Capitulo 2 - Robbins- MECANISMOS DE LA LESIÓN Y LA MUERTE CELULARES

Rpta celular depende de

Lesion Celula

Tipo // gravedad // duracion de la lesion Tipo celular // adaptabilidad // composicion genetica de la celula lesionada
→ Toxina de baja intensidad O isquemia de → Musculo esqueletico estriado de pierna: tolera isquemia durante 2-3 hrs: lesiones
corta duracion (transitoria) = lesion cel reversibles
REVERSIBLE → Musculo cardiaco solo pueed sorportar isquemia 30 min
→ Hepatocito lleno de glucogeno tiene mayor supervivencia a isquemia
→ Celulas que tienen distintas variantes de genes que codifican citocromo P450 pudiendo
catabolizar sustancias en velocidades diferentes.

cualquier estímulo iniciador puede activar uno o más de estos mecanismos y varios de ellos pueden estar activos de forma simultánea.
Hipoxia e isquemia
Deficit O2 y nutrientes → fracaso de muchas vías metabólicas dependientes de energía → culmina en la muerte celular por necrosis.
La mayor parte del ATP celular se produce a partir de la ADP mediante fosforilación oxidativa durante la reducción del O2 en la CTe de las mitocondrias.
*Estimacion de q las céls de un organismo humano sano queman 50-75 kg de ATP diarios → importancia de oxigeno en celulas → La falta de O2 es una
de las causas más frecuentes de lesión celular y necrosis en medicina clínica.
Las células sometidas al estrés de la hipoxia que no mueren de forma inmediata → Se activan factores de transcripcion como le HIF-1 que inducen
mecanismos de compensación → Estimula síntesis de protes que ayudan a las céls a sobrevivir en un entorno con escaso O2. Protes como el factor
de crecimiento endotelial vascular (VEGF): estimulan el crecimiento de nuevos vasos = aumentar el Q y el aporte de O2.
Otras proteínas inducidas por HIF-1 determinan cambios adaptativos en el metabolismo celular → Captación de glucosa y glucólisis anaerobia (usa
glucosa de circulacion o de hidrolisis del glucogeno intracel) y amortiguan la escasa fosforilación oxidativa mitocondrial.
Es comprensible que los tejidos normales con una mayor capacidad glucolítica por la presencia de glucógeno (hígado y el músculo estriado) tengan
más probabilidad de sobrevivir a la hipoxia y a la falta de fosforilación oxidativa que aquellos tejidos con una reserva de glucosa limitada (p. ej., el encéfalo).
Aunque parezca contrario a la lógica, las células normales y neoplásicas de crecimiento rápido dependen de la glucólisis aerobia para generar gran
parte de su energía, fenómeno conocido como efecto Warburg.
Ls metabolitos generados mediante glucólisis y el ciclo de los TCA sirven como precursores para la síntesis de los elementos cels (protes, lípidos y
ácidos nucleicos) necesarios para el crecimiento y la división cel. Es frecuente encontrar alteraciones en el metabolismo celular de las células neoplásicas.
La hipoxia y la isquemia persistentes o graves acaban produciendo un fracaso en la producción de ATP, con agotamiento del mismo en las células.
1) Reducción de la actividad de las bombas de sodio dependientes de ATP de la membrana celular = Acumulación intracel de Na = tumefaccion y
dilatación RE (por incremento neto de solutos asociado a incremento isosmotico de agua)
2) Aumento de glucólisis anaerobia compensador = acumulacion ác. láctico, reducción del pH intracel. y disminución actividad de muchas enzimas cel.
3) El agotamiento prolongado o progresivo del ATP → alteración estructural de la síntesis de proteínas, que se traduce en un desprendimiento de los
ribosomas del RER y la disociación de los polisomas en monosomas, con la consiguiente reducción de la síntesis de proteínas.
4) Se ha sugerido q la hipoxia aumenta la acumulación de ERO. Se discute si esta afirmación es cierta, pero existen muchas evidencias de que la
hipoxia predispone a las cel a las lesiones mediadas por las ERO cuando se recupera el flujo (y el aporte de O2) → “lesiones por reperfusión”.
5) Lesión irreversible de las membranas mitocondriales y lisosómicas (proceso tardio) = célula sufre necrosis.
Aunque la necrosis es la principal forma de muerte celular causada por la hipoxia,y segundo la apoptosis por vía mitocondrial.
Las consecuencias funcionales de la hipoxia y la isquemia dependen de la gravedad y la duración de la deficiencia.
→ Tras 60 s de oclusión coronaria músculo cardíaco deja de contraerse. Si persiste la hipoxia → progresivo agotamiento del ATP → acentuará el daño
mecanismo + comun por el cual se produce deplecion de ATP: Hipoxia e isquemia

Deficit O2 y Hipoxia o isquemia persistentes o graves RECUERDA

nutrientes

Producto del fracaso Fracaso en produccion de ATP y esto produce: → Consecuencias de

en vias metabolicas 1) Reduccion de actividad de bombas Na hipoxia e isquemia
dependientes de dependientes de ATP de la membrana celular = dependeran de gravedad y
energia = necrosis. acumulacion intracel Na = tumefaccion y dilatación RE duracion // tipo cel.
2) Aumento metabolismo anaerobico → reduce pH → Si la cel en hipoxia no
intracel → disminuye actividad enzimatica muere inmediatamente:
3) Lesion irreversible de membrana mitocondrial y Activacion de factores de
lisosomica = necrosis. transcripcion (HIF-1), de
4) Agotamiento prolongado de ATP → alteracion crecimiento (VEGF) y otras
estructural sintesis de protes = desprendimiento de para captar y/o metabolizar
ribosomas del RER = reduccion sintesis protes mas O2 y nutrientes.
5) Lesion por reperfusion = aumento de ROS
Lesión por isquemia-reperfusión
En determinadas circunstancias, la recuperación del flujo de sangre hacia un tejido isquémico, pero viable, determina de forma paradójica un
agravamiento de las lesiones celulares. Es importante conocerla sobre todo en lesión tisular tras una isquemia del miocardio o cerebral.
Varios mecanismos pueden explicar que se agrave la lesión celular durante la reperfusión de los tejidos isquémicos:
1) Pueden aparecer nuevas lesiones durante la reoxigenación por un aumento en la producción de ERO .
→ Pueden ser generadas por las células lesionadas con mitocondrias dañadas que no pueden realizar una reducción completa del O2.
*Tambien se pueden generar por leucocitos infiltrantes, contribuyendo a las lesiones celulares
→ Se compromete los mecanismos de defensa aox de las céls por la isquemia, lo que agrava la situación.
2) Aumentaria la inflamación causada por la lesión isquémica ya que con la reperfusión se fomenta el aflujo de leucocitos y protes plasmáticas.
→ Los productos de los leucocitos activados pueden provocar lesiones tisulares adicionales.
→ La activación del sistema del complemento puede contribuir a la lesión por isquemiareperfusión.
Las protes del complemento se pueden unir a los tejidos lesionados o a los Ac depositados en estos → activación del complemento= productos intermedios que
agravan la lesión celular y la inflamación.
Estrés oxidativo
Son las alteraciones celulares inducidas por las ERO, q incluyen a radicales libres (tambien oxigeno, peroxidos, etc).
→ La lesión mediada por radicales libres se encuentra en muchas circunstancias: lesiones por sustancias químicas y radiación, hipoxia, envejecimiento cel,
lesiones tisulares por céls inflamatorias y los daños por isquemia-reperfusión. En todos estos casos, la muerte celular puede producirse por necrosis,
apoptosis o el mecanismo mixto de la necroptosis.
*Los radicales libres son sustancias químicas con un electron impar solitario en una órbita externa, este estado quimico es extremadamente inestable, haciendo
que reaccione con rapidez con mol. organicas e inorganica
*Cuando se generan dentro de las células, atacan ác. nucleicos, diversas protes y lípidos..
*Los radicales libres inician una cadena de lesiones: Al rxn con una molecula, esta tambien se converite en otro tipo de estos, propagando la lesion
Formación y eliminación de especies reactivas del oxígeno (ERO)
La acumulación de las ERO depende de la velocidad de producción y eliminación. Se producen a través de 2 vías principales.
1) En pequeñas cantidades en todas las células durante las reacciones de reducción-oxidación (redox) que ocurren durante la respiración mitocondrial
y la formación de energía. En este proceso, el oxígeno molecular se reduce en la mitocondria para generar agua mediante la adición secuencial de 4
electrones. Sin embargo, esta reacción es imperfecta y se generan pequeñas cantidades de productos intermedios muy reactivos, pero de corta duración,
cuando el oxígeno solo se reduce de forma parcial. Estos productos intermedios incluyen el su peróxido (O:i), que se convierte en peróxido de hidrógeno
(H2O2) de forma espontánea y por acción de la enzima superóxido dismutasa (SOD). El H20 2 es más estable que el O:i y puede atravesar las membranas
biológicas. En presencia de metales, como Fe2+, el H20 2 se convierte en el radical hidroxilo •OH altamente reactivo mediante la reacción de Fenton. La tabla
2.3 resume las propiedades y los efectos patológicos de las principales ERO.
• Las ERO se producen en los leucocitos fagocíticos, sobre todo neutrófilos y macrófagos, como herramienta para destruir los microbios ingeridos y
otras sustancias durante la inflamación y la defensa del huésped (v. capítulo 3).
Las ERO se generan en los fagosomas y fagolisosomas de los leucocitos gracias a un proceso parecido a la respiración mitocondrial y que se llama
explosión respiratoria (o explosión oxidativa). En este proceso una enzima de la membrana del fagosoma cataliza la producción de su peróxido, que se
convierte en H20 2• Este a su vez se convierte en un compuesto muy reactivo, el hipoclorito (componente fundamental de la lejía doméstica), por la enzima
peroxidasa, que está presente en los leucocitos.
• El óxido nítrico (NO) es otro radical libre reactivo producido en los macrófagos y otros leucocitos. Puede reaccionar con 0 2- para generar un compuesto muy
reactivo, el peroxinfüito, que también participa en las lesiones celulares.
La formación de radicales libres aumenta en varias circunstancias:
• Abs de energía radiante (luz UV, rayos X). La radiación ionizante puede hidrolizar el agua en radicales libres hidroxilo (•OH) e hidrógeno (H• ).
• Metabolismo enzimático de sustancias químicas exógenas (p. ej., tetracloruro de carbono; v. más adelante).
• Inflamación, durante la cual los leucocitos generan radicales libres
• Reperfusión de los tejidos isquémicos, ya comentada antes.
Las células han desarrollado mecanismos para eliminar los radicales libres y conseguir reducir así sus efectos lesivos.
Los radicales libres son inestables y se desintegran de forma espontánea. Sin embargo, existen también sistemas enzimáticos y no enzimáticos, que en
ocasiones se llaman barredores de radicales libres, que permiten inactivarlos (v. fig. 2.17).
• La velocidad de degradación del superóxido aumenta de forma significativa por acción de la superóxido dismutasa (SOD).
• Las glutatión (GSH) peroxidasas son una familia de enzimas cuya principal función es proteger a las células del daño oxidativo. El miembro más abundante
de esta familia, la GSH peroxidasa 1, aparece en el citoplasma de todas las células y cataliza la degradación de H20 2 mediante la reacción 2GSH + H20 2 ➔
GS-SG + 2H20. El cociente entre GSH oxidado y reducido refleja la actividad de esta enzima y la capacidad de las células de catabolizar los radicales libres.
• La catalasa, presente en los peroxisomas, cataliza la descomposición del peróxido de hidrógeno (2H202 ➔ 02 + 2H20). Se trata de una de las enzimas más
activas conocidas y puede degradar millones de moléculas de H20 2 por segundo
• Los aox endógenos o exógenos (p. ej., vitaminas E, A y C y P-caroteno) pueden bloquear la formación de radicales libres o eliminarlos tras su formación.
Lesión celular causada por las especies reactivas del oxígeno
Las ERO producen lesiones celulares porque dañan múltiples componentes de la célula (v. fig. 2.17):
• Peroxidadón lipídica de las membranas. Los dobles enlaces en los Lipidos poliinsaturados de la membrana son susceptibles de sufrir un ataque por los
radicales libres derivados del oxígeno. Las interacciones entre los Lipidos y los radicales generan peróxidos, que a su vez son inestables y reactivos, lo que da
lugar a .una reacción en cadena autocatalitica. Las lesiones de las membranas plasmáticas y también mitocondriales y lisosómicas pueden tener efectos
devastadores, como se comentó antes en relación con la isquemia y la hipoxia.
• Formación de enlaces cruzados y otros cambios en las proteínas. Los radicales libres fomentan la formación de enlaces cruzados mediados por sulfhidrilo en
las proteínas, lo que determina una mayor degradación y la pérdida de actividad enzimática. Los radicales libres también pueden causar directamente la
fragmentación de los polipéptidos. Las proteínas lesionadas pueden no plegarse bien y esto genera la reacción de respuesta frente a las proteínas no
plegadas, que se comenta a continuación.
Lesión celular causada por toxinas
Incluidas las sustancias químicas ambientales y las producidas por los patógenos infx, inducen un daño cel que culmina en la muerte por necrosis.
Hay 2 mecanismos generales por los cuales la toxina produce lesiones celulares:
• Toxinas de acción directa. Algunas toxinas se combinan con un componente molecular u orgánulo celular crítico.
→ En la intoxicación por cloruro de mercurio (como sucede ingesta de marisco contaminado) , el mercurio se une a grupos sulfhidrilo de distintas protes de
la membrana celular e (X) el transporte dependiente del ATP y aumenta la permeabilidad de la membrana.
→ Muchos fármacos quimioterápicos usados en oncología también inducen las lesiones celulares por un efecto citotóxico directo.
→ Toxinas elaboradas por los microorganismos , que con frecuencia producen lesiones antagonizando moléculas de la célula huésped necesarias para
funciones esenciales, como la síntesis de proteínas o el transporte iónico.
• Toxinas latentes. Muchas sustancias químicas tóxicas no tienen actividad intrínseca, sino que se deben convertir en primer lugar en metabolitos
reactivos, que solo afectan a las células en las cuales se activan. Esta activacion la hace el citocromo P450 en el REL higado y otros organulos.
*El mecanismo más importante de lesión celular es la producción de radicales libres.
→ El tetracloruro de carbono (CCLi), q antes se empleaba de forma generalizada en la industria de la lavandería, aunque actualmente está prohibido, y el
analgésico paracetamol se incluyen dentro de esta categoría.
El CC14 se convierte en un radical libre tóxico, principalmente en el hígado, y este radical libre es el responsable de la lesión celular principalmente por
peroxidación de los fosfolipidos de la membrana.
→ < 30 min después de exposición a CC14: daño suficiente en membranas del RE de hepatocitos = reduce síntesis de enzimas y protes plasmáticas
→ 2 h se observa tumefacción del REL y disociación de los ribosomas del RER, se reduce la síntesis de apoproteínas que forman complejos conTG y facilitan
su secreción; este defecto provoca que se acumulen lípidos en los hepatocitos y otras células→ aparece «hígado graso» de la intoxicación por CCLi.
→ Posteriormente, se produce daño mitocondrial y el consiguiente descenso de las reservas de ATP causa una alteración del transporte de iones con un
edema celular progresivo; las membranas plasmáticas se dañan todavía más por los aldehídos grasos producidos median te la peroxidación lipídica en el RE, y
el resultado final puede ser la muerte celular.
Estrés del retículo endoplásmico
La acumulación de protes mal plegadas en célula puede causar estrés sobre otras vías compensadoras del RE y producir la muerte por apoptosis.
1) Durante la síntesis de protes normales: chaperonas del RE controlan q el plegamiento de las protes recién sintetizadas se produzca bien y los
polipéptidos mal plegados se unen a ubicuitinas y se orientan hacia la proteólisis.
2) Si se acumularan proteínas no plegadas o mal plegadas en el RE, en primer lugar inducirían una rpta cel protectora, que se llama respuesta de las
protes no plegadas (fig. 2.18). Esta respuesta adaptativa activa vías de transmisión de señales que aumentan la producción de chaperonas y disminuyen la
traducción de proteínas, reduciendo las concentraciones de protes mal plegadas en la célula.
3) Cuando se acumulan grandes cantidades de proteínas mal plegadas y la célula no consigue manejarlas mediante la respuesta adaptativa, se
generan señales q activan sensores proapoptósicos de familia BH3 y activación directa de caspasas = apoptosis a través de la vía mitocondrial
(intrínseca).
4) ¿A que se debe la acumulación intracelular de proteínas mal plegadas ?
A alteraciones que aumentan su producción o reducen la capacidad de eliminarlas.
*Mutaciones génicas que determinan la producción de protes que no se pueden plegar bien; el envejecimiento, que se asocia a una menor capacidad de
corregir este mal plegamiento; infecciones sobre todo víricas, en las que dentro de las células se sintetizan grandes cantidades de protes microbianas, que
superan la cantidad que la célula puede controlar; aumento de demanda de proteínas secretoras,como la insulina en situaciones de resistencia a la misma;
y cambios en el pH intracelular y el estado redox.
*La falta de oxígeno y glucosa, como sucede en la isquemia y la hipoxia, puede aumentar también la carga de proteínas mal plegadas.
Un mal plegamiento de las protes puede producir enf. porque genera deficit de una prote esencial o mediante la inducción de apoptosis (tabla 2.4).
• Las protes mal plegadas suelen perder su actividad y se degradan con rapidez (lleva a pérdida de fx) Cuando esta fx es esencial, aparece lesión cel.
Ej: fibrosis quística, causada por mutaciones hereditarias en una protede transporte de la membrana, que impiden su plegamiento normal.
• La muerte celular como consecuencia de un mal plegamiento de las protes es una característica conocida de una serie de enf., incluidos algunos
procesos neurodegenerativos, como las enfermedades de Alzheimer, Huntington o Parkinson, y también puede estar en el origen de la DM2.
*Unas proteínas plegadas de forma inadecuada también se pueden depositar en los tejidos extracelulares, como sucede en la amiloidosis.
Daño delADN
La exposición de cél. a radioterapia o quimioterápicos // Formación intracel de ERO // Adquisición de mutaciones → pueden inducir daños en ADN
→ Las lesiones del ADN son percibidas por unas protes centinela intracelulares, q transmiten señales que propician que se acumule p53 q detiene en
fase G1 el ciclo celular para permitir la reparación del ADN antes de su replicación.
→ Cuando son graves y NO se puede reparar, p53 induce la muerte por apoptosis, principalmente porque estimula las protes sensoras solo BH3, que
acaban activando Bax y Bak, los miembros proapoptósicos de la familia Bcl-2.
→ Cuando p53 está mutado o falta por completo (como sucede en algunos cánceres) → céls con este ADN dañado q deberían sufrir apoptosis,
sobreviven
*En estas céls el daño del ADN puede ser consecuencia de mutaciones o reordenamientos del ADN (translocaciones) que conducen a transformación
neoplásica.
Inflamación
Causa frecuente de lesiones céls y tejidos: reacción inflamatoria inducida por los patógenos, céls necróticas y las rptas inmunitarias desreguladas,
como ocurre en las enf. inmunitarias y alergias. En todas esas situaciones, las células inflamatorias, incluidos los neutrófilos, los macrófagos, los linfocitos y
otros leucocitos, secretan productos que destruyen los microbios, pero que también pueden causar lesiones en los tejidos del huésped. Estas reacciones
inmwútarias dañinas se clasifican como lúpersensibilidad y sus mecanismos e importancia se analizan en el capítulo 5.

Acontecimientos comunes en las lesiones celulares de diversas causas

Algunas alteraciones caracterizan a la lesión celular independientemente de la causa. A continuación se describen dos de estos cambios.
Disfunción mitocondrial
Las mitocondrias son sensibles a muchos tipos de estimulos lesivos, incluyendo hipoxia, toxinas quimicas o radiacion.
En necrosis y apoptosis se producen cambios en mitocondrias, q puede generar diversas alteraciones bioquimicas:
1) Falta de la fosforilación oxidativa → Agotamiento progresivo del ATP → culmina en la necrosis celular.
2) Fosforilación oxidativa anormal también provoca que se formen ERO
3) Lesiones mitocondriales se asocian a formación de canal de alta cdtancia en membrana mitocondrial (poro de transición de permeab, mitocondrial)
→ Su apertura permite que se pierda el potencial de membrana de la mitocondria e induce cambios en pH → compromete más la fosforilación oxidativa.
4) Mitocondrias también contienen protes, como el citocromo c, que cuando se liberan hacia el citoplasma informan a la célula de la existencia de una
lesión interna → activan vía de apoptosis.

Defectos en la permeabilidad de la membrana

El aumento de permeab. de membrana → lesión de la misma es característico de la mayor parte de lesiones cel. q producen necrosis.
La localización más importante de la lesión de la membrana → membrana mitocondrial, la membrana plasmática y las membranas de los lisosomas.
Como se comentó antes, el aumento de permeabilidad de las membranas plasmática y lisosómicas NO caracteriza a la apoptosis.
1) Daños en la membrana mitocondrial → determinar menor producción de ATP, lo que provoca muchos efectos perniciosos → culmina en necrosis.
2) Lesiones de la membrana plasmática → pérdida del eq. osmótico: Entrada de líquidos e iones // Salida de metabolitos vitales para la regeneración del
ATP → contribuye todavía más a agotar las reservas de energía.
3) La lesión de las membranas lisosómicas → fuga de enzimas hacia el citoplasma y activación de las hidrolasas ácidas en el pH intracelular ácido de
la cél. lesionada (ej: isquémica) → al activarse estas enzimas permite la digestión enzimática de los componentes de las células, que mueren por necrosis.
ENVEJECIMIENTO CELULAR
Envejecemos porque lo hacen nuestras cels. A parte de las manifestaciones estéticas, tambien es un FR independiente a enf. cronicos: cancer, EA o
cardiopatia isquemica. Varias alteraciones contribuyen al envejecimiento (figura):
1) Acumulacion de mutaciones en ADN: Cuando hay agresiones en ADN mitocondrial y nuclear.
→ ERO inducidas por toxinas y exposicion a radiacion. La mayor parte se reparan por enzimas de reparacion del ADN, pero otras persisten y se acumulan.
Sobretodo porque producto del envejecimiento disminuye eficiencia de la reparacion.
→ Consecuencia de acumulacion de mutaciones de ADN: compromete la funcion y superviviencia cel.
2) Menor replicacion celular: Recordemos que las cels normales tienen capacidad de replicacion limitada, terminando en un estado de NO division terminal O tambien
llamada senescencia replicativa (SR), q se caracteriza por el acortamiento progresivo de telomeros que culmina en esta parada final del ciclo celular.
→ Un telomero son secuencias cortas repetidas de ADN presentes en los extremos de los cromosomas y su fx es asegurar la replicacion completa de los extremos
cromosomicos y protegerlos de la fusion y degradacion.
Existe un ADN telomerico q se une a unas protes que lo protegen, evitando q se activen como rpta a una lesion del ADN.
→ Proceso: Cuando se replica una cel somatica una pequeña seccion del telomero NO se duplica, sino que se acorta progresivamente, quedando los extremos del
cromosoma sin proteccion y las cels lo perciben como roturas en ADN → señal para parar el ciclo celular.
La longitud de los telomeros se mantiene añadiendo nucleotidos en los extremos de los cromosomas gracias a la telomerasa.
La telomerasa se expresa en cels germinales y aparece en concentraciones bajas en cels madre, ausente en la mayor parte de cels somaticas.
*Cels somaticas maduras envejecen, sus telomeros se acortan y la cel abandona el ciclo celular → impide generar nuevas cels para reponer las lesionadas.
*Cels neoplasicas inmortalizadas se suele reactivar la telomerasa y la longitud del telomero se estabiliza permitiendo proliferacion indefinida de las mismas.

→ Esto explica que la capacidad de divison cel de un niño es

mayor que la de un anciano.
→ Sd de Werner: enf. rara caracteriada por envejecimiento
prematuro, mostrando una esperanza de vida reducida in vitro.
→ Se ha relacionado a algunas citopenias (anemia aplasica
que se considera por insuficiencia de cels madre
hematopoyeticas ya que los telomeros puede reducir la
capacidad regenerativa de cels madre contribuyendo a su
envejecimiento), aparicion prematura de canas, alteraciones
de pigmentacion piel y uñas, fibrosis → telomeropatias
3) Defecto en la homeostasis de protes:
El envejecimiento determina que las cels no mantengan la homeostasis normal de protes porque hay aumento recambio y reduccion sintesis PORQUE hay
reduccion traduccion protes, actividad defecuosa de chaperonas (facilitan el plegamiento normal de protes) y proteosomas (destruyen protes mal plegadas)
La acumulacion de protes mal plegadas exacerba la pérdida de protes fx y puede activar la apoptosis.
4) Inflamacion persistente: La acumulacion de cels, lipidos y otras sust. endogenas dañadas → activar la via del inflamasoma q determina una condicion de
inflamacion de baja intensidad y persistente → Induce enf. cronicas como DM2 o Aterosclerosis.
*Durante estas rxn inflamatorias se producen citocinas que exacerban el envejecimiento.
*Es decir, que durante la enfermedad cronica se exacerba el envejecimiento, sobretodo enfermedades relacionadas a inflamacion prolongada y estres.
Endotelio
El eq. entre actividades anti y procoagulantes del endotelio suele determinar la formación, propagación o disolución del coágulo (fig. 4.11).
Las cél. endoteliales normales expresan múltiples factores,
1) Prop. antitrombotica: (X) actividad procoagulante plaquetas y factores de coagulación e incrementan fibrinólisis = evitar trombosis y limitar coagulación
a los focos de lesión vascular. Sin embargo, cuando las céls endoteliales se lesionan o exponen a factores proinflamatorios, pierden muchas prop.
antitrombóticas.
• Efectos inhibidores sobre las plaquetas.
→ El endotelio in tacto sirve como barrera que aisla a las plaquetas del vWF subendotelial (que permite iniciar hemostasia) y el colágeno.
→ El endotelio normal también libera una serie de factores que (X) la activación y la agregación plaquetarias. los más importantes son la prostaciclina (PGi),
el óxido nítrico (NO) y la Adenosina difosfatasa, que degrada el ADP, que ya se ha descrito como un potente activador de la agregación plaquetaria.
→ Las células endoteliales se unen a la trombina, que es uno de los activadores de las plaquetas más potentes, y modifican su actividad.
• Efectos anticoagulantes.
El endotelio normal protege a los factores de la coagulación del factor tisular de las paredes vasculares y expresa numerosos factores que se oponen de
forma activa a la coagulación: trombomodulina, el receptor de la prote C endotelial, mol. heparinoides e inhibidor de la vía del factor tisular.
→ La trombomodulina se une a trombina y el receptor de la proteína C a la proteína C = complejo sobre la superficie de la célula endotelial.
*Cuando está unida a este complejo, la trombina pierde la capacidad de activar los factores de la coagulación y las plaquetas. En lugar de hacerlo,
rompe y activa la proteína C, una proteasa dependiente de vitamina K que necesita de cofactor a la proteína S.
*El complejo proteína C - proteína S activado es un potente (X) de los factores de la coagulación Va y VIIIa.
*Las moléculas heparinoides de la superficie endotelial se ligan y activan a la antitrombina IlI → inactiva a trombina y a factores IXa, Xa, Xla y Xlla.
*La utilidad clínica de la heparina y los fármacos relacionados se basa en su capacidad de estimular la actividad de la antitrombina III. El inhibidor de Ia
vía del factor tisular (TFPI), igual que la prote C, necesita proteína S como cofactor y se liga a los complejos factor tisular-factor VIIa y los inhibe.
• Efectos fibrinolíticos.
Las células endoteliales normales sintetizan t-PA (Factor activador del plasminogeno) como componente esencial de la vía fibrinolítica.
Trombosis
Principales alteraciones que producen trombosis intravascular son la triada de Virchow: lesión endotelial // estasis o flujo turbulento de la sangre //
hipercoagulabilidad de la sangre. Trombosis es una gran amenaza ya que es la base de muchas enf. CV.
1) Lesion endotelial: Cuando hay lesion en endotelio → se activan plaquetas → origen de la formacion trombo en circulacion arterial y corazon. Los coagulos
en arterias y corazon son ricos en plaquetas, se cree que la activacion y adherencia de estas son un prerrequisito para la formacion trombos. Por esto se da
ASA y otros antiagregantes en al enf. coronaria y IMA. *Elevada velocidad de flujo se impide formar coagulo
Cuando lesion endotelial es grave: se fomenta la trombosis mediante vWF y factor tisular.
Cuando hay inflamacion (factores de inflamacion) y otros estimulos nocivos (lesion fisica, ag. infex, flujo anormal de sangre, trastornos metab como
hipercolesterolemia o homocistinemia, toxinas como humo de tabaco) se fomenta la trombosis mediante modificacion del patron de expresion geneica del
endotelio a uno protrombotico. Este cambio se denomina activacion o disfx endotelial
Cuando se activa el endotelio es cuando se activa los episodios de trombosis arterial.
Las principales alteraciones protromboticas:
*Cambios procoagulantes: celulas endoteliales activadas por citocinas regulan a la baja la expresion de trombomodulina (modulador clave de trombina) →
activacion mantenida de trombina → estimula a las plaquetas (Estado procoagulante) y fomenta inflamacion endotelio → esta inflamacion regula a la baja la
expresion de otros anticoagulantes como prote C y el (X) de la prote del factor tisular = Mas sit. procoagulante
*Efectos antifibrinoliticos: cel. endoteliales activadas secretan (X) del activador del plasminogeno (PAI) que limitan fibrinolisis y regulan a la baja la expresion
del t-pA, alteraciones que tambien favorecen desarrollo de trombos
2) Alteraciones del flujo de sangre: La turbulento (flujo de sangre caotico) que contribuye a la trombosis arterial y cardiaca porque produce lesion o disfx
endotelial, tambien forma contracorrientes y focos locales de estasis.
Estasis: factor clave para desarrollo de trombos venosos. PORQUE la flujo turbulento y estasis…
→ Inducen activacion de cel endoteliales y aumentan actividad procoagulante, esto lo hacen mediante cambios en expresion de genes endoteliales
→ Estasis permite a plaquetas y leucocitos entrar en ctacto con endotelio cuando el flujo es lento
→ Estasis ralentiza eliminacion de factores de coagulación activados y dificulta llegada de (X) factores de cogulacion mediante el flujo.
*Lo normal esq en Q de tipo laminal, las plaquetas (y otras cel de sangre) se localizan en centro de luz vascular separadas del endotelio por una capa de
plasma de desplazamiento mas lento.
Causantes de flujo turbulento y estasis:
→ La turbulencia puede ser provocada por placas ateroescleroticas ulceradas que tmb exponen la MEC subendotelial.
→ Dilataciones anomalas de aorta y otras arterias (aneurismas) generan estasis local y representan sitios donde podria haber trombosis
→ IMA determina que miocardio ya no se contraiga → hay remodelado ventricular tras el IMA que puede generar aneurisma → contribuye a la generacion del
trombo cardiaco por estasis local de la sangre.
→ Estenosis de válvula mitral (en cardiopatia reumatica) → dilatación auricula izquierda y cuando está acompañada de fibrilacion auricular → estasis
→ Sd de hiperviscocidad (policitemia vera) → aumenta resistencia al flujo → estasis en vasos pequeños
→ Drepanocitosis (GR deformados) provoca oclusiones vasculares y estasis secundaria
3) Hipercoagubilidad:
Tendencia anormal de la sangre a cogularse y se produce tipicamente por alteraciones en factores de coagulación.
Es un factor de riesgo importante para trombosis venosa y con menos frecuencia trombsis arterial o intracardiaca.
Primaria o genetica o hereditaria (mutaciones genes que codifican al factor V y la protombina)
→ 2-15% Caucasicos son portadores mutacion de factor V (mutacion Leiden). Frecuencia de esta mutacion 60% pacientes con TVP de repeticion.
En la mutacion de factor V se altera un risudo de aa determinando que sea resistente a proteolisis por la prote C (que es antitrombotico).
→ Heterocigotos 5 veces mayor riesgo de presentar trombosis venosa, homocigotos riesgo 50 veces mayor.
→ Sustitucion de 1 nucleotido (G por A) en la region 3 no traducida del gen de protombina es un alelo frecuente (1-2% poblacion general). Esta variante induce
aumento transcripcion de protrombina y se asocia riesgo casi triple trombosis venosas
→ Aumento de homocisteina (protrombotico) → aumenta riesgo a trombosis venosa y arterial, y tmb aparicion de ateroesclerosis.
→ Otros estados de hipercoagubilidad primaria menos frecuentes: deficit hereditario de anticoagulantes como antitrombina III o prote C o S. Estos pacientes
presentan trombosis venosas y tromboembolias de repeticion en adolescencia o primeros años de vida adulta.
Secundaria o adquirida:
→ Insuficiencia cardiaca o traumatismo: aqui la estasis y lesion vascular pueden ser el facotr mas importante
→ Anticonceptivos orales o situacion de hiperestrogenismo asociado a embarazo → se relaciona a aumento sint. hepatica de factores coagulación con
reduccion de sintesis de antitrombina III.
→ Tumores malignos diseminados: se liberna productos procoagulantes por el tumor (mucina en adenocarcinoma) q predispone a trombosis
→ Hipercoagubilidad en ancianos: debido a aumento de agregacion plaquetaria y menor liberacion de PGI2 en endotelio.
→ Tabaquismo y obesidad
→ Trombofilia adquirida, 2 son problemas clinicos importantes
• Síndrome de trombocitopenia inducida por heparina (TIH). Aparece hasta en 5% de pacientes que reciben heparina no fraccionada (para conseguir una
anticoagulación terapéutica). Se caracteriza por aparición de autoanticuerpos que se ligan a complejos de heparina y prote de membrana plaquetaria (factor 4
plaquetario). Aunque no está claro el mecanismo, parece que estos anticuerpos se pueden ligar a unos complejos similares presentes en las superficies de las
plaquetas y el endotelio, lo que permite la activación, la agregación y el consumo de las plaquetas (por eso se produce trombocitopenia), además de causar
lesión endotelial. La consecuencia global es el estado protrombótico, incluso durante la adrninistración de heparina y con una baja cantidad de plaquetas.
Los compuestos de heparina fraccionada de BPM más recientes inducen autoanticuerpos con menos frecuencia, aunque pueden provocar trombosis si los Ac
ya se hubieran formado.
• Síndrome por anticuerpos antifosfolipídicos. (llamado antes Sd por anticoagulante lúpico) tiene unas manifestaciones clinicas variables, q incluyen
trombosis de repetición, abortos frecuentes, vegetaciones en válvulas cardíacas y trombocitopenia. Según el lecho vascular afectado, la clinica puede incluir
embolia pulmonar (tras trombosis venosa de las piernas), hipertensión pulmonar (por embolias pulmonares de repetición subclínicas), accidente cerebral
vascular, infarto intestinal o hipertensión renovascular. No parece que los abortos se puedan explicar por la trombosis, sino que parecen justificarse más bien
en una interferencia mediada por los anticuerpos con el crecimiento y la diferenciación de los trofoblastos con la consiguiente alteración en la placentación. El
síndrome por anticuerpos antifosfolipídicos es también causa de una microangiopatía renal, que produce insuficiencia renal con múltiples trombosis arteriales y
El nombre síndrome por anticuerpos antifosfolipídicos se explica por la detección en estos pacientes de anticuerpos circulantes que se unen a los fosfolípidos.
Sin embargo, es un nombre confuso, porque se cree que los efectos patológicos más importantes se deben a la unión de estos anticuerpos a unos epítopos
de unas proteínas que son inducidos o «desvelados » por los fosfolípidos. Entre las dianas posibles para los anticuerpos se encuenh·an la Prglucoproteina I,
una proteína plasmática que se asocia a la superficie de las células endoteliales y trofoblásticas, y la protrombina. Se sospecha que in vivo estos anticuerpos
se unen a estas proteinas y posiblemente a otras e inducen un estado de hipercoagulabilidad por mecanismos mal comprendidos. Sin embargo, in vitro los
anticuerpos interfieren en los fosfolípidos, de forma que inhibirían la coagulación (por eso se llamaron de forma errónea anticoagulante lúpico). Los anticuerpos
suelen determinar falsos resultados positivos en la serología de la sífilis, porque el antígeno empleado en la prueba más frecuente para esta enfermedad está
inmerso en cardiolipina. Existe una forma primaria y oh·a secundaria del sindrome por anticuerpos antifosfolipídicos. Los pacientes con una enfermedad
autoinmunitarias bien definida, como lupus eritematoso sistémico (v. capítulo 5), se clasifican como síndrome antifosfolipídico secundario (lo que explica por
qué se llamaban antes síndrome por anticoagulante lúpico). En el síndrome antifosfolipídico primario, los pacientes muestran solo un estado de
hipercoagulabilidad sin evidencia de otras enfermedades autoinmunitarias; a veces se produce tras la exposición a algunos fármacos o infecciones. El
h·atamiento incluye anticoagulantes e inmunodepresores. Aunque los anticuerpos antifosfolipídicos se asocian clai·amente a diátesis trombótica, se han
descrito también en un 5-15% de personas en apariencia normales, lo que indica que son necesarios, aunque no suficientes, para producir el síndrome florido.
Morfologia
Un trombo puede estar mal anclado y una parte tendrá tendencia a fragmentarse → migra por sangre en forma de embolo.
Cambios macro y micro:
→ Laminaciones evidentes llamadas lineas de Zahn que se producen porque las capas de plaquetas y fibrina palidas se alternan con las capas mas oscuras
ricas en GR. SON IMPORTANTES PORQUE SOLO se forman dentro de la sangre que fluye, distinguiendo la trombosis antemortem de los coagulos no
laminados postmortem (aunq los trombos en sist. venoso de bajo flujo puede recordar superficialmente a coagulos postmortem, pero un estudio detallado
mostrara laminaciones)
Los trombos localizados en las cavidades cardiacas o en la luz de la aorta se llaman trombos murales. La contracción anómala del miocardio (arritmias,
miocardiopatla dilatada o infarto de miocardio) o las lesiones endomiocárdicas (miocarditis, traumatismos secundarios a catéteres) inducen la formación de
trombos murales cardíacos (fig. 4. 13A), mientras que las placas de ateroesclerosis ulceradas y los aneurismas determinan la trombosis aórtica (fig. 4.13B).
Los trombos arteriales con frecuencia son oclusivos. Normalmente son ricos en plaquetas, dado que los procesos que culminan en su aparición (p. ej.,
lesiones endoteliales) determinan la activación de las plaquetas.Aunque, en general, se superponen sobre una placa de ateroesclerosis rota, otras lesiones
vasculares (vasculitis, traumatismos) también pueden ser la causa subyacente.
Los trombos venosos (flebotrombosis) son casi invariablemente oclusivos, con frecuencia se propagan desde cierta distancia hacia el corazón y forman un
molde largo dentro de la luz vascular, que muestra tendencia a generar émbolos. Como estos trombos se crean en la circulación venosa lenta, suelen
c0ntener más eritrocitos atrapados y por eso tienen un aspecto rojizo o de trombo por estasis. Las venas de las extremidades inferiores son el lugar afectado
con más frecuencia (90% de las trombosis venosas);sin embargo.pueden aparecer trombos venosos también en las extremidades superiores, el plexo peri
prostático y las venas ováricas o periuterinas, así como, en circunstancias especiales, también pueden formarse en los senos durales o en las venas porta o
hepática.
En la autopsia, los coágulos post mórtem a veces se pueden confundir con trombos venosos. Sin embargo, los primeros son gelatinosos y, como los eritrocitos
Características clínicas
→ Importancia clinica: obstrucción de arterias y venas. Ademas de los émbolos.
→ La repercusión clínica depende del lugar de la trombosis.
*trombos venosos que estan obstruyendo pueden producir congestión y edema en los lechos vasculares distales, son los más preocupantes porque
pueden ocasionar embolias pulmonares y provocar la muerte.
*Trombos arteriales es posible que se produzca su embolización y que ocasionen infartos del tejido, si bien su tendencia a obstruir vasos (en vasos
coronarios y cerebrales) es mucho más importante.
Trombosis venosa (flebotrombosis)
La mayoría de los trombos venosos se localizan en las venas superficiales o profundas de la pierna.
→ Los trombos de venas superficiales suelen afectar al sist. de la safena, sobre todo en personas con varices; es raro q produzcan embolias, pero pueden
ocasionar dolor, congestión y tumefacción local por las alteraciones del retorno venoso q predispone al desarrollo en la piel suprayacente de úlceras varicosas.
*Las TVP de las venas de mayor calibre de las piernas o por encima de la articulación de la rodilla (venas femorales, poplíteas e ilíacas) son las más
graves por la tendencia a que se produzca su embolización. Pueden ocasionar dolor y edema local, pero se elude la obstrucción venosa mediante canales
colaterales → por esto TVP son asintomáticas en 50% de pacientes y se reconocen exclusivamente cuando han ocasionado una embolia pulmonar.
→ Las TVP de las extremidades inferiores se asocian a estasis y estados de hipercoagulabilidad → Por eso, factores predisponentes frecuentes son ICC,
el reposo en cama prolongado y la inmovilización → reducen el efecto de ordeño de los músculos de las piernas → retrasa el retorno venoso.
*Los traumas, las cirugías y las quemaduras determinan la inmovilizacion del paciente y se asocian a lesiones vasculares, liberación de sust. procoagulantes,
aumento de la síntesis hepática de factores de la coagulación y reducción de la producción de t-PA.
*Muchos factores contribuyen a la diátesis trombótica del embarazo; además del riesgo de disrupcion de líquido amniótico hacia la circulación en el momento
del parto, la presión ocasionada por el feto en crecimiento y el útero puede provocar estasis en las venas de las piernas, y el final del embarazo y el posparto
son períodos asociados a hipercoagulabilidad. La liberación de sustancias procoagulantes asociadas al tumor es responsable, en gran medida, del aumento del
riesgo de fenómenos tromboembólicos observado en los cánceres diseminados, que, en ocasiones, se conoce como tromboflebitis migratoria por la tendencia
a afectar de forma temporal a diversos lechos venosos; también se llama síndrome de Trousseau, en recuerdo del médico que describió el proceso y lo
padeció en persona. Independientemente de la situación clínica especifica, el riesgo de TVP aumenta en las personas mayores de 50 años.
Trombosis arterial y cardíaca
La ateroesclerosis es una causa fundamental de trombosis arterial porque se asocia a pérdida de la integridad en~otelial y alteraciones del flujo de sangre (v.
fig. ~?3B). El mfarto de miocardio puede predisponer a la apan c1ón de trombos murales cardíacos porque determina una discinesia en la contracción
miocárdica y lesiones endocárdicas (v. fig. 4.13A), y la cardiopatía reumática puede producir trombosis murales aw-iculares porque determina dilatación de la
aurícula y fibrilación auricular. Los trombos cardíacos y mw-a]es aórticos muestran tendencia a embolizar. Aunque puede afectarse cualquier tejido, el encéfalo,
los riñones y el bazo son especialmente susceptibles dada su rica irrigación.
EMBOLIA
Un émbolo es una masa sólida, líquida o gaseosa suelta dentro de un vaso, que es alejada por la sangre de su punto de origen y transportada a un lugar
alejado, donde suele producir disfunción o infarto del tejido. La inmensa mayoría de los émbolos se deben a un trombo desplazado - por eso se habla de
tromboembolia-. De forma menos frecuente, los émbolos están compuestos de gotículas de grasa, burbujas de aire o nitrógeno, restos de ateroesclerosis
(émbolos de colesterol), fragmentos de tumor, partículas de médula ósea o líquido amniótico. Es inevitable que los émbolos queden alojados en los vasos que
resultan demasiado pequeños para permitir su paso, lo que determina su oclusión parcial o completa; en función del lugar de origen, los émbolos pueden
alojarse en cualquier zona del árbol vascular. La consecuencia principal de la embolización sistémica es una necrosis isquémica (infarto) de los tejidos distales,
mienh·as que la embolización en la circulación pulmonar puede producir hipoxia, hipotensión e insuficiencia cardíaca derecha.
Tromboembolia pulmonar
Las embolias pulmonares se originan en trombosis venosas profundas y son responsables de la forma más habitual de enfermedad tromboembólica. La
incidencia de embolias pulmonares (EP) es de 2-4 casos por cada 1.000 pacientes hospitalizados. Aunque la frecuencia de EP mortales ha disminuido
considerablemente desde principios de los años noventa, este cuadro sigue siendo responsable de unas 100.000 muertes anuales en EE. UU. En más del 95%
de los casos, los émbolos venosos se originan a partir de trombos localizados en las venas profundas de las piernas proximales a la fosa poplítea; es menos
frecuente la embolización originada en trombos de la extremidad más distal.
Los trombos fragmentados de una TVP son transportados a través de unos canales cada vez más grandes y suelen atravesar el lado derecho del corazón
antes de quedar detenidos en la vasculatura pulmonar. Según el tamaño, una EP puede ocluir la arteria pulmonar principal, quedarse alojado en la bifurcación
de las ar terias pulmonares derecha e izquierda (émbolo en silla de montar) o llegar a las arteriolas más pequeñas (fig. 4.15). Es frecuente que se produzcan
múltiples émbolos, que pueden aparecer de forma secuencial o como una ducha de émbolos pequeños a partir de un único trombo grande; un paciente que ha
padecido una EP tiene un riesgo aumentado de sufrir más. En ocasiones poco frecuentes, un émbolo puede atravesar una comunicación interauricular o
interventricular y alcanzar la circulación sistémica ( embolia paradójica)
sus principales características clínicas y patológicas son las siguientes:
• La mayor parte de las EP (60-80%) son pequeños y no provocan manifestaciones clínicas. Con el tiempo se organizan y se incorporan a la pared vascular; en
algunos casos, la organización de los émbolos determina la aparición de unas mallas fibrosas.
• En el otro extremo del espectro, un émbolo grande que obsh·uye una arteria pulmonar principal puede ocasionar una muerte súbita.
• La obstrucción por émbolos de las arterias de mediano calibre y consiguiente rotura de los capilares distales que sufren anoxia de forma secundaria pueden
originar una hemorragia pulmonar. Estos émbolos no suelen ocasionar un infarto pulmonar, dado que el área recibe sangre a través de la circulación bronquial
intacta (circulación doble). Sin embargo, un émbolo similar en un paciente con insuficiencia cardíaca izquierda (que determina una reducción de la perfusión a
través de la arteria bronquial) puede provocar un infarto pulmonar.
• Las embolias en las ramas arteriolares de pequeño calibre pulmonares terminales suelen causar infarto.
• La aparición a lo largo del tiempo de múltiples embolias puede ocasionar hipertensión pulmonar e insuficiencia ventricular derecha (cor pulmonale).
Tromboembolia sistémica
La mayor parte de los émbolos sistémicos (80%) se originan en trombos murales intracardíacos; dos tercios se asocian a infartos del ventrículo izquierdo, y
otro 25%, a una dilatación de la a urícula izquierda (p. ej., secundaria a una valvulopatía mih'al). Los demás se originan a partir de aneurismas aórticos,
trombos que revis ten placas de ateroesclerosis ulceradas, vegetaciones valvulares fragmentadas (v. capítulo 11) o en el sistema venoso (émbolos
paradójicos); el 10-15% de los émbolos sistémicos son de origen desconocido.
A diferencia de los émbolos venosos, que se suelen alojar en los pulmones, los arteriales pueden llegar prácticamente a cualquier zona; el lugar en el que se
acaban alojando depende evidentemente de aquel en el que se originan y de las velocidades relativas de flujo en los tejidos distales. Enh·e los lugares
frecuentes de embolización arteriolar están las extremidades inferiores (75%) y el sistema nervioso cenh·al (10% ); los intestinos, los riñones y el bazo son
dianas menos frecuentes. Las consecuencias de la embolización dependen del calibre del vaso ocluido, del riego colateral y de la vulnerabilidad del tejido
afectado a la hipoxia. Es frecuente que los émbolos arteriales queden alojad~s en arterias terminales y provoquen infartos
Embolia grasa
Las lesiones por aplastamiento de los tejidos blandos o la rotura de los sinusoides vasculares medulares (p. ej., por fractura de huesos largos) libera glóbulos
microscópicos de grasa hacia la circulación. Las embolias de grasa y médula son hallazgos incidentales frecuentes tras realizar una reanimación
cardiopulmonar enérgica, pero posiblemente tengan poca importancia clú1ica. De un modo similar aunque se encuentran embolias de grasa y médula ósea en
el 90% de los pacientes con h·aumatismos esqueléticos graves (fig. 4.16A), menos del 10% de ellos presentan alguna clínica relacionada. Sin embargo, una
minoría de pacientes desatTollan un smdrome de embolia grasa sintomático, caracterizado por insuficiencia pulmonar, smtomas neurológicos, anemia,
h·ombocitopenia y un exantema petequial difuso, que resulta mortal en el 10% de los casos. Los signos y sú1tomas clínicos se matlifiestan entre 1 y 3 días
después de que se produzca la lesión, con aparición súbita de disnea, taquipnea, taquicat·dia, irritabilidad e intrai1quilidad, que pueden evolucionar con rapidez
a delirio o coma. La trombocitopenia se ah'ibuye a la adhesión de las plaquetas a glóbulos de grasa con la consiguiente agregación o secuestro esplénico; se
puede producir anemia por una agregación similar de los eritrocitos y/ o hemólisis. La aparición de un exantema petequial difuso (que aparece en un 20-50% de
los casos) se explica por una trombocitopenia de rápida evolución y puede ser un rasgo diagnóstico útil.
La patogenia del smdrome de embolia grasa depende tanto de la obstrucción mecánica como de las lesiones bioquímicas.
Los microémbolos de grasa ocluyen la microvasculatura cerebral y pulmonar, tanto de forma directa como al activar la agregación plaquetaria. Este efecto
pernicioso se agrava por la liberación de ácidos grasos de los glóbulos grasos, lo que provoca una lesión tóxica en el endotelio local. La activación de las
plaquetas y el reclutamiento de los granulocitos (con liberación de radicales libres, proteasas y eicosanoides) completat1 el dafio vascular. Como los lípidos se
disuelven por la acción de los agentes empleados en el procesamiento de los tejidos, para demostrar microscópicamente la presencia de microglóbulos de
grasa (es decir, sin elementos medulares acompafiantes) es preciso emplear técnicas especializadas (cortes congelados y tinciones para grasa)
Embolia de líquido amniótico
La embolia de líquido amniótico es una complicación infrecuente y grave del parto y del posparto inmediato que se produce en 1 de cada 40.000 partos. La
mortalidad se aproxima al 80%, lo que convierte a este proceso en la causa de muerte materna más frecuente en el mundo desarrollado y la quinta causa de
muerte materna más frecuente en EE.UU., este trastorno explica el 10% de las muertes maternas en ese país y el 85% de las supervivientes s ufren alguna
forma de deficiencia neurológica permanente. La apat·ición se caracteriza por disnea intensa súbita, cianosis y shock hipotensivo, tras los cuales aparecen
convulsiones y coma. Si la paciente sobrevive a la crisis inicial, es típica la aparición de edema pulmonar, junto con una CID (aproximadamente en la mitad de
Embolia gaseosa
Las burbujas de aire dentro de la circulación pueden fusionarse y obstruir el flujo vascular, ocasionando lesiones isquérnicas distales. Por tanto, la presencia de
un pequefio volumen de aire atrapado denh·o de una ai·teria coronaria en la cirugía de derivación de la misma o introducido en la circulación a rterial cerebral
durante una intervención neuroquirúrgica realizada con el paciente «sentado» en posición erecta puede ocluir el flujo, con consecuencias terribles. Los émbolos
gaseosos venosos pequeños no tienen repercusiones negativas, pero se puede producir la entrada de suficiente aire denh·o de la circulación pulmonat·
durante las intervenciones obstétricas o laparoscópicas o como consecuencia de un traumatismo de la pared torácica como para provocar hipoxia; los émbolos
venosos de gran tamaño pueden causar parada cardíaca y muer te.
Una forma especial de embolia gaseosa se llama enfermedad por descompresión y se debe a los cambios súbitos que se producen en la presión atmosférica.
Los buceadores, los trabajadores de la construcción subacuá tica y las personas que ascienden con rapidez en aeronaves no presurizadas corren el riesgo de
presentar esta entidad. Cuando se respira aire a altas presiones (p. ej., durante una irunersión profunda en el mal'), se disuelve una mayor cantidad de gas
(sobre todo nitrógeno) en la sangre y los tejidos. Cuando, posteriormente, el buzo asciende (se despresuriza) con demasiada rapidez, el nitrógeno se expande
en los tejidos y forma burbujas cuando deja de estar disuelto en la sangre y da lugar a émbolos de gas, que provocan isquemia tisular. La rápida formación de
las burbujas de gas denh·o de los músculos esqueléticos y de los tejidos de soporte intraarticulares y periarticulares produce el doloroso cuadro denominado
trancazo (bend en inglés, llamado así entre 1880 y 1890 porque la persona afectada arquea la espalda de w1 modo similar a w1a pose femenina que era
frecuente en la época, que se conocía como curva griega [Grecian bend]). Las burbujas de gas dentro de los vasos pulmonares provocan edema, hemorragias
y atelectasias o e1úisema focal, lo que conduce a una dificultad respiratoria, conocida como «asfixia». Las burbujas en el sistema nervioso central pueden
producir trastornos mentales e incluso un coma de aparición súbita. La forma más crónica de la enfermedad por descompresión se llama «enfermedad de los
cajones» (este nombre alude a los pozos de cimen tación subacuáticos, o caissons, presurizados que se utilizan durante la consh·ucción de los puentes), en la
cual se producen embolias repetidas o persistentes de gas en los huesos, con la consiguiente necrosis isquémica multifocal. La cabeza del fémm~ la tibia y el
húmero son las localizaciones más afectadas.
La enfermedad por descompresión aguda se trata colocando a las personas que la padecen en una cámara de alta presión, para conseguir que el gas se
disuelva de nuevo. La posterior descompresión lenta permite que el gas se reabsorba de forma gradual y se espire, de modo q no se vuelvan a formar burbujas
obstructivas.
INFARTO
Area de necrosis por lesion isquemica secundaria a la oclusion del riego sanguineo del tej. afectado. Sobretodo se dan a nivel cerebral y cardiaco.
*Infarto pulmonar es una complicacion clinica frecuente, Infarto intestinal es mortal, necrosis isquemica de extremidades distales (gangrena) presenta
morbilidad alta en diabetes.
→ Es importante mencionarlo luego de trombosis y embolia arteriales porque ambos subyacen en la mayoria de infartos.
→ Otras causas q son menos frecuentes: vasoespasmos, expansion de un ateroma secundaria a hemorragia intraplaca y compresion extrinseca de un vaso
(por un tumor por ejemplo)
→ Otras causas menos frecuentes infarto tisular: torsion de vasos (torsion testicular), rotura traumatica vasos y atrapamiento de saco hierniano
→ Trombosis venosa tambien puede causar infarto, pero su resultado mas frecuente es simple congestion porque se apertura rapido los canales de derivacion
donde se normaliza el flujo de entrada arterial. Por esto los infartos secundarios a trombosis venosa suelen producirse solo en organos que tienen unica vena
Clasificacion de infarto en funcion de color (indica hemorragia) y presencia-ausencia de infex microbiana.
1) Rojos (A):
→ Pueden ser por oclusion venosa (torsion ovarica)
→ En tejidos laxos y esponjosos (pulmon) donde se acumula sangre en zonas infartadas
→ En tejidos con circulacion doble (pulmones e intestino delgado) donde hay perfusion parcial inadecuada por el riego arterial colateral
→ En tejidos con congestion previa (consecuencia de un flujo de salida venoso lento)
→ Cuando se recupera flujo tras infarto (tras angioplatia de una obstruccion arterial).
→ Los eritrocitos extravasados de los infartos hemorrágicos son fagocitados por los macrófagos y el hierro hemo se convierte en hemosiderina intracelular.
Una cantidad pequeña no determina ningún color apreciable en el tejido, pero las hemorragias extensas dejan un residuo pardo firm
2) Blancos (B):
→ Se producen en oclusiones arteriales de organos solidos con una circulacion arterial terminal (Corazon, bazo y riñon) y en los q la densidad tisular limita el
paso de sangre de los lechos vasculares adyacentes permeables.
→ Suelen adoptar forma de cuña: vaso ocluido se encuentra en la punta y la periferie es su base, si esta base se encuentra en una superficie serosa podria
ser un exudado fibrinos. Los margenes laterales pueden ser irregulares, como pasa en infartos agudos donde los laterales estan mal definidos y ligeramente
hemorragicos, pero con el tiempo se definen mejor por un estrecho ribete de hiperemia secundaria a inflamacion.
→ Infartos por oclusion arterial en organos sin circulacion doble: los tejidos se vuelven poco a poco mas palidos.
IMAGEN 4.18
→ Se empieza a observar una respuesta inflamatoria alrededor de los márgenes del infarto en unas pocas horas y, en general, está bien definida en 1-2 días.
Al final, a la inflamación le sigue la reparación, que comienza por los márgenes conservados. En algunos tej.se puede producir regeneración parenquimatosa
en la periferia del infarto, porque aquí se ha conservado la arquitectura del estroma subyacente. Sin embargo, la mayor parte de infartos acaban sustituidos por
cicatriz
*El encéfalo es una excepción a estas reglas generales; el tejido isquémico del sistema nervioso central sufre una necrosis por licuefacción
→ Los infartos sépticos se observan cuando se produce la embolización de las vegetaciones de las válvulas cardíacas infectadas o cuando se produce la
diseminación del tejido necrótico por microbios. En estos casos, el infarto se convierte en un absceso, con una respuesta inflamatoria más intensa y tendencia
a la curación mediante organización y fibrosis
Factores que influyen sobre el desarrollo de un infarto
Los efectos de la oclusión vascular pueden ser nulos o determinar una necrosis tisular con disfunción orgánica y, en ocasiones, la muerte.
Hay una amplia gama de evoluciones viene determinada por 3 variables
1) Anatomía de la irrigación. La presencia o ausencia de un aporte alternativo de sangre es el factor más importante a la hora de determinar si la oclusión de
un vaso concreto provoca lesiones. La irrigación doble de los pulmones por las arterias pulmonares y bronquiales hace que una obstrucción de las arteriolas
pulmonares no produzca un infarto pulmonar salvo que también esté comprometida la circulación bronquial.
Del mismo modo, el higado, que recibe sangre de arteria hepática y la vena porta, y la mano y el antebrazo, con sus art. radial y cubital paralelas, son
resistentes al infarto. Por el contrario, el riñón y el bazo cuentan con una circulación arterial terminal y la obstrucción arterial suele ocasionar· un infarto en estos
TRASTORNOS VASCULARES INTESTINALES
Todo esto es importante, LEER:
La mayor parte del tubo digestivo es irrigado por la arteria celíaca, y por las mesentéricas superior e inferior. Estas ultimas cuando se aproximan a la pared intestinal se
expanden a modo de abanico para dar origen a las arcadas mesentéricas.
Las interconexiones entre estas arcadas, las colaterales originadas en la circulación celíaca proximal, las ilíacas y pudendas distales permiten que el intestino delgado
y el colon toleren una pérdida lenta de la irrigación procedente de una arteria. Por el contrario, el compromiso agudo de cualquier vaso principal puede ocasionar el
infarto de varios metros de intestino:
Isquemia intestinal:
3 Lesiones isquémicas de la pared intestinal:
1) infarto mucoso (no sobrepasa la capa muscular de la mucosa)
2) infarto mural de la mucosa y la submucosa
*Mucoso o mural suelen ser secundarios a una hipoperfusión aguda o crónica
3) infarto transmural, que afecta a las tres capas de la pared.
*El transmural se relaciona, en general, con una obstrucción vascular aguda.
*Causas más importantes: Ateroesclerosis grave (suele ser llamativa en el origen de vasos mesentéricos), aneurisma aorta, estadios hipercoagulabilidad, uso de
anticonceptivos orales y embolización a partir de vegetaciones cardíacas o ateroma aórtico. Tmb hay hipoperfusión intestinal en el contexto de insuficiencia cardíaca,
shock, deshidratación o cuando se emplean fármacos vasoconstrictorces. Las vasculitis sistémicas también pueden ocasionar lesiones en art. intestinales. Mientras
que trombosis de venas mesentéricas puede provocar una isquemia, aw1que es poco frecuente.
*Otras causas neoplasias infiltrantes, cirrosis, hipertensión portal,traumatismos o masas abdominales, que comprimen el drenaje portal.
Patogenia
Principales variables q determinan gravedad de isquemia intestinal: Gravedad compromiso vascular // período de tiempo en el cual se desarrolla // vasos
afectados.
Las rptas intestinales frente a la isquemia tienen lugar en 2 fases.
→ La lesión inicial por hipoxia aparece cuando se inicia el compromiso vascular, pero son algunos daños ya q las céls epiteliales intestinales son relativamente resistentes
ante una hipoxia temporal.
→ La segunda fase, la lesión por reperfusión, comienza cuando se recupera el riego y se asocia al máximo daño porque hay producción de radicales libres, la Filtración
por neutrófilos y mediadores inflamatorios (complemento o las citocinas).
Dos aspectos de la anatomía vascular intestinal contribuyen también a la distribución de las lesiones isquémicas:
1) Las zonas de penumbra : segmentos intestinales situados al final de la irrigación arterial y por esto resultan susceptibles a la isquemia.
Principalmente el ángulo esplénico, donde termman las circulaciones de la AMS e inferior y, en menor medida, el sigma y el recto, donde culminan las circulaciones
mesentérica inferior, pudenda y de la arteria ilíaca.
*La hipotensión generalizada o la hipoxia pueden ocasionar lesiones localizadas en estos sitios, y se debe incluir la isquemia en el diagnóstico diferencial de las colitis focales
en el ángulo esplénico y la zona del rectosigma.
2) Patrones de microvasculatura intestinal. Los capilares intestinales circulan paralelos a las glándulas, desde las criptas a la superficie, antes de girar como una horquilla
en la superficie para drenar en las vénulas poscapilares. Esto determina que el epitelio de superficie sea particularmente susceptible a las lesiones isquémicas. Por este
motivo, la atrofia de la superficie epitelial, o incluso su necrosis y desprendimiento, con criptas normales o hiperproliferativas, es una característica morfológica de la isquemia
intestinal.
FIGURA 322-1.
El suministro de sangre a los
intestinos incluye la arteria celíaca, la
arteria mesentérica superior (SMA), la
arteria mesentérica inferior (IMA) y las
ramas de la arteria ilíaca interna (IIA).
Los puntos de Griffiths y Sudeck,
indicados por áreas sombreadas, son
áreas de cuencas hidrográficas
dentro del suministro de sangre del
colon y lugares comunes para la
isquemia.
TRASTORNOS VASCULARES INTESTINALES
La mayor parte del intestino es irrigado por arteria celiaca y mesentericas sup e inf → Cuando estas ultimas se aproximan a la pared intestinal se expanden a modo de
abanico dando origen a las arcadas mesentericas → interconexiones entre estas arcadas mesentericas, y las colaterales originadas de circulacion celiaca proximal y las
iliacas y pudendas distales permiten que el ID y el colon toleren pérdida lenta de irrigacion procedente de una arteria. PERO el compromiso agudo de cualquier vaso
principal puede ocasionar infarto de varios metros de intestino.
ISQUEMIA INTESTINAL:
Las lesiones isquemicas de la pared intestinal pueden ser: infarto mucoso (no sobrepasa muscular de la mucsa) // mural (submucosa) // transmural (3 capas de pared).
*Mucoso y mural se asocian a hipoperfusion aguda o cronica producido por: insuficiencia cardiaca, shock, deshidratacion o farmacos vasoconstrictores.
*Transmural se asocia con obstruccion vascular aguda q puede ser producida por: aterosclerosis q es llamativo cuando se origina en vasos mesentericos, aneurisma de aorta,
estadios de hipercoagubilidad, anticonceptivos orales y embolizacion a partir de vegetaciones cardiacas o ateroma aórtico.
Patogenia:
Principales variables que determinan la gravedad de la isquemia intestinal: Gravedad del compromiso vascular // tiempo que se desarrolla // vasos afectados
Lesion inicial: hipoxia → cels epiteliales intestinales resistentes ante una hipoxia temporal.
2da fase: lesion por reperfusion → cuando se recupera el riego y se asocia al MAXIMO daño porque hay mas ROS, infiltracion neutrofilos y mediadores inflamatorios
(complemento o citocinas).

2 aspectos de la anatomia vascular importantes:

→ Zonas de penumbra: son segmentos intestinales situados al final de la irrigacion arterial, resultan
susceptibles a la isquemia: angulo esplenico (termina circulacion AMS y AMI, en menor medida el sigma y
el recto donde culminan las circulaciones AMI, pudenda y arteria iliaca.
Cuando hay hipoxia o hipotension generalizada pueden ocasionar lesiones en estos sitios, se debe
pensar en isquemia dentro del Dx diferencial de colitis focales en angulo esplenico y la zona del
rectosigma.
→ Patrones de microvasculatura intestinal: Los capilares intestinales circulan paralelos a las
glandulas desde las criptas a la superficie ANTES de girar como una horquilla para drenar en venulas
poscapilares → determina que epitelio de superficie sea susceptible a lesiones isquemicas →
caracteristica morfollogica de isquemia intestinal: atrofia de superficie epitelial o su necrosis y
desprendimiento, con criptas normales O hiperproliferativas.
Características clínicas
La isquemia intestinal suele afectar a pacientes ancianos con una enfermedad cardíaca o vascular asociada.
1) Típicamente, el infarto transmural agudo se manifiesta como un dolor abdominal súbito e intenso con hipersensibilidad, que, en ocasiones, se acompaña de
vómitos, náuseas, diarrea sanguinolenta o heces con melena franca.
2) Esta presentación puede progresar a shock y colapso vascular en horas como consecuencia de la pérdida de sangre.
*Los ruidos peristálticos se reducen o desaparecen y el espasmo muscular genera una rigidez de la pared abdominal.
*Dado que estos signos físicos se parecen a los observados en otras emergencias abdominales, como la apendicitis aguda, la úlcera perforada y la colecistitis aguda, el Dx de
infarto intestinal puede retrasarse o pasar desapercibido, con consecuencias extremadamen te graves.
3) Cuando se rompe la barrera mucosa, las bacterias acceden a la circulación → septicemia; en estos casos la mortalidad puede superar el 50%.
La progresión isquémia intestinal depende de la causa subyacente y de la gravedad de las lesiones:
→ Los infartos mucosos y murales por sí solos pueden no ser mortales. Sin embargo, es posible que evolucionen a un infarto transmural más extenso si no se recupera el
riego mediante la corrección de la causa o, en la enfermedad crónica, por el desarrollo de una ciJ:culación colateral adecuada.
→ La isquemia crónica puede enmascararse como una EII con episodios de diarrea sanguinolenta entremezclados con períodos de cicatrizacion
→ La infección por citomegalovirus (CMV) produce una enfermedad digestiva isquémica, dado que este virus tiene tropismo e infecta las células endoteliales. La infección por
CMV puede ser una complicación del tratamiento inmunodepresor (v. capítulo 9).
→ La enterocolitis por radiación se produce cuando se irradia el tubo digestivo. Además de las lesiones epiteliales, las vasculares inducidas por radioterapia p ueden ser
importantes y ocasionar cambios que recuerdan a w1a isquemia.
→ La enterocolitis necrosante es un trastorno idiopático de los intestinos delgado y grueso, que puede ocasionar una necrosis transmural. Es la emergencia digestiva
adquirida más frecuente en los neonatos, sobre todo los prematuros o de bajo peso al nacimiento. A menudo se asocia al comienzo de la alimentación oral. Aunque la
patogenia de la enterocolitis necrosante no está definida, parece que las lesiones isquémicas contribuyen.
→ La angiodisplasia, caracterizada por vasos submucosos y mucosos malformados, es más frecuente en el ciego o el colon derecho y suele debutar después de la sexta
década de la vida. Aunque afecta a menos del 1 % de la población adulta, la angiodisplasia es responsable del 20% de los episodios de hemorragia digestiva baja mayor.

Morfologia
Mayor susceptibilidad en zonas de penumbra, pero el infarto mucoso y mural puede afectar a cualquier zona del tubo digestivo. desde estómago hasta ano.
→ La afectación suele ser focal y segmentaría, Y la mucosa aparece hemorrágica y, con frecuencia, ulcerada.
→ La pared del intestino está engrosada por el edema, que puede afectar a la mucosa o extenderse a la submucosa e, incluso, a la muscular propia.
→ En las formas graves de la enfermedad, se pueden producir cambios patológicos como una hemorragia extensa de la mucosa y submucosa con necrosis, pero, en
general, no existe hemorragia serosa ni serositis.
→ Las lesiones son más intensas en la trombosis arterial aguda y el infarto transmural. Se acumula moco sanguinolento o sangre en la luz. Se produce una necrosis
coagulativa de la muscular propia en 1-4 días y puede asociarse a serositis purulenta y perforación.
→ El examen microscópico de un intestino isquémico muestra atrofia o descamación del epitelio de superficie Por el contrario, las criptas pueden ser hiperproliferativas.
Inicialmente NO se reconocen infiltrados inflamatorios en isquemia aguda, pero en pocas hrs de reperfusión se reclutan neutrófilos.
→ La isquemia crónica se asocia a cicatrices fibrosas de la lámina propia y, con menos frecuencia, a la formación de estenosis.
→ En las fases agudas de la isquemia, la sobreinfex bacteriana y la liberación de enterotoxinas puede determinar formación de seudomembranas, que pueden recordar a
una colitis seudomembranosa asociada a Clostridium difficile.
Capítulo 322: Insuficiencia vascular mesentérica
Isquemia intestinal
1) Incidencia y epidemiologia: La isquemia intestinal ocurre cuando la perfusión esplácnica no satisface las demandas metabólicas de los intestinos, lo que
da como resultado una lesión tisular isquémica. La isquemia mesentérica afecta a 2 a 3 personas por 100.000, con una incidencia cada vez mayor en la
población que envejece. La demora en el diagnóstico y el manejo resulta en una alta mortalidad, y las intervenciones rápidas pueden salvar vidas. La isquemia
intestinal se clasifica además según la etiología, que dicta el tratamiento: (1) isquemia mesentérica arteriooclusiva, (2) isquemia mesentérica no oclusiva y (3)
trombosis venosa mesentérica.
Los factores de riesgo de isquemia mesentérica arteriooclusiva son generalmente de inicio agudo e incluyen fibrilación auricular, infarto de miocardio reciente,
valvulopatía y cateterismo cardíaco o vascular reciente, todos los cuales dan lugar a coágulos embólicos que llegan a la circulación mesentérica. La isquemia
mesentérica no oclusiva, también conocida como "angina intestinal", es generalmente más insidiosa y se observa a menudo en la población envejecida
afectada por la enfermedad aterosclerótica. Los pacientes con enfermedad aterosclerótica crónica también podrían sufrir una agresión aguda por émbolos que
conducen a una oclusión completa. La isquemia mesentérica no oclusiva también se observa en pacientes que reciben infusiones de vasopresores en dosis
altas, pacientes que presentan shock cardiogénico o séptico y cocaína.sobredosis. Es la enfermedad gastrointestinal más prevalente que complica la cirugía
cardiovascular. La incidencia de colitis isquémica después de la reparación aórtica electiva es de 5 a 9%, y la incidencia se triplica en pacientes después de
una reparación urgente. La trombosis venosa mesentérica es menos común y se asocia con la presencia de un estado de hipercoagulabilidad que incluye
deficiencia de proteína C o S, deficiencia de antitrombina III, policitemia vera y carcinoma.
2) Anatomia y fisiopatologia: El riego sanguíneo a los intestinos se muestra en la figura 322-1 . Para prevenir la lesión isquémica, se produce una extensa
colateralización entre los principales troncos mesentéricos y las ramas de las arcadas mesentéricas. Los vasos colaterales dentro del intestino delgado son
numerosos y se encuentran dentro del duodeno y el lecho del páncreas. Los vasos colaterales dentro del colon se encuentran en el ángulo esplénico y el colon
descendente / sigmoide. Estas áreas, que están intrínsecamente en riesgo de disminución del flujo sanguíneo, se conocen como punto de Griffiths y punto de
Sudeck , respectivamente, y son las ubicaciones más comunes de isquemia colónica ( fig. 322-1)., zonas sombreadas). La circulación esplácnica puede recibir
hasta un 30% del gasto cardíaco. Las respuestas protectoras para prevenir la isquemia intestinal incluyen abundante colateralización, autorregulación del flujo
sanguíneo y la capacidad de aumentar la extracción de oxígeno de la sangre.
La isquemia oclusiva es el resultado de la interrupción del flujo sanguíneo por un émbolo o trombosis progresiva en una arteria principal que irriga el intestino.
En> 75% de los casos, los émbolos se originan en el corazón y se alojan preferentemente en la arteria mesentérica superior (SMA), justo distal al origen de la
arteria cólica media. La trombosis progresiva de al menos dos de los vasos principales que irrigan el intestino es necesaria para el desarrollo de la angina
intestinal crónica. La isquemia no oclusiva es una vasoconstricción mesentérica desproporcionada (vasoespasmo arteriolar) en respuesta a un estrés
FIGURA 322-1.
El suministro de sangre a los
intestinos incluye la arteria celíaca, la
arteria mesentérica superior (SMA), la
arteria mesentérica inferior (IMA) y las
ramas de la arteria ilíaca interna (IIA).
Los puntos de Griffiths y Sudeck,
indicados por áreas sombreadas, son
áreas de cuencas hidrográficas
dentro del suministro de sangre del
colon y lugares comunes para la
isquemia.
3) Presentacion, evaluación y gestion: La isquemia intestinal sigue siendo uno de los diagnósticos más desafiantes. La tasa de mortalidad es> 50%. El
indicador más significativo de supervivencia es la puntualidad del diagnóstico y el tratamiento. En el cuadro 322-1 se ofrece una descripción general del
diagnóstico y el tratamiento de cada forma de isquemia intestinal. La isquemia mesentérica aguda resultante de una embolia o trombosis arterial se presenta
con un dolor abdominal agudo severo que no remite de manera notablemente desproporcionada con los hallazgos físicos. Los síntomas asociados pueden
incluir náuseas y vómitos, diarrea transitoria, anorexia y heces con sangre. Con la excepción de la distensión abdominal mínima y los ruidos intestinales
hipoactivos, la exploración abdominal temprana no es impresionante. Los hallazgos posteriores demostrarán peritonitis y colapso cardiovascular. En la
evaluación de la isquemia intestinal aguda, deben obtenerse pruebas de laboratorio de rutina, que incluyan hemograma completo, química sérica, perfil de
coagulación, gasometría arterial, amilasa, lipasa, ácido láctico, tipo sanguíneo y compatibilidad cruzada y enzimas cardíacas. Independientemente de la
necesidad de una cirugía urgente, Se recomienda el ingreso de emergencia a una cama monitoreada o unidad de cuidados intensivos para reanimación y
evaluación adicional. Si se está considerando el diagnóstico de isquemia intestinal, es necesaria la consulta con un servicio quirúrgico. A menudo, la decisión
de operar se toma con un alto índice de sospecha de la historia y el examen físico a pesar de los resultados de laboratorio normales.
Otras modalidades de diagnóstico que pueden ser útiles en el diagnóstico pero que no deben retrasar la terapia quirúrgica incluyen
electrocardiograma (ECG), ecocardiograma, radiografías abdominales, tomografía computarizada (TC) y angiografía mesentérica. Más recientemente, se ha
demostrado que la exploración dúplex del mesenterio y la espectroscopia de luz visible durante la colonoscopia son beneficiosas. El ECG puede mostrar una
arritmia, lo que indica la posible fuente de la embolia. Una radiografía simple de abdomen puede mostrar evidencia de aire intraperitoneal libre, lo que indica
una víscera perforada y la necesidad de una exploración urgente. Las características más tempranas de la isquemia intestinal que se ven en las radiografías
abdominales incluyen edema de la pared intestinal, conocido como "huellas dactilares". Si la isquemia progresa, se puede ver aire dentro de la pared intestinal
(neumatosis intestinal) y dentro del sistema venoso portal. Otras características incluyen calcificaciones de la aorta y sus afluentes, lo que indica enfermedad
aterosclerótica. Con la administración de contraste oral e intravenoso, la angiografía por TC dinámica con reconstrucción tridimensional es una prueba de alta
sensibilidad para la isquemia intestinal. En la enfermedad embólica aguda, la angiografía mesentérica se realiza mejor de forma intraoperatoria. Una ecografía
dúplex mesentérica que demuestra una velocidad máxima de flujo alta en la AMS se relaciona con un valor predictivo positivo de ~ 80% de isquemia
mesentérica. Más significativamente, una ecografía dúplex negativa virtualmente excluye el diagnóstico de isquemia mesentérica. Las imágenes dúplex sirven
como prueba de detección; sin embargo, generalmente se necesitan más investigaciones con angiografía. Una de las mayores limitaciones de la exploración
dúplex es el hábito corporal de los pacientes. La imagen dúplex produce malos resultados en pacientes obesos. No obstante, el "miedo a la comida" en
pacientes con enfermedades crónicas a menudo conduce a una disminución del apetito y una reducción de la grasa abdominal, lo que produce resultados de
imagen dúplex altos. Las técnicas endoscópicas como la espectroscopia de luz visible también se pueden utilizar en el diagnóstico de isquemia crónica. Ante la
sospecha de isquemia mesentérica que afecta al colon, realizar una endoscopia para evaluar hasta el ángulo esplénico es de alto rendimiento. Esta es a
menudo una excelente herramienta de diagnóstico en pacientes con insuficiencia renal crónica que no pueden tolerar el contraste intravenoso. Ante la
sospecha de isquemia mesentérica que afecta al colon, realizar una endoscopia para evaluar hasta el ángulo esplénico es de alto rendimiento. Esta es a
El "estándar de oro" para el diagnóstico de enfermedad arterial oclusiva aguda es la angiografía y el tratamiento es la laparotomía. La exploración quirúrgica no
debe retrasarse si la sospecha de isquemia mesentérica oclusiva aguda es alta o si hay evidencia de deterioro clínico o peritonitis franca. El objetivo de la
exploración quirúrgica es resecar el intestino comprometido y restaurar el riego sanguíneo. Debe evaluarse toda la longitud del intestino delgado y grueso que
comienza en el ligamento de Treitz. El patrón de isquemia intestinal puede indicar el nivel de oclusión arterial. En el caso de la oclusión de la AME, en la que el
émbolo suele estar próximo al origen de la arteria cólica media, el yeyuno proximal a menudo se conserva, mientras que el resto del intestino delgado hasta el
colon transverso será isquémico. El tratamiento quirúrgico de la isquemia mesentérica aguda del intestino delgado es la embolectomía por arteriotomía; Se
hace una pequeña incisión en la arteria a través de la cual se extrae el coágulo. Otra forma de manejar la trombosis aguda es la terapia de trombólisis y la
angioplastia con colocación de stent. Sin embargo, este enfoque se aplica con más frecuencia para tratar la isquemia mesentérica crónica. Si esto no tiene
éxito, se realiza un bypass desde la aorta o la arteria ilíaca hasta la AMS.

La isquemia mesentérica no oclusiva o vasoespástica se presenta con dolor abdominal generalizado, anorexia, heces con sangre y distensión abdominal. A
menudo, estos pacientes están obnubilados y los hallazgos físicos pueden no ayudar en el diagnóstico. La presencia de leucocitosis, acidosis metabólica,
niveles elevados de amilasa o creatinina fosfoquinasa y / o acidosis láctica es útil para respaldar el diagnóstico de isquemia intestinal avanzada; sin embargo,
estos marcadores pueden no ser indicativos de isquemia reversible o necrosis franca. Los marcadores de investigación para la isquemia intestinal incluyen el
dímero D , el glutatión S-transferasa, factor activador de plaquetas (PAF) y monitorización del pH de la mucosa. Independientemente de la necesidad de cirugía
urgente, se recomienda el ingreso de emergencia a una cama monitoreada o unidad de cuidados intensivos para reanimación y evaluación adicional. Las
primeras manifestaciones de la isquemia intestinal incluyen el secuestro de líquido dentro de la pared intestinal que conduce a una pérdida de volumen
intersticial. Puede ser necesaria una reanimación intensiva con líquidos. Para optimizar el suministro de oxígeno , el O 2 nasaly se pueden administrar
transfusiones de sangre. Se deben administrar antibióticos de amplio espectro para proporcionar una cobertura suficiente para los patógenos entéricos,
incluidos los organismos gramnegativos y anaerobios. La monitorización frecuente de los signos vitales del paciente, la producción de orina, los gases en
sangre y los niveles de lactato es fundamental, al igual que la exploración abdominal frecuente. Deben evitarse todos los agentes vasoconstrictores; la
reanimación con líquidos es la intervención de elección para mantener la hemodinámica.

Si la colitis isquémica es una preocupación, se debe realizar una colonoscopia para evaluar la integridad de la mucosa del colon. La visualización de la región
rectosigmoidea puede demostrar disminución de la integridad de la mucosa, asociada más comúnmente con isquemia mesentérica no oclusiva o, en
ocasiones, enfermedad oclusiva como resultado de la pérdida aguda del flujo arterial mesentérico inferior después de cirugía aórtica. La isquemia de la mucosa
colónica se clasifica como leve con eritema mucoso mínimo o moderada con ulceraciones mucosas pálidas y evidencia de extensión a la capa muscular de la
pared intestinal. GraveLa colitis isquémica se presenta con ulceraciones graves que provocan una decoloración negra o verde de la mucosa, compatible con
La laparotomía para la isquemia mesentérica no oclusiva está justificada en pacientes con signos de peritonitis o empeoramiento de los hallazgos
endoscópicos y si el estado del paciente no mejora con reanimación agresiva. La colitis isquémica se trata de manera óptima con la resección del intestino
isquémico y la formación de un estoma proximal. La anastomosis primaria no debe realizarse en pacientes con isquemia intestinal aguda.

Los pacientes con trombosis venosa mesentérica pueden presentar un dolor de inicio gradual o repentino. Los síntomas incluyen dolor abdominal vago,
náuseas y vómitos. Los hallazgos del examen físico incluyen distensión abdominal con sensibilidad leve a moderada y signos de deshidratación. El
diagnóstico de trombosis mesentérica se realiza con frecuencia mediante TC abdominal en espiral con contraste oral e intravenoso. Los hallazgos en la
angiografía por TC con fase venosa incluyen engrosamiento de la pared intestinal y ascitis. El contraste intravenoso demostrará una fase arterial retrasada y
un coágulo dentro de la vena mesentérica superior. El objetivo del tratamiento es optimizar la hemodinámica y corregir las anomalías electrolíticas con
reanimación masiva con líquidos. Deben iniciarse antibióticos intravenosos y anticoagulación. Si se realiza laparotomía y se sospecha trombosis venosa
mesentérica,Se inicia inmediatamente la anticoagulación con heparina y se reseca el intestino comprometido. De todos los trastornos intestinales agudos, la
insuficiencia venosa mesentérica se asocia con el mejor pronóstico.

La isquemia intestinal crónica se presenta con angina intestinal o dolor abdominal posprandial asociado con una mayor necesidad de flujo sanguíneo al
intestino después de las comidas. Los pacientes informan de calambres y dolores abdominales después de la ingestión de una comida. También se pueden
notar pérdida de peso y diarrea crónica. El dolor abdominal sin pérdida de peso no es una angina mesentérica crónica. El examen físico a menudo revelará un
paciente desnutrido con un soplo abdominal, así como otras manifestaciones de aterosclerosis. La evaluación por ecografía dúplex de los vasos mesentéricos
ha ganado popularidad. Es importante realizar la prueba mientras el paciente está en ayunas porque la presencia de un aumento de gas intestinal evita la
visualización adecuada de las alteraciones del flujo dentro de los vasos o la falta de una respuesta de vasodilatación a la alimentación durante la prueba. Esta
herramienta se utiliza con frecuencia como prueba de detección para pacientes con síntomas que sugieren isquemia mesentérica crónica. El estándar de oro
para la confirmación de la oclusión arterial mesentérica es la angiografía mesentérica. La evaluación con angiografía mesentérica permite la identificación y
posible intervención para el tratamiento de la aterosclerosis dentro de la luz del vaso y también evaluará la permeabilidad de los vasos mesentéricos
restantes. El uso de angiografía mesentérica puede estar limitado en presencia de insuficiencia renal o alergia al contraste. La angiografía por resonancia
magnética es una alternativa si la administración de medio de contraste está contraindicada. La evaluación con angiografía mesentérica permite la
identificación y posible intervención para el tratamiento de la aterosclerosis dentro de la luz del vaso y también evaluará la permeabilidad de los vasos
mesentéricos restantes. El uso de angiografía mesentérica puede estar limitado en presencia de insuficiencia renal o alergia al contraste. La angiografía por
resonancia magnética es una alternativa si la administración de medio de contraste está contraindicada. La evaluación con angiografía mesentérica permite la
identificación y posible intervención para el tratamiento de la aterosclerosis dentro de la luz del vaso y también evaluará la permeabilidad de los vasos
El tratamiento de la isquemia intestinal crónica incluye el tratamiento médico de la enfermedad aterosclerótica mediante el ejercicio, el abandono del hábito de
fumar y medicamentos antiplaquetarios y reductores de lípidos. Se debe realizar una evaluación cardíaca completa antes de la intervención en la isquemia
mesentérica crónica. Los procedimientos endovasculares más nuevos pueden evitar una intervención quirúrgica en poblaciones de pacientes seleccionadas.
La angioplastia con colocación de stent endovascular en el tratamiento de la isquemia mesentérica crónica se asocia con una tasa de éxito a largo plazo del
80%. En pacientes que requieren exploración quirúrgica, el abordaje utilizado está determinado por los hallazgos del angiograma mesentérico. Debe evaluarse
toda la longitud del intestino delgado y grueso, comenzando en el ligamento de Treitz. La restauración del flujo sanguíneo en el momento de la laparotomía se
logra con endarterectomía o derivación del vaso mesentérico.

La determinación de la viabilidad intestinal intraoperatoriamente en pacientes con sospecha de isquemia intestinal puede ser un desafío. Después de la
revascularización, se debe observar la peristalsis y el retorno de un color rosado a la pared intestinal. Se puede realizar la palpación de los principales vasos
mesentéricos arteriales, así como la aplicación de un flujómetro Doppler al borde antimesentérico de la pared intestinal, pero ninguno es un indicador definitivo
de viabilidad. En casos dudosos, 1 g de fluoresceína sódica IVse administra y se observa el patrón de reperfusión intestinal bajo iluminación ultravioleta con
una lámpara de Wood estándar (3600 A). Un área sin fluorescencia> 5 mm de diámetro sugiere inviabilidad. Si persiste la duda, la reexploración realizada 24-
48 h después de la cirugía permitirá demarcar el intestino no viable. La anastomosis intestinal primaria en pacientes con intestino isquémico siempre es
preocupante; por lo tanto, la reconstrucción intestinal tardía y la reanastomosis deben posponerse hasta el momento de la laparotomía de segunda exploración.
Isquemia intestinal
■■CONCEPTO
La isquemia intestinal es la condición clínica que aparece cuando el flujo sanguíneo del territorio mesentérico resulta insuficiente para satisfacer los
requerimientos del intestino. Su prevalencia ha aumentado debido al envejecimiento de la población, y en algunas series representa hasta el 5% de la
mortalidad hospitalaria. El presente capítulo describe las tres condiciones reconocidas en la guía de práctica clínica de la American Gastroenterological
Association: 1) isquemia mesentérica aguda (IMA); 2) isquemia mesentérica crónica (IMC), y 3) colitis isquémica.
■■ANATOMÍA VASCULAR
El eje celíaco, la arteria mesentérica superior (AMS) y la arteria mesentérica inferior (AMI) se encargan de la irrigación del territorio esplácnico (20% del gasto
cardíaco). Del tronco celíaco surgen tres ramas principales: la arteria gástrica izquierda, la hepática común y la esplénica. Estas proporcionan oxígeno y
nutrientes al hígado, estómago, parte del páncreas y la porción más proximal del duodeno. Su flujo basal es de 800 cc/min, pero después de una comida se
incrementa un 30% (1100 cc/min).
La AMS surge, asimismo, de la aorta anterior y de ella emergen cinco vasos principales: las ramas pancreaticoduodenales anterior y posterior, las arterias
cólica media y derecha y las arterias ileocólicas, así como diversas ramas yeyunoileales. Este sistema irriga la parte distal del duodeno, el intestino delgado
íntegro y el colon derecho. Su flujo es de 500 cc mL/min, pero se incrementa en un 150% tras una comida, alcanzando volúmenes de 1400 mL/min. Las
distintas arcadas vasculares del intestino delgado aseguran la viabilidad de un segmento, a pesar de la oclusión de su rama aferente.
Por su parte, la AMI surge de la aorta, 3-4 cm por encima de su bifurcación, y desde la arteria cólica izquierda se subdivide en una rama ascendente que irriga
el colon transverso distal, ángulo esplénico y colon descendente, y una rama descendente de donde surgen las ramas sigmoideas y la arteria rectal superior,
que irriga el recto proximal. El recto distal es irrigado por ramas de la arteria ilíaca interna.
La AMI posee un calibre inferior al de la AMS. Algunos sistemas anastomóticos, como la arteria marginal de Drummond y el arco de Riolano, conectan la AMS y
la AMI, de particular importancia en condiciones de isquemia.
El hígado recibe el flujo de dos sistemas vasculares: la vena porta, que recoge la sangre procedente de las venas esplénica y mesentérica superior (VMS;
70%-80% del flujo), y la arteria hepática, que aporta el 20%-30% restante. El flujo portal es de 1200 mL/min, alcanzando hasta 2000 mL/min tras una comida.
Esta doble vascularización hace al hígado relativamente resistente a la isquemia, salvo en situaciones de bajo gasto. Lo mismo ocurre con el duodeno, que
recibe un doble soporte vascular, desde la arteria pancreaticoduodenal superior (procedente del tronco celíaco) e inferior (procedente de la AMS), configurando
la arcada pancreaticoduodenal. El recto también recibe un doble soporte vascular, siendo menos vulnerable a la isquemia que el resto del colon.
El 70% del flujo mesentérico se dirige a los planos mucoso y submucoso del intestino, mientras que las capas musculares y la serosa reciben el resto. La red
capilar, que está controlada por esfínteres precapilares, regula la distribución sanguínea a nivel tisular. Existe un importante plexo venoso que actúa como
reservorio y que, en condiciones especiales (ejercicio), es movilizado a la circulación sistémica. El flujo vascular está regulado por un conjunto de mecanismos
de origen metabólico, miogénico y neurohumoral que permiten adaptarse a las demandas de oxígeno. En situaciones de bajo gasto, estos mecanismos derivan
sangre del territorio esplácnico a la circulación general (autotransfusión), garantizando la irrigación de los órganos vitales.
■■FISIOPATOLOGÍA
El tipo de lesiones que aparecen en el curso de una isquemia intestinal dependen de numerosos factores, incluyendo el tipo de vaso afecto, el grado de
oclusión, el mecanismo de la isquemia (oclusiva o no oclusiva), su duración y la presencia de circulación colateral. La mucosa y la submucosa son las capas
más vulnerables a los efectos de la hipoxia; de ahí que las lesiones iniciales asienten en la mucosa donde se aprecian áreas de edema y hemorragia
submucosa, ulceración y finalmente necrosis. Sólo si la isquemia persiste, la afectación llega a hacerse transmural con posibilidad de perforación, sepsis y
peritonitis. Inicialmente, el aporte disminuido de oxígeno causa una depleción del ATP intracelular que altera la homeostasis favoreciendo la retención de agua
y electrólitos. Este incremento del volumen intracelular aboca finalmente a un estado de necrosis. Las células necróticas desencadenan una respuesta
inflamatoria con liberación de diversas citocinas que, al modificar la permeabilidad de las uniones intercelulares, alteran la función de barrera epitelial,
permitiendo la fuga de bacterias a los ganglios linfáticos del mesenterio (traslocación bacteriana). Desde allí se incorporan al torrente circulatorio, siendo causa
de bacteriemia. Una vez que se restaura el flujo vascular (reperfusión), el oxígeno entra en el tejido isquémico agravando el daño inflamatorio.
■■FORMAS CLÍNICAS
Isquemia mesentérica aguda
Surge como consecuencia del déficit de aporte sanguíneo dependiente de la AMS pudiendo afectar, por tanto, al intestino delgado y/o al colon derecho.
Representa un tercio de todas las formas de isquemia intestinal, y su evolución suele ser dramática debido a que el diagnóstico suele realizarse tarde,
cuando el infarto intestinal es irreversible. Se distinguen los siguientes tipos de IMA:
• Embolia de la arteria mesentérica superior. Representa aproximadamente el 50% de los episodios de IMA. La mayoría de los émbolos se originan en la
aurícula o ventrículo izquierdos o en una lesión valvular. Las arritmias, la cardioversión y el cateterismo son los factores precipitantes más comunes. Un dolor
abdominal de comienzo súbito en estos contextos debería promover la sospecha. Se dice que la embolia es mayor cuando el émbolo se sitúa por encima de la
bifurcación de la arteria ileocólica.
• Trombosis de la arteria mesentérica superior. Representa el 15% de los casos de IMA y afecta a pacientes con una marcada aterosclerosis. Con frecuencia
existe una historia de angina intestinal que precede a la trombosis. Otros factores de riesgo incluyen vasculitis, enfermedades trombogénicas y aneurisma de
aorta. Sus efectos suelen ser devastadores.
• Isquemia mesentérica no oclusiva. Es responsable del 20%-30% de los episodios de IMA y surge como consecuencia de la vasoconstricción debida al efecto
de sustancias vasoactivas liberadas en respuesta a una situación de bajo gasto (shock, arritmias, insuficiencia cardíaca). Es importante conocer que esta
complicación puede no ser inmediata y aparecer incluso días después de haber desaparecido el factor causal.
→ Trombosis venosa mesentérica. Incluye tres variantes: aguda, subaguda y crónica. Sólo la primera se comporta clínicamente como una IMA y representa
el 10% de los casos. Las formas subagudas cursan con dolor abdominal, pero la velocidad con que se forma el trombo permite el desarrollo de colaterales
que evitan el infarto intestinal. Las formas crónicas suelen ser indoloras y, a menudo, se descubren accidentalmente. La trombosis puede tener su origen en un
trastorno de la coagulación o aparecer en el contexto de una pileflebitis debida a apendicitis, diverticulitis o pancreatitis.
Diagnóstico
Sospecha clínica
La sobrevida de un paciente con IMA es aproximadamente del 50% cuando el diagnóstico se establece en las primeras 24 h y desciende a menos del 30%
cuando aquel se retrasa. Su reconocimiento adquiere una importancia crucial, especialmente en las primeras 12 h, cuando el paciente presenta un dolor
abdominal de intensidad extrema que contrasta con la presencia de una exploración abdominal sin signos de alarma. Sólo cuando la oclusión se prolonga,
aparece un vasoespasmo, que, al agravar la hipoxia, conduce a la gangrena con peritonitis.
En pacientes que permanecen intubados en unidades de cuidados intensivos, los únicos signos de isquemia pueden ser la presencia de una distensión
abdominal o una hemorragia gastrointestinal inexplicables o el agravamiento de su estado clínico tras haberse recuperado del bajo gasto. El deterioro cognitivo
y la menor sensibilidad visceral del anciano comportan una dificultad añadida.
Datos de laboratorio
El 75% de los pacientes con IMA muestran una leucocitosis con desviación izquierda. La elevación del dímero-D refuerza la hipótesis diagnóstica en un
contexto apropiado. La elevación de fosfatasa alcalina, lactato-deshidrogenasa y amilasa, así como la acidosis láctica, refleja la presencia de necrosis.
Radiografía simple de abdomen
Si es normal, no excluye el diagnóstico de IMA. De hecho, el hallazgo de asas dilatadas y/o de thumbprinting («huellas digitales») refleja una fase avanzada de
la isquemia y una mortalidad > 70%.
Ultrasonografía Doppler
Es útil para identificar signos de trombosis esplenoportal o mesentérica, pero su empleo en las formas arteriales se ve limitado por la variabilidad en el flujo
normal de la AMS (300-600 mL/min) y por su dificultad para detectar estenosis más allá de los segmentos proximales de los troncos principales.
Tomografía computarizada abdominal
La TC multidetector permite obtener imágenes de gran precisión, tanto de los vasos de grueso calibre como de los de pequeño y ofrece un rendimiento similar
al de la angiografía con una sensibilidad y especificidad del 90%-100%. La administración de contraste está contraindicada en presencia de shock o niveles de
creatinina mayores de 1,5-2 mg/dL, pudiendo beneficiarse estos casos de angio-RM.
Algoritmo diagnóstico
En ausencia de peritonitis, la exploración de elección es la TC multidetector, que permite, a su vez, excluir otras causas potenciales de dolor abdominal agudo.
Si el diagnóstico se confirma, el procedimiento puede ser completado con una angiografía mesentérica intraoperatoria.
Colocar un catéter en la AMS en el propio acto operatorio permite iniciar la perfusión intraarterial de vasodilatadores o de agentes trombolíticos.
En presencia de peritonitis, cualquier demora viene gravada por la extensión de la necrosis. Tales casos deben ser conducidos al quirófano sin dilación y
proceder a la realización de un angiograma intraoperatorio antes de explorar el abdomen.
Tratamiento
En el manejo de un paciente con IMA deben tenerse en cuenta dos axiomas importantes: 1) el tiempo transcurrido desde el comienzo de los síntomas hasta
que el paciente es conducido al quirófano es un factor determinante de mortalidad, y 2) el vasoespasmo es un hecho común a todas las formas de IMA y es
frecuente que se prolongue un tiempo después de restablecer el flujo. Por tanto, la infusión intraarterial de vasodilatadores constituye un valor añadido en este
contexto.
El tratamiento de la IMA incluye una serie de medidas generales, dirigidas a estabilizar la condición hemodinámica del paciente y evitar la traslocación
bacteriana, y un conjunto de medidas específicas para cada una de las formas clínicas.
Embolia de la arteria mesentérica superior
En presencia de peritonitis, la laparotomía es obligada para repermeabilizar el vaso y proceder a la exéresis del tejido necrótico. Si existen áreas de dudosa
viabilidad, es preferible revisar el campo operatorio algunas horas después de la repermeabilización (second look), ya que la revascularización, la reanimación
y la perfusión intraarterial de vasodilatadores permiten rescatar intestino aparentemente infartado, evitando las consecuencias de un intestino corto. En
ausencia de peritonitis existen tres alternativas a la cirugía, siempre que se trate de una embolia menor: 1) infusión intraarterial de fármacos vasodilatadores
como papaverina; 2) perfusión transcatéter de agentes trombolíticos como urocinasa, y 3) descoagulación sistémica con heparina sódica i.v. Estas terapias
también pueden aplicarse en pacientes con embolia mayor (sin peritonitis) y elevado riesgo operatorio.
Trombosis de la arteria mesentérica superior
En presencia de peritonitis debe procederse a la revascularización (no es suficiente la simple trombectomía, sino que debe asociarse una derivación mediante
reimplantación de la arteria ocluida, bypass o injerto) y realizarse la exéresis del tejido necrótico, siguiendo los mismos principios: infusión intraarterial de
vasodilatadores, antes, durante y después de la cirugía, no resecar intestino antes de repermeabilizar el vaso y second look en casos seleccionados.
Especial dificultad comporta la actitud en el paciente sin signos peritoneales, ya que los enfermos con oclusiones arterioscleróticas a menudo han desarrollado
extensas colaterales para preservar el flujo. Si estas ramas aparecen bien replecionadas en el estudio angiográfico, es improbable que la causa del dolor
abdominal tenga su origen en una trombosis de la AMS, y sólo la demostración de un intenso vasoespasmo hace verosímil el diagnóstico. En todo caso, si el
riesgo quirúrgico es elevado y no existe peritonitis, puede plantearse la perfusión de agentes trombolíticos o un procedimiento de revascularización no
quirúrgico angioplastia con o sin stent).
Isquemia mesentérica no oclusiva
El tratamiento inicial debe ir dirigido a la corrección del factor precipitante. Cualquier intento de mejorar la perfusión resulta estéril si persiste una situación de
bajo gasto. La piedra angular del tratamiento se basa en la infusión intraarterial de vasodilatadores. Puede emplearse papaverina, nitroglicerina o alprostadilo
(prostaglandina). Estos deben mantenerse hasta 24 h después de haber obtenido un angiograma normal. La aparición de peritonitis es indicación de cirugía.
Trombosis venosa mesentérica
En ausencia de peritonitis, el tratamiento consiste en la descoagulación sistémica con un bolo inicial de 5000 UI de heparina seguido de infusión continua de
1000 UI/h, ajustando la dosis para mantener el TTP alargado 2-2,5 veces respecto al control. Esta pauta se mantiene durante 7-14 días, iniciando
posteriormente la administración de cumarínicos al menos durante 6 meses. En presencia de peritonitis resulta obligada la laparotomía. La revascularización
puede llevarse a cabo por medio de una trombectomía endovascular por vía anterógrada a través de la AMS, transparietohepática o retrógrada transyugular.
Todas ellas están contraindicadas si se sospecha infarto intestinal.
Isquemia mesentérica crónica
Concepto
La IMC surge cuando, en el curso de la digestión, las demandas de oxígeno en el intestino son superiores al flujo real proporcionado por el sistema vascular.
Representa menos del 5% de los casos de isquemia intestinal y suele incidir en personas con aterosclerosis. Estos pacientes desarrollan un cuadro clínico
característico, denominado angina intestinal o abdominal, consistente en dolor abdominal posprandial propiciado por el «robo» de flujo vascular procedente del
territorio mesentérico hacia el estómago. El dolor aparece precozmente tras la ingesta (< 30 min), incrementándose de modo gradual hasta llegar a
desaparecer completamente en el plazo de 2-3 h. Con el paso de las semanas, la sitofobia (miedo a comer) conduce a un adelgazamiento progresivo. Cuando
esta tríada (dolor posprandial, sitofobia y adelgazamiento) incide en un anciano con aterosclerosis o en un joven con historia de vasculitis, debe sospecharse
siempre IMC. En fases avanzadas, el dolor llega a hacerse continuo y persistente, una señal inequívoca de que el infarto intestinal está próximo.
Diagnóstico
El diagnóstico exige el cumplimiento de tres criterios: 1) clínica compatible; 2) demostración de obstrucción de los vasos esplácnicos, y 3) exclusión de otras
entidades que cursan con dolor posprandial. Estas son, esencialmente, la úlcera péptica o neoplásica penetrada en órganos vecinos, las complicaciones de
los cálculos biliares y las enfermedades pancreáticas tales como cáncer o pancreatitis crónica.
La ultrasonografía Doppler, la TC multidetector y la angio-RM proporcionan una alta fiabilidad para el diagnóstico de estenosis cercanas al origen del tronco
celíaco y la AMS y, prácticamente, han sustituido a la angiografía. No obstante, esta sigue siendo útil cuando se prevé la necesidad de llevar a cabo terapia
endovascular. El diagnóstico es más verosímil si se demuestra la oclusión de al menos dos de los tres vasos principales (principalmente, AMS y tronco
celíaco), aunque se han descrito casos de IMC clínicamente relevantes con estenosis aisladas de un vaso, en especial, la AMS.
Tratamiento
Los pacientes que reúnen criterios diagnósticos de IMC requieren una revascularización. La decisión de llevar a cabo el procedimiento con cirugía o con
terapia endovascular depende primordialmente del riesgo operatorio y de las condiciones de la anatomía vascular. Los pacientes con elevado riesgo quirúrgico
son subsidiarios de angioplastia y/o stent (mayor tasa de recidivas), mientras que en los de bajo riesgo depende en gran medida del mapa vascular (los que
exhiben una anatomía vascular «favorable» pueden beneficiarse de terapia endovascular, reservando la cirugía para aquellos en quienes la anatomía vascular
predice unos malos resultados).
Colitis isquémica
Concepto
La colitis isquémica es la forma más frecuente de isquemia intestinal (70%) y surge cuando un segmento del colon se ve privado del flujonvascular. Algunas
áreas, como la flexura esplénica (punto de Griffith), la unión rectosigmoidea (punto de Sudek) y el colon derecho, son más vulnerables. Su incidencia se
estima en 16-20 casos por cada 100 000 habitantes/año. La mayoría de los episodios obedecen a fenómenos transitorios de isquemia no oclusiva en
pacientes con aterosclerosis cuyos vasos responden exageradamente a los estímulos vasoconstrictores, siendo frecuente la toma de antiinflamatorios no
esteroideos en los días que preceden al episodio. Los pacientes ingresados en UCI con bajo gasto y nutrición enteral constituyen también un grupo de riesgo.
Cuando la enfermedad incide en personas jóvenes, debe sospecharse abuso de cocaína, vasculitis o trombofilia. Datos obtenidos del estudio Colitis
isquémica en España (CIE) han proporcionado información objetiva sobre la prevalencia y mortalidad de las diferentes formas clínicas descritas por Brandt y
Boley para esta enfermedad (cuadro 17-3).
Presentación clínica
El índice de sospecha clínica es extremadamente bajo en los servicios de urgencias (24%). Algunas consideraciones deben ser tenidas en cuenta. Algunos
enfermos presentan diarrea indolora, con o sin sangre, imitando el curso de una gastroenteritis infecciosa. La típica secuencia (dolor abdominal de comienzo
abrupto seguido de urgencia por la defecación y diarrea sanguinolenta) ocurre únicamente en el 50% de los casos, siendo menos frecuente entre las formas
gangrenosas (25%).
Este hecho debe ser tenido en cuenta, dado que la presencia de un dolor abdominal agudo con rápido deterioro de la condición general, fiebre, distensión
abdominal, leucocitosis y acidosis metabólica (sin rectorragia) puede ser una forma de presentación en las formas graves de colitis isquémica.
El patrón de presentación también difiere según la localización del segmento afectado por la isquemia. La rectorragia es más común cuando la isquemia
afecta al lado izquierdo del colon (> 80%), pero mucho menos frecuente en los casos con afectación aislada del colon derecho (30%). Finalmente, aunque la
rectorragia es un síntoma frecuente, su magnitud no suele ser relevante y menos del 50% de los casos cursan con niveles de hemoglobina menores de 12
g/dL. Una
hemorragia de mayor magnitud debería hacer considerar un diagnóstico
alternativo (p. ej., diverticulosis).
Diagnóstico
Las formas leves apenas cursan con alteraciones analíticas. Las formas más graves pueden cursar con leucocitosis, anemia, hipoalbuminemia y acidosis
metabólica. Se recomienda la realización de una TC abdominal como exploración inicial ante la sospecha clínica. Signos característicos son la presencia de
un engrosamiento segmentario de la pared (> 3 mm), de longitud variable, con bordes festoneados e irregulares debidos al edema submucoso. Otros signos
como la presencia de gas disecando la pared intestinal (neumatosis coli) o en el territorio venoso portal comportan gravedad. En las formas leves-moderadas
que pueden cursar con hallazgos inespecíficos, la colonoscopia aporta información de valor para el diagnóstico. Esta debería realizarse de forma precoz (<
24-48 h), sin preparación y con baja insuflación para no agravar la hipoxia. Los hallazgos más típicos incluyen la aparición de nódulos rojo-violáceos (más
frecuentes en las primeras 24-48 h) y la existencia de un segmento ulcerado flanqueado por áreas de mucosa indemne.
La presencia de signos de gangrena en la mucosa obliga a suspender la exploración. La colonoscopia permite, además, la toma de biopsias tanto de las
áreas afectadas como de mucosa normal. La peritonitis constituye una contraindicación formal para la colonoscopia. Brandt y Boley establecieron una
Tratamiento
→ Médico
El tratamiento médico se aplica a los pacientes sin peritonitis. Se recomienda reposo intestinal e hidratación endovenosa. La nutrición parenteral se reserva
para los casos que no presentan una mejoría significativa en 48-72 h. Es esencial controlar el bajo gasto y retirar los fármacos vasoconstrictores, incluida la
digital, si es posible. El empleo de antibióticos para neutralizar la traslocación bacteriana sólo está indicado en formas moderadas-graves. El tratamiento incluye
una estrecha monitorización para detectar cualquier signo de deterioro clínico. La acidosis metabólica es un claro indicador de mal pronóstico.
Salvo en los casos de colopatía reversible o de colitis transitoria que cursan con restitutio ad integrum de las lesiones, para el resto se recomienda una
colonoscopia entre 10-14 días después del ingreso con el propósito de certificar la curación de las lesiones o documentar la evolución a una colitis ulcerativa
segmentaria crónica (20%). En el último caso, es obligado un seguimiento para determinar si la enfermedad se resuelve, evoluciona a colitis persistente o se
complica con una estenosis. Una estenosis sintomática es tributaria de tratamiento endoscópico o cirugía.
→ Quirúrgico
La cirugía es obligada en las siguientes situaciones: 1) gangrena con peritonitis, hemorragia masiva o pancolitis fulminante; 2) neumoperitoneo visible en las
pruebas de imagen o evidencia endoscópica de gangrena, y 3) deterioro clínico significativo tras el tratamiento médico conservador, e incluye las siguientes
indicaciones: aparición de signos sugestivos de infarto (marcada leucocitosis, fiebre, íleo, hipotensión o acidosis metabólica), sepsis persistente y refractaria al
tratamiento médico y diarrea con sangre y/o colopatía pierdeproteínas (> 10-14 días).
Factores pronósticos y mortalidad
La colitis isquémica es una enfermedad de curso generalmente benigno, con una mortalidad global del 8%-10%. Esta es superior en las formas gangrenosas
(30%) y se aproxima al 100% en los casos de pancolitis fulminante. La probabilidad de presentar un curso desfavorable es más alta en presencia de peritonitis,
cuando debuta con un cuadro de dolor abdominal agudo sin rectorragia y en los casos de afectación aislada del colon derecho. La presencia de enfermedad
pulmonar obstructiva crónica y la aparición tras una sesión de hemodiálisis o en el postoperatorio de una cirugía de reemplazamiento aórtico también agravan
el pronóstico. Globalmente, la tasa de recidiva oscila entre el 3% y el 7%. Los pacientes con un episodio que debuta a una edad menor de 55-60 años, sin un
factor etiológico claro, requieren un estudio de trombofilia y un estudio cardiológico para descartar cardiopatía estructural o arritmógena.
En cortes sagital:
Severa estenosis en origen de AMS en su
salida de aorta y de la arteria hepatica comun
en su saida del tronco celiaco.

Inicialmente se intento revascularizacion

mediante radiologia intervencionista, PERO la
oclusion era grave e impedia el paso de la via
→ interrupcion procedimiento endovascular
Procedimiento a continuacion:
Laparotomia media, disecandose
angulo de treitz para localizar la
AMS , identificada se señala con
desel blue.
Separacion del lobulo izquierdo del
higado para buscar pilares
diafragmaticos q se separan o
seccionan segun necesidad para
preparar acceso a la aorta
 Diseccion del tronco celiaco
Identificacion arteria gastrica
izquierda, hepatica comun,
gastroduodenal y hepatica profunda
Hepatica *Se referencia la art. gastrica
comun Gastrica izquierda
izquierda y hepatica comun

Se disecciona y referencia a la arteria

esplenica
1. Recordar la anatomía de los órganos resecados haciendo énfasis en su vascularización (arterial, venosa y linfática)
INTESTINO DELGADO ANATOMIA
8. ¿Cuáles son los síntomas y signos del paciente y cuál es la explicación de cada uno de ellos?

Sobretodo alrededor del ombligo, mas intenso

Dolor abdominal conforme pasaba las horas. Buscapina sin mejorias.

Diarrea con abundante

sangre rutilante

Trastorno del sensorio Responde al dolor, desorientada y tendencia al sueño

FC 120 Ritmo de galope ocasional

Pulso muy debil e irregular Crepitos en ambas bases

pulmonares
PA 85/40
Abdomen distendido y rigido
Sangre en heces ante palpacion profunda
FR 28