº Au to ri za ci ó n N º Au tori za ci ó n
x
ATENCI ÓN Nº A u to ri za ci ó n N º Auto ri za ci ó n TRASLADO
DI RECTA TRASLADO NATIMUERTO OBITO OTRO
DIRECTA Mo n to S/. Mo nt o S /. NATIMUERTO OBITO OTRO
Mo n to S/. Mo nt o S /.
DEL DES T INO DEL A S EG URADO /USUARIO

DE L DE ST INO
REFED EL
RIDO ASE G URAD O/US UARIO
x R ETA
FERIDO C ON TR A C OR TE
AL TA C ITA H OSP ITAL IZA C IÓ N C ON SU L APOYO AL FAL L EC ID O
AL TA C ITA
x H OSP ITA L IZAC IÓ N EME R GEN C I A
EME R GEN C I A
C ON
EX SU
TER LA
N
EXTER N A
TA
S E REFIERE / CO NT RARREFIERE A
A
D IA POY
GN O AL O
ÓSTIC
D IAGN ÓSTIC O
:
RRC ON TR
EFER ID AO
R R EFER I D O
FALL EC ID O
CM
AD OR
INTE
IS.
AD MIN IS.
CÓDI GO RENAES DE L A I PRESS NOM BRE DE LA I PRESS

SE R EFIE RE / CO NT R A
A L A QUE SE REF I ERE /
RR EFIE RE A:
CONT RARREFI ERE N° HOJA DE REF ER / CONTRARR.
CÓDIGO RENAES DE L A IP RES S NOM BRE DE L A I PRESS A L A QUE SE REF I ERE / CONT RARREF I ERE N° HOJA DE REFER / CONT RARR.
ACT IVIDADES P REVENT IVAS Y OT RO S VACU NAS N° DE DO SIS

ACT IVIDA DE S PR EVE NT IVAS Y O T RO S VACUNAS N° DE DO S IS
P ES O (Kg ) 60 T AL LA (cm) 1.57 P. A. (mm Hg ) 100/60 BC G IN FL U E N ZA AN TIAMAR ILIC A
PESO (Kg ) 60 TALL A (cm) 1.57 P. A. (mmHg) 100/60 BC G IN FL U E N ZA A N TIAMAR IL IC A
DE LA GEST ANTE / RN / NI ÑO / ADOL ES CENTE / JOVEN Y
DE ANTE
LA DEL RECI EN NACI DO GEST ANT E D PT PAR OTID AN TIN EU MOC
GEST DEL RECI EN NACIDO JOVEN Y / RN / TO
ADUL NIÑO/ / ADOLESCE
ADULT NT E /
O M AYOR JOVEN
ADULT OY
GEST ANT E JOVEN Y ADUL TO / ADUL T O M AYOR ADULT O D PT PA R OTID AN TIN EU MOC
ED AD GE ST R N EV A LU A CIÓN
C PN (N °) ED A D GE ST RN CRED N° PA B (cm ) EV A LUAA
CIÓN APO R U BE OL A AN TITETA N IC A
C PN (N °) (SE M ) CRED N° PA B (cm ) IN TEGR L
(SE M ) INTEGRA L AP O R U B EOL A AN TITE TA N IC A
ED AD TAP/ EED P o C OMPL ETAS
R .N . PR E MATU R O TAP / EED ADUL T O M AYOR ASA R OTA VIR U S SI NO
EDST
GE AD R .N . PR EMATU R O TEPS I P o ADUL TO M AYOR
C
PAR OM
A LPL ETA
A ED AS
D
A SA R O TAVIR U S SI NO
GE ST AP GAR 1° 5° TEPS I PA R A L A ED AD
AL TU R A A P GAR 1° 5° BAJO PE SO AL C ON SE JER IA D T AD U L TO
BAJ O PES O AL C ON SE JER IA VAC AM SPR D T VPH
UATL
E TU RA
R IN A N ACER N U TR IC ION A L VAC AM SP R (N °ADDOU L TO
SIS) V PH
U TER IN A NA CER N U TR IC ION AL (N ° DO SIS)
TA MIZ AJE DE PA T. SR IPV OTRA V ACUNA
PAR TO C o rte Tard ío de ENFE R. CONGENI TA / C ON S EJER IA TA SA
MI ZA JE
PAR TO C o rte Tard ío de C ON S EJE R LU D DE PAT. SR IPV OTRA V A CUNA
VER TIC AL Co rdó n (2 a 3 m in ) E
SENFE
C UR
E. C
L AON
ALGE
NANI
CTA
ER / IN TEGR A L IA M SA
EN L
TAUDL NO R .
VER TIC AL C o rdó n (2 a 3 m i n ) SE CUELA A L NA CE R IN TEGR AL HVB PE N TA VAL ___ __ ___ ___ _
ME NTAL NO R . HV B PE N TA VAL ___ ___ ___ ___
N ° FAMIL IAR ES D E G R UP O DE R I E S GO H V B: 1 . T R AB AJ A DOR D E SA L UD 2 . T R A B AJ A D.
C ON TR OL N ° FAM GR UP O D E
T IL IAR ES D. E 2 GRS E XUA
UP L
O DEESR I3 SG
E . HSOH 4 . PR
HVB : 1.IV ADO
TR AB AJLIB
ADERORTA D
DE S5. F F
AL U .D
AA.2 .6 . PAB
TR OLIC IA
AJ AD .
CO GES / P U ER P IMC (Kg /M )
PU EN
RPTR OL
(N°) GES T / P U ER P. IMC (Kg /M 2
) RGR UP O
IE SGO HDVE
B NA CX
SE IO NA L
UAL ES 7. 3
ES T
. HSUDI
H AN
4 . P TE
RI S
VADE S AL
DO LIBU D
ER 8. D
TA P OL5.ITFRF.ANF
A A.UN6 .DI
PD
OLOS
IC IA9.
PU ER P (N°) CA SA M AT. R IE SGO H VB NAC I ON AL D

7. E S TU DI R O GO
ANT ES DE PE
DE ND
S AL UDIE NT
8 .ES
PO L IT R AN F UND I DO S 9 .
C ASA MA T. DR OGO D EP E NDIEN T ES
DIAG NÓ S T ICO S
DIAG NÓ ST ICO S I NGRESO EGRES O
N° DESCRI PCI ÓN I NGRESO EGRESO
N° DESCRIP CI ÓN TI P O DE DX CI E - 10 T I PO DE DX CI E - 10
TI PO DE DX CIE - 10 TI PO DE DX CI E - 10
1 EXAMEN GINECOLOGICO(GENERAL) (DE RUTINA) P D R Z0 1. 4 D R
1 EXAMEN GINECOLOGICO( GENERAL ) (DE RUT INA) P D R Z01 .4 D R
D R
D R
N° DE DN I NO M BRE D EL RE SP O NS ABLE DE LA AT E NCIÓ N N° DE CO LEG IAT URA
N° D E DNI NO MBR E DEL RES PO NSABLE DE LA A T ENCIÓ N N° DE CO LE G IAT UR A
42 53 26 76 LIZ MAGALY SEBAST IANI MARAVI 2 52 65
4 25 32 6 76 L IZ MAGALY SEBASTIANI MARAVI 25 2 65
RES PONSA BLE DE LA ATE NCIÓN E SPECIALIDA D N° RNE E GRESA DO
RESP ONSAB LE DE LA ATE NCIÓN ES PECIALIDA D N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FA RM A CEUTICO 3. CIRUJA NO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTE TRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABA JA DORA SOCIA L 8. PSICOLOGA 9. TECNOLOGO MEDICO 1 0.NUTRICION 11 . TECNICO ENFERMERIA 12. A UXILIA R DE
1.
ENFMÉ
ERDI
MCEO
R IA2. F1A R
3. MA C
OTR E
O UTICO 3. CIRUJA NO DENTISTA 4 . BIÓL OGO 5 . OBSTETRIZ 6. E NFERMERA 7 . TRA BA JADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TE CNOLOGO MEDICO 10 .NUTRICION 11 . TECNICO ENFERMERI A 1 2. A UXILIAR DE
E NFERME RIA 13 . OTRO
FIRMA
FIRM A
ASEGURADO
M EDICO ASEGURADO
M EDICO APODERADO
APODERADO
OBSTET RA
OBSTETRA APODERADO:
APODERADO:
NOMBRES Y AP EL LI DOS
NOMBRES Y APEL LI DOS
FI RM A Y S EL LO DEL RES PONSABL E DE LA ATENCI ÓN DNI o CE DEL AP ODERADO: Hue ll a Di gi tal de l A se gurado o
FI RM A Y S EL LO DEL RESP ONSABLE DE LA AT ENCI ÓN DNI o CE DEL APODERADO: Hue l l a Di
de gi tal
l A de l As
pode e gurado o
rado
de l Apode rado
En caso de ser actividad extramural no consignar peso,
talla ni presión arterial.
ANEXO
ANEXO 1
A
L IC
B EL
D
P E R Ú M i i
n s t
e r o
i S g
e r
u o n
I e
t g a
r l e
d S a u
l d
d e S a u
l d
1
A
L IC
B EL
D
P E R Ú M i n i
s t r
e o
i S e u
g r o n
I e
t r
g a d
l e S u
l
a d
d e S a l u d
02 4. DETECCIÓN PRECOZ DE CÁNCER CÉRVICO-UTERINO

0 24. DETECCIÓN PRECOZ DE CÁNCER CÉRVICO-UT ERINO
FORMATO ÚN IC O DE ATEN CIÓN - FU A
FOR MATO Ú NICO D E ATE NC IÓN - FU A
N ÚMER O DE FO RMAT O EDAD:
INSTITUCIÓN9 a
EDU 65
CATIVAaños CÓDIGO
N Ú MERO D E FO R MAT O EDAD:
INSTITUCIÓN9 a 65
EDUCATI VAa ños CÓDIGO
80 17 21 878 22 TOPE: 1 xdia /1v e z al a ño

80 17 2 187 822 INIC. PRIM . T OPE:
SEC. 1xdSEia/1
CCIÓvNez a l año TURNO
INIC. PRIM . SEC. SECCIÓN TURNO
D E LA IN ST IT UC IÓ N PR EST ADO RA DE SERVIC IO S D E SALU D
DE LA INST IT U CIÓN PREST AD OR A DE SER VIC IOS DE SALU D
CÓDIGO RENAES DE LA IP RES S NOM BRE DE LA I PRES S QUE REALI ZA LA ATENCIÓN
CÓDI GO RENAES DE LA IP RES S NOMBRE DE LA IP RES S QUE REALIZA LA ATENCIÓN
000 062 28 C.S. NEST OR GAMBETTA

0 000 622 8 C.S. NESTOR GAMBETT A
LUGAR DE
P ERSONAL QUE ATI ENDE LUGAR DE ATENCI ÓN REFERENCIA REALI ZADA P OR
P ERS ONAL QUE PU
ATIENDE ATENCI ÓN ATENCIÓN REFERENCI A REALIZADA POR
E DE SE R
DE LA IPR ESS
D E L A IPRESS x
x
C ÓDP
CÓDIGO
UE
IGO
INTR
FL
IN
EX
D
D
DE
E LA
EIA
EX
TRA
TRA
FL EX
S
L AE
BL
IBLE
O
O
ER TA
OFER
OFER TA
ATENCIÓN
IN TRAMUR AL
INTR AMU RAL
x
x AMBUL ATORIA
AMBU L ATOR IA
x
x CÓD . REN AES
C ÓD. R ENAES
NOMBR E D E L A IPRESS U OFER TA FL EXIBL E
N OMBRE DE LA IPR ESS U OFERTA FLEXIBL E
N ° H OJA D E
RN°
EFERHOJA
REFEREN CIA
DE
EN C IA
ITINER A N TE E XTRA EXTR AMU R AL R EFER ENC IA
ITIN ERAN TE EXTRAMUR AL REFEREN CIA
OFER TA FL EXIBL E EMER GEN CIA
OFERTA FL EXIBL E 2: AFILIACIÓN DIR ECTA
EMERGEN C IA
D EL ASEG UR A DO
2: AFILIACIÓN
/ USU ARIO
DIRECTA
DEL ASEGU RADO E: / AFILIACIÓN
U SUAR IO TEMPORAL
I DENTIFI CACIÓN CÓDIGO DEL AS EGURADO S IS E: AFILIACIÓN TEMPORA L
AS EGURADO DE OTRA IAFAS
I DENTI
N ° FICACI ÓN SACÓDIGO DEL AS EGURADO SI S 9: SIS IN DEPEN DIEN TE
TD I
DOC UM ENTO D E DIRE
D ITR
RESA
/
N ÚMERO INSTI9: SIS
TU IN DEPEN DIEN TEASEGURADO
CIÓN
DE OTRA I AFAS
TD I
N° DOCU
ID EN MEN
TID ATO
D DE O OS / NÚ MER O R:
IN STI N
TU RUS
CIÓ N
IDEN TID AD OTROS R: NRUS
1 4 048 449 6 80 2 40 484 496 C OD . SEGU RO
1 40 484 496 80 2 4 048 449 6 COD . SEGUR O
AP ELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
AP ELLI DO P ATERNO AP ELLIDO M ATERNO
SI ES GE STANTE FLORES BARRIENTOS
S
R IEE S GE S TAN
GISTRA FP PTE
. FLORES BARRIENT OS
SRE GIS TR A FPP . PRI MER NOMBRE OTROS NOMBRES
I ES PU E RP ER A P RIMER NOMBRE OTROS NOM BRES
RESI ES
GIS P UE
TR AR RP
FEECRA
HA
R EGISTRAR FEC HA MARIBE L ANA
D E P AR TO MARIBEL ANA
S EXO
DE P ARTO FECHA DIA MES AÑO N° DE HIS TORIA CLÍNICA ETNI A
S EX O FECHA DI A MES AÑO N° DE HIS TORI A CLÍ NI CA ETNIA
MASCU L IN O FEC HA PROBABL E D E
FEC HA PR OBABL E DE
MASC U LIN O PARTO / FECH A DE 3 0 0 5 2 0 1 7 1 143 6
FEMEN INO
FEMEN IN O
X
X
PAR TO
PA / RTO
FECH A D E 3 0 0 5 2 0 1 7 114 36
PAR TO
S ALUD MATERNA FE CHA DE DN I / CN V / A FIL IAC IÓN D EL RN 1
S ALUD MATERNA FE CHA DE 2 5 0 2 1 9 8 0 D NI / C N V / AFILIACIÓN DEL RN 1
GESTAN TE
NA CIMIENT O
NA CIM IE NTO 2 5 0 2 1 9 8 0 DN I / CN V / A FIL IAC IÓN D EL RN 2
GESTAN TE D NI / C N V / AFILIACIÓN DEL RN 2
FE CHA DE
PU ER PER A FE C
FALLE HA
CI DE
M IE NTO DN I / CN V / A FIL IAC IÓN D EL RN 3
PUER PER A FA LLECIMIENTO D NI / C N V / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA A T ENC IÓ N
D E LA AT EN CIÓN
CÓD. CÓD. PRESTACION( ES)
FECHA DE ATENCI ÓN HORA UP S CÓD. CÓD. PR ESTAC ION( ES) FECHA DIA MES AÑO
FECHA DE ATENCIÓN HORA UP S PRESTA. ADIC IONAL (E S) FECHA DI A M ES AÑO
DIA MES AÑO
D IA MES AÑ O DE INGRE S O
DE INGRE SO
1 2 0 8 2 0 1 7
2
2
:
: 30
30 024
024
1 2 0 8 2 0 1 7 DE A LTA
DE A LTA
REPORTE VINCULADO CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE C ORTE
REPORTE VINCULADO ADM IN ISTR ATIVO
AD MIN ISTRATIV O
CO NC EPT O PR EST ACION AL
COB EX TRAORDINARI A
C ON CEPT O PREST AC IO NAL
CARTA DE GARANTI A SEP ELIO
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA S EPELIO
x
ATENCI ÓN N º Au to ri za ci ó n N º Au to ri za ció n
x
ATE NCIÓN N º Au to ri za ció n Nº Au to r iza ci ó n TRASLADO
DI RECTA TRASLADO NATIM UERTO OBITO OTRO
DIRECTA Mo n to S/. Mo n to S/. NATIMUERTO OBITO OTRO
Mon to S/. Mo n to S/.
DEL D EST IN O DEL ASEG UR ADO /U SU ARIO

D EL D EST INO
REFED EL ASEGU RAD O/U SUAR IO
RIDO
x RETA
FERIDO CON TR A CORTE
AL TA C ITA H OSPITAL IZAC IÓN C ONSUL APOYO AL FAL L EC ID O
x EMERGENC IA C ON TRA
R REFER IDO CM
AD OINIS.
R TE
AL TA CITA HOSPITALIZACIÓN C OTERN
EXN SU LA
TA DIAA
GPOY O AL
N ÓSTICO FAL L ECID O
EMER GEN CIA RR EFER ID O ADMIN IS.
EX TER NA D IAGN ÓSTIC O
SE REFIERE / C ON T RAR REFIERE A:
SE REFIER E / CO NT R AR REFIER E A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRES S NOMBRE DE LA I P RES S A LA QUE S E REFI ERE / CONTRARREFI ERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
CÓDI GO RENAES DE LA IP RES S NOM BRE DE LA IP RESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
AC T IVID AD ES PREVEN T IVAS Y OT R OS VAC U NAS N ° D E D OSIS

ACT IVIDAD ES PR EVENT IVAS Y O T R OS VAC UN AS N° D E DO SIS
P ES O (Kg) 60 TALLA (cm ) 1.57 P .A. (m m Hg) 100/60 BCG IN FL U ENZA ANTIAMAR IL ICA
P ES O (Kg) 60 TALLA (cm ) 1.57 P. A. (m m Hg) 100/60 BC G IN FL UEN ZA AN TIAMARIL IC A
DE LA GES TANTE / RN / NIÑO / ADOLES CENTE / JOV EN Y
DE LA DEL RECIEN NACI DO GES TANTE
GESTANTE DEL RECI EN NACIDO JOV EN Y /
AR N /
DULTONI ÑO / AD
/ ADU OLESCEN
LTO TE /
MAYOR JOVEN
AD ULTO Y D PT
DPT
PAR OTID
PAROTID
ANTINEU MOC
AN TINEUMOC
GES TANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO M AYOR E
ADULTO
V A LUA CIÓN
ED AD GEST R N
C PN (N °) C RED N ° PAB ( cm ) EV A LU
C PN (N °)
EDAD GEST
(SEM ) RN
CR ED N° PAB (cm ) IN TEGA
RACI
LÓN APO R UBEOL A AN TITETA N ICA
(SEM) INTEGRA L APO RU BEOL A ANTITETAN IC A
ED AD TAP/ EED P o C OMPLETAS
EDA D R .N . PREMATU RO TAP/ EED P o ADULTO M AYOR ASA R OTAVIR U S COM PL ETA S SI NO
G EST R.N. PR EMATUR O TEPSI ADULTO MAYOR ASA ROTAV IR US PARA L A ED AD SI NO
GEST APGAR 1° 5° TEPSI PARA LA EDAD
AL TUR A APGAR 1° 5° BAJO PESO A L CONSEJERIA D T AD UL TO
BAJO PESO AL C ONSEJER IL
A VACAM SPR DT VPH
UAL TU RA
TERI NA NA CER N UTR IC ION A VAC AM SPR (N ° ADU L TO
DOSIS) VPH
UTERIN A NA C ER N UTR ICIONAL ( N° D OSIS)
PARTO C or te Ta rd ío d e ENFE R. CONGE NITA / C ONSEJERIA TA SA
MIZA JE
PARC TO Co rte Ta ard3
íomd in
e ) CIO LU D DE PAT. SR IPV OTRA V A CUNA
VER TI AL Co r dó n (2 EN
SECFE
UR
E . CO
LA ANLGE
NAN ITA
C ER/ NN SEJER
TEGRAL IA SA
VERTIC A L C o rd ó n ( 2 a 3 m i n ) SECUE LA A L NA CE R INTEGRAL M ENLU
TAD L N OR . H VB PEN TAV AL
N OR . ____________
MENTA L HVB PENTAVAL ____________
N ° FAMIL IA R ES D E GR UP O DE R IE S GO H V B : 1. T R A B AJ ADOR DE S ALUD 2 . T R AB A J AD .
CONTR OL N° FAMIL IAR ES DE GRU PO DE GR
S EX
UP UAL
O DE
ESR IE
3S . H
GO
S HH VB
4 . P
: R
1.ITR
VAABDO AJ
L IB
ADO
E R TAD
R DE S 5.
A F L
FUD
. A A.
2 .6TR
. PA
OLBI
AJ
C IAAD.
CO N TROL GEST / PU ERP. IMC ( Kg /M2)
PU ERP (N °) GEST / PU ER P. IMC (Kg /M2) RG R U PO
IESGO HDVE
B NASC IONAL
E XUAL ES7 . 3
ES TUD
. HS H IANTE
4 . P RI S DE S AL
V ADO LIBU D T
ER 8
AD. P O5L ITR
. F FA NF UN
. AA. 6 .DI DOS
P OL I 9 .
C IA
PU ER P ( N°) C ASA MA T. R IESGO HVB N AC ION AL 7. ES T UDI DRANTO GOES DEP
DE SEND
ALUD IE NTE
8 . P
S OL IT R ANF UNDIDO S 9 .
CASA MAT. DR OGO DE P E NDIENT ES
D IAG NÓST IC OS
DIA G N ÓST ICO S
I NGRES O EGRES O
N° DESCRIP CI ÓN INGRES O EGRES O
N° DES CRIP CIÓN TIP O DE DX CI E - 10 TI PO DE DX CI E - 10
TI P O DE DX CIE - 10 TIP O DE DX CIE - 10
1 EXAMEN GINECOLOGICO(GE NERAL ) (DE RUTINA) P D R Z01. 4 D R
1 EXAMEN GINECOLOGICO(GENERAL) ( DE RUT INA) P D R Z0 1.4 D R
D R
D R
N° DE DN I NOM BR E DEL RESPO NSABLE D E LA AT EN CIÓN N° D E CO LEG IAT UR A
N ° D E D NI NO MB RE DEL RESPON SAB LE DE LA AT EN C IÓ N N ° D E C OLEGIAT U RA
425 326 76 LIZ MAGAL Y SEBASTIANI MARAVI 2 526 5
42 532 676 LIZ MAGALY SE BAS TIANI MARAVI 252 65
RE S PONS A B LE DE LA A TE NCIÓN E S PE CIA LIDA D N° RNE E GRE SA DO
RES P ONSA B LE DE LA A TE NCIÓN E SP ECIALIDAD N° RNE EGRES A DO
1. MÉDICO 2. FA RM A CEUTICO 3. CIRUJA NO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFE RMERA 7. TRA BA JA DORA SOCIA L 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERME RIA 12. A UXILIA R DE
1.
ENFMEÉ
RDIC
MEO
RIA2. FA R
13. M
OTAC
ROEUTICO 3. CIRUJA NO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. E NFERME RA 7. TRA BA JA DORA SOCIA L 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. A UXILIA R DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRM A
FIR MA
AS EGURADO
M
MEDICO
EDICO
AS EGURADO
AP ODERADO
AP ODERADO
OBSTETRA
APODERADO:
NOM BRES Y APELLIDOS
FI RM A Y S ELLO DEL RES PONSABLE DE LA ATENCI ÓN DNI o CE DEL AP ODERADO: Huel la Di gital de l As e gurado o
FIRMA Y S ELLO DEL RESP ONS ABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Hue l la Di
de gital de l A
l Apode se gurado o
rado
de l A pode rado
024 Diagnóstico
ANEXO
ANEXO 1
B LI C
A D EL
P E R Ú M i n i
s t
e r o
i e
S u
g r o n
I e
t g a
r d
l e S l
a u d
d e S a u
l d
1
B LI C
A D EL
P E R
Ú M n
i s
i t e i
r o S e u
g o
r n
I g
e
t r l
a d e a
S u
l d
d e S l
a u d
024.
024. DETECCIÓN
DETECCIÓN PRECOZ
PRECOZ DE
DE CÁNCER
CÁNCER CÉRV
CÉRVICO-UTERIN
ICO-UTERINO
O
FOR MATO Ú N IC O D E ATEN CIÓN - FUA
FORMATO Ú N IC O D E ATEN C IÓN - FU A
NÚM ERO DE FORM AT O
NÚM ERO DE FORM AT O EDAD:
INSTITUCIÓN9
EDAD:
INSTITUCIÓN9
a
EDU
EDa
65
CA
UCA
TIVA
65 años
TIVAaños
CÓDIGO
CÓDIGO
80 17 2187822 TOPE:
TOPE: 1xdia/1v
1xdia/1v ez
ez al
al año
año
80 17 2187822 INIC.
INIC.
P RIM .
PRIM.
SEC. SECCIÓN
SEC. SECCIÓN
TURNO
TURNO
DE LA INST IT UCIÓN PREST ADORA DE SERVICIOS DE SALUD
DE LA INS TIT UCIÓN PREST ADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDI GO RENAES DE LA I PRESS NOMBRE DE LA I PRESS QUE REALI ZA LA ATENCI ÓN
CÓDIG O RENAES DE LA I PRESS NOMBRE DE LA I PRESS QUE REALI ZA LA ATENCI ÓN
00006228
00006228 C.S.
C.S. NESTOR GAMBETTA
NESTOR GAMBETTA
LUG AR DE
P ERSONAL QUE ATI ENDE LUGAR DE ATENCI ÓN REFERENCI A REALI ZADA POR
PERSONAL QUE PU
ATI ENDE ATENCI ÓN ATENCI ÓN REF ERENCI A REALI ZADA POR
x
ED E SER
D E L A IPR ES S
D E L A IPR ESS x
x
C ÓDPU
IGO
IN
C ÓD IGO
ED
FL
IN
DE E
TR
DE A
TR
EXTR
LASER
OFER TA
O
L A OFER
EXIBL
AE
A
FL EXIB L E
O
TA
ATENCI ÓN
IN TR AMU R AL
IN TR AMU R AL
x
x AMBU L ATOR IA
AMBU L ATOR IA x C ÓD . R EN AE S
C ÓD . R EN AES
N OMBR E D E L A IPR ESS U OFER TA FL EXIBL E
N OMBR E D E L A IP R ESS U OFER TA FL EXIBL E
N ° H OJA D E
N ° H OJA D E
R EFER EN C IA
R E FER EN C IA
ITIN ER AN TE EXTR A EXTR AMU R AL R EFER EN C IA
ITIN ER AN TE E XTR AMU R AL R EFER EN C IA
OFER TA FL EXIBL E EMER GEN C IA
OFER TA FL EXIBLE EME R GEN C IA 2 : A FILIA CIÓN DIR ECTA
DEL ASEGURADO
2 : A FILIA CIÓN DIRECTA
/ USUARIO
DEL E:
ASEGURADO / AF ILIA
USUA CIÓN TEMPORA L
RIO
I DENTI FI CACI ÓN CÓDI GO DEL ASEGURADO SI S E: A FILIA CIÓN TEMPOR AL
ASEGURADO DE OTRA I AFAS
I DENTI FI CACI ÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SI S 9 : SIS INDEPEN DIEN TEASEGURADO DE OTRA I AFAS
TD I
N ° D OC U MEN TO D E DIRESA /
D IRESA N Ú MER O 9 : SIS IN DEPEN DIEN TE
IN STITU CIÓN
TD I
N ° DIDE
OC UNM EN
TID A TO
D DE OTR OS / N Ú MER O R : N RUS
IN STITU C IÓN
1
1 40484496
40484496 80
80 2
2 40484496
40484496
C OD . SEGU R O
C OD . SEGU R O
APELLI DO PATERNO APELLI DO M ATERNO
APELLI DO PATERNO APELLI DO MATERNO
SI ES GESTAN TE FLORES
FLORES BARRIENTOS
BARRIENTOS
SI ES GE STAN
R EGISTR TE
A FPP.
R EGISTR A F PP. PRI MER NOMBRE OTROS NOMBRES
SI ES PU ER PER A PRI MER NOMBRE OTROS NOMBRES
RSI ES PU
EGISTR ER
AR PER
FEC HAA MARIBEL ANA
R EGISTR AR FEC H A MARIBEL ANA
D E PAR TO
D E PAR TO
SEXO FECHA DI A MES AÑO N° DE HI STORI A CLÍ NI CA ETNI A
MASC U L IN O FEC H A PR OBABL E D E
FE CH A PR OBA BL EE DE
MASC U L IN O
X
PAR TO
PAR TO
/ FEC
/R
FEC
H A D 3
3
0
0
0
0
5
5
2
2
0
0
1
1
7
7 11436
11436
FEMEN IN O PA TO H A D E
FEMEN IN O X PAR TO
SALUD MATERNA FECHA DE D N I / C N V / AFIL IAC IÓN D EL RN 1
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 2
2 5
5 0
0 2
2 1
1 9
9 8
8 0
0
D N I / C N V / AFIL IAC IÓN D EL RN 1
NACIMIENTO D N I / C N V / AFIL IAC IÓN D EL RN 2
GESTAN TE
GESTAN TE D N I / C N V / AFIL IAC IÓN D EL RN 2
FECHA DE
FECHA DE
PU ER PER A FALLECIMIENTO D N I / C N V / AFIL IAC IÓN D EL RN 3
DE LA AT ENCIÓN
DE LA AT ENCIÓN
FECHA DE AT ENCI ÓN HORA UPS CÓD . . CÓD FECHA DIA MES AÑO
FECHA DE ATENCI ÓN HORA UPS PRE STA A.DPR ESTA
ICIONALC ION(ES)
(ES) FECHA DI A MES AÑO
D IA MES AÑ O
D IA MES AÑ O DE INGRESO
DE INGRESO
1 2 0 8 2 0 1 7
2
2
:
: 30
30 024
024
1 2 0 8 2 0 1 7 DE ALTA
DE ALTA
REPORTE VINCULADO CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR D EISTR
C OR TE
REPORTE VINCULADO AD MIN A TIVO
AD MIN ISTR ATIVO
CONCEPT O PREST ACIONAL
COB EXTRAORDI NARI A
CARTA DE GARANTI A SEPELI O
COB EXTRAORDI NARI A CARTA DE GARANTI A SEPELI O
ATENCI ÓN
ATENCI ÓN
DI RECTA
DI RECTA
x
x
N º Au to ri za ci ó n
N º Au tor i za ci ó n
Mo n to S/.
N º Au to ri za c ió n
Mo n to S/.
TRASLADO
TRAS LADO NATIMUERTO
NATIMUERTO
OBITO
OBITO
OTRO
OTRO
Mo n to S/. Mo n to S/.
DEL DEST INO DEL ASEGURADO/USUARIO

DEL DEST INO DEL
REFERIDO ASEGURADO/USUARIO
x RLEFERIDO C ON TR A C OR TE
x
AL TA C ITA H OSP ITALIZAC IÓN C ON SU TA APOYO AL C ON TR A FAL L EC ID O C OR TE
AL TA C ITA H OSPITAL IZAC IÓN EMER GEN C IA C ON SU LATA A POYO AL O R R EFER ID O FAL L EC ID O AD MIN IS.
EMER GEN C IA EXTER N D IAGN ÓSTIC R R EFER ID O AD MIN IS.
EXTER N A D IAGN ÓSTIC O
SE REFIERE / CONT RARREFIERE A:
SE REFIERE / CONT RARREFIER E A:
CÓDI GO RENAES DE LA I PRESS NOMBRE DE LA I PRESS A LA QUE SE REFI ERE / CONTRARREFI ERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
CÓDI GO RENAES DE LA I PRESS NOMBRE DE LA I PRESS A LA QUE SE REFI ERE / CONTRARREFI ERE N° HOJA DE REFER / CONT RARR.
ACT IVIDADES PR EVE NT IVAS Y OT ROS VAC UNAS N° DE DOSIS

ACT IVIDADES PREVENT IVAS Y OT ROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) 60 TALLA (cm ) 1.57 P. A. (m m Hg) 100/60 B CG IN FL U EN ZA AN TIAMAR IL IC A
PESO (Kg) 60 TALLA (cm ) 1.57 P. A. (m m Hg) 100/60 BC G IN FL U EN ZA AN TIAMAR IL IC A
DE LA GES TANTE / RN / NI ÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y
DE LA DEL RECI EN NACI DO GE STANTE
GESTANTE DEL RECI EN NACI DO JOVE N Y / RN /
ADULTO NI ÑO / ADOLESCE
/ ADULTO NTE /
MAYOR JOVEN Y
ADULTO D PT
D PT
PAR OTID
PAR OTID
AN TIN EU MOC
AN TIN EU MOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
ED AD GEST R N EV A LUA CI
ÓN
C PN (N °) ED AD GEST RN C R ED N ° PAB (cm ) EV A LUAACI ÓN APO R U BEOL A AN TITETAN IC A
C PN (N °) ( SEM) C R ED N ° PAB (c m ) IN TEGR L
(SEM) INTEGRA L APO R U BEOL A AN TITETAN IC A
ED AD R .N . PR EMATU R O TAP/ EED P o ADULTO MAYOR ASA R OTAVIR U S C OM PL ETA S SI NO
GEST R .N . PR EMATU R O TEPSI ADULTO MAYOR ASA R OTAVIR U S PAR A L A ED AD SI NO
GEST APGAR 1° 5° TEPS I PAR A L A ED AD
AL TU R A APGAR 1° 5° BAJO PESO AL C ON SEJER IA D T AD U L TO
A L TU RA BAJO PE SO AL C ON SEJER IA VAC AM S PR D T AD U L TO VP H
U TER IN A N AC ER N U TR IC ION AL VAC AM SPR (N ° D OSIS) VPH
U TE R IN A N AC ER N U TR IC ION AL (N ° D OSIS)
PAR TO C o rte Ta rd ío d e ENFER. CONGENITA / C ON SEJER IA TASA
MIZA JE
PAR TO C oór tn
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R. CONGE NITA CIN
ON SEJE RIA LU D DE PAT. SR IPV OTRA V A CUNA
VER TIC AL Co rd n) SE C LA AL NA C ER/ TEGR A L SA
VER TIC AL C o rd ó n (2 a 3 m i n ) SECUELA A L NA CER IN TEGR AL M ENLU
TAD L N OR . H VB PEN TAVAL
MENTA L N OR . H VB PEN TAVAL ___ _________
_________ ___
N ° FAMIL IAR ES D E G RU P O D E R IES G O HV B: 1. TR A B A J A D O R D E SA LU D 2 . TR A B A J A D.
C ON TR OL NGEST
° FAMIL IAR ES DE GR U PO D E G R
S UP
EX O D
UA E R IES
LES G
3 . HSOHHVB
4 . P: R
1. ITR
VAADBA
O LJ AERTA
IB D O R DE
D S
5.AFLU
F .DAA 2. .6
TR. PAOLBI
ACJ AD.
IA
C ON / PU ER P. IMC (Kg /M2)
PU ERTR OL
P (N °) GEST / P U ER P. IMC (Kg /M2) RGR U PO
IESGO HDVE
B NA SCEXU
IO NAALES
L 7. 3ES. HSH
TU 4 .
DIA N P RIV A
TES DDEO
SALIBER
LU D TA8 .DP O5. F FA
LITR . A
NFA. U6N .DPI
ODLOIC
S IA
9 .
PU ER P (N °) C ASA MAT. R IESGO H VB N A C IO NA L 7. ES TUDD IAR N OTES
GO D EEPS AL
EN UD
DIEN 8 . P O LITRA N F U N D IDO S
TES 9 .
C ASA MAT. D RO G O D EPEN D IEN TES
D IAGNÓST ICOS
DIAGNÓST ICOS
I NGRESO EGRESO
N° DESCRI PCI ÓN INGRESO EGRESO
N° DESCRI PCI ÓN T IP O DE DX CI E - 10 TI PO DE DX CI E - 10
TI PO DE DX CI E - 10 TI P O DE DX CI E - 10
1
1
EXAMEN
EXAMEN GINECOLOGICO(GENERAL)
GINECOLOGICO(GENERAL) (DE
(DE RUTINA)
RUTINA)
P
P
D
D
R
R Z01.4
Z01.4
D
D
R
R
D R
D R
N° DE D NI NOM B RE DEL RESPONSABLE DE LA AT ENCIÓN N° DE COLEGIAT URA
N° DE DNI NOM BRE DEL RESPONSABLE DE LA AT ENCIÓN N° DE COLEGIAT URA
42532676
42532676 LIZ
LIZ MAGALY
MAGALY SEBASTIANI
SEBASTIANI MARAVI
MARAVI 25265
25265
RESPONSAB LE DE LA A TENCIÓN ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FA R MA CEUTICO 3. CI
RUJA NO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRA BA JA DORA SOCIA L 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. A UXILIA R DE
1
EN. F
MEÉ
RDIC
MEORIA2. F1A R
3. MA
OTRCEUTICO
O 3. CIRUJA NO DENTI
STA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRA BA JA DORA SOCIA L 8. PSICOLOGA 9 .TECNOLOGO MEDICO 1 0.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. A UXILIA R DE
E NFERMERIA 13. OTRO
FIRM A
FIRMA
ASEGURADO
M
MEDICO
EDICO
AS EGURADO
APODERADO
AP ODERADO
OBSTETRA
OBSTETRA APODERADO:
APODERADO:
NOMBRES Y APELLI DOS
FI RMA Y SELLO DEL RESP ONSABLE DE LA ATENCI ÓN DNI o CE DEL APODERADO: Hue l l a Di gi tal de l Ase gurado o
FI RMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCI ÓN DNI o CE DEL APODERADO: Hue l l a Di gi tal de l Ase gurado o
de l Ap ode rado
de l Apode rado
024 Procedimientos
88141 PAPANICOLAU 1 1 1
Según
8814101 IVAA 1 1 1 procedimietno
realizado.
F ORMAT O DE AT ENCI ÓN Nº
TE RAP E UTI CA , INS UM O S, P ROC EDI M I E NTO S Y AP OY O AL DI AG NO ST IC O
FO RMAT O DE ATEN CIÓ N Nº
TE RAP E UTI CA , INS UM O S , P ROC EDI M I E NTO S Y AP
PR
OO
Y
D
O
U C
A L
T OS
DI
FA
AG
R
NO
MAC
S
EU
T
T I
I
C
CO
O
S / MEDI CAMENT O S
C ÓD IGO C ÓD .
N OMB RE FF C ON C EN TR P R ES E N TR D X NOMB R E FF CON C EN TR P RE S EN TR D X
S IS M ED SI SME D
PRO DUC TO S F ARMAC EUT IC OS / MEDI CAMENT OS
C ÓD IGO C ÓD .
N OMB R E F F C ON C EN TR PR ES EN TR D X N OMB R E FF CON C EN TR P RE S EN TR D X
S IS M ED SI SME D
DI SPOSI TI VO S MÉDI CO S / PROD UCT OS SANI TAR IO S
C ÓD IGO N OMB RE PR C A RA C T P R ES E N TR D X C ÓD IGO NOMB R E P R C AR AC T P RE S EN TR D X

DI SPOSI TI VOS MÉDI CO S / PR ODU CT OS SANI TARI O S
C ÓD IGO N OMB R E PR C A RA C T PR ES EN TR D X C ÓD IGO N OMB R E P R C AR A CT P RE S EN TR D X
PRO CEDI MI EN T OS/ DI AG NÓ ST I CO PO R IMÁG ENES/ L ABOR ATO RI O

C ÓDI GO N OMB RE IN D EJ E D X R ES C ÓD IGO N OMB RE IN D E J E DX RE S
88141 PAP ANIC OLAU PR

1 OC EDI MIEN
1 TO S/ D
1I AG NÓST I CO POR I MÁG ENES/ L ABORAT OR IO
C ÓDI GO N OMB R E I ND EJ E D X R ES C ÓD IGO N OMB RE IN D E J E DX RE S
88141 .0 1 IVAA 1 1 1
881 41 P APANI CO LAU 1 1 1
881 4 1 .0 1 I V AA 1 1 1
SUB COMPO NENT E PR ESTACI O NAL (PRO CEDI MI ENT OS)

N °
C ÓDI GO N OMBR E C AR A C T IN D / PR ES E J E/ EN T R D X R ES PO
TI C KE T
SU B C OMPO NENT E PR EST ACI ON AL (PRO CEDI MI EN TO S)
N °
C ÓDI GO N OMBR E C AR A C T IN D / PR ES E J E/ E NT R D X R ES PO
TI C KE T
O BSERVACI ONES
O BSER VAC IO NES
FIR MA
A SEGU R ADO
M ED ICO AFI
PRD
O MA
ER ADO
O BSTET R A AS EGU RAD O

MED IC O AP OD E RAD O
A POD ER ADO
F irma y Se llo d el ROe B
sp ST
onET
sa R
bleAde Pro cedimi ent o N OMB R ES Y AP EL L ID OS
y/ o Fa rma cia y/o L a borat orio
AP OD E R AD O
D N I o C E D
Y E L AP O D ER AD O H u e lla D ig it al d e l
F irma y Sello de l R esp onsa ble de Pro cedimi ent o N OM B R ES AP E L LI DO S
As e g ur a d o o A p o d e r a d o
y/ o F arma cia y/ o L a bo rat orio
D NI o C E D EL APOD ER A DO H u e lla D ig it a l d e l
As e g ur a d o o A p o d e r a d o
F ORM ATO DE ATENCIÓN Nº

TERA PEUT ICA, INS UMOS, PR OCED IMIENTO S Y A POYO A L DIAGNO STIC O FORM ATO DE AT ENCIÓN Nº
TER APEU TIC A, IN SUMO S, PROC EDIM IENT OS Y APOY O AL D IAGN OSTICO
PRODUCT OS FARM ACEUT ICOS / M EDICAM ENTOS

CÓD I GO PRODUCTOS FAR MAC EUTICOS /
C ÓD M. EDICAM ENT OS
N OMBR E FF CO NC E NT R P R ES EN T R DX NO MBR E FF CON C EN T R P R ES E NT R DX
S
C I SME
ÓD IGDO SISM
C ED
ÓD .
N OMBR E FF C ON CE N TR PR E S E N TR DX N OMB RE F F C ONC E NT R P RE S EN T R DX
S I S ME D S I S ME D
DISPOSIT IVOS M ÉDICOS / PRODUCT OS SANIT ARIOS

DISPOSITIVOS M ÉDICOS / PRODUCT OS SANITARIOS
CÓD I GO N OMBR E PR C AR ACT P R ES EN T R DX C ÓDI GO NO MBR E PR C AR AC T P R ES E NT R DX
C ÓD IG O N OMBR E PR CAR AC T PR E S E N TR DX C ÓD I GO N OMB RE PR C ARA CT P RE S EN T R DX
PROCEDIM IENT OS/ DIAGNÓST ICO POR IM ÁGE NES/ LABORAT OR IO

CÓ DI GO N OMB RE PRO
IN D CE DIM IENT
EJE OS / DIA
D X GNÓSTICO
RES PO
CR IM
ÓD ÁGENES/
I GO LABORA TORIO
N OMBR E IN D EJE DX R ES
C ÓD I GO N OMB R E IN D EJ E DX R ES C ÓD I GO N OMB RE IN D E JE DX RE S
88141 PAPANIC OLA U 1 1 1
88141 PAPAN ICOLAU 1 1 1
88141.01 IV AA 1 1 1
88141.01 I VAA 1 1 1
S UB COM P ONENT E PREST ACIONAL (PR OCEDIM IENTOS)

SUB COM PONENTE PREST ACIONAL ( PROCEDIMIENT OS) N°
CÓ DI GO N OMB R E C AR ACT I N D/ P RE S E JE/ E NT R DX R ES PO
T ICNKET
°
C ÓD I GO N OMB RE CA RAC T IN D / P R ES E JE / EN T R DX RE S PO
TI C K ET
OBSER VACIONES
OBSERVACIONES
FI R MA
FI
ASERM
G A
URADO
M EDICO AS EG URADO
APO DERAD O
M EDICO
AP ODE RADO
O BSTETRA
OBST ET RA
APO DERADO
Fi rma y Sello del Res pons able de Proc edim ient o NO
APOMBRE
DE S DO
RA Y APE LLIDOS
F irm a y y/o
Sell oF arm
del ac ia
Res p y/ o
on Laborato
sable rio edim ien to
de Proc NOMB RE S Y APE LLIDO S
y/o Farm ac ia y/o L aboratorio D NI o CE DE L A POD ER A DO Huella D igit al del
D NI o CE D EL APO DE RA D O A se gura do D
Hu ella o ig
A pod
ita l erad
de l o
A s egur ado o A pod erad o
054 ATENCIÓN DE PARTO
Rango de Registrar: Fecha de Parto, CNV del
edades: 9 a 60 años mujeres
Recién Nacido.
B LI C
A D EL
M n
i s t
i e i
r o
E R Ú
P d e S a
l u d S e u
g o
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I e
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l e S l
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B LI C
A D EL
054. AT
ATEN
ENCION DE PAR
PARTTO
M i
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i
P E R Ú d e S a u
l d S g
e u o
r I t
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054. CION DE O
FOR MATO Ú NICO DE ATE NCIÓN - FUA
N ÚMERO DE FO RM ATO INS TITUCIÓN EDUCATIV A CÓ DIGO
N ÚMERO DE FO RM A TO EDAD: 9 A 60 AÑOS
INS TITUCIÓN EDUCATIV A CÓ DIG O
80 17 21 87822 EDAD: 9 A 60 AÑOS
80 17 21 87822 INIC.
INIC.
PRIM.
PRIM.
SE
SE
C.
C.
SECCIÓN
SECCIÓN
TURNO
TURNO
DE LA INST IT U CIÓ N PREST ADO RA DE SER VICIO S D E SA LUD
DE LA INST IT U CIÓN PREST A DO RA DE SER VICIO S D E SALUD
CÓDI GO RENAES DE LA I PRESS NOMBRE DE LA I P RESS QUE REALI ZA L A ATENCI ÓN
CÓDI GO RENAES DE L A I PRESS NOMBRE DE LA I PRES S QUE REAL I ZA LA ATENCI ÓN
00006228 C.S. NESTOR GAMBETTA

LUGAR DE
PERSONAL QUE AT IENDE LUGAR DE ATENCIÓ N REFERENCI A REAL I ZADA POR
P ERSONAL QUE ATI ENDE AT ENCI ÓN ATENCI ÓN REF ERENCI A REAL IZADA POR
D E L A IP RESS
D E LA IP R ESS x
x
C ÓD IGO D E L A O FE R TA
C ÓD IGO DE
FL EX LLE
IB A OFE R TA
FL EXIBL E
IN TR A
AT ENCIÓN
MU R AL
IN TR AMU R AL
x
x
AMBU L ATOR IA
AMBU L ATOR IA
C ÓD . R E N A
C ÓD . R EN A
ES
ES
N OMB R E D E LA IPR E SS U OFER TA FL EXIBL E
N OMB R E D E LA IPR E SS U OFE R TA FL EXIBL E
N ° H OJA D E
RN ° H OJA
EFER DIA
EN C E
R EFER E N C IA
ITIN E R ANTE EXTR A MU R A L R EFER E N C IA
ITIN E R AN TE EXTR AMU R AL R EFER EN C IA
OFE R TA FLE X
OFER TA FLE X
I BLE
I BLE
EME R GEN C IA
EME R GEN C IA x
x 2 : AFILIA CIÓN DIR ECTA
DEL ASEGU RADO 2 : AFILIA
/ USUA RIO CIÓN DIR ECTA
I DENT I FI CACI ÓN CÓDI GO DEL
DEL ASEGURADO S ISASEGU RADO /E: AFILIACIÓN
USUA RIO TEM PORAL
ASEGURADO
DE OT RA I AF AS
E: AFILIACIÓN TEM PO RAL
H H OO S S P P I IT T AA L L I IZ Z AA CC I IÓÓ N N
I DENT
N°IFDIOC
CACIÓN
U MEN TO D E DIRE SACÓDIGO
/ DEL ASEGURADO SI S ASE
9 : SIS IN DEPEN DIENTE GURADO DE OT RA I AF AS
TD I D IRESA N Ú ME R O IN STITU
9:C IÓN IN D EPEN DIEN TE
SIS
N° D OC
ID ENUTID
MEN ATO
D DE O TRO S /
TD I
ID EN TID AD OTROS
N Ú ME R O R: C
IN STITU N R US
IÓN
R: N R US
1 40484496 80 2 40484496 C OD . S EGU R O
1 40484496 80 2 40484496 C OD . S EGU R O
AP EL LI DO P ATERNO AP EL LI DO M AT ERNO
APELL I DO PAT ERNO APEL LI DO M ATERNO
F ECHA DE FLORES BARRIENTOS
F ECHA DE FLORES BARRIENTOS
PA RTO PRIM ER NOM BRE OTROS NOMBRES
PA RTO PRI M ER NOMBRE OT ROS NOM BRES
MARIBEL ANA
MARIBEL ANA
SEXO FECHA DI A M ES AÑO N° DE HI S TORIA CLÍ NI CA ET NI A
SEXO F ECHA
FEC H A PR OBABL E D E DIA M ES AÑO N° DE HI ST ORI A CL Í NI CA ET NI A
MASC U L IN O
MA S C U L IN O FEC H A PR OBA BL EE DE
0 5 0 8 2 0 1 7 11436
X
PA R TO / FEC H A D
FEMEN IN O 0 5 0 8 2 0 1 7 11436
X
PAR TOPA/R
FEC
TO H A D E
FE MEN IN O PAR TO
SAL UD M AT ERNA F ECHA DE D N I / C N V / AFIL IAC IÓN D E L RN 1
S AL UD M ATERNA F ECHA
NACIMI DE
E NTO 2 5 0 2 1 9 8 0 D N I / C N V / AFILIAC IÓN D E L RN 1
2 5 0 2 1 9 8 0
GES TAN TE
GES TAN TE X
X
NA CIM IENTO
FE CHA DE
D N I / C N V / AFIL IAC IÓN D E L
D N I / C N V / AFILIAC IÓN D E L
RN
RN
2
2
P U ER PE R A F
FA L ECHA
LE DE
CIM IENTO D N I / C N V / AFIL IAC IÓN D E L RN 3
P U ER PE R A F ALLECIMIE NTO D N I / C N V / AFILIAC IÓN D E L RN 3
D E LA A F ECHA
T EN CIÓ N DE
D E LA A FECH
T ENCIÓ N A DE
F ECHA DE AT ENCIÓN HORA UP S
CÓD. ATEN
CÓD. PRE SCION
TACIO N =
(ES) FECHA DI A M ES AÑO
F ECHA DE ATENCI ÓN PRCÓD.
ESTA . ATENCION
CÓD
A . PRE
DIC S TA
IONA LC(E S)= S )
ION(E F ECHA DI A M ES AÑO
D IA ME S AÑ O HORA UPS F ECHA DE
D IA ME S AÑ O
PREST A. A DICIONA
FECH AL (ES)
DE DE INGRES O 0 4 0 8 2 0 1 7
DE INGRESO 0 4 0 8 2 0 1 7
0 6 0 8 2 0 1 7 2
2
:
: 30
30
054
054 8 2 0 1 7
0 6 0 8 2 0 1 7 DE ALTA 0 6 0
DE ALTA 0 6 0 8 2 0 1 7
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A V INCULAR D E C OR TE
REP ORTE V INCULA DO CÓD. AUTORIZACIÓN N° F UA A V INCULAR D EIS
CTOR TE
RE P ORTE V INCULADO AD MIN RA TIVO
AD MIN IS TR ATIV O
CO NC EPT O PREST ACIO N AL
COB EXTRAORDINARI A CARTA DE CO NC EPT
GARANT IA O PREST ACIO N A L SEPEL I O
COB EX TRAORDI NARI A CART A DE GARANTI A S EPELI O
X
ATENCI ÓN N º Au to ri zac i ón N º Au tori za ci ó n
X
AT ENCI ÓN N º Au tori zaci ó n N º Au tori za ci ó n TRAS LADO
DI RECT A TRAS LADO NATIMUERTO OBITO OTRO
DI RECTA Mon to S/. Mo n to S /. NATIMUERTO OBITO OTRO
Mon to S/. Mo nto S /.
DEL DEST INO DEL A SEG UR ADO /USU A R IO

DEL DEST INO
REFEDEL
RIDO ASEG UR A DO /USU AR IO
ALTA
ALTA
X
X
C ITA
C ITA
H OSPITALIZAC IÓN
H OSPITALIZAC IÓN EMER GE N C IA
EMER GEN C IA
C ON
EX
RE
C ON SU
SU
TER LA
N
FERIDO
L TA
TA
APOYO AL
A
D IA POY
GN O AL O
ÓSTIC
C ON TR A
RRC ON TR
EFER ID AO
R R EFER I D O
FALL EC ID O
FAL L EC ID O A
A
C OR TE
CM
D ORINT
ISE.
D MIN IS .
EXTE R N A D IAGN ÓSTIC O
SE REFIER E / C ON T RAR REFIERE A :
CÓDI GO RENAES DE L A I PRESS NOMBRE DE L A IP RESS
SE REFIER E / C ON T RA
A L A QUE SE REFI ERE /
R REFIERE A
CONTRARREF IERE
: N° HOJA DE REF ER / CONT RARR.
CÓDI GO RENAES DE L A IP RESS NOM BRE DE LA I PRES S A LA QUE SE REFI ERE / CONT RARREFI ERE N° HOJA DE REFER / CONT RARR.
AC T IVID A DES PR EVENT IVAS Y O T RO S VACUNA S N ° DE DO SIS

A C T IVID ADES PR EVENT IVA S Y O T RO S VA C UNAS N ° DE DO SIS
PESO (Kg ) T AL L A (cm ) P. A. (m mHg ) BC G IN FL U EN ZA AN TIAMAR ILIC A
PESO (Kg) T AL LA (cm) P .A. (m mHg ) BC G IN FLU E N ZA A N TIAMAR I LIC A
DE L A GEST ANTE / RN / NI ÑO / ADOL ES CENTE / JOV EN Y
DE LA DEL RECI EN NACI DO GEST ANT E DPT PAR OTI D AN TIN E U MOC
GEST ANT E DEL RECI EN NACI DO JOVEN Y / RN / TO
ADUL NI ÑO / ADOL
/ ADUL ESCE
TO M AYORNT E / JOVEN
ADUL TOY
DPT PAR OTI D A N TIN E U MOC
GEST ANT E E D AD GES T R N JOV EN Y ADULT O / ADUL TO M AYOR E ADULT
V A LUA CIÓN O
C PN (N °) EDA D GES CRED N° PAB (cm ) APO R U B EOL A AN TITE TAN IC A
C PN (N °) (SE M) T R N C R ED N ° PAB (cm )
EV
IN A
TELU
GA
RACI
LÓN
(SE M) INTE GRA L APO R U B EOL A AN TITE TAN IC A
ED AD TAP/ E ED P o C OMP LE TAS
ED AD
GEST 40 R .N . P R EMATU R O TAP/ EE
TEP DP o
SI
ADUL TO M AYOR ASA R OTAVIRUS C
PAROM
A LPL ETA
A E DA S
D
SI NO
GEST 40 AP GAR 1° 5°
R .N . P R EMATU R O
TEP SI
ADULT O M AYOR ASA R OTAV IRUS
PAR A L A E D AD
SI NO
AL TU R A A P GAR 1° 5° BAJO P ES O AL C ON SE JER IA D T AD U L TO
VAC AM
UA L TU
TER RA
IN A 36 BA JO
NAPCES
ERO AL NCUON
TRSE JER
IC ION AIA
L VAC AM
SPR D
(NT°AD D U L TO
OSIS )
VPH
U TER IN A 36 N AC E R N U TR IC ION AL
SPR
(N ° D OSIS )
VP H
TA MIZ A JE DE PA T. SR IPV OTRA VA CUN A
PAR TO C o rte Ta rd ío d e EN FE R. CONGE N ITA / C ON SE JER IA TASA
M IZ AJ E DE
PAR TO C o rte Taard3íom
die CIN
ON SE JER LU D PAT. SR IPV OTR A V AC UNA
VER TIC AL Co rdó n (2 n) E
S N
ECFE
UR
E . C
LA OANLGE
NAN IT
C A
ER / TE GR AL IA S A LU
M E N TADL N OR . H VB PEN TAVA L
VER TIC AL C o rd ó n (2 a 3 m i n ) SE CU E LA A L NA C E R IN TE GR AL N OR . ____________
M E NT A L H VB P EN TAV AL ____________
N ° FA MIL IAR ES D E GR U P O D E R IES G O H VB : 1 . T R AB A J A D OR D E S ALU D 2 . TR AB A J A D .
C ON TR OL N ° FAMIL IAR ES DE GR U PO D E GSREUXU
POADLES
E R IE3 S
. HSH
GO H 4B
V . P: R
1. IVA D
TR A O
B ALIB
J AER
DO TA
R D
DE 5.
S A FLF
U .DAA 2. .6 . P
TR AOBLIC
AJ IA
AD.
C GE ST / PU E R P. IMC (K g/M2)
P UON TR
ER P OL
(N° ) SI/N O GE ST / PU E R P. IMC (K g/M2
) RGR UP
IESG OOHDVE
B N AC
SEI ON
XU AAL
LES 7. 3ES TU
. HSHDIA
4 .NTES
P RI DD
VA E O
SA L LU
IB D
ER 8 . D
TA P O5L ITR
. F F AN FU
. AA . N.
6 DIDO
POL S IA
IC 9 .
P U ER P (N °) C A SA MA T. R IESGO H V B DR OGO S DE
D EP EN DIENTE SO LI
SI/N O C AS A MAT.
N A CIONAL 7. ES TU D IA NTE S AL
D R O G O D EP EN D I
UD 8 . P
EN TES
TR A NF U N D I D OS 9 .
10
10 I NGRESO EGRES O
N° DES CRI PCIÓN INGRESO EGRESO
N° DESCRI PCI ÓN T I PO DE DX CI E - 10 TI PO DE DX CI E - 10
T IP O DE DX CI E - 10 T I PO DE DX CI E - 10
PARTO UNICO ESPONTANEO PRESENTACION CEFALICA
1 PARTO UNICO ESPONTANEO PRESENTACION CEFALICA P D R 080.0 D R
1 O DE VERTICE P D R 080.0 D R
O DE VERTICE
2 P D R D R
2 P D R D R
3 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
5 P D R D R
N° DE DNI N O MBRE DEL RESPO NSA BLE DE LA AT EN CIÓ N N° DE C O LEG IAT UR A
N° DE DNI N O MBR E DEL RESPO NSABLE DE LA A T EN CIÓ N N° DE C O LEG IA T UR A
RESP ONSAB LE DE LA ATENCIÓN ESP ECIA LIDAD N° RNE EGRESA DO
RE SPONS ABLE DE LA A TENCIÓN ESPE CIALIDAD N° RNE EGRE SADO
1. M ÉD ICO 2. FA R M A CEU TICO 3. CIRU JA NO DEN TISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTE TRIZ 6. EN FER MERA 7. TRA BA JA DOR A SOCIAL 8. PSIC OLOGA 9.TECN OLOGO MED ICO 10.NUTRIC ION 11. TEC NICO ENFER MER IA 12. A UXILIA R DE
1.
EN M
FEÉRDMIC
EORIA 2. FAR
13. OMA
TRCE
O UTICO 3. C IRUJA N O DENTI STA 4. BI ÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. E NFE RME RA 7. T RA BA JA DORA SOCI AL 8. P SICOLOGA 9.TE CNOLOGO M ED ICO 10.NU TRICION 11. TE CNIC O ENFERM ERIA 12. A UXI LIAR DE
E NF E RM ER IA 13. OTR O
FIRM A
FIRM A
AS EGURADO
M EDI CO ASEGURADO
M EDI CO AP ODERADO
APODERADO
OBSTETRA
OBSTETRA APODERADO:
APODERADO:
NOM BRES Y AP EL L IDOS
NOM BRES Y APEL LI DOS
F I RM A Y SELL O DEL RESPO NSABLE DE L A AT ENCI ÓN DNI o CE DEL AP ODERADO: Hue ll a Digi tal de l A se gurado o
F I RMA Y SELL O DEL RESPONS ABL E DE L A AT ENCI ÓN DNI o CE DEL APODERADO: Hue ll a Digi
de l Atal
po de
del rado
A se gurado o
de l A po de rado
B A
L IC D
EL
M i
n i s e
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P E R Ú d e S a u
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i
P E R Ú d e S a u
l d S e u
g r o n
I e
t r
g a d
l e S l
a d
u
054.
054. AT
ATENCION
EN CION DE
DE PART
PARTOO
FOR MATO Ú N IC O D E ATEN C IÓN - FU A
FOR MATO Ú N IC O D E ATE NC IÓN - FU A
NÚM ERO DE FORM AT O INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
NÚM ERO DE FORM ATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA
EDAD: CÓDIGO
80 17 2187822 EDAD: 9
9 A
A 60
60 AÑ
AÑOS
OS
80 17 2187822 INIC.
INIC.
PRIM.
PRIM.
SEC.
SEC.
SECCIÓN
SECCIÓN
TURNO
TURNO
DE LA INST IT UCIÓN PRE ST ADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDI GO RENAES DE LA IP RESS NOMBRE DE LA I PRESS QUE REALIZA LA ATENCI ÓN
CÓDI GO RENAES DE LA I PRES S NOM BRE DE LA I PRESS QUE REALI ZA LA ATENCI ÓN
00006228
00006228 C.S.
C.S. N
NESTOR
ESTOR GAMBETTA
GAMBETTA
LUGAR DE
PERSONAL QUE ATI ENDE LUGAR DE ATENCI ÓN REFERENCI A REALI ZADA POR
PERSONAL QUE AT IENDE ATENCI ÓN ATENCI ÓN REFERENCI A REALI ZADA POR
ATENCI ÓN
D E L A IPR ESS
D E L A IPR ESS x
x
C ÓD IGO D E L A OFER TA
C ÓD IGO
FL D
EXE LA
IBL
FL EXIBL E
EOFER TA INTR AMU R AL
IN TR AMU R AL x
x AMBU L ATOR IA
AMBU L ATOR IA
C ÓD . R EN AES
C ÓD . R EN AES
N OMBR E D E L A IPR ES S U OFER TA FL EXIBL E
N ° H OJA DE
RN ° H OJA
EFER DIA
E NC E
R EFER EN C IA
ITIN ER AN TE EXTR AMU R AL R EFER EN C IA
OFER TA FL EXIBLE
OFER TA FL EXIBLE
EMER GEN C IA
EMER GEN C IA x
x 2: A FILIA CIÓN DIRECTA
2: A FILIA
DEL ASEGURADO / USUA RIO CIÓN DIRECTA
I DENTI FI CACIÓN CÓDI GO DEL ASEGURADO
DEL
SI S
ASEGURADO /E: A FILIA
USUA RIO CIÓN TEMPORA L
ASEGURADO DE O TRA I AFAS
I DENTI FI CACI ÓN
E: A FILIA CIÓN TEMPORA L
N ° D OC U MEN TO D E DIRESACÓDI
/ GO DEL ASEGURADO S IS 9: SIS INDEPENDIENTEASEG URADO DE OTRA I AFAS
TD I
TD I
N° DID
OCENUM EN
TID ADTO D E D IR
OT ESA
ROS /
N Ú MERO
N Ú MER O
9:
IN STITU
IN STITU
CSIS
IÓN INDEPENDIENTE
ID EN TID AD OTROS R: C IÓN
NRUS
R: NRUS
1
1 40484496
40484496 80
80 2
2 40484496
40484496
C OD . SEGU R O
C OD . SEGU R O
APELL IDO PATERNO APELLI DO MATERNO
FECHA
FECHA DE FLORES BARRIENTOS
DE FLORES BARRIENTOS
PARTO PRI MER NOMBRE OTROS NOMBRES
PARTO PRI MER NOMBRE OTROS NOMBRES
MARIBEL ANA
MARIBEL ANA
FEC H A PR OBA BL EEDE
MAS C U L IN O
0 5 0 8 2 0 1 7 11436
X
PAR TO / FEC H A D
0 5 0 8 2 0 1 7 11436
X
FEMEN IN O PAR TOPA/R
FEC
TO H A D E
FEMEN IN O PAR TO
SALUD MAT ERNA FECHA DE D N I / C N V / AFIL IAC IÓN D EL RN 1
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO 2
2 5
5 0
0 2
2 1
1 9
9 8
8 0
0
D N I / C N V / AFIL IAC IÓN D E L RN 1
GESTAN TE
GESTAN TE X
X
NACIMIENTO
FE CHA DE
D N I / C N V / AFIL IAC IÓN D EL
D N I / C N V / AFIL IAC IÓN D E L
RN
RN
2
2
FECHA DE
PU ER P ER A FALLECIMIENTO D N I / C N V / AFIL IAC IÓN D EL RN 3
PU ER PER A FALLECIMIENTO D N I / C N V / AFIL IAC IÓN D E L RN 3
FECHA DE
DE LA AT ENCIÓN
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCI ÓN CÓD. A.
CÓD TENCION
P RES TACION= (ES) FECHA DI A MES AÑO
FECHA DE ATENCI ÓN HORA
HORA
UPS
UPS PRCÓD. .
ESTA
A
CÓDA.
D
TENCION
PR ESTA
ICIONA LC ION
(E
=
S)(ES) FECHA DI A MES AÑO
D IA MES AÑ O PRESTA. AFECHA
DICIONAL DE(ES)
D IA MES AÑ O FECHA DE DE INGRESO 0 4 0 8 2 0 1 7
DE INGRESO 0 4 0 8 2 0 1 7
0 6 0 8 2 0 1 7 2
2
:
: 30
30 054
054 8 2 0 1 7
0 6 0 8 2 0 1 7 DE ALTA 0 6 0 8 2 0 1 7
DE ALTA 0 6 0
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR D E COR TE
REPORTE V INCULADO CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR D EISTR
C OR TE
AD MIN ISTR ATIVO
CARTA DE GARANTI A S EPELI O
COB EXTRAORDI NARI A CARTA DE G ARANTI A SEPELI O
ATENCI ÓN
ATENCI ÓN
DI RECTA
DI RECTA
X
X
Mo n to S/.
Mon to S /.
TRASLADO
TRASLADO NATIMUERTO
NATIMUERTO
OBITO
OBITO
OTRO
OTRO
DEL DEST INO DEL ASEGURADO/US UA RIO

DEL DES TINO
REFEDEL
RIDO ASEGURADO/USUARIO
AL TA
AL TA X
X
CITA
C ITA
H OSPITAL IZAC IÓN
H OSPITAL IZAC IÓN EMER GEN C IA
EMER GEN C IA
C ON
EX
RL
C ON SU
SU
TER
EFERIDO
TA
LA
N TA
APOYO AL
A
D IA POY
GN OTIC
ÓS AL O
C ON TR A
RRC ON TR
EFER IDAO
R R EFER ID O
FAL L EC ID O
FAL L E C ID O
C OR TE
CM
AD OR
INTE
IS.
AD MIN IS.
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDI GO RENAES DE LA I PRESS NOMBRE DE LA I PRESS A LA QUE SE REF I ERE / CONTRARREFI ERE N° HOJA DE REFER / CONT RARR.
CÓDI GO RENAES DE LA I PRESS NOMBRE DE LA I PRESS A LA QUE SE REFI ERE / CONTRARREFI ERE N° HOJA DE REF ER / CONTRARR.

ACT IVID ADES PREVENT IVAS Y OT ROS VACUNAS N° DE DOS IS
PESO (Kg) TALLA (cm ) P. A. (m m Hg) BC G INFL U EN ZA AN TIAMAR IL IC A
P ESO (Kg) TALL A (cm ) P. A. (m m Hg) BC G IN FL U EN ZA AN TIAMARILIC A
DE LA G ES TANTE / RN / NI ÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y
DE LA DEL RECI EN NACI DO GE STANTE / RN / NI ÑO / ADOLE SCE NTE / JOVEN Y D PT PAR OTID AN TIN EU MOC
GESTANTE DEL RECI EN NACI DO JOVE N Y ADULTO / ADULTO MAY OR ADULTO D PT PAR OTID AN TIN EU MOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO M AYOR ADULTO
C PN (N °) ED AD GE ST RN C R ED N ° P AB (cm ) EV A LUAACIÓN APO R U BEOL A AN TITETAN IC A
C PN (N °) (SEM ) C R ED N ° PAB (cm ) IN TEGR L
(SEM) INTEGR A L APO R UBEOLA AN TITETAN IC A
ED AD TAP/ EE D P o C OMPL ETAS
ED AD 40 R .N . PR EMATU R O TAP/ EED P o
TEPS I
ADULTO MAYOR ASA R OTAVIR U S C OM PL ETAS SI NO
GEST
GEST 40 APGAR 1° 5°
R .N . PR EMATU R O
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA R OTAVIR U S PAR A L A ED AD
PAR A L A ED AD
SI NO
AL TU R A APGAR 1° 5° BAJO PESO AL C ON SEJERIA D T AD U LTO
VAC AM
AL TU R A 36 BAJ O PESO AL
N AC ER
C ON SEJER IA
N U TR IC ION AL VAC AM
SPR D T AD U L TO
(N ° D OSIS)
VPH
U TER IN A
U TER IN A 36 N AC ER N U TR IC ION AL
SPR
(N ° D OSIS)
VPH
PAR TO C o rte Ta rd ío d e ENFE R. CONGENITA / C ON SEJER IA TASA
MIZA JE
PAR TO C oórte Taard3íom
die CIN
ON SEJER LU D DE PAT. SR IP V OTRA V A CUNA
VER TIC AL Co rd n (2 n) EN
SE FUE
CER. CON
LA GE
AL NC
NA ITA
ER/
TEGR ALIA SA
VER TIC AL C or dó n (2 a 3 m i n ) SECUELA A L NA CER IN TEGR AL M ENLU
TADL N OR . H VB PEN TAVAL
MENTA L N OR . H VB PEN TAVAL ____________
____________
N ° FAMIL IAR ES D E G R UP O D E R IES GO HV B : 1. TR A B A J A D O R D E S A LU D 2 . TR A B A J AD .
C ON TR OL NGEST
° FAMIL IAR ES DE GR U PO D E GR UP
S EX UOADLE RI
ES ES GS
3 . H OHHV4B. P: R
1. I
TR
VAADBOALJ AER
IB DOTA
R D D E S A
5. FLUD
F . AA 2
. . 6
TR AB
. PO AJ
LIC IA D .
PU ERTR OL
P (N °) SI/NO GEST / PU ER IMC (K g/M2) RG
IER U PO
SGO HDVE
B NA SCEX
IOUA
NA LES
L 7. 3
ES. HSH
TU 4 .
D IA P R IV A
NTES DDO
E SALIB
L ER TA
UD 8 .DP O5. FF. A
LITRA NAF.U6 N .D
PIO
DL IC IA
OS 9 .
PU ER P (N °) C ASA MA T. P. R IESGO H VB
SI/NO C ASA MAT.
N A C IO N A L 7. ES TU D I
DAR N OTES
GO DDEEPS AL
EN UI
D D
EN8
D R O G O D EP EN D IENTES
. P OL
TES ITR A N F U N DID O S 9 .
10
10
I NGRESO EGRESO
N° DESCRI P CI ÓN I NGRESO EGRESO
N° DESCRI PCI ÓN TI PO DE DX CI E - 10 TI PO DE DX CIE - 10
TI PO DE DX CI E - 10 TI P O DE DX CI E - 10
PARTO
PARTO UUN
NICO
ICO ESPON
ESPONTAN
TANEO
EO PRESEN
PRESENTACION
TACION CEFALICA
CEFALICA
1 P D R 080.0 D R
O P D R 080.0 D R
O DE
DE VERTICE
1
VERTICE
2 P D R D R
2 P D R D R
3 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
5 P D R D R
N° DE DNI NOM BRE DEL RESPONSABLE DE LA AT ENCIÓN N° DE COLEGIAT URA
N° DE DNI NOM BRE DEL RES PONSABLE DE LA AT ENCIÓN N° DE COLEGIAT URA
7610108 ALIAGA SALAS CARMEN ALICIA 99 37
1. MÉDICO 2. FA R MA CEUTICO 3. CIRUJA NO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRA BA JA DORA SOCIA L 8. PSICOL OGA 9.TECNOLOGO MEDICO 1 0. NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 1 2. A UXILIA R DE
1.
ENFMÉ
ERD
MIC
EORIA2. F AR
13. MA
OTRCOEUTICO 3. C IRUJA NO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRA BA JA DORA SOCIA L 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. A UXILIA R DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRM A
FIRM A
ASEGURADO
M
MEDICO
EDICO
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
OBSTETRA
OBSTETRA APODERADO:
APO DERADO:
NO MBRES Y APELLI DOS
FI RMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCI ÓN DNI o CE DEL APO DERADO: Hue l l a Di gi tal de l Ase gurado o
FI RMA Y SELLO DEL RESP ONSABLE DE LA ATENCI ÓN DNI o CE DEL APODERADO: Hue l l a Di gi tal de l Ase gurado o
de l Apode rado
de l Apode rado
054 Diagnóstico
L IC
B A EL
D
M i n i
s t
e r o
i
P E R Ú d e S a l u d S e
g u o
r n
I e
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L IC
B A EL
D
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P M n
i s t
i e i
r o S e g r
u o n
I t g
e r l
a d e a l
S u d
d e S a
l u d
054.
054. AT
ATENCION
ENCION DE
DE PART
PARTOO
FORMATO Ú NICO D E ATEN C IÓN - FUA
FORMATO Ú NICO D E ATEN C IÓN - FUA
NÚMERO DE FO RMAT O INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
NÚMERO DE FO RMAT O INSTITUCIÓN EDUCATIVA
EDAD: CÓDIGO
80 17 2187822 EDAD: 9
9 A
A 60
60 AÑOS
AÑOS
80 17 2187822 INIC.
INIC.
PRIM.
PRIM.
SEC.
SEC.
SECCIÓN
SECCIÓN
TURNO
TURNO
DE LA INST IT UCIÓ N PREST ADO RA DE SERVICIO S DE SALUD
DE LA INST IT UCIÓ N PREST ADO RA DE SERVICIO S DE SA LUD
CÓDIGO RENAES DE LA IP RES S NOMBRE DE LA IP RES S QUE REALIZA LA ATENCI ÓN
CÓDIGO RENAES DE LA IP RES S NOMBRE DE LA IP RES S QUE REALIZA LA ATENCI ÓN
00006228
00006228 C.S.
C.S. NESTOR
NESTOR GAMBETTA
GAMBETTA
LUGAR DE
P ERSONAL QUE ATI ENDE LUGAR DE ATENCIÓN REFERENCIA REALI ZADA P OR
P ERSONAL QUE ATI ENDE ATENCI ÓN ATENCI ÓN REFERENCIA REALI ZADA P OR
ATENCIÓN
D E L A IP R ESS
D E L A IPR ESS x
x
C ÓD IGO DE
FL EX LA
IBL
FL EXIBL E
EOFER TA IN TR AMU R AL
IN TR AMU R AL x
x AMBU L ATOR IA
AMBU L ATOR IA
C ÓD . R EN AES
C ÓD . R EN AE S
N ° H OJA D E
RN ° HOJA
EFER DIA
EN C E
R EFER EN C IA
ITIN ER AN TE EXTR AMU R AL R EFE RE N C IA
OFER TA FLEXIBL E
OFER TA FL EXIBL E
EMER GEN C IA
EMER GEN C IA x
x 2 : AF ILIACIÓN DIRECTA
DEL A 2 : AFRIO
SEG URADO / USUA ILIACIÓN DIRECTA
IDENTIFI CACIÓN CÓDIGO DEL AS EGURADO
DEL
S IS
ASEG URADO /E:
USUA RIO
A F ILIACIÓN TEMPORA L RADO DE OTRA IAFAS
ASEGU
IDENTIFI CACI ÓN CÓDI GO DEL AS EGURADO S IS E: A F ILIACIÓN TEMPORA L ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N ° D OC U MEN TO D E DIRESA / 9 : SIS IN DEPEN DIEN TE
TD I
TD I
N ° DID
OCENUM EN
TID ATO
D DE D IR
OT ESA
ROS /
N Ú MER O
N Ú MER O
9 : SIS IN DEPEN DIEN TE
IN STITU C IÓN
IN STITU C IÓN
ID EN TID AD OTROS R : NR US
R : NR US
1
1 40484496
40484496 80
80 2
2 40484496
40484496
C OD . SE GU R O
C OD . SE GU R O
AP ELLIDO P ATERNO AP ELLI DO MATERNO
AP ELLI DO P ATERNO AP ELLI DO MATERNO
F
FECHA
ECHA DE FLORES BARRIENTOS
H H O O S S P P I I T T A A L L I I Z Z A A C C I I ÓÓ N N
DE FLORES BARRIEN TOS
PART
PARTOO P RI MER NOMBRE OTROS NOMBRES
MARIBEL
MARIBEL ANA
ANA
S EXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HIS TORI A CLÍNICA ETNI A
S EX O FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORI A CLÍNICA ETNIA
FEC H A PR OBABL E D E
MASC U L IN O PAR TO / FEC H A D E 0 5 0 8 2 0 1 7 11436
FEMEN IN O
FEMEN IN O X
X
PAR TOPA/R
FEC
TO H A D E
P AR TO
0 5 0 8 2 0 1 7 11436
S ALUD MATERNA FECHA DE D N I / C N V / AFIL IAC IÓN D EL RN 1
S ALUD MATERNA NAFECH A DE
CIMIENT O 2
2 5
5 0
0 2
2 1
1 9
9 8
8 0
0
D N I / C N V / AFIL IAC IÓN D EL RN 1
GESTAN TE
GESTAN TE X
X
NA CIMIENTO
FE CHA DE
RN
RN
2
2
FE CHA DE
PU ER PER A FA LLECIMIE NTO D N I / C N V / AFIL IAC IÓN D EL RN 3
F ECHA
DE LA AT ENCIÓ N DE
F ECHA
DE LA AT ENCIÓ N DE
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. A TEN CION =
CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
FECHA DE ATENCIÓN HORA
HORA
UP S
UP S PRCÓD.
ESTA.
A TEN CION =
CÓD
A.DPR ESTA
ICIONALCION
(ES)(ES) FECHA DIA MES AÑO
D IA MES AÑ O PRESTA. F ECHA DE
ADICIONAL (ES)
D IA MES AÑ O F ECHA DE DE INGRE SO 0 4 0 8 2 0 1 7
DE INGRES O 0 4 0 8 2 0 1 7
0 6 0 8 2 0 1 7 2
2
:
: 30
30 054
054
0 6 0 8 2 0 1 7 DE A LTA 0 6 0 8
8 2
2 0
0 1
1 7
7
DE A LTA 0 6 0
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A V INCULAR D E C OR TE
REPORTE VINCULADO CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR D E C OR TE
REPORTE VINCULADO AD MIN ISTR ATIVO
AD MIN IS TR ATIVO
CONCEPT O PREST ACIO NA L
COB EX TRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA S EP ELIO
COB EX TRAORDI NARIA CARTA DE GARANTIA S EP ELIO
X
ATENCI ÓN N º Au to ri za ci ó n N º Au to ri za c i ó n
X
ATE NCI ÓN N º Au to ri za ci ó n N º Au to ri za ci ó n TRASLADO
Mo n to S/. Mo nto S/.
DEL DEST INO DEL ASEG URA DO /USUARIO

DEL DEST INO
REFEDEL
AL TA
ALTA X
X
C ITA
C ITA
H OSPITALIZACIÓN
EMER GEN C IA
RL
C ON SU EF
TAERIDO
C ON SU L TA
EXTER N A
APOYO AL
AP OYO AL
D IAGN ÓSTIC O
C ON TR A
RRC ON TR
EFER IDAO
R R EFER ID O
FAL L EC ID O
FAL L EC ID O
C OR TE
CM
AD OR
INTE
IS.
AD MIN IS.
SE REFIERE / CO NT RARREFIERE A :
SE REFIERE / CO NT RA RREFIERE A :
CÓDIGO RENAES DE LA IP RES S NOMBRE DE LA I PRES S A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
CÓDIGO RENAES DE LA IP RESS NOMBRE DE LA I PRES S A LA QUE S E REFIERE / CONTRARREFI ERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACT IVIDADES PREVENT IVAS Y OT ROS VACUNAS N° DE DO SIS

A CT IVIDADES PREVENT IVAS Y OT ROS VACUNA S N° DE DO SIS
P ESO (Kg) TALLA (cm ) P .A. (m mHg) BC G IN FL U EN ZA AN TIAMAR IL IC A
P ES O (Kg) TALLA (cm ) P .A. (mm Hg) BC G IN FL U EN ZA AN TIAMAR IL IC A
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLES CENTE / JOVEN Y
DE LA DEL RECIEN NACIDO GESTA NTE
GES TANTE DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y /
AR N /
DULTONIÑO / ULTO
/ AD ADOLE S CE
MAY NTE /
OR JOVEN
AD ULTOY D PT
D PT
PAR OTID
PAR OTID
AN TIN EU MOC
AN TIN EU MOC
GES TANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
C PN (N °) ED AD GEST RN C R ED N ° PAB (cm ) EV A LUAACIÓN APO R U BEOL A AN TITETAN IC A
C PN (N °) (SEM ) C R ED N ° PAB (c m ) IN TEGR L
(S EM) INTEGRA L APO R U BEOL A AN TITETAN IC A
ED AD TAP / EED P o C OMPL ETAS
ED AD
GEST 40
40
R .N . PR EMATU R O
R .N . PR EMATUR O
TAP/ EED P o
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ADULTO MAYOR
ADULTO MAYOR
ASA
ASA
R OTAVIR U S
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GE ST APGAR 1° 5° TEPSI PAR A L A ED AD
AL TU R A APGAR 1° 5° BAJO PESO AL C ON SEJER IA D T AD U L TO
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NAA 36
36
BAJO
NA PESO
C ER AL NCUON
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VAC AM
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(NT°ADD U L TO
OSIS)
VPH
VPH
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ER/ TEGR AL IA SA LU
VER TIC AL C o rd ó n (2 a 3 m i n ) SECUELA A L NA CER IN TE GR AL M EN TAD L N OR . H VB PEN TAVAL
MENTA L N OR . H VB PE N TAVAL _________ __ _
___ __ _______
N ° FAMIL IAR ES D E G R U P O DE R IES G O HVB : 1. TR A BA J A D O R D E S A LU D 2 . TRA B A J A D .
C ON TR OL N ° FAMIL IAR ES D E GR U PO D E GR UP
S EX UOAD E R IESG
LES 3 . HSOHHV4B. P: R
1. I
TR
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D B
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IBAER
D OR DE S
TAD A
5. FLU
F .D 2 .6
A A. TR
. PAOB AJ
LIC IAAD .
C ON TR OL GEST / P U ER P. IMC (Kg /M2) GR U PO D E SCI
EX UA LES7. 3 . HSH 4 . P RI VDAEDO LIB ER
D TA
8 . D
P O5. F FA. A AU. 6 . PIO
DL IC
S IA
PU ER P ( N°) SI/NO GEST / PU
C ASA MAER
T. P. IMC (Kg /M2) R IESGO H VB NA O NA L ES TU D IA N TE S SA LU LITR NF N D O 9 .
PU ER P (N °) SI/NO C ASA MAT.
R IE SGO H VB N A C IO NA L 7. ES TU D I
DAR N TES
OG O DDEP
E S ALU
END
D R OG O D EP EN D I
ID 8 . PO LITR A N F U N DID O S
EN TES
EN TES
9 .
10
10
I NGRES O EGRESO
N° DES CRIP CI ÓN I NGRES O EGRESO
N° DESCRI PCIÓN TIP O DE DX CIE - 10 TIP O DE DX CIE - 10
TIPO DE DX CIE - 10 TI P O DE DX CIE - 10
PARTO
PARTO UNICO
UNICO ESPONTANEO
ESPONTANEO PRESENTACION
PRESENTACION CEFALICA
CEFALICA
1 P
P
D
D
R
R 080.0
080.0
D
D
R
R
1
O
O DE
DE VERTICE
VERTICE
2 P D R D R
2 P D R D R
3 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
5 P D R D R
N° DE DNI NO M BRE DEL RESPO NSABLE DE LA AT ENCIÓ N N° DE COLEG IAT URA
N° DE DNI NO M BRE DEL RESPO NSABLE DE LA AT ENCIÓ N N° DE COLEG IAT URA
7610108
7610108 ALIAGA
ALIAGA SALAS
SALAS CARMEN
CARMEN ALICIA
ALICIA 9937
9937
RES P ONSA B LE DE LA ATE NCIÓN E SP E CIALIDA D N° RNE E GRE S ADO
RE S P ONSA B LE DE LA ATE NCIÓN ES P ECIA LIDA D N° RNE E GRE S ADO
1. MÉDICO 2. FA RMA C EUTICO 3. CIRUJA NO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRA BA JA DORA SOCIA L 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 1 1. TECNICO ENFERMERIA 12. A UXILIA R DE
1.
ENFMEÉ
RDIC
MEORIA2 . FA
13.R MA
OT RC
OEUTICO 3. CIRUJA NO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRA BA JA DORA SOCIA L 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. A UXILIA R DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRM A
FIRM A
AS EGURADO
M
MEDICO
EDICO
AS EGURADO
AP ODERADO
AP ODERADO
OBSTETRA
OBSTETRA AP ODERADO:
AP ODERADO:
FIRMA Y SELLO DEL RES PONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Hue l l a Di gi tal del A se gurado o
FIRMA Y SELLO DEL RES PONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL AP ODERADO: Hue l l a Di gi tal del A se gurado o
de l A poderado
de l A poderado
054 Medicamentos

CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
04390 LIDOCAINA S/E(SIN PRESERVANTES) INY 2% 20ML. 1 1 1
05253 OXITOCINA INY 10UI/1ML. 2 2 1
05873 SODIO CLORURO FCO 0.9%X1L 2 2 1
05335 PARACETAMOL TAB 500MG 10 10 1

FORMAT O DE ATENCIÓN Nº
FORMATO DE AT ENCIÓN Nº
TERA PEUTIC A, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENT OS

PRODUCTOS FARM ACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
CÓDIGO NOMBRE FF CONCENT R PRES ENT R DX CÓD. NOMBRE FF CONCENT R PRES ENT R DX
S ISMED NOMBRE FF CONCE NT R PRES ENT R DX SISMED NOMBRE FF CONCENT R PRES ENT R DX
SISMED S ISMED
05253 OXIT OCINA INY 10UI/1ML. 2 2 1
05253 OXIT OCINA INY 10UI/1ML. 2 2 1
05335 PARACET AMOL T AB 500MG 10 10 1
05335 PARACET AMOL T AB 500MG 10 10 1
Colocar si se
Colocar si se
requiere
requiere
medicamento .
medicamento.
DISPOSITIVOS M ÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCT OS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENT R DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENT R DX
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENT R DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENT R DX
10148 AGUJA HIPODERM IC A DESCARTABLE N°20GX1" 02 02 1

10148 AGUJA HIPODERMIC A DESCARTABLE N°20GX1" 02 02 1
10467 CAT ETER INTRAVENOSO (ABOCAT T) N°18 01 01 1
10467 CAT ETER INTRAVENOSO (ABOCAT T) N°18 01 01 1
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS 01 01 1
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS 01 01 1
11368 JERINGA DESCART ABLE 10ML CA 21GX11/2 02 02 1
11368 JERINGA DESCART ABLE 10ML CA 21GX11/2 02 02 1
11370 JERINGA DESCART ABLE 5ML C A 21GX11/2 02 02 1
11370 JERINGA DESCART ABLE 5ML C A 21GX11/2 02 02 1
16571 GUANTES QUIRURGICOS EST ERILES N°7 1/2(PAR) 05 05 1
16571 GUANT ES QUIRURGICOS ESTERILES N°7 1/2(PAR) 05 05 1
12019 CAT GUT CROM IC O 2/0 CA 1/2 REDONDA 40 MM X70M M 02 02 1 Cuando se solicita
12019 CAT GUT CROMIC O 2/0 CA 1/2 REDONDA 40 MM X70M M 02 02 1 Cuando se solicita
Hb se deja en blanco en el
Hb se dej a en blanco en el
ejecutado, Cuando se cuenta con
ejecutado, Cuando se cuenta con
el resultado de Hb se coloca 1
el resultado de Hb se coloca 1
en el ej ecutado
en el ejecutado
PROCEDIM IENTOS/ DIAGNÓST ICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
PROCEDIMIENT OS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ L ABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE I ND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE I ND EJE DX RES
85013 HEMAT OCRITO(HTO) 01 01 1
85013 HEMAT OCRITO(HTO) 01 01 1
85018 HEMOGLOBINA(HB) 01 1 10
85018 HEMOGLOBINA(HB) 01 1 10
86592 T EST CUALIT ATIVO PARA SIFILIS (VDRL, RPR, AR T) 01 01 1

86592 T EST C UALIT ATIVO PARA SIFILIS (VDRL, RPR, AR T) 01 01 1
VALOR
VALOR
Hb
Hb
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENT OS)
SUB COM PONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIM IENTOS)
N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ P RES EJE/ ENT R DX RES N° PO
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENT R DX RES T ICKET PO
T ICKET
59409 PARTO VAGINAL 01 01
59409 PARTO VAGINAL 01 01 1
1
90780 VENOCLISIS 01 01 1
90780 VENOCLISIS 01 01 1
90782 INYECTABLE INT RAMUSCULAR 01 01 1
90782 INYECTABLE INT RAMUSCULAR 01 01 1
99403 CONSEJERIA NUT RICIONAL 01 01 1
99403 CONSEJERIA NUT RICIONAL 01 01 1
OBSERVACIONES
OBSERVACIONES
FIRMA
FI RMA
ASEG URADO
FAR MACIA Y MEDICO/OB STETRA ASEG URADO
FARMACIA Y MEDICO/OBSTETRA APO DERADO
APODERADO
APO DERADO
APO DERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio NO MBRES Y APELL IDOS
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/ o Laboratorio NOMBRES Y APEL LIDOS

DNI o CE DEL APODER ADO Huella Digit
Asegurado al del
o Apoderado
A segurado o Apoderado
FO RMAT O DE ATEN CI ÓN Nº
TERAPE U TI
CA, I
NS UM OS , P R OC ED IMIE NTO S Y AP OYO AL D IA GN OS TIC O
FO RMAT O D E AT ENCI ÓN Nº
TE RAPE U TI
CA, INS UMOS , P R OC ED IMIE NTO S Y AP OYO AL D IA GN OS TI
CO
PR ODU CT OS F AR MACEUT I CO S / MED IC AMENT OS
CÓ DI G O C Ó D.
N OMBR E F F CO N C ENT R PR ES EN T R DX N OMBR E F F C ON CEN T R PR ES EN T R DX
SI SMED PRO DU C TO S F ARMAC EU T IC OS / MEDI CA MEN TSI
O SMED
S
0
CÓ43D9 0
I G O L I DOCAI NA S/E ( SIN P RE SE RVANTE S ) I NY 2% 20M L. 1 1 1 C Ó D.
N OMBR E F F CO NC EN T R PR ES EN T R DX N OMBR E F F C ON CEN T R PR ES EN T R DX
SI SM ED SI SMED
05253 O X IT OCI NA I NY 1 0 UI/1 M L . 2 2 1
04 390 L I DO CAI NA S /E ( SIN P RE SE RVANTE S ) I NY 2% 20M L . 1 1 1
05873 S ODI O CL OR URO F CO 0 .9%X 1 L 2 2 1
05 253 O X IT OC INA I NY 1 0 UI /1M L. 2 2 1
05335 P ARACE T AM O L TAB 500M G 10 10 1
05 873 S O DIO CLO RURO F CO 0 .9 %X 1L 2 2 1
05335 P ARACE TAM OL TAB 500M G 10 10 1

C o lo c a r si s e
re q u ie re
me
Co d li
occame
a r s n
i t
soe .
re q u ie re
med ic ame n t o .
DI SPO SI TI VOS MÉDI CO S / PR OD UCT OS SANI T AR IO S
CÓ DI G O N OMBR E PR C A RA C T PR ES EN T R DX CÓ D I G O N OMBR E PR CAR ACT PR ES EN T R DX

D I SPOSI TI VO S MÉDI CO S / PRO D U C T O S SANI T ARI OS
1
CÓ01
D 4 8
I G O AG UJ A HIP ODE RM I C A DE S CART
N O ABL
MBR EE N° 2 0 G X1" PR CA0R2
A C T 0
PR2ES 1T R
EN DX CÓ DI G O N OMBR E PR CAR ACT PR ES EN T R DX
10467 C AT E TE R I NTR AVE NO S O ( ABOCAT T) N° 1 8 01 01 1

10 148 AG UJ A HI P ODE RM I C A DE S CA RT ABL E N° 20G X1" 02 02 1
10929 E QUI P O DE VE NO CL IS IS 01 01 1
10 467 C AT E T E R I NTR AV E NO S O ( ABOCAT T) N° 18 01 01 1
11368 J E RI NG A DE S CART ABL E 10ML CA 21GX 1 1 /2 02 02 1
10 929 E Q UI P O DE V ENO CLIS IS 01 01 1
11370 J E RI NG A DE S CART ABLE 5ML CA 21G X 1 1 /2 02 02 1
11 368 J E RI NG A DES CART ABL E 1 0M L CA 21G X 1 1 /2 02 02 1
16571 G UANT E S QUI RURG I COS E ST E RI LE S N° 7 1 /2 (P AR) 05 05 1
11 370 J E RI NG A DES CART ABL E 5M L CA 21G X 1 1 /2 02 02 1
12019 C AT G UT CRO M I CO 2 /0 CA 1/2 RE DO NDA 4 0 MM X70M M 02 02 1 C uando se so l i ci ta
16 571 G UANT E S QUI RURG I CO S E STE RI LE S N°7 1 /2 (P AR) 05 05 1
H b s e deja en b lan co en el
12019 C ATG UT CRO M I CO 2 /0 CA 1 /2 RE DO NDA 40 M MX 70M M 02 02 1 ej ec ut ado,
C uando
C uandos e s s o
el i
cci
uent
ta a c on
e l r
H esu
b se
l tad
dejao deen H
b b
l anseco coloc
en eal 1
ejec ut ado,en Cel ejec ut
uando sado
e c uent a c on
PRO CED IMI ENT OS/ DI AG NÓ ST IC O POR I MÁG ENES/ L AB ORAT O RI Oel r esu l tad o de H b s e c olo ca 1
CÓ DI G O N OMBR E I ND EJE D X RES CÓ DI G O en
N O Mel
B REejec ut ad o I ND EJE DX R ES
PR OC ED IM IENT O S/ DI AGN ÓST IC O POR I MÁG ENES/ L ABOR ATO RI O
85013 HE M AT OCRI T O( HTO) 01 01 1
CÓ DI G O N OMBR E I ND EJ E D X RES CÓ DI G O NO MB RE I ND EJE DX R ES
8
8 5
5001183 HE
HE M
M O
ATGLOOBI NA(
CRI T O(HB)
HTO) 0
0 1
1 01 1
1 10
8
8 6
5509128 T
HEE S
MTOCUAL
GL O IT
BI AT
NA(I V O
HB) P AR A S IFIL IS ( VDR L, RPR , AR T) 0
0 1
1 01 1
1 10
VA L O R
86592 T E ST CUALIT ATIV O P ARA SIFIL IS ( VDR L, RPR , AR T) 01 01 1 Hb
SUB CO MPON EN TE PREST ACI ONAL
V A L O
(PR
R
O C ED I MIEN TO S)
CÓ DI G O NO MBRE
Hb CAR AC T I ND/ PRES EJE/ ENT R DX RES
N °
PO
T I CK ET
SUB CO MPON ENT E PREST ACI ON AL (PRO CEDI MI ENT OS)
59409 P ART O V AGI NAL 01 01 N °
CÓ DI G O NO MB RE CAR ACT I ND/ PRES EJE/ ENT R 1
DX RES PO
T I CK ET
90780 V E NOCL I SIS 01 01 1
59 409 P ART O V AG I NAL 01 01
1
90782 I NY E CT ABL E I NT RAM US CULAR 01 01 1
90 780 V E NO CL I SIS 01 01 1
99403 C O NS EJ E RI A NUT RI C IONAL 01 01 1
90 782 I NY E CT ABL E I NT RAM US CUL AR 01 01 1
99403 C ONS EJ E RI A NUTR IC IONAL O BSERVACI O NES 01 01 1
OBSERVAC IO NES
F IR MA
AS EGU RAD O
FA R MA C IA Y ME DI
C O/ OB S TETR A
F I
AP
R M
OD
A
E RAD O
AS EGU RA DO
FA R MA C IA Y ME D ICO /O BS TETR A
AP OD E RA DO
AP OD E R AD O
Fi rma y S ell o del Re sponsable de Pr oc edimi en to y/o F ar m aci a y /o Labora to ri o N O MB R ES Y APE L LI DOS
AP OD E R A DO
Fi rma y S ell o del Re sponsable de Proc edi mi en to y/o F ar m aci a y /o Labora to ri o D
N N
OIMo
B C
R E
ESD YEL
APAPO
EL L IDDER
O S AD O H ue lla D igi ta l d el
Aseg ura d o o Ap o d erad o
D NI o CE DEL APO DERAD O H ue lla D igi ta l d el

Aseg ura d o o Ap o d erad o
071 APOYO AL DIAGNÓSTICO/ 2DA BATERÍA DE GESTANTE
Personal: Tecnólogo médico, biologo
Topes: Ninguno
L IC A
DE L
U B
P PE
M in i s t er i o
PE RÚ Se gur o I
n t egr al de Sal ud
de Sa l ud
071 2DA BAT ERIA DE GEST ANT E

NÚMERO DE FORMAT O INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
80 17 2187822 EDAD: GESTANTE DE 9 A 60 AÑOS


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
00006228 NOMBRE DE LABORATORIO QUE PROCESA LA MUESTRA

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
DE LA IPRESS
x CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL x AMBULATORIA x CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA C.S. UTM
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA (C.S. QUE ENVIA LA MUESTRA)
DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS 2: AFILIACIÓN DIRECTA
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
NÚMERO
E: AFILIACIÓN TEMPORAL
INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS
9: SIS INDEPENDIENTE
1 40484496 80 2 40484496 COD. SEGURO
R: NRUS
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
FLORES BARRIENTOS
FECHA PROBABLE
DE PARTO
MARIBEL ANA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE 3 0 1 2 2 0 1 7 11436
PARTO
SOLO EN
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
2 5 0 2 1 9 8 0 GESTANTES
H O S P IT A L IZ A C IÓ N
NACIMIENTO
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE DEL III TTE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
(Después de
DE LA AT ENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA
las 28ss) AÑO
MES
HORA UPS
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 2 0 8 2 0 1 7 2 :
30 071 DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
ANEXO
ANEXO 1
U BL IC
A D EL
M n i
i t
s e i
r o
P E R Ú d e S a u
l d S e
g u o
r I n e
t r
g a d
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1
U BL IC
A D EL
P E R Ú M i n i
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r i o S e g r
u o n
I e
t g a
r l e
d S a u
l d
d e S a l u d
071.
071. 2DA
2DA BAT
BATERIA
ERIA DE
DE GEST
GESTANT
ANTE
E
FOR MATO ÚN IC O DE ATEN CIÓN - FU A
FORMATO Ú NICO D E ATE N CIÓN - FUA
NÚ MER O DE FO RM AT O INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
NÚ MER O D E FOR MAT O INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
80 17 218 782 2 EDAD: GESTANT E DE 0 A 1 20 AÑOS

80 17 2 187 822 INIC. EDAD:
PRIM. SEC. GESTAN
SETE
CCIÓNDE 0 A 12 0 AÑ
TURNO OS
INIC. PRIM . SEC. SECCIÓN TURNO
D E LA IN ST IT U CIÓN PR EST ADOR A D E SERVICIOS D E SALUD
D E LA IN ST IT U C IÓ N PR EST AD OR A D E SER VIC IOS DE SALU D
CÓDIGO RENAES DE LA IP RES S NOMBRE DE LA IP RESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
CÓDIGO RENAES DE LA IP RES S NOM BRE DE LA IP RES S QUE REALIZA LA ATENCIÓN
0 000 622 8 NOMBRE DE LABORATORIO QUE PROCESA LA MUESTRA

00 006 22 8 NOMBRE DE LABORAT ORIO QUE PROCESA LA MUESTRA
LUGAR DE
P ERS ONAL QUE ATI ENDE LUGAR DE ATENCI ÓN REFERENCIA REALI ZADA P OR
P ERS ONAL QUE ATI ENDE ATENCIÓN ATENCI ÓN REFERENCIA REALI ZADA P OR
x
ATENCIÓN
D E L A IPR ESS
D E L A IPR ESS x
x
CÓD IGO DE L A OFERTA
CÓD IGO
FL DE LA
EXIBL OFERTA
E
FL EXIBL E
IN TRAMU RAL
IN TRAMU RAL x
x
AMBUL ATORIA
AMBU L ATOR IA x
C ÓD. R ENAES
C ÓD. R ENAES
NOMBRE D E L A IPR ESS U OFER TA FL EXIBL E
NOMBR E D E L A IPRESS U OFER TA FL EXIBL E
N ° HOJA DE
RN
EF ° ER
HOJA DE
ENC
R EFER ENC IA
IA
ITINER ANT E EXTR AMUR AL REFEREN CIA C .S . UTM
ITINER ANTE EXTR AMU R AL REFEREN CIA C.S . UTM
OFER TA FL EXIBL E EMER GEN CIA (C.S . QU E EN V IA LA MUE STR A)
OFER TA FL EXIBL E EMER GEN CIA (C.S. QUE EN VIA LA MU ES TRA)
D EL ASEGU R ADO / U SU ARIO
IDENTI FICACI ÓN CÓDI GO DEL
DEL AS EGURADO SI SASEGU R ADO / USU
2: AR IO
AFILIACIÓN DIRECTA
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
IDENTI FI CACIÓN 2 : AF ILIACIÓN DIRECTA
N° D OC U MEN TO D E DIRESACÓD
/ I GO DEL ASEGURADO SI S ASEGURADO DE OTRA IAFAS
E: AF ILIACIÓN TEMPORAL
TDI D IRESA NÚ MERO INSTITU
E: C IÓN
AF ILIACIÓN TEMPORAL
TDI
N° D OC UM
IDEN ENTO
TID AD DE OT ROS / NÚ MER O INSTITU C IÓN
IDEN TID AD OTROS 9: SIS IN DEPEN DIENTE
9 : SISOIN DEPEN DIENTE
1 40 484 496 80 2 4 048 44 96 COD . SEGUR
COD .R: N RUS
1 40 484 496 80 2 4 048 449 6 SEGUR O
R: N RUS
APELLIDO P ATERNO AP ELLI DO M ATERNO
H H OO S S P P I IT T A A L L I IZ Z A A C C I I ÓÓ N N
APELLIDO PATERNO AP ELLI DO M ATERNO
F LORES BARRIENTOS
F ECHA PROBABLE F LORE S BARRIENTOS
F ECH A PROBABLE P RI MER NOM BRE OTROS NOMBRES
DE PARTO P RI MER NOM BRE OTROS NOMBRES
DE PARTO
MARIBEL ANA
MARIBE L ANA
S EXO FECHA DIA M ES AÑO N° DE HIS TORIA CLÍNI CA ETNIA
SEX O FECHA DIA M ES AÑO N° DE HIS TORIA CLÍNI CA ETNIA
MASCU L IN O FEC HA PR OBABL E D E
FECH A PR OBABL EE DE
MASCU L IN O PAR TO / FECH A D 3 0 1 2 2 0 1 7 114 36
FEMENINO X PAR TO
PA / RTO
FECH A D E 3 0 1 2 2 0 1 7 114 36 S
X
SOLO
OLO EN
FEMENINO PARTO
S ALUD MATERNA FE CHA DE D NI / C N V / AFIL IACIÓN DEL RN 1 EN
S ALUD MATERNA FEMCHA DE 2 5 0 2 1 9 8 0 D NI / C N V / AFIL IACIÓN DEL RN 1
GESTANTES
NACI IE NTO
NACIM IE NTO 2 5 0 2 1 9 8 0 GESTANTES
GESTANTE X D NI / C N V / AFIL IACIÓN DEL RN 2
GESTAN TE X FE CHA
FE CH
DE
AIEDE
D NI / C N V / AFIL IACIÓN DEL RN 2
DEL
DEL III
III TTE
TTE
PU ERPER A FALLE CIM NTO D NI / C N V / AFIL IACIÓN DEL RN 3
PU ERPER A FA LLE CIM IE NTO D NI / C N V / AFIL IACIÓN DEL RN 3 (Después
(Después de de
DE LA AT EN CIÓ N
FECHA DE ATENCIÓN
DE LA AT ENC IÓ N
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DI A
las
las 28ss)
28ss)
M ES AÑO
FECHA DE ATENCIÓN HORA UP S CÓD. CÓD. PR ESTACION(ES) FECHA DI A M ES AÑO
HORA UPS PRESTA. ADI CIONAL (ES)
D IA MES AÑ O DE INGRE SO
DE INGRES O
1 2 0 8 2 0 1 7 2
2
:
: 30
30 071
071
1 2 0 8 2 0 1 7 DE A LTA
DE A LTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE COR TE
REPORTE VINCULADO CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE COR T E
AD MIN ISTR ATIVO
CO NC EPT O PREST AC IO N AL
COB EX TRAORDINARI A
CO NC EPT O PREST AC IO NAL
CARTA DE GARANTIA S EP ELI O
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA S EPELI O
ATENCI ÓN N º Au to riza ció n Nº Au to riza ció n
ATEN CI ÓN
DI RECTA x
x
N º Au to riza ció n Nº Au to riza ció n TRASLADO
DIRECTA Mo n to S/. Mo n to S/. NATIMUERTO OBITO OTRO
Mon to S/. Mo n to S/.
D EL DEST INO D EL ASEG UR ADO /U SUAR IO

DEL DEST INO
REFED
RIEL
DO ASEG UR ADO /U SU AR IO
x RE FERIDO C ON TRA C OR TE
AL TA C ITA HOSPITAL IZAC IÓN C ON SUL TA APOYO AL FAL L EC ID O
AL TA C ITA x HOSPITAL IZAC IÓN EMER GEN C IA
EMER GEN C IA
C OTERN
EXN SULA
EXTERN A
TA A
D IA POYO A
GNÓSTI LO
C
D IAGNÓSTIC O
RRC ON
EF TRA
ER ID O
R R EFER ID O
FAL L ECID O
CM
AD OINIS.
R TE
AD MINIS.
SE R EFIERE / C ON T RAR REFIER E A:
SE R EFIER E / C ON T R ARR EFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IP RES S NOMBRE DE LA IP RESS A LA QUE S E REFI ERE / CONTRARREFI ERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
CÓDIGO RENAES DE LA IPRES S NOMBRE DE LA IP RESS A LA QUE SE REFI ERE / CONTRARREFI ERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
AC T IVID AD ES PREVEN T IVAS Y O T R O S VACU NAS N ° DE DO SIS

AC T IVID AD ES PR EVEN T IVAS Y OT R OS VAC U NAS N ° DE D OSIS
P ESO (Kg) TALLA (cm ) P .A. (m m Hg) BCG IN FL U EN ZA ANTIAMAR IL ICA
P ESO (Kg) TALLA (cm ) P .A. (m m Hg) BCG IN FL UEN ZA ANTIAMAR IL ICA
DE LA GES TANTE / RN / NIÑO / ADOLES CENTE / JOV EN Y
DE LA DEL RECIEN NACI DO GES TA NTE
GES TANTE DEL RECIEN NACI DO JOV EN Y /
ADRN /
ULTONIÑO / A
/ ADU DOLES
L TO M AC ENTE /
YOR JOVEN
ADU LTOY D PT
DPT
PAR OTID
PAR OTID
AN TIN EU MOC
AN TIN EU MOC
GES TANTE ED AD GEST R N
J OV EN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADU
EV A LUA CI
LTO
ÓN
CPN (N ° ) ED AD GEST RN CR ED N ° PAB (cm ) EV A LUAACIÓN APO R UBEOLA ANTITETAN ICA
CPN (N ° ) (SEM ) C R ED N° PAB ( cm ) IN TE GR L
(SEM) INTEGRA L APO R UBEOLA ANTITETAN IC A
ED AD 32 R.N . PR EMATU RO TAP/ EED P o ADULTO MAYOR ASA R OTAVIR U S C O M PL ETAS SI NO
GEST R.N. PR EMATU RO TEPSI ADULTO MAYOR PAR A L A EDA D
GEST
32 APGAR 1° 5° TEPSI
ASA R OTAVIR U S
PAR A L A ED AD
SI NO
AL TU RA APGAR 1° 5° BAJO PESO AL C ON SEJER IA D T AD UL TO
BAJO PESO AL CO N SEJER IA VAC AM SPR D T VPH
AL TU
UTER RA
IN A NAC ER NU TR IC IONA L VAC AM SPR (N °ADD UL TO
OSIS) VPH
UTER IN A NAC ER NU TR IC IONAL ( N ° D OSIS)
PAR TO C or te Ta rd ío d e ENFER . CONGENITA / C ON SEJERIA TASA
MIZ AJ E DE SR IPV OTRA V A CUNA
PAR TO C or tn
e (2
Taard3
ío din
e ) CIO LU D PAT.
VER TICAL Co rd ó m E
S N
ECFE
UR
E . CON
LA ALGE
NANIT
C A
ER/ NN SEJERIA
TEG R AL MSA
EN LU
TAD L N OR.
VERTICAL C o rd ó n (2 a 3 m in ) SECUELA A L NA CER IN TEGR AL H VB PEN TAVAL ____________
MENTA L N OR. HVB PENTAVAL ____________
N ° FAMIL IARES D E GR U P O DE R IES G O HVB : 1. TR AB AJ AD OR DE S AL UD 2 . TR AB AJ AD.
C ONTR OL NGEST
° FAMI/
LPUER
IAR ES DE 2 GR UPO D E S EXU
GR UP OALES
DE 3S
R IE . HSH
GO 4. P
HVB : R
1.IVA
TR DO
A L
B AJ IB E R TA
ADOR D
DE 5 AL
S . FF UD. A A.
2.6 . P
TR AO L
B IC IA
AJ AD.
C ONTR O°)
L P. IMC (Kg /M 2
)
PUER P (N GEST / PUER P. IMC (Kg/M ) RG R UPO
IESGO DE
HV B N AC
S E XUA
IONALL
ES 7. 3ES. H
TSUDI
H ANT
4 . P RESIVAD
DE O S AL
L IB
UDER TAD
8 . P OL5. ITFRFAN
. AAF.UND
6. P IOL
D OS IC IA
9.
PUER P (N °) C ASA MAT. R IESGO HVB NA C IONA L 7 . E S TU DI
DR
ANTOG ESO DEP
DE S END
ALUD IE NTE
8 . P
S OL IT R ANF UNDIDO S 9.
C ASA MAT. D R OGO D EP E NDIEN TES
D IAG NÓ ST ICO S
D IAGN Ó ST IC O S
INGRES O EGRES O
N° DES CRIP CIÓN INGRESO EGRES O
N° DES CRIP CIÓN TIP O DE DX CI E - 10 TIP O DE DX CI E - 10
TIP O DE DX CI E - 10 TIP O DE DX CI E - 10
1 EXAMEN DE LABORATORIO P D R Z01 .7 D R
1 EXAMEN DE LABORATORIO P D R Z01. 7 D R
2 P D R D R
2 P D R D R
3 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
5 P D R D R
N° D E D NI NOM BR E D EL R ESPON SAB LE DE LA AT EN CIÓN N° D E CO LEG IAT UR A
N° DE DNI N OM BR E D EL RESPO N SAB LE DE LA AT ENC IÓN N° DE CO LEG IAT UR A
761 010 8 ALIAGA SALAS CARMEN ALICIA 99 37
761 010 8 ALIAGA SAL AS CARMEN ALICIA 993 7
RE S P ONSA B LE DE LA A TE NCIÓN 9 ES P ECIALIDA D N° RNE E GRE SA DO
RE S PONSA B LE DE LA ATENCIÓN 9 ES PE CIA LIDA D N° RNE E GRE SA DO
1. MÉDICO 2. FA RMA CEU TICO 3. CIRUJA NO D ENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRA BA JA DOR A SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. A UXILIA R DE
1.
ENFMEÉ
RDIC
MEORIA2. F AR
13. MA
OTRC
OEUTICO 3. C IRUJA NO DENTISTA 4. BI ÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFER MERA 7. TRA BA JA DORA SOCI AL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO M EDICO 10.NUTRICI ON 11. TECNICO ENFERMERI A 12. A UXILIA R DE
ENFER MERIA 13. OTRO
FIRM A
FIR MA
AS EGURADO
T
TECNOLOGO
ECNOLOGO M
MÉDICO
ÉDICO
AS EGURADO
AP ODERADO
AP ODERADO
BIOLOGO
BIOLOGO
APODERADO:
APODERADO:
NOMBRES Y AP ELL IDOS
FI RM A Y S ELLO DEL RESP ONS ABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL AP ODERADO: Hue l la Digi tal de l A se gurado o
FI RM A Y S ELLO DEL RESP ONS ABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL AP ODERADO: Hue ll a Digital de l A
de l A pode se gurado o
rado
de l Apode rado
071 Diagnóstico
ANEXO
ANEXO 1
U BL IC A
DE L
P E
R Ú M n
i s t
i e r o
i S e g r
u o n
I t g
e a
r l e
d a l
S u d
d e S a
l u d
1
U BL IC A
D EL
P E R Ú M i n i
s t e r
i o S e u
g r o n
I e
t g a
r d
l e S a u
l d
d e S a l u d
071.
071. 2DA
2D A BAT
BATERIA
ERIA DE
DE GEST
GESTANT
ANTE
E
FOR MATO Ú N IC O D E ATEN C IÓN - F UA
FOR MATO Ú N IC O D E ATEN C IÓN - FU A
80 17 2187822 EDAD: GESTANTE DE 0 A 120 AÑOS
80 17 2187822 INIC. EDAD:
PRIM. SEC. GESTAN TE
SECCIÓNDE 0 A 120 AÑOS
TURNO
DE LA INST IT UCIÓN PR EST ADO RA D E SERVICIOS DE SALUD
DE LA INST IT UCIÓN PREST ADORA D E SE RVICIOS DE SALUD
CÓDI GO RENAES DE LA I PRES S NOMBRE DE LA I PRES S Q UE REALI ZA LA ATENCI ÓN
CÓDI GO RENAES DE LA I P RESS NOMBRE DE LA I PRESS QUE REALI ZA LA ATENCI ÓN
00006228
00006228 N
NOMBRE
OMBRE DE
DE LABORATORIO
LABORATORIO QU
QUEE PROCESA
PROCESA LA
LA MU
MUESTRA
ESTRA
LUGAR DE
PERS ONAL QUE ATI ENDE LUGARÓNDE AT ENCI ÓN REFERENCI A REALI ZADA POR
PERSONAL QUE ATI ENDE ATENCI ATENCI ÓN REFERENCI A REALI ZADA P OR
ATENCI ÓN
D E LA IPR ESS
D E LA IPR ESS x
x
C ÓD IGO D E LA OFER TA
C ÓD IGO DE
FLEX LA OFER TA
IBLE
FLEXIBLE
IN TR AMU R AL
IN TR AMU R AL x
x
AMB U LATOR IA
AMB U LATOR IA x
x C ÓD . R EN AES
C ÓD . R EN AES
N OMBR E D E LA IPR ESS U OFER TA FLEXIBLE
N OMBR E D E LA IPR ESS U OFER TA FLEXIBLE
N ° H OJA D E
RN ° H OJA
EFER DIA
EN C
R EFER EN C IA
E
ITIN ER AN TE EXTR AMU R AL R EFER EN CIA C .S. U T M

ITIN ER AN TE EXTR AMU R AL R EFER E N C IA C .S. U TM
OFER TA FLEXIB LE E ME R GEN C IA (C .S. QU E EN VIA LA MU ESTR A)
OFER TA FLE XIBL E E MER GEN C IA (C .S. QU E EN VIA LA MU ESTR A)
DEL ASEGUR ADO / USUARIO
I DENTI FI CACI ÓN DEL
CÓ DI GO DEL ASEGURADO SI SAS EG URADO / USUA
2 RIO
: AFILIACIÓN
DIRECTA
I DENTI FI CACI ÓN CÓDI GO DEL ASEGURADO SI S 2: AFILIACIÓN DIRECTA
AS EGURADO DE OTRA I AFAS
TD I
N ° D OC U MEN TO D E DIRESA /
N Ú MER O E: AFILIACIÓ
IN STITU N TEMPORAL
TD I
N° D OC
ID ENUM EN
TID ATO
D DE D IR
OT ESA
ROS / N Ú MER O IN S TE: C
ITU
IÓN
AFILIACIÓN
C IÓN TEMPORAL
ID EN TID AD OTROS 9 : SIS IND EPEN DIENTE
9: SIS INDEPENDIENTE
1
1 40484 496
40484496 80
80 2
2 40484496
40484496
C OD . SEGU
C OD .R
RO
: NRUS
SEGU RO
R : NRUS
APELLI DO PATERNO APELLI DO MAT ERNO
APELLI DO PATERNO APELLI DO MAT ERNO
FLORES BARRIENTOS
FECHA PROBABLE FLORES BARRIENTOS
F ECHA PROBABLE PRIMER NOMBRE OTROS NOM BRES
DE PAR TO P RI MER NOMBRE OTROS NOMBRES
DE PARTO
MARIBEL ANA
MARIBEL ANA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HI STORI A CL ÍNI CA ETNI A
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HI STORI A CL Í NI CA ETNI A
MASC U LIN O FE C H A PR OBABLE D E
FEC H A PR OBA BLE DE
MASC U LIN O PAR TO / FEC H A DE 3 0 1 2 2 0 1 7 11436
FEMEN IN O X PAR TO PA/R
FEC
TO H A D E 3 0 1 2 2 0 1 7 11436
FEMEN IN O X PAR TO SOLO
SOLO EN EN
SALUD MATERNA FECHA DE D N I / C N V / AFILIACIÓN D EL RN 1
SALUD MATERNA NAFECHA DE
CIMIENTO 2
2 5
5 0
0 2
2 1
1 9
9 8
8 0
0
D N I / C N V / AFILIACIÓN D EL RN 1
GES TANTES
GESTAN TE X
NACIMIENTO D N I / C N V / AFILIACIÓN D EL RN 2 GESTANTES
GESTAN TE X FE CHA DE
FECHA DE
D N I / C N V / AFILIACIÓN D EL RN 2
DEL
DEL III
III TTE
TTE
PU ER PER A FALLECIMIENTO D N I / C N V / AFILIACIÓN D EL RN 3
PU ER PER A FALLECIMIE NTO D N I / C N V / AFILIACIÓN D EL RN 3 (Después
(Después de de
DE LA AT ENCIÓN
FECHA DE ATENCI ÓN
DE LA AT EN CIÓN
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DI A
las
las 28ss)
28ss)
MES AÑO
HORA UPS CÓD. . CÓD
FECHA DE ATENCIÓ N HORA UPS PRESTA A.DPR ES TA
ICION ALC ION
(E S) (ES) FECHA DI A MES AÑO
DE INGRESO
1 2 0 8 2 0 1 7 2
2
:
: 30
30 071
071
1 2 0 8 2 0 1 7 DE ALTA
DE ALTA
REPORTE VINCULADO D EISTR
C OR TE
AD MIN ISTR ATIVO
CONCEPT O PRE ST ACIO NAL
ATENCI ÓN N º Autori zaci ón N º Autori zaci ón
ATENCI ÓN
DI RECTA x
x
N º Autori zaci ón Nº Autori zaci ón TRASLADO
DI RECTA Monto S/. Monto S/. NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
DEL D ES T INO DEL ASEGURADO/USUARIO

DE L D EST INO
REFEDEL
RIDO ASEGURADO/USUARIO
x RLTA
EFERIDO C ON TR A COR TE
ALTA C ITA H OSPITAL IZAC IÓN CON SU APOYO AL FALLEC ID O
x EME RGEN C IA RRC ON TR
EFER IDAO CM
AD OR
INTE
IS.
ALTA C ITA H OSPITAL IZAC IÓN C ON SU
EXTER NLTA
A A
D IA POY
GN O AL O
ÓSTIC FALLEC ID O
EME R GEN C IA R R EFER ID O AD MIN IS.
SE REFIERE / CONT R ARRE FIERE A:
SE REFIERE / CON TRARRE FIERE A:
CÓDI GO RENAES DE LA I PRESS NO MBRE DE LA I PRESS A L A Q UE SE REFI ERE / CONTRARREFI ERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
CÓDI GO RENAES DE LA I PRESS NO MBRE DE LA I PRESS A LA QUE SE REFI ERE / CO NT RARREFI ERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACT IVIDADES PREVE NTIVAS Y OT ROS VACUNAS N° DE DOSIS

ACT IVIDADES P REVE NT IVAS Y OT ROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) TAL LA (cm ) P. A. (m m Hg) BC G IN FLU EN ZA AN TIAMAR ILIC A
PESO (Kg) TALLA (cm ) P. A. (m m Hg) BC G IN FL U EN ZA AN TIAMAR ILIC A
DE LA GESTANTE / RN / NI ÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y
DE ANTE
LA DEL RECI EN NACI DO GESTANTE
GEST DEL RECI EN NACIDO JOVEN Y / RN /
ADULTO NI Ñ/ O / ADOLESCENTE
ADU L TO MAYOR / JOVEN Y
ADULTO D PT
D PT
P AR OTID
PAR OTID
AN TIN EU MOC
AN TIN EU MOC
GEST ANT E JO VEN Y ADULTO / ADULT O MAYOR ADULTO
EV A LUA CIÓN
E DAD GEST R N
C PN (N °) E D AD GEST RN C R ED N ° PAB (cm ) EV A LUAACL
IÓN APO R U BEOLA AN TITETAN IC A
C PN (N °) (SEM ) C R ED N° PAB (cm ) IN TEGR
(SEM) INTEGRA L APO R U BEOLA AN TITETAN IC A
ED AD TAP/ EED P o C OMPLETAS
ED AD 32 R .N . PR EMATU R O TAP/ EED P o ADULTO MAYOR ASA R OTAVIR U S C OM PLETA SI NO
GEST 32 R .N . PR EMATU RO TEPSI ADULTO MAYOR ASA R OTAVIR U S PAR A LA ED AS
D SI NO
GE ST APGAR 1° 5° TEPSI PAR A LA E DAD
ALTU R A APGAR 1° 5° BAJO PESO AL C ON SEJER IA D T AD U LTO
BAJO PESO AL C ON VAC AM SP R VPH
UA LTU
TER RA
IN A NA C ER N U TRSE JE R
IC ION A IA
L VAC AM SP R
D
(NT°AD D U LTO
OSIS) VPH
PAR TO C orte Tardío de ENFER. CONGENITA / C ON SEJER IA TASA
MIZA JE
PAR TO C orte (2
Tardío de CIN
VER TIC AL C ordón a 3 m i n) EN
SE F
CER
U . CON
ELA ALGE
NANIT
C A
ER/ TEGR AL IA SA
VER TIC AL C ordón (2 a 3 m i n) SECUELA A L NA CER IN TEGR AL M ENLU
TADL N OR . H VB PEN TAVAL
____________
N ° FAMIL IAR ES D E G R U P O D E R IES G O HV B: 1. TR A B A J A DO R D E S A LU D 2 . TR A B A J A D .
C ON TR OL NGEST
° FAMIL IAR ES D GR U PO D E
. E
G R UP
SEX UOAD E RIES
LES G
3 . H O HV
SH 4 .B P:R
1. IV
TRAADBOALJ AER
IB DO R DE
TA D S A
5. LU
FF . DA A2. .6TR
. PA
O B A
LICJ AD.
IA
C ON / PU ER P IMC (Kg/M2)
PU ERTR OL
P (N °) GEST / PU ER IMC (Kg/M2) RGR U PO
IESGO HD E
VB NA SEX
C IOUNAAL
LES 7. 3
ES. H
TU
SHD IA
4 .
NTES
P R IV ADDE O
SAL I
LBUER
D TA
8 . D
P O 5.
LITR
FF A. A
N A
F. U6ND. PIO
DLO IC
S IA
9 .
PU ER P (N °) C ASA MA T. P . R IESGO H VB N A C IO N A L 7. ES TU DD IAR NOTES
GO D DEEPS AL
EN DUI
D 8 . PO LITR A N F U N DID OS
EN TES 9 .
C ASA MAT. D R O G O DEP EN D IEN TES
DIAGNÓST ICOS
DIAGNÓST ICOS
I NGRESO EGRESO
N° DESCRI PCI ÓN I NG RESO EGRES O
N° DESCRI PCIÓ N TI PO DE DX CI E - 10 TI PO DE DX CI E - 10
TI PO DE DX CI E - 10 TI PO DE DX CI E - 10
1 EXAMEN DE LABORATORIO P D R Z01.7 D R
1 EXAMEN DE LABORATORIO P D R Z01.7 D R
2 P D R D R
2 P D R D R
3 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
5 P D R D R
N° DE DNI NOM BRE DEL RESPON SABLE DE LA AT ENCIÓN N° D E COLEGIAT URA
N° D E DNI NOM BRE DEL RES PONSABLE DE LA AT ENCIÓN N° DE COLEGIAT URA
7610108
7610108 ALIAGA
ALIAGA SALAS
SALAS CARMEN
CARMEN ALICIA
ALICIA 9937
9937
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 9 ES PECIALIDAD N° RNE EGRESADO
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 9 ESPE CIA LIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FA RMA CEUTICO 3. CIRUJA NO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRI
Z 6. ENFERMERA 7. TRA BA JA DORA SOCIA L 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 1 1. TECNICO ENFERMERIA 12. A UXILIA R DE
1.
ENFMEÉ
RDIC
MEORIA2. F A RM
13. OTARC
OEUTICO 3. CIRUJA NO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7 . TRA BA JA DORA SOCIA L 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. A UXILIA R DE
ENFERMERIA 13 . OTRO
FIRMA
FIRM A
ASEG URADO
T
TECNOLOGO
ECNOLOGO MÉDICO
MÉDICO
AS EGURADO
APODERADO
AP ODERADO
BI
BIOL OGO
OLOGO
APODERADO:
APO DERADO:
FI RMA Y SELL O DEL RESPONSABLE DE LA ATENCI ÓN DNI o CE DEL APODERADO : Hue l l a Di gi tal de l Ase gurado o
FI RMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCI ÓN DNI o CE DEL APODERADO : Hue l l a Di
de gi tal de l Ase
l Apode radog urado o
de l Apode rado
071 Procedimientos
TERAPEUTICA,
TERAPEUTICA, INSUMOS,
INSUMOS, PROCEDIMIENTOS
PROCEDIMIENTOS Y
Y APOYO
APOYO AL
AL DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAM ENTOS

PRODUCTOS FARM ACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD .
CÓD IGO NOMBRE FF CONC ENT R PR ES ENT R DX CÓD. NOMB RE FF C ONCEN T R PRES ENT R DX
SISMED NOMB RE FF CON CENT R PRES EN T R DX SISMED NOMBRE FF CONC ENT R PR ES ENT R DX
SISMED SISMED

CÓDIGO NOMBRE PR CAR ACT PR ES ENT R DX CÓD IGO NOMB RE PR CARACT PRES ENT R DX
CÓD IGO NOMB RE PR C ARACT PRES EN T R DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PR ES ENT R DX

Colocar
Colocar dede manera
manera
CÓDIGO NOMBR E IN D EJE DX RES CÓD IGO obligatoria
obligatoria
N OMB RE el
el resultado
resultado de
de
IN D EJE DX RES
CÓD IGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBR E IND EJE DX R ES
85018 HEM OGLOBINA 1 1 1 12 Hemoglobina.
Hemoglobina.
85018 HEM OGLOBINA 1 1 1 12
81005 EXAMEN COM PLETO DE OR INA 1 1 1
81005 EXAMEN COM PLETO DE ORINA 1 1 1
PBA DE SIFILIS C UALITAT IVA VDRL-
86592 PBA DE SIFILIS CUALITAT IVA VDRL- 1 1 1
86592 RPR 1 1 1
RPR
DET ECCION DE ANT ICUERPOS HIV-
VALOR
VALOR
86689 DET ECCION DE ANTICUERPOS HIV- 1 1 1
86689 1/HIV-
1/HIV-
1 1 1 Hb
Hb
82947b GLUCOSA 1 1 1
82947b GLUCOSA 1 1 1
SUB COM PONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

SUB COM PONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIM IENTOS)
N°
CÓDIGO NOMBRE CARAC T IND/ PRES EJE/ ENT R DX RES N° PO
CÓD IGO NOMBR E CAR ACT IN D/ PRES EJE/ ENT R DX R ES T IC KET PO
T ICKET
OBSERVACIONES
OBSERVACIONES
FIR MA
FIRMA
ASEGURADO
ASEGURADO
BIOLOGO
BIOLOGO
APODERADO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDO S
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDO S
D NI o CE DEL APOD ERADO Huella Digital del
DNI o CE DEL APODERAD O Huella Digital del
902 ATENCIÓN PRECONCEPCIONAL
A D
L IC
B EL
P E R Ú M e
d n
i i
S s
a e
t
u
l r
d o
i e g
S u o
r n
I t g
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a d e S a
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AD
902.
902. AT
ATEN
ENC
CIION PR
PREC
ECON
ONCCEPC
EPCI ONAL
L IC E L
B
P E R Ú M e
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S s
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g u o
r I n e
t g a
r d
l e S a u
l d
ON ION AL
F OR MATO Ú NIC O DE ATE NC IÓN -EDAD:
FUA 1 8 A 45 AÑOS
F OR MATO Ú NIC O DE ATE NC IÓN -EDAD:
N Ú M ER O DE FO RM ATO
FUA 1
IN 8 A
STITU 45
CIÓN AÑ
ED OS
UCATIVA CÓDIGO
SO LO EN EESS I-II NÚ M ERO D E FORM AT O TOPES: 0 1X IÓN
INSTITUC DIA/ 01
EDUCA X MES/03
TIVA X AÑO A
CÓDIGO
SOLO EN EESS I-II
A DSCRITA TOPES: 01X DIA/ 01 X MES/03 X AÑO A
A DSCRITA 80 17 21 878 22 LOS
INIC. 3M. Y SE
6C. MESES SE PO STERIOR
CCIÓN TURNO
80 17 21 87 822 LOS
INIC. 3
PRI
PRIM. Y SE6C.MESES SE POSTERI
CCIÓN OR TURNO
D E LA IN ST IT U CIÓN PR EST A D OR A DE SERVIC IOS D E SA LUD
D E LA IN ST IT U C IÓN PR EST AD OR A DE SER VIC IO S D E SALU D
CÓDIGO RENAES DE LA IP RES S NOM BRE DE LA IP RES S Q UE REALI ZA LA ATENCI ÓN
CÓDIG O RENAES DE LA I PRES S NOM BRE DE LA IP RES S QUE REALI ZA LA ATENCI ÓN
000 06 22 8 C.S. NESTOR GAMBETTA

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATI ENDE LUGAR DE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
x x
PERSO NAL QUE ATI ENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
x CÓD IGO D E L A OFERTA ATENCIÓ N N ° HOJA DE

D E L A IPRESS
DE L A IPRESS
ITINERANTE
x C ÓDIGO
FL DE L AE
EXIBL
FL EXIBL E
OFERTA INTRAMU RAL
INTRAMURAL
EXTRAMURAL
x AMBUL ATORIA
AMBUL AT ORIA
REFERENC IA
x CÓD. RENAES
CÓD. R EN AES
NOMBRE DE L A IPRESS U OFERTA F L EXIBL E
NOMBRE D E L A IPRESS U OFERTA FL EXIBL E
N ° HOJA
REFER ENCDE
R EFERENCIA
IA
ITIN ERAN TE EXTRAMU RAL REFEREN CIA

OFERT A FL EXIBL E EMER GEN CIA
OFERTA FL EXIBL E EMERGENCIA 2: AF ILIA CIÓN DIRECTA
D EL A SEGU R ADO 2:
/ UAF
SUAILIA CIÓN DIRECTA
RIO
D EL ASEG UR A DOE:/AUFIL
SU IACI
A R IOÓN TEM PORAL
HH OO S S P P I I T T AA L L I I Z Z AA C C I I ÓÓ NN
I DENTIFICACIÓN CÓDI GO DEL AS EG URADO SI S E: A FIL IACI ASEGURADO
ÓN TEM PORAL DE OTRA I AFAS
I DENTIFICACIÓ
N° DOCUM N
ENTO DE DIRESACÓD
/ I GO DEL ASEGURADO SI S 9: SIS INDEPENDIEN TE ASEGURADO DE OTRA I AFAS
TDI
N° DOCUM ENTO DE D I
OTRR
ESA
OS /
NÚ MER O 9:
INSTI SIS
TU CIÓNINDEPENDIEN TE
TDI IDENTIDA D
OTROS
NÚMERO R: N RUS
INSTITUCIÓN
IDENTIDAD R: NRUS
1 40 48 449 6 80 2 4 04 84 496 COD . SEGURO
1 40 48 449 6 80 2 4 04 84 496 C OD. SEGURO
AP ELLI DO PATERNO AP ELLIDO M ATERNO
AP ELLIDO PATERNO AP ELLIDO M ATERNO
FLORES BARRIENTOS
FLORES BARRIENTOS
P RI MER NOM BRE OTROS NOM BRES
P RI MER NOM BRE OTROS NOM BRES
MARIBEL ANA
MARIBEL ANA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HI STORI A CLÍ NI CA ETNIA
SEXO FECHA
FECH A PROBABL E DE DI A MES AÑO N° DE HI STORIA CLÍ NI CA ETNIA
MASCUL INO
MASC UL INO FEC HA PR
PARTO OBABLDE
/ FECHA E DE
1 14 36
F EMENINO X PARTOPA / RTO
FEC HA DE 1 14 36
FEMENINO X PARTO
DNI / C NV / AFIL IACIÓN DEL RN 1
S ALUD MATERNA FECHA DE
S ALUD MATERNA FECHA
NACIMIE NDE
TO 2 5 0 2 1 9 8 0 DN I / CNV / AFIL IACIÓN DEL RN 1
GESTANTE NACIMIE NTO 2 5 0 2 1 9 8 0 DNI / C NV / AFIL IACIÓN DEL RN 2
GESTANT E FECHA DE DN I / CNV / AFIL IACIÓN DEL RN 2
PUERPER A FECH
FALLE AIE
CIM DE
NTO DNI / C NV / AFIL IACIÓN DEL RN 3
PU ER PERA FALLE CIM IE NTO DN I / CNV / AFIL IACIÓN DEL RN 3
D E LA AT EN CIÓN
DE LA A T EN C IÓN
FECHA DE ATENCI ÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DI A M ES AÑO
HORA UPS CÓD. CÓD. PRE STACION(ES)
FECHA DE ATENCI ÓN HORA UPS PRESTA. AD ICIONAL (ES) FECHA DI A M ES AÑO
DIA MES AÑO PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRE SO
DE INGRES O
1 2 0 8 2 0 1 7 2
2
:
: 30
30
902
902 DE A LTA
1 2 0 8 2 0 1 7 DE ALTA
DE CORTE
REPORTE VINCULADO CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
DE
ADM CORTE
INISTRATIVO
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
C ON CEPT O PR EST AC ION A L
CO B EX TRAORDI NARI A CARTA DE C
GAON
RACEPT
NTIA O PR EST A C ION AL SEPELI O
COB EXTRAORDI NARI A CARTA DE GARANTIA SEP ELI O
ATENCI ÓN Nº Au to r iza c ió n N º Au to ri za ci ó n
ATE
DIRENCI ÓN
CTA X N º Au to r iza c i ó n Nº Au to ri za ci ó n TRASLADO
DI RECTA X Mo n to S/. Mo n to S/.
TRASLADO NATIMUERTO
NATIMUERTO
OBITO
OBIT O
OTRO
OTRO
DEL D EST IN O D EL A SEG UR AD O/USU A R IO

DEL D EST IN
REOFED EL A
RIDO SEG UR A D O/US UAR IO
CON TRA CORT E
AL T A CITA X HOSPITAL IZACIÓN
EMERGENC IA
RL
CON SU ETA
FERIDO APOYO AL
RRCONTRA
EFERIDO
FAL L EC ID O CORTE
ADMINIS.
AL TA CITA X H OSPITAL IZACIÓN
EMER GEN CIA
C ONSUL
EXTERNATA A
DIA POY
GN O AL
ÓSTICO R REFER IDO
FAL L ECIDO
ADMINIS.
SE R EFIER E / C ON T RAR REFIER E A:
CÓDIGO RENAES DE LA IP RES S SE
NOMBRE DE LA I PRESSRAEFIER
LA E /
QUE SCEON T RA
REFI R
ERE /REFIER
CONTRAE A: FI ERE
RRE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
CÓDIGO RENAES DE LA IP RES S NOMBRE DE LA I PRESS A LA QUE S E REFI ERE / CONTRARREFI ERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
AC T IVID AD ES PR EVE NT IVAS Y O T RO S VAC U NAS N ° DE DO SIS

ACT IVID A D ES P REVENT IVAS Y OT R OS VAC U NAS N ° DE DO SIS
P ESO (Kg) 65 TALLA (cm) 150 P. A. (m mHg) 1 10 /6 0 BCG INFL UENZA ANTIAMARIL ICA
P ESO
DE LA
(Kg) 65 TALLA (cm )
GES TANTE / RN / NI ÑO
150 P. A. (m mHg)
/ ADO LES CENTE /
11 0 /6 0
JOVEN Y
BCG INFL U ENZA ANTIAMARIL ICA
DE LA DEL RECI EN NACI DO GE S TANTE DPT PAROTID ANT INEUMOC

GESTAN TE DEL RECI EN NACIDO JO VEN Y /
ADRN /
ULTO NI Ñ/ O
AD / ULTO
ADOLEM SA C
YE NTE /
OR JOVE
AD N Y
ULTO
DPT PAROT ID ANTIN EU MOC
GESTANTE EDAD GEST R N JO VEN Y ADULTO / ADULTO M AYOR EV A LUAD
ACULTO
IÓN
CPN (N ° ) C RED N° PAB ( cm ) E V A LURAA
C IÓN APO RUBEOL A AN TITETANICA
EDAD GEST
(SEM ) RN INTE G L
CPN (N° ) CRED N° PAB ( cm ) APO RUBEOL A ANTITETAN ICA
( SEM) INTE GRA L
EDAD TAP/ EED P o COM PLETA S
EDAD R.N. PREMATU RO TAP/ EEDP o ADULTO M AYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PA C
ROAMP
LALE
ETA
DASD
R.N. PR EMATU RO ADULTO M AYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST APGAR 1° 5° TEPSI PA RA LA ED AD
AL TUR A APGAR 1° 5° BAJ O PESO AL CONSEJ ERIA DT AD UL TO
BAJ O PESO AL C ONSEJ ERI A VACAM SPR DT VPH
UAL TU
TER RA
INA N A CER NUTRICIONA L VACAM SPR (N° A DUL TO
DOSIS) VPH
UTERINA NACER NUTR ICIONAL (N ° D OSIS)
TA MIZA JE D E PAT. SR IPV OTRA V A CUNA
PARTO Co rte Ta rd ío d e ENFE R. CON GE NITA / C ONSEJ ERIA TASM IZA JE DE
A LU D PAT. SR IPV OTRA V A CU NA
PARTO
VERT ICAL Co
Co r tn
rd ó e (2
Taar d3
íom
dien) E
S N
ECFE
UR
E . C
LA OANLGE
NANIT
C A
ER/ C ONSEJ ERI
INTEGRA L A M SA
E NLU
TADL NOR. HVB PENTAVAL
VERTIC AL Co rd ó n (2 a 3 m i n ) SE CU E LA A L NA C E R INTEGRAL ____________
M E NTA L N OR. HVB PEN TAVAL ____________
N° FAMIL IARES DE GR U P O D E R IES GO H VB : 1 . TR AB A J A D O R DE SAL UD 2 . TR A B A J AD .
CON TROL N° FAMIL IARES DE GRUPO DE S EX U AL
DES 3 . HS H 4B. P
: R. ITR
VA DO L IB
AER TA D 5. F F .DAA . .6 . PAO LA
IC IA
CONTROL GEST / PUERP. IMC ( Kg /M2) GR UP O E R IES GO H V 1 AB A J DO R DE S A LU 2 TR B J AD .
PUERP ( N° ) RGRU PO
IESGO DE
HVB NASCEXIOUNA
ALL
ES 7. 3ES TUD
. HS H IAN
4 . PTES
R IVADEDOSAL L
IBU D
ER 8 .D
TA P O5L ITR
. F FA N
. A F.
A U6N .DID
POL OS 9 .
IC IA
GEST
CASA/ PUERP.
MAT. IMC ( Kg /M2) N A C IO NA L D R OG
7 . ES TU DIAN TES O D
DEEPSEN
AL D
U IEN
D TES
8 . POL ITR AN F U N DID OS 9 .
PU ERP (N° ) RIESGO HVB
CASA MAT. D R OG O D EP EN D IEN TES
DIAGN ÓST ICOS
DIA GN ÓST ICOS I NGRES O EGRES O
N° DESCRIP CIÓ N
TI PO DE DX I NGRESO CI E - 10 Eligir
TIP O DEun
DXE o
GRen
ES Ocaso
CI E - 10
N° DES CRIP CIÓ N
TI PO DE DX CI E - 10 Eligir
TIP O DEun
DX o en caso
CI E - 10
0 TROS EXAMENES GENERALES Z008
de qu e el
1
1 0 TROS EXAMENES GENERALES
P
P
D
D
R
R Z008
D
D
de qu
R
R
e el
Tam izaje sea
2 VIOLENCIA FISICA P D R R45.6 D Tam izaje
R sea
2 VIOLENCIA FISICA P D R R45.6 D p atológico.
R
p atológico.
3 OTROS SINDROMES DE MALTRATO P D R T7 4.8 D R
4 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
5 P D R D R
6 P D R D R
6 P D R D R
7 P D R D R
7 P D R D R
8 P D R D R
8 P D R D R
N ° D E D NI N OM B RE DEL R ESPON SA B LE DE LA A T E NC IÓN N ° DE CO LEGIA T URA
N° D E D NI N OM B RE DE L R ESPON SAB LE D E LA AT ENC IÓ N N ° DE C OLEG IAT URA
7 61 01 08 ALIAGA SALAS CARMEN ALICIA 993 7
761 01 08 ALIAGA SALAS CARMEN ALICIA 993 7
RES PONSA BLE DE LA A TENCIÓN ES PE CIA LIDA D N° RNE E GRE SA DO
RES PONSA BLE DE LA A TE NCIÓN ES PE CIA LIDA D N° RNE E GRES ADO
1. MÉDICO 2. FA R MA C EUT ICO 3. CIR UJA NO DENT ISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFER MERA 7. TR A BA JA DORA SOCIAL 8. PSIC OLOGA 9.TECNOLOGO M EDIC O 10.N UTRICION 11. TECNICO E N FERM ERIA 12. A UXILIA R D E
1.
ENFMEÉ
RDMICEO
RIA 2. FAR
13. OMAC
TROE UTICO 3. CIRUJA NO D ENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERME RA 7. TRA BA JA DORA SOCI AL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO ME DICO 10.NUTRI CION 11. TE CN ICO EN FERME RIA 12. A UXILIA R DE
E NFE RM E RIA 13. OT RO
FIR M A
FIR M A
AS EG URADO
M EDICO AS EGURADO
M EDICO AP ODERADO
AP ODERADO
OBSTET RA
APODERADO:
NOM BRES Y AP ELLIDOS
NOM BRES Y APELLIDOS
FI RM A Y S ELLO DEL RES PONS ABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO : Hue l la Dig ital del A se gurado o
FI RM A Y S ELLO DEL RES PONS ABLE DE LA ATENCIÓ N DNI o CE DEL APODERADO : Huel la Dig
de lital de l A se g urado o
Apoderado
de l Apode rado
A D EL
B LI C
P E
R Ú M i n i
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A D EL
B LI C
P E R Ú M i
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g u o
r I t
n e r
g l
a d e S a
l u d
e
d S a u
l d
902.
902. AT
ATENCION
ENCION PRECONCEPCION AL
PRECONCEPCIONAL
FOR MATO Ú N IC O D E AT EN C IÓN -EDAD:
FU A 18 A 45
FOR MATO Ú N IC O D E ATEN C IÓN -EDAD:
NÚM ERO DE FORM AT O
FU A 18
IN A
STITU 45EAÑ
CIÓN AÑ
DUCA
OS
OS
TIVA CÓDIGO
SOLO EN EESS I-II NÚM ERO DE FORM AT O TOPES:IN01X DIA/
STITUCIÓN EDUC01X
ATIVA MES/03 X AÑO A
CÓD IGO
SOLO EN EESS I-II
A DSCRITA TOPES: 01X DIA/ 01X MES/03 X AÑO A
A D SCRITA 80 17 2187822 LOS 3 Y SE6CMESES POSTERIOR
80 17 2187822 LOS
INIC.PR
INIC.PR3IM.Y SE
IM. 6C.MESES
.
SEPOSTERIOR
SE
CCIÓN
CCIÓN
TURNO
TURNO
DE LA INS TITU CIÓN PR ES TADOR A DE SERVICIOS DE SALUD
CÓ DI GO RENAES DE LA I PRESS NOMBRE DE LA I PRESS QUE REALI ZA LA ATENCI ÓN
CÓDI GO RENAES DE LA I PRESS NOMBRE DE LA I PRESS QUE REALI ZA LA ATENCI Ó N

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATI ENDE LUGARÓNDE ATENCI ÓN REFERENCIA REALI ZADA POR
PERSONAL QUE ATI ENDE ATENCI ATENCI Ó N REFERENCI A REALI ZADA PO R
D E L A IPR ESS
D E L A IPR ESS x
x
C ÓD IGO
FLD
EXE LA
IBL E
FL EXIBL E
OFE R TA
ATENCI ÓN
INTR AMU R AL
IN TR AMU R AL
x
x AMBU L ATOR IA
AMBU L ATOR IA
x
x C ÓD . R EN AES
C ÓD . R EN AES
N ° HOJA D E
RN ° H OJA
EFER DIA
EN C
R EFER EN C IA
E
ITIN ER AN TE E XTRAMU R AL R EFER EN C IA

2: AFILIA CIÓN DIRECTA
DEL ASEGURADO2: A FILIA
/ USUA CIÓN DIRECTA
RIO
DEL ASEGURADO / E: AFILIA
USUARIOCIÓN TEMPORA L
I DENTI FI CACI ÓN
I DENTI FI CACI ÓN
CÓDIG O DEL ASEGURADO SI S E: A FILIA CIÓN TEMPORA L
N ° DOC U MEN TO D E DIRESACÓDI
/ GO DEL ASEG URADO SI S 9: SIS INDEPENDIENTE ASEGURADO DE OT RA I AFAS
TD I N° D OC U
IDE NM EN
TID ATO
D DE D IR
OT ESA
ROS /
N Ú MER O 9: SIS
IN STITU INDEPENDIENTE
C IÓN
TD I N Ú MER O INR: NRUS
STITU C IÓN
ID EN TID AD OTROS R: NRUS
1
1 40484496
404844 96 80
80 2
2 40484496
40484496
C OD . SEGU R O
C OD . SEGU R O
APEL LI DO PATERNO APELLI DO MATERNO
FLORES BARRIENTOS
FLORES BARRIENTOS
PRI MER NOMBRE OTROS NO MBRES
PRI MER NOM BRE OTROS NOMBRES
MARIBEL ANA
MARIBEL ANA
SEXO FECHA DI A MES AÑO N° DE HI S TORI A CLÍ NI CA ETNI A
SEXO FECHA DI A MES AÑO N° DE HI STORI A CLÍ NI CA ET NI A
FEC H A PR OB ABL EE DE
MASC U L IN O PAR TO / FEC H A D 11436
FEMEN IN O
FEMEN IN O
X
X
PAR TOPA/R
FEC
TO H A D E
PAR TO
11436
SALUD MATERNA FECHA DE DN I / C N V / AFIL IAC IÓN D EL RN 1
SALUD MATERNA FECHA DE 2 5 0 2 1 9 8 0 D N I / C N V / AFIL IAC IÓN D EL RN 1
NACIM IENTO
NACIMIENTO 2 5 0 2 1 9 8 0 DN I / C N V / AFIL IAC IÓN D EL RN 2
GESTAN TE
FECHA DE
PU ER PER A
FECHA DE
FALLECIMIENTO DN I / C N V / AFIL IAC IÓN D EL RN 3
DE LA AT ENCIÓN
DE LA AT ENCIÓN
HORA UPS CÓD . . CÓD
FECHA DE ATENCI ÓN HORA UPS PRE STA A.DPR ESTA
ICIONALC ION
(E S)(ES) FECHA DI A MES AÑO
DE INGRESO
1 2 0 8 2 0 1 7 2
2
:
: 30
30 902
902
1 2 0 8 2 0 1 7 DE ALTA
DE ALTA
REPORTE VINCULADO DE CORTE
AD MIN ISTR ATIVO
ATENCI ÓN N º Au to ri za ci ó n N º Au to ri za ci ó n
ATENCI ÓN
DI RECTA X
X
N º Au to ri za ci ó n N º Au to ri za ci ó n TRASLADO
DI RECTA NATIMUERTO OBITO OTRO
DEL DEST INO DEL ASEGURADO/USUARIO

DEL D EST INO
REFED EL
RIDO ASE GUR AD O/USUARIO
RLEFERIDO C ON TR A C OR TE
AL TA
AL TA
C ITA
C ITA
X
X
H OSPITAL IZAC IÓN
C ON SU
C ON SU
TA
LATA
APOYO AL
A POYO AL O RRC ON TR
EFE A
RIDO
FAL L EC ID O
FAL L EC ID O
CM
AD OR
INTE
IS.
EMER GEN C IA EXTER N D IAGN ÓSTIC R R EFER ID O AD MIN IS.
SE R EFIER E / C ONT RARREFIERE A:
CÓDI GO RENAES DE LA I PRESS NOM BRE DE LA I PRESS A LA QUE SE REFI ERE / CONTRARREFI ERE N° HOJA DE REFER / CONT RARR.
CÓDI GO RENAES DE LA I PRESS NOMBRE DE LA I PRES S A L A QUE SE REFI ERE / CONTRARREFI ERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

PESO (Kg)
PESO (Kg) 65
65
TALLA (cm )
T AL LA (cm ) 150
150
P. A. (m m Hg)
P. A. (m m Hg)
110/60
110/60
BC G
BC G
IN FL U EN ZA
IN FL U EN ZA
AN TIAMAR IL IC A
AN TIAMAR IL IC A
DE LA GES TANT E / RN / NI ÑO / ADOLESCENTE / JO VEN Y
DE LA DEL RECI EN NACI DO GESTANTE / RN / NI ÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y D PT PAR OTID AN TIN EU MOC
GESTANTE DEL RECI EN NACI DO JO VEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULT O D PT PAR OTID AN TIN EU MOC
GES TANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EV A LUA CIÓN
ED AD GEST R N
C PN (N °) ED AD GEST RN C R ED N ° PAB (cm ) EV A LUAA
CIÓN APO R U BEOL A AN TITETAN IC A
C PN (N °) (SEM ) C R ED N ° PAB (cm ) IN TEGR L
(SEM) INTEGRAL APO R U BEOL A AN TITETAN IC A
ED AD TAP/ EED P o COMPLETA S
E D AD R .N . PR EMATU R O TAP/ EED P o ADULTO MAYOR ASA R OTAVIR U S C OM PLETA S SI NO
GEST R .N . P R EMATU R O TEPSI ADUL TO MAYOR ASA R OTAVIR US PA RA LA E DA D SI NO
GEST APGAR 1° 5° TEPS I PA R A LA EDA D
APGAR 1° 5° BAJO PESO AL C ON SEJER IA D T AD U L TO
AL TU R A VAC AM SPR VPH
A L TU RA BAJO
NAPCESO
ER AL NCUON
TRSEJER
IC ION AIA
L D
(NT°ADD UL
OS TO
IS )
U TER IN A VAC AM SPR VPH
TA MIZA JE DE PAT. SR IP V OTRA V A CUNA
MIZA JE
PAR TO C o rte Ta a
rd3
íom
die CIN
VER TICAL Co rdó n (2 n) EN
SE FU
CER. CON
ELA ALGE
NANI
CTA
ER/ TEGR ALIA SA
ENLU
TAD N OR .
VER TIC AL C o rd ó n (2 a 3 m i n ) SECUELA A L NA CER IN TEGR AL M L H VB PEN TAVAL ____ ________
N ° FAMIL IAR ES D E GR U P O D E RIES G O HV B : 1. TR A B A J A DO R D E S A LU D 2 . TR A B AJ A D .
C ON TR OL NGEST
° FAMIL IAR ES DE GR U PO D E GSR UP
EX UOAD E R IES
LES G
3 . HSOHHVB
4 . P: RI
1. TR
VA A
D BA
O LJ A ERTA
IB DOR D D E SA L
5. F U
F .DAA 2. .6
TRA
. PO B A
LICJ AD.
IA
PU ERTR O°)
P (N L
GEST / PU ER P. IMC 2
(Kg /M ) RGR U PO
IESGO HDVEB NASCEXIOUNALES
AL 7. 3
ES. HSH
TU 4 .
D IA P R IV A
NTES DDEO LIB
S AL UER
D TA
8 .DP O5.
L F FA
ITR . A
N A
F. U6N .DPO
IDOLIC
S IA
9 .
PU ER P (N °) C ASA MA T. R IESGO H VB N A CIO N A L 7. ES TU DD IAR N OTES
GO DDEP
E SEN
AL D
UID
EN8TES
. P O LITR AN F U N D ID O S 9.
C ASA MAT. D R OG O D EP EN DIEN TES
DIAGNÓST ICOS
DIAGNÓST ICOS
I NGRESO EGRESO
N° DESCRI PCI ÓN I NGRESO Eligir
TI PO DEuno
Eligir en caso
EGRESO
TI PO DEun
DX o en caso
N° DES CRIP CI ÓN TI PO DE DX CIE - 10 DX CI E - 10
TI PO DE DX CI E - 10 CI E - 10
0TROS
de
de que el
0TROS EXAMEN ES
ES GENERALES Z008 que el
1 P D R D R
1 EXAMEN GEN ERALES P D R Z008 D R
Tamizaje sea
VIOLENCIA
Tamizaje sea
CIA FISICA R45.6
2 P D R D R
2 VIOLEN FISICA P D R R45.6 D patológico.
R
patológico.
4 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
5 P D R D R
6 P D R D R
6 P D R D R
7 P D R D R
7 P D R D R
8 P D R D R
8 P D R D R
N° DE DNI NOM BRE DEL RESPONSABLE DE LA AT ENCIÓN N° DE COLEGIAT UR A
N° DE DNI NO M BRE DEL RE SP ONS AB LE DE LA AT ENCIÓN N° DE COLEGIAT URA
7610108
7610108 ALIAGA
ALIAGA SALAS
SALAS CARMEN
CARMEN ALICIA
ALICIA 9937
9937
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN ESPECIALIDAD N° RNE E GRESADO
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN ESPE CIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FA RMA C EUTICO 3. CIRUJA NO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRA BA JA DORA SOCIA L 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. A UXILIA R DE
1.
ENFMEÉDIC
RM EORIA2. F AR
13. MA
OTRC
OEUTICO 3. CIRUJA NO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRA BA JA DORA SOCIA L 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. A UXILIA R DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRM A
FIR M A
ASEGURADO
M
MEDICO
EDICO
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
OBSTETRA
OBSTETRA APODERADO:
APODERADO:
FI RMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCI ÓN DNI o CE DEL APODERADO: Hue l l a Di gi tal de l Ase gurado o
FI RMA Y SELL O DEL RESPONSABLE DE LA ATENCI ÓN DNI o CE DEL APODERADO: Hue l la Di
de git
l Aal de l Ase
pode radogurad o o
de l Apode rado
902 Diagnóstico
B A D EL
LI C
P E R Ú M n
i s t
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r o S g
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I t g
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d S a u
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B LI C
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I e
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l e S l
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d e S a
l u d
902.
902. AT
ATENCION
EN CION PRECONCEPCIONAL
PRECONCEPCIONAL
FORMATO ÚNICO DE ATEN CIÓN - EDAD:
FUA 18 A 4 5 AÑOS
FORMATO ÚNICO DE ATEN CIÓN - EDAD:
FUA 18 A 4 5EDU
AÑOS
NÚM ER O D E FORM ATO IN STITU CIÓN CATIVA CÓDIGO
SOLO EN EESS I-II NÚM ERO DE FORM AT O TOPES: IN01X DIA/
STITUCIÓN EDUC0 1X MES/03 X AÑO
ATIVA A
CÓD IGO
SOLO EN EESS I-II TOPES: 01X DIA/ 0 1X MES/03 X AÑO A
A DSCR ITA 80 17 21 87 82 2 LOS 3 Y SE 6C.MESES SEC POSTERIOR
A DSCR ITA 80 17 21 87 822 LOS
INIC. 3
IM.Y SE
PRIM.
INIC.
PR 6CMESES
. POSTERIOR
SE
CIÓN
CCIÓN
TURNO
TURNO
DE LA INST IT UCIÓN PREST ADOR A DE SERVIC IOS D E SA LU D
DE LA INST IT UCIÓN PREST A D ORA DE SER VICIO S DE SALUD
CÓDI GO RENAES DE LA I PRESS NOMBRE DE LA I PRESS QUE REALI ZA LA ATENCI ÓN
CÓDI GO RENAES DE LA I PRESS NOMBRE DE LA I P RESS QUE REALI ZA LA ATENCI ÓN

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATI ENDE LUGAR DE ATENCI ÓN REFERENCI A REALI ZADA POR
PERSONAL QUE ATI ENDE ATENCI ÓN ATENCI ÓN REFERENCI A REALI ZADA POR
D E L A IPR ESS
D E L A IPR ESS x
x
C ÓD IGO
FLD E L A OFER TA
EXIBLE
FL EXIBL E
ATENCIÓ N
IN TR AMU R AL
IN TR AMU R AL
x
x AMBU L ATOR IA
AMBU L ATOR IA
x
x C ÓD . R EN AES
C ÓD . R EN AES
N OMBR E D E LA IPR ESS U OFER TA FL EXIBL E
N ° H OJA D E
RN ° H OJA
EFER DIA
EN C
RE FER EN C IA
E
ITIN ER AN TE EXTR AMU R AL R EFER EN CIA

ITIN E R AN TE EXTR AMU R AL R EFER EN C IA
2 : A F ILIA CIÓ N DIRECTA
DEL ASEGURADO 2/:USUA
A FILIA CIÓN DIRECTA
RIO
DEL ASEGUR A E:
DO /A F ILIACIÓ
USUA RIO N TEMPOR AL
I DENTI FI CACI ÓN
I DENTI FI CACI ÓN
CÓDI GO DEL ASEGURADO
CÓDI GO DEL ASEGURADO
SI S
SI S
E: A FILIA CIÓ N TEMPORA L
N ° D OC U MEN TO D E DIRESA / 9 : SIS INDEPEN DIEN TE ASEGURADO DE OTRA I AFAS
TD I N° DID
OCENU TID
ME N TO D E
AD
D IR
OT ESA
ROS /
N ÚME R O 9 : SIS
IN STITU INDEPEN DIEN TE
C IÓN
TD I N Ú MER O IN R : N RUS
STITU C IÓN
1 404 84 49 6 80 2 40 48 44 96 C OD . SEGU R O
1 404 84 49 6 80 2 40 484 4 96 C OD . S EGU R O
APELL IDO PATERNO APELLI DO MATERNO
FLORES BARRIENTOS
FLORES BARRIENTOS
PRI MER NOMBRE OTROS NOMBRES
P RIM ER NOMBRE OTROS NOM BRES
MARIBEL ANA
MARIBEL ANA
SEXO FECHA DI A M ES AÑO N° DE HI S TORI A CLÍ NI CA ETNI A
SEXO FECHA DI A MES AÑO N° DE HI STORI A CLÍ NI CA ET NI A
MAS C U L IN O FEC H A PR OB AB L E D E
FEC H A PR OBA BL EE DE
MASC U L IN O PAR TO / FEC H A D 11 43 6
FEMEN IN O
FEME N IN O X
X
PAR TOPA/R
FEC
TO H A D E
PAR TO
11 43 6
SALUD MATERNA FECHA DE D N I / C N V / AFIL IAC IÓN D EL RN 1
SALUD MATERNA FECHA DE 2 5 0 2 1 9 8 0 D N I / C N V / AFIL IAC IÓN D EL RN 1
NACIMIENT O
NACIMIE NTO 2 5 0 2 1 9 8 0 D N I / C N V / AFIL IAC IÓN D EL RN 2
GESTAN TE
FECHA DE
PU ER PER A
FECHA DE O
FALLECIMIENT D N I / C N V / AFIL IAC IÓN D EL RN 3
PU ER PER A F ALLECIMIENTO D N I / C N V / AFIL IAC IÓN D EL RN 3
D E LA AT ENCIÓN
D E LA A T ENCIÓN
HORA UPS CÓD . . CÓD
FECHA DE AT ENCI ÓN HORA UPS PRE STA A.DPR ESTA
ICIONALCION
(ES) (ES) FECHA DI A MES AÑO
DE INGRESO
1 2 0 8 2 0 1 7 2
2
:
: 30
30 902
902
1 2 0 8 2 0 1 7 DE ALTA
DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A V INCULAR D E C ORTE
REPORTE VINCULADO D EISTR
C OR TE
AD MIN IS TR ATIVO
CONC EPT O PR EST ACIO NAL
CON CEPT O PREST ACIONA
CART A DE GARANTI A
L SEPELI O
COB EXT RAO RDI NARI A CARTA DE GARANTI A S EPELI O
ATENCI ÓN N º Au to ri za ci ó n N º Au to ri za ci ó n
ATE NCI ÓN X N º Autor i za ci ó n N º Au to ri za ci ó n TRASLADO
DI RECTA
DI RECTA X TRAS LADO NATIMUERTO
NATIMUERTO
OBITO
OBITO
OTRO
OTRO
DEL DEST INO DEL A SEGU RADO/USU A RIO

DEL DEST INO
REFEDEL
RIDO ASEG URA DO /USUARIO
RLEFERIDO C ON TR A C OR TE
AL TA C ITA X H OSPITAL IZAC IÓN C ON SU TA APOYO AL C ONTR A FAL L EC ID O CMOR TE
AL TA C ITA X H OS PITAL IZAC IÓN EMER GEN C IA
EMER GE N C IA
C ON
EX SU
TER LA
N TA A
D IA POY
GN O AL O
ÓSTIC
RR EFER ID O
R R EFER ID O
FAL L EC ID O AD IN IS.
AD MIN IS.
EXTER N A D IAGN ÓS TIC O
SE REFIER E / CONT RARREFIERE A :
SE REFIER E / CONT RA RREFIERE A:
CÓDI GO RENAES DE LA I PRESS NOMBRE DE LA I PRESS A LA QUE SE REFI ERE / CONT RARREF I ERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
CÓDI GO RENAES DE LA I PRESS NOMBRE DE LA I PRES S A LA QUE SE REFI ERE / CONTRARREFI ERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
AC T IVIDADES PREVENT IVA S Y OT ROS VACUN A S N° DE DO SIS

ACT IVIDA DES PREVENT IVAS Y OT ROS VA CU NAS N° D E D OSIS
PESO (Kg)
PESO (Kg)
65
65
TALLA (cm )
TALLA (cm )
150
150
P. A. (m m Hg)
P. A. (m m Hg)
11 0/6 0
11 0/60
BC G
BC G
IN FL U ENZA
IN FL U EN ZA
AN TIAMAR IL IC A
AN TIAMAR IL IC A
DE LA GES TANTE / RN / NI ÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y
DE LA DEL RECI EN NACI DO GE STANTE
GESTANTE DEL RECI EN NACI DO JOVE N Y / RN L
ADU / TO
NIÑO / ADOLE
/ ADULTO SCE
MAY NTE /
OR JOVEN Y
ADULTO D PT
DP T
PAR OTID
PAR OTID
AN TIN EU MOC
AN TIN EU MOC
GEST ANT E JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EV A LUA CIÓN
ED AD GEST R N
C PN (N °) ED AD GEST RN C R ED N ° PAB (cm ) EV A LUAA
CIÓN APO R U BEOL A AN TITETANIC A
C PN (N ° ) (SEM ) C R ED N ° PAB (c m ) IN TEGR L
(SEM) INTEGRA L AP O R U BEOL A AN TITETAN IC A
ED AD TAP/ E ED P o COMPLETA S
ED AD R .N . PR EMATU R O TAP/ EED P o ADULTO MAYOR ASA R OTAVIR U S C OMPLE TAS SI NO
GEST R .N . PR EMATU R O TEPSI ADUL TO MAYOR ASA R OTAVIR U S PA RA LA EDAD SI NO
GEST APGAR 1° 5° TEPSI PA RA LA EDA D
APGAR 1° 5° BAJO PESO AL CON SEJER IA D T AD U L TO
AL TU R A VAC AM SPR VPH
A L TU RA BAJO
NAPESO
C ER AL NCUON
TRSEJER
IC ION AIA
L D
(NT° ADU L TO
D OSIS)
U TER IN A VAC AM SPR VPH
U TE R IN A N AC ER NU TR IC ION AL (N ° D OSIS)
TA MIZA JE DE P AT. SR IPV OTRA V A CUNA
PAR TO C o rte Ta rd ío d e ENFER. CON GENITA / C ON SEJER IA TASA
MIZA JE
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ON SEJ ER LU D DE PAT. SR IP V OTRA V A CUNA
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ER/ TEGR AL IA SA LU
VER TIC AL C o rd ó n ( 2 a 3 m i n ) SECUELA A L NA CER IN TEGR AL M ENT ADL N OR . H VB PEN TAVAL
MENTA L N OR . HVB PEN TAVAL _ ___________
________ __ __
N ° FAMIL IAR ES D E GR UP O DE R I ES G O HV B : 1. TR A B A J A D O R D E S A LU D 2 . TR A B A J A D .
C ON TR OL NGEST
° FAMIL IAR ES DE GR U PO D E GSR UP O
EXU ADE
LESR IES G
3 . HSOHHV
4 .B:PR1. ITR
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TA D E S A
5. FLU
F . D
AA 2
. .6TR
. PAOLBI
ACJ AD .
IA
PU ERTR OL
P (N °) GEST / PU ER P. IMC 2
(K g /M ) RGR U PO
IE SGO HDVE
B NASEX
C IOUNAAL
LES7. 3
ES. H
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SHD IAN
4 . PTES
R IV AD
DE O SALIL
BUER
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8 .DP O5.
LITRA
FF. A NAF.U6N .DPI
ODLOIC
S IA
9 .
PU ERP (N °) C ASA MA T. R IESGO H VB N A C ION A L 7. ES TUDD IARN OTES
GO DDE SA L
EPEN UI
D D
EN8 . P OL
TES ITR A N F U N D IDO S 9 .
C AS A MAT. D R O G O DEP EN D IEN TES
DIAGNÓST IC OS
DIA GNÓST ICOS
I NGRESO EGRESO
N° DESCRI PCI ÓN I NGRESO Eligir
TI PO DEuno
Eligir en
en caso
EG RESO
TI PO DEuno caso
N° DESCRI PCI ÓN TI PO DE DX CI E - 10 DX CI E - 10
T IP O DE DX CI E - 10 DX CI E - 10
1 0TROS EXAMENES GENERALES P D R Z00 8 D
de
de que
que
R
el
el
1 0TROS EXAMENES GENERALES P D R Z00 8 D
Tam iz
R
aje
2 VIOLENCIA FISICA P D R R45 .6 D
Tam iz R
aje s
sea
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2 VIOLENCIA FISICA P D R R45 .6 D patológico.
R
patológico.
4 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
5 P D R D R
6 P D R D R
6 P D R D R
7 P D R D R
7 P D R D R
8 P D R D R
8 P D R D R
N° DE DNI NOM BRE DEL RESPO NSABLE DE LA A T ENCIÓN N° DE COLEG IAT URA
N ° DE DNI NOM BRE DEL RESPONSA B LE DE LA AT ENCIÓN N° DE COLEGIAT URA
7 61 01 08 ALIAGA SALAS CARMEN ALICIA 9 93 7
7 61 01 08 ALIAGA SALAS CARMEN ALICIA 9 93 7
RESPONSAB LE DE LA ATENCIÓN ESPECIALIDAD N° RNE EGRESA DO
1. MÉDICO 2. FA RMA CEU TICO 3. CIRUJA NO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRA BA JA DORA SOCIA L 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECN ICO ENFERMERIA 12. A UXIL I
A R DE
1.
ENFMEÉ
RDICO
MERIA2. F AR
13. MA
OT RC
OEUTICO 3. CIRUJA NO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRA BA JA DORA SOCIA L 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTR ICI
ON 11. TECNICO ENFERMERIA 12. A UXILIA R DE
ENFERME RIA 13. OTRO
FIRM A
FIRM A
ASEGURADO
M
MEDICO
EDICO
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
OBSTETRA
OBSTETRA APODERADO:
APODERADO:
FI RMA Y SELLO DEL RESPO NSABLE DE LA ATENCI ÓN DNI o CE DEL APODERADO: Hu el l a Di gi tal de l A se gurado o
FI RMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCI ÓN DNI o CE DEL APODERADO: Hu el l a Di gi tal del A se gurado o
del A pod erad o
de l Ap od erad o
902 Medicamentos

CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
00200 ACIDO FÓLICO Tab 0,5 mg. 60 60 1

9940104 CONSEJERIA EN SALUD REPROD. 1 1 1

9940106 CONSEJERIA ITS 1 1 1
VERIIFICAR LISTADO DE
9940113 CONSEJERIA CANCER DE CERVIX 1 1 1 PRODECIMIENTOS RECONOCIDOS EN LA
9940115 CONSEJERIA CANCER DE MAMA 1 1 1 PRESTACION SEGUN "MANUAL DEL
CORRECTO LLENADO DEL FUA -DIRESA
99401.01 CONSEJERIA EN INMUNIZACIONES 1 1 1 CALLAO" Y CONSIGNAR CUALQIUIERA DE
ELLOS
95013 HEMATOCRITO 1 1 1
CONSEJERIA EN
99401.19 1 1 1
HABILIDADESSOCIALES
SEGUN N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET
CALENDARIO
VACUNAS
FO RMAT O DE AT EN C IÓN Nº
TERAPEUT ICA, INS UM O S, PRO CEDIM IENTO S Y AP OYO AL DIAG NO STICO FOR MATO DE ATEN CI ÓN Nº
T ERAPEUTICA, INSUM OS, PROCEDIM I ENT OS Y APO YO AL DIAG NOST ICO
PR ODU C TOS F AR MAC EU TI COS / MEDI CAMEN TOS
CÓD IGO PR ODUCT OS FAR MA CÓ
C EU TIC D .
OS / M ED IC AMENT OS
SISM ED NO MBRE FF CO NCE NT R P RES ENT R DX NOMBRE FF CO NCE NT R PRE S E NT R D X
SI SMED
C ÓDIGO CÓ D.
SI SMED NO MBR E FF CON CENT R PRE S E NT R D X NO MB RE FF CON CENT R PRES EN T R D X
00200 AC IDO FÓLI CO T ab 0,5 mg. 90 90 1 SI SME D
00200 ACI DO FÓLI CO Ta b 0,5 mg. 90 90 1
D ISPOSIT IVOS MÉD ICO S / PR ODU CT OS SAN IT AR IOS

DISPOSIT IVO S MÉDI COS / PROD UC TOS SAN ITAR IOS
CÓ DIG O NO MBRE PR CARAC T P RES ENT R DX CÓ DIG O NOMBRE PR CARACT PRE S E NT R D X
CÓD IGO NO MBR E P R CARACT PRE S E NT R D X CÓ DIG O NO MB RE P R CARACT PRES EN T R D X
Cu an do se s ol ic i ta
Hb s e
Cudaenjado ense bsla nc
ol ic oi taen el
Hb se de e jj
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Cu and o se cue ejentu
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do
de Hb se c ol o c a 1 en el e j ec u ta do .
PR OC ED IM IENTO S/ DI AGN ÓST IC O POR IMÁGEN ES/ LABOR ATOR IO
CÓ DIG O NO MBRE I NDPR OCED EJE
IMIEN TODX
S/ RE
DIAG NÓ S I CO
ST CÓ
PODIG
R IMO ÁGENES/ NO
LABORAMB
T RE
ORI O I ND EJE DX RE S
CÓD IG
9940 1O CONS E JE RI A INNO
TEMBRE
GR AL IND
1 EJE
1 DX
1 RES CÓ DIG O NO MBRE IND EJ E DX RES
99401 CONS E JER IA I NTE GRAL 1 1 1

85018 HE M OGLOBI NA 1 1 12
85018 HE M OGLOBI NA 1 1 12
PBA. DE S IFILI S C UALITA TIV A VD RL -
86592 1 1 1
R
PPBR
A. DE SI FILI S CU ALITA TIV A VDR L-
86592 1 1 1
R
DEP R
TE CC ION DE ANTI CUE R POS HI V1-
8668 9
H I V2
1 1 1 VA LO R
D E TE CC ION DE ANTI CUE R POS HI V1-
86689
HIV 2
1 1 1 VA LO R
Hb
9047 1 IN M UNI ZA CION 1 1 1
90471 INM UNI ZAC ION 1 1 1
Hb
SUB COM PON ENT E PRESTAC IONAL (PROC EDI MIENT OS)
SU B C OMPON EN TE PR EST AC ION AL (PR OC ED IM IENT O N°
CÓ DIG O N OMBRE CARACT IND/ P RE S E J ES
/ )
E NT R DX RES P O
T ICK ET
N°
CÓD IGO NO MB RE C AR AC T I ND/ PRES EJE/ EN T R DX RE S PO
T I CKET
OBSERVAC ION ES
OBSER VACIO NES
F IR MA
AS
F EG URA
IRMA DO
FA RM ACIA , M EDI CO y/ o A SE GUR ADO
AP ODE RADO
FARM AC IA, M E DIC O y/ o
OBST ETRA APO DER ADO
OBSTE TRA
AP O DE RADO
Fir m a y Se llo del Res pons ab le de N OMB RE S Y AP E LLI DO S
AP O DERA D O
P roc edim
Firmien
a ytoS y/o
ello Far
delm
R ac
esia
p y/o
on La
sableborat orio
de NO MB RE S Y APE L LID OS
P roc e dim ient o y/o Farm ac ia y/ o Lab orat orio DNI o C E D EL A PODE RADO Huel la Di gi tal del
A se gur ado o Apode rado
DNI o CE DE L APO DERA DO Hu ell a Di gita l de l
As egur ado o A poder ado
GOBIERNO REGIONAL DEL CALLAO
DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD DEL
CALLAO
MUCHAS GRACIAS

Correcto Llenado FUA Obstetricia

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GOBIERNO REGIONAL DEL CALLAO

DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD DEL

CORRECTO LLENADO DEL FUA OBSTETRICIA

DATOS DE FILIACION DEL

• 009 ATENCIÓN PRENATAL

HH OO SS PP I ITT AA LL I IZZ AA CC I IÓÓ NN

NTS 105- MINSA/DGSP- V.01"Norma Técnica de Salud para para la

• Si la atención de CPN es posterior a la fecha probable de Parto,

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y JOVEN Y

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

EDAD GESTACIONAL ATENCION PRENATAL SUPLEMENTACION

En los controles posteriores del MES, que no se entregue Sulfato ferroso +

HH OO SS PP I ITT AA LL I IZZ AA CC I IÓÓ NN

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

HH OO SS PP I ITT AA LL I IZZAA CC I IÓÓ NN

00 0062 28 C.S. NESTOR GAMBETTA

DEL DE ST INO DEL A SEG URADO /USUARIO

ACTIVIDA DES PREVENTIVA S Y O T ROS VACUNAS N° DE DOSIS

DIAG NÓST ICO S

S ALUD MATERNA FE CHA DE DN I / C N V / AFIL IACIÓN D EL RN 1

DEL DEST INO DEL A SEG URADO /USUARIO

ACT IVIDADES PREVENT IVAS Y OT ROS VACUNAS N° DE DO SIS

DIAG NÓST ICO S

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

3 DELGADEZ SEVERA P D R E43.X D R

4 DELGADEZ MODERADA P D R E44.0 D R

10 OTROS SINDROMES DE MALTRATO P D R T74.8 D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

MEDICO / OBSTETRA / ASEGURADO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

NTS N°134-MINSA/2017/DGIESP, “Norma Técnica de Salud para el manejo terapéutico

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

9940119 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL 1 1 1 85018 HEMOGLOBINA o 1 1 1 12

MEDICO / OBSTETRA / APODERADO

• Para lograr la atención integral del adolescente, la prestación 017 podrá

017 ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE

017 ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE

Elegir estos Resultado de

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

9940119 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL 1 1 1 85018 HEMOGLOBINA o 1 1 1 12

017 ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE 017 018

EXAMEN DEL ESTADO DEL DESARROLLO DEL

4 DELGADEZ MODERADA P D R E44.0 D R

6 OBESIDAD NO ESPECIFICADA P D R E66.9 D R

Eligir uno en caso

10 OTROS SINDROMES DE MALTRATO P D R T74.8 D R

CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA

SUPERVISION DE USO DE DROGAS ANTICONCEPTIVAS

ASISTENCIA PARA LA ANTICONCEPCIÓN NO

14 INSERCION DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO P D R Z30.1 D R

SUPERVISION DE USO DE DISPOSITIVO

OTRAS ATENCIONES ESPECIFICADAS PARA LA

017 ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE 017 018

99401 CONSJ. NUTRICIONAL / ANTROPOM. 1 1 1

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)