Lesiones malignas del útero

Son varias las lesiones malignas que pueden afectar al útero,

tanto el cuello como el cuerpo, pero las 2 entidades más
frecuentes son:
Lesiones malignas del cuello
 Tumores del epitelio
 Carcinoma microinvasivo de células escamosas
Carcinoma de células  Carcinoma invasivo de células escamosas
 Carcinoma verrucoso
escamosas  Carcinoma condilomatoso
 Carcinoma escamoso de células papilares
 Carcinoma que simula un linfoepitelioma

 Adenocarcinoma mucinoso
o Tipo endocervical
o Tipo intestinal
o Tipo anillo
 Adenocarcinoma endometrioide
 Adenocarcinoma endometrioide con metaplasia escamosa
Adenocarcinoma  Adenocarcinoma de células claras
 Adenocarcinoma de desviación minima
o Tipo endocervical (adenoma maligno)
o Tipo endometrioide
 Adenocarcinoma seroso
 Carcinoma mesonéfrico
 Adenocarcinoma velloso glandular bien diferenciado

 Carcinoma adenoescamoso
 Carcinoma mucoepidermoide
 Carcinoma quístico adenoideo
Otros tumores epiteliales  Carcinoma basal adenoideo
 Tumor carcinoide
 Carcinoma de células pequeñas
 Carcinoma indeferenciado
 • Sarcoma estromal endocervical
• Carcinosarcoma
Tumores del tejido • Adenosarcoma
mesenquimal • Leiomiosarcoma
• Rabdomiosarcoma embrional

Tumor del conducto de Gartner

• Metastásico
• Linfoma
Otros tumores • Melanoma
• Carcinoide

Tomado de la clasificación modificada de la OMS y de DiSaia PJ, Creasman WT. Clinical gynecologic oncology. 5th ed. St. Louis:
Mosby, 1997.
La mayoría de los carcinomas del cérvix son de células
escamosas y se clasifican como:
Carcinoma epidermoide del cuello uterino
Esto ha permitido la aplicación de programas de detección precoz del cáncer cervicouterino basados
en estos métodos (u otros como):

• IV simple
• IVAA
Métodos visuales
• IVL
• IVAAM (con ácido acético y amplificación)
• Cervicografía

Métodos de  Principalmente Captura Híbrida II

diagnóstico de la (subtipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45,
infección por VPH 51, 52, 56, 58, 59 y 68)
 Epidemiología
La mayoría de los autores lo consideran un ETS
Factores epidemiológicos involucrados:
 En cuanto al VPH
Aunque la infección con el VPH de alto riesgo se
acepta actualmente como la causa subyacente del
cáncer cervical:
Las condiciones o cofactores que llevan a una infección por VPH
al cáncer no se entienden bien todavía, pero las siguientes deben
jugar un probable papel:
Clasificación de los tipos de VPH según el riesgo oncogénico
Subtipos de VPH Categoría de riesgo
16, 18, 45, 56 Alto
30, 31, 33, 35, 39, 51, 52, 58, 66 Intermedio
6, 11, 42, 43, 44, 53, 54, 55 Bajo

Riesgo relativo entre subtipos de VPH, LIEag y Cáncer

Riesgo relativo
Subtipos de VPH
LIEag Cáncer
6, 11, 42, 43, 44 24.1 0
31, 33, 35, 51, 52 71.9 31.1
16 235.7 260.0
18, 45, 56 65.1 296.1
Historia natural
 Cuello normal

≈ 60% regresa Infección por VPH

en 2-3 años
Cambios relacionados con el VPH

LIEbg(Atipia, NIC I)
Cofactores de
≈ 15% progresa en 3-4 años VPH de alto riesgo
(Tipos 16, 18, etc.)
LIEag(NIC II, III/CIS)

30% - 70% progresa en 10 años

Cáncer invasor
Clasificación Neoplasia
Cambios Sistema de
de Displasia intraepitelial
histológicos Bethesda
Papanicolaou cervical

I Normal Normal Normal

Atipia celular Atipia celular ASCUS

II Infección por
Infección por VPH
VPH LIEbg

Leve NIC I Basal(1/3)

III Moderada NIC II >Basal(2/3)

Severa Todo el grosor LIEag

NIC III
IV CIS del epitelio

Carcinoma Carcinoma Carcinoma Carcinoma

V
invasivo invasivo invasivo invasivo
CARCINOMA EPIDERMOIDE
 UNIÓN
Epitelio escamoso ESCAMO-
estratificado COLUMNAR

Epitelio cilíndrico
simple

ADENOCARCINOMA
 Epitelio cilíndrico

Metaplasia escamosa inmadura

Infección con
tipos
oncogénicos
de VPH

El primer evento en la metaplasia escamosa es

la aparición de células columnares pequeñas y
redondas en las áreas del epitelio cilíndrico Metaplasia Epitelio escamoso
expuesto, llamadas células de reserva. escamosa madura displástico o atípico
(con contenido
Estas células de reserva proliferan y se normal de
diferencian para formar un epitelio glucógeno)
multicelular, delgado y sin estratificar: EPITELIO
ESCAMOSO INMADURO (que no produce
glucógeno)
 Criterios de extensión
Hacia delante: vejiga y uréter
Hacia atrás: recto
Propagación por continuidad
Hacia los lados: parametrios
Hacia arriba: cuerpo del útero
Hacia abajo: vagina

Paracervicales
Hipogástricos
Propagación a ganglios linfáticos
Iliacos externos
Obturadores

Por vía sanguínea o linfática principalmente a:

Hígado
Metástasis a distancia
Páncreas
Bazo
 Clasificación clínica (FIGO 1994)
• Etapa 0  CIS

• Etapa 1  Limitada al cuello

– 1a: Preclínicos (diagnóstico por microscopía)

• 1a1: estroma invadido ↓< 3 mm y ↔ < 7 mm
(supervivencia a los 5 años con tratamiento óptimo: 98%)
• 1a2: estroma invadido ↓ > 3 mm pero <5 mm y ↔ < 7 mm
(supervivencia a los 5 años con tratamiento óptimo: 95%)

– 1b: Visibles o preclínicos > 1a

• 1b1: < 4 cm
(supervivencia a los 5 años con tratamiento óptimo: 85%)
• 1b2: > 4 cm
(supervivencia a los 5 años con tratamiento óptimo: 75%)
 Clasificación clínica (FIGO 1994)-cont.

Etapa 2  Más allá del útero, pero no llega

a pared pélvica ni a 1/3 inferior de vagina

– 2a: no toma parametrios

(supervivencia a los 5 años con tratamiento óptimo: ≈75%)

– 2b: toma parametrios

(supervivencia a los 5 años con tratamiento óptimo: ≈65%)
 Clasificación clínica (FIGO 1994)-cont.
Etapa 3  Llega a pared pélvica y/o afecta
1/3 inferior de vagina o hidronefrosis o riñón
no funcionante

– 3a: 1/3 inferior de vagina pero

no pared pélvica
(supervivencia a los 5 años con tratamiento óptimo: ≈30%)

– 3b: pared pélvica y/o

hidronefrosis o riñón no
funcionante
(supervivencia a los 5 años con tratamiento óptimo: ≈30%)
 Clasificación clínica (FIGO 1994)-cont.

Etapa 4  Sale de la pelvis verdadera o invade

mucosa vesical o rectal

– 4a: invasión a órganos adyacentes

(mucosa de vejiga o recto)
(supervivencia a los 5 años con tratamiento óptimo: ≈10%)

– 4b: metástasis a órganos distantes

(como ganglios linfáticos extrapélvicos,
riñones, huesos, pulmones, hígado y
cerebro)
(supervivencia a los 5 años con tratamiento óptimo: <5%)
Síntomas
Diagnóstico
Diagnóstico precoz
 Citología cervicovaginal
En la actualidad nadie discute su importancia
En Cuba existe un programa de detección precoz mediante citología cervicovaginal
desde 1968.
La toma de la muestra no debe realizarse:
 Recolección de la toma de la muestra
• Material preparado, limpio, seco y estéril
• Colocar a la paciente en posición ginecológica
• Colocar espéculo no lubricado
• Retirar exceso de secreción o moco (sin tocar cuello)
• Tomar 2 muestras
• Realizar el raspado en la unión escamocolumnar (UEC)
• Si no se ve la UEC, introducir espátula o usar cepillo
• Si prolapso genital: humedecer con suero fisiológico
• Fijación del material
 Citología normal Células escamosas atípicas de significado
indeterminado (ASCUS)

LIEbg LIEag
Otros métodos de detección
Los requerimientos específicos
para realizar una prueba de ADN
de VPH son un cepillo y un envase
para la recolección de la muestra
que contiene un medio de
transporte específico. Estas
pruebas se procesan en
laboratorios que requieren
equipos especiales, entre ellos un
luminómetro integrado con una
computadora y otras
preparaciones y equipos de
procesamientos especiales.
 Colposcopia
Ideada por Hinselmann en 1925
Consiste en una exploración por
medio de un sistema óptico que
proporciona una mejor visión del
cuello uterino y permite realizar
biopsias dirigidas en las zonas
donde se encuentran las imágenes
anormales
El estudio colposcópico es definitorio
en los pasos que se deben seguir con la
paciente y se utiliza la clasificación de
1996 de la Federación Internacional de
Patología Cervical y Colposcopia
 Clasificación de hallazgos colposcópicos
•Epitelio escamoso original
Hallazgos colposcópicos normales •Ectopia
•Zona de transformación típica
•Keratosis (leucoplasia)
•Zona acetoblanca
Hallazgos colposcópicos anormales •Puntilleo
•Mosaico
•Irregularidades vasculares (vasos atípicos)
Carcinoma invasivo
•Cambios inflamatorios
•Pólipos
Otros
•Erosión
•Cambios atróficos

Lesión
acetoblanca
Puntilleo Mosaico en LIEag
 Biopsia
Da el diagnóstico de certeza
Puede ser:
Otros exámenes complementarios
Examen físico
Tratamiento
Conductas recomendadas según el diagnóstico citocolpohistológico
Citología de Colposcopía Estudio del Biopsia Conducta
detección canal dirigida
endocervical

Normal Normal Repetir citología y colposcopia a los 6 m, si son negativas,

NIC I ---
dar baja y regresar a su área de salud.
NIC I Seguimiento citológico, estudio del canal endocervical y
---
colposcopia cada 6 meses. Si la citología se negativiza, dar
baja. Si la citología de canal aumentara en grado, biopsia por
conización.
Conducta expectante.
Anormal Normal Displasia
Seguimiento citocolposcópico c/ 6 meses durante 2 años.
leve (NIC I) Si la lesión regresa espontáneamente (citología y
colposcopía normal) a los 2 años, dar baja y enviar al área de
salud.
Durante el período de observación, si la citología, el estudio
endocervical o la colposcopia aumentara en grado, biopsia y
conducta de acuerdo con el resultado.
Si a los 2 años persiste la lesión citocolpohistológica NIC I,
tratamiento conservador: ambulatorio, electrofulguración,
crioterapia.
En las pacientes con imposibilidad de seguimiento y/o
factores de riesgo elevados, patología ginecológica asociada,
se indicará el tratamiento individualizado. Después del
tratamiento indicado, seguimiento citocolposcópico cada 6
meses. Durante 2 años, si todo es negativo dar alta y
regresar al área de salud.
Citología de Colposcopía Estudio del Biopsia Conducta
detección canal dirigida
endocervical
NIC II-III Normal ----- Repetir citología y colposcopía. A los 3 y 6 meses, si
persisten negativas; baja y regresar al área de salud.
Anormal Normal Displasia Tratamiento conservador de elección: Tratamiento
destructivo local (TDL): electrofulguración, crioterapia,
moderada y láser.
severa (NIC II-III) Escisional: radiocirugía, cono con bisturí frío o láser.
Anormal Anormal Idem Tratamiento conservador incisional: cono por radiocirugía,
bisturí frío o láser.
El tratamiento con histerectomía simple sin ovariectomía
estaría indicado en mujeres con paridad satisfecha,
imposibilidad de seguimiento u otras enfermedades
ginecológicas asociadas que lo requieran.

•El seguimiento en pacientes tratadas con NIC II y III será citocolposcópico a los 3, 6 y 12
meses de tratamiento. Después anual con criterio de alta a los 5 años.
•En las pacientes con lesión residual o recidiva postratamiento tener en cuenta confirmar la
lesión por biopsia. Si lesión histológica menor o igual grado, puede repetirse el tratamiento
conservador en casos individualizados aislados.
•Si la lesión aumentara en grado citológico o histológico, realizar método terapéutico
escisional, valorando histerectomía simple (NIC III).
•En los conos con borde de sección positivos, la histerectomía simple, el tratamiento de
elección, puede mantenerse conducta expectante con seguimiento citocolpóscopico si hay
seguridad en la paciente con paridad insatisfecha o riesgo quirúrgico elevado.
 Citología de Colposcopía Estudio del canal Biopsia Conducta
detección endocervical dirigida

----- Repetir citología de inmediato, si persiste el

Carcinoma Normal Normal
diagnóstico citológico, cono diagnóstico.
epidermoide ----- Cono diagnóstico
No
conclusiva
o NIC
CI-CE ----- Estadiar y selección de tratamiento.
Adenocarci-
noma
Anormal Normal Microinfiltrante Cono diagnóstico.

Carcinoma Estadiar y seleccionar tratamiento.

epidermoide
----- Carcinoma Histerectomía simple sin anexectomía con
microinfiltrante manguito vaginal (de elección)
(1a1) Conización o amputación de cuello en casos
individualizados por deseo reproductivo, con
aprobación de la paciente, después que se ha
explicado claramente los riesgos.
Carcinoma Histerectomía radical con linfadenectomía pélvica.
microinfiltrante El seguimiento citocolposcópico de la etapa 1 se
(1a2) realizará cada 3 meses en el primer año, cada 6
meses en el segundo año y después anual, con
criterio de alta a los 10 años.
Si existe contraindicación para realizar cirugía,
entonces se hará tratamiento con radiaciones
ionizantes.
 Hasta aquí las etapas consideradas como precoces en este tipo de cáncer. De todas
formas, por su importancia, consideramos el tratamiento de las etapas avanzadas.

Estadio Conducta
1b con lesión no mayor de 4 Histerectomía radical con linfadenectomía pélvica (Wertheim-Meigs).
cm Las pacientes con pobres condiciones de salud, con compromiso
linfático, y las mayores de 60 años deben ser tratadas con radiaciones
ionizantes.
En las pacientes sometidas a tratamiento quirúrgico, debe realizarse
biopsia transoperatoria de los ganglios paraórticos.
De resultar positiva, no se continuará la operación y se indicará
tratamiento con radiaciones ionizantes sobre campos paraórticos.
Si el estudio posperatorio de los ganglios fuera positivo, se indicará
tratamiento con radiaciones ionizantes.
1b con lesión mayor que 4 Tratamiento con radiaciones. Si hay buena respuesta, seguimiento
cm clínico, si la respuesta es pobre o nula, evaluar posibilidad de cirugía o
solo seguir tratamiento paliativo.
En las etapas más avanzadas Se hará tratamiento con radiaciones ionizantes.
del cáncer de cuello uterino Siempre que sea necesario aplicar tratamiento con radiaciones
ionizantes se seguirán las normas terapéuticas establecidas por el
Instituto Nacional de Oncología.
 Conducta recomendada para la mujer embarazada con citología anormal
Citología de Colposcopía Estudio del Biopsia Conducta
detección canal dirigida
endocervical

Normal ----- Tratamiento de la sepsis cervicovaginal, repetir citología y

NIC I -----
colposcopía a los 30 días; si son normales, valorar en cada
trimestre y evaluar a los 3 meses del parto.
Seguimiento citocolposcópico en cada trimestre, evaluar a
Anormal ----- Negativa
los 3 meses del parto.

----- NIC I-II-III Seguimiento citocolposcópico en cada trimestre y parto

transpelviano.
(incluye CIS) Evaluar a los 3 meses del parto, seleccionando el
tratamiento de acuerdo con el grado de NIC.

----- Microinvasión Cono diagnóstico entre las 18 y 24 semanas de embarazo.

Si no se pudo realizar cono, realizar cesárea con feto viable
y realizar conización a los 3 meses de la cesárea.
 Citología de Colposcopía Estudio del Biopsia Conducta
detección canal dirigida
endocervical

Anormal Anormal ----- Biopsia del

La interrupción del embarazo debe ser discutida con la
cono: paciente y el consentimiento de la misma es mandatorio.
Microinfiltran- Feto no viable:
1a1: Histerectomía simple con manguito vaginal, con
te
feto in situ
1a2: Histerectomía radical con linfadenectomía pélvica

(feto in situ)
Feto viable:
Cesárea con feto viable seguida de

-histerectomía simple y manguito vaginal (1a1)

-histerectomía radical con linfadenectomía pélvica (1a2)
Seguimiento posterior similar a la de la paciente no
grávida.

Anormal ----- Lesión menor de 4 cm. Etapa 1b1

CI-CE CI-CE
Feto no viable: histerectomía radical y linfadenectomía
pélvica con feto in situ
Feto viable: cesárea seguida de histerectomía radical y
linfadenectomía pélvica
Etapas 1b2 (mayor de 4 cm) y etapas II, III y IV
Feto no viable: radiaciones y esperar expulsión
Feto viable: cesárea y radiaciones a las 6 semanas de
puerperio

Todas las intervenciones quirúrgicas en embarazadas serán realizadas por especialistas de reconocida habilidad quirúrgica. El
seguimiento del cáncer invasor se realizará de por vida.
Adenocarcinoma
Supervivencia a los 5 años

Tomado de Grigsby, PE et al. Radiother Oncol 12:289, 1988

 Lesiones malignas del cuerpo
En el cuerpo, además del Adenocarcinoma de endometrio,
podemos tener tumores mesenquimatosos, que son raros,
apenas el 4% de todos los tumores del cuerpo uterino, de
ellos los más frecuentes:
Adenocarcinoma de endometrio
Epidemiología
 Historia natural

Sin
atipi
a
1–
3%
Con
atipi
a
8-
No se sabe con exactitud si esta secuencia es siempre necesaria 29%
 Características anatomopatológicas

Microscopía
Pueden ser:

El cáncer endometrial puede originarse en un área pequeña (ej. en un pólipo endometrial)

o con un patrón difuso multifocal. El crecimiento inicial del tumor se caracteriza por un
patrón exofítico y de propagación. El crecimiento tardío se caracteriza por invasión
miometrial y hacia el cuello.
Mientras que los tumores bien diferenciados pueden confundirse histológicamente con
hiperplasia compleja con atipia, los poco diferenciados pueden confundirse con sarcomas
 Factores pronósticos

Los
principales
son:
 Clasificación ¿clínica o posquirúrgica? (FIGO 1988)
Etapa 0 CIS

1a: Limitado al endometrio o cavidad < 8 cm

Confinado al cuerpo (incluye el 1b: Menos de ½ espesor del endometrio o cavidad > 8
Etapa 1
istmo) cm

1c: Más de ½ espesor del endometrio

El tumor se extiende al cérvix (solo el 2a: solo las glándulas endocervicales

Etapa 2
útero)
2b: toma estroma cervical

3a: invade serosa o anejos o citología peritoneal positiva

(uno o más de ellos)
Invasión tumoral regional (fuera del
útero, no fuera de la pelvis 3b: metástasis vaginales
Etapa 3
verdadera)

3c: metástasis a la pelvis o ganglios paraórticos o ambos

4a: invasión a mucosa cervical, rectosigmoidea o de

intestino delgado
Sale de la pelvis verdadera e invade
Etapa 4
mucosa vesical o rectal
4b: metástasis a órganos distantes que incluye
metástasis intraabdominales o a ganglios inguinales
Síntomas
 Diagnóstico
Lo eficaz es hacerlo precozmente
El primer planteamiento médico frente a un sangramiento
posmenopáusico debe ser un cáncer de endometrio
 Tratamiento
En general, muy discutido. Aunque el tratamiento quirúrgico y la clasificación por estadios es el pilar
fundamental de la mayoría de los cánceres de endometrio, tratamientos no quirúrgicos como: