Historia Clinica Podologica

HISTORIA CLÍNICA PODOLÓGICA
HISTORIA CLÍNICA
• Todo profesional sanitario debe conocer de forma
clara qué es una historia clínica y qué datos debe
incluir, ya que este documento es clave dentro de la
práctica sanitaria.
• La historia clínica comprende el conjunto de los
documentos relativos a los procesos asistenciales de
cada paciente, con la identificación de los médicos y
de los demás profesionales que han intervenido en
ellos. Su objetivo es obtener la máxima integración
posible de la documentación clínica de cada
paciente, al menos, en el ámbito de cada centro.
HISTORIA CLÍNICA
• La historia clínica se utiliza cada vez que un paciente visita el centro médico para
una consulta, seguimiento o realización de una prueba médica.
• Gracias a ella, el profesional de la salud tiene acceso a toda la información médica
del paciente, sea él o no el que la ha cumplementado (como puede ocurrir en los
casos en los que hay un cambio de médico o especialista).
HISTORIA CLÍNICA
• De este modo, la historia clínica:
1.Posibilita la atención médica basada en datos del paciente
2.Permite realizar una adecuada atención médica entre profesionales de distintas
áreas sanitarias.
3.Aporta información para un correcto diagnóstico, basado en los antecedentes del
paciente y en su situación actual.
4.Permite decidir cuál es el tratamiento más adecuado para el paciente
5.Se convierte en la herramienta de control de la evolución del paciente.
HISTORIA CLÍNICA
• NOM-004. La NOM-004 establece los criterios, objetivos y obligaciones del
expediente clínico en México para todos los prestadores de servicios de salud
público, social y privado. Esta norma aplica para los expedientes clínicos que están
todavía en papel, así como para los expedientes clínicos electrónicos.
HISTORIA CLÍNICA
• Los puntos clave para el cumplimiento de la NOM-004 son:
• Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de
servicios médicos que los genera.
• Todo expediente clínico debe contener los datos del establecimiento: Tipo,
nombre, domicilio, nombre de la institución a la que pertenece, razón y
denominación social del propietario o concesionario.
• También deberá contener los datos del paciente: Nombre, sexo, edad y
domicilio, además de cualquier otro que señalen las disposiciones
sanitarias.
HISTORIA CLÍNICA
• Guardar durante 5 años la historia clínica del paciente contados a partir de
la fecha del último acto médico.
• Cualquier nota en el expediente debe ser expresada en lenguaje técnico-
médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras, ni
tachaduras y conservarse en buen estado
HISTORIA CLÍNICA
• La historia clínica debe realizarse por personal médico y otros profesionales del área de la salud.
• La historia clínica debe contener el interrogatorio que incluya: ficha de identificación, grupo
étnico, antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales patológicos y no patológicos,
padecimiento actual e interrogatorio por aparatos y sistemas.
• La historia clínica debe incluir exploración física: Habitus exterior, signos vitales, peso y talla,
tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria.
• La historia clínica debe incluir resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y
otros. También diagnósticos o problemas clínicos, pronóstico, indicación terapéutica y notas de
evolución.
HISTORIA CLÍNICA
• Los datos personales contenidos en el expediente clínico deben orientar la
práctica médica y no podrán ser divulgados o dados a conocer.
• Cuando en un mismo establecimiento para la atención médica se
proporcionen varios servicios, deberán integrarse en un solo expediente
clínico por paciente.
• Todas las notas del expediente clínico deberán tener la firma autógrafa del
médico, o en su caso de manera electrónica o digital.
HISTORIA CLÍNICA
• Es la recolección de datos a través del propio paciente y de otras fuentes con respecto a su estado
físico y sus funciones psíquicas, sociales y sexuales.
• Constituye una base de información sobre la cual se planifican el diagnostico, tratamiento,
medidas adicionales y evolución del paciente.
Diccionario de medicina Océano Mosby, Edit. Océano, Edición en lengua española. Pág. 693
SECCIONES QUE FORMAN PARTE DE LA HISTORIA CLÍNICA
• Identificación del paciente.

• Problema principal o motivo de consulta.
• Enfermedad actual o anamnesis próxima.
• Antecedentes o anamnesis remota.
• Revisión por sistemas o exploración física.
Al registrar la información, se debe anotar la fecha y, eventualmente, la hora (tenga

presente que de un día a otro la situación del paciente puede haber cambiado)
Manual de semiología, Dr. Ricardo Gazitúa, Primera Edición, 2017, Capitulo 1, Pág. 19
HISTORIA CLÍNICA PODOLÓGICA •Nombre
•Sexo/Genero
•Edad
IDENTIFICACIÓN DEL
•Peso
PACIENTE •Talla
• En esta parte se precisa quién es la •Numero de calzado
•Calzado que utiliza con frecuencia
persona. Siempre debe ir
•Ocupación actual
el nombre y la edad. También
•Ocupación anterior
puede ser importante incluir •Domicilio
información, como: •Teléfono y/o correo electrónico
PROBLEMA PRINCIPAL O MOTIVO DE CONSULTA
• En esta parte se menciona el motivo por el cual la persona consulta. Es una mención
breve que permite decir en forma resumida cuál es la naturaleza del problema.
PADECIMIENTO ACTUAL
• Se describirá la afectación del paciente iniciando con la fecha de inicio de los síntomas,
descripción de cada signo o síntoma, evolución, localización y si ha recibido tratamientos
anteriores o se ha automedicado.
Manual de servicios Podológicos preventivos, estándar de competencias 0333,Centro de capacitación y servicio

podológico. Podólogo certificado Felipe Arias Marcial. Pág 22
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
• Se identifican antecedentes heredofamiliares de abuelos maternos y paternos, padre,
madre y hermanos, que puedan orientarnos a la patología del paciente como diabetes tipo
2, artrosis, artritis reumatoide, hipertensión arterial, psoriasis o problemas oncológicos de
piel.
• Existen una gran diversidad de enfermedades crónicas que se relacionan con
padecimientos que herede el paciente.

podológico. Podólogo certificado Felipe Arias Marcial
• En el interrogatorio se incluye el
apartado de antecedentes personales
no patológicos los cuales se refieren
al estilo de vida que lleva el paciente
y que pudieran condicionar a su
patología actual y antecedentes
personales patológicos, los cuales
son aquellas enfermedades que
pueda padecer el paciente y se
relacione con su condición actual.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
• Hábitos tabáquicos y etílicos
• Alergias
• ¿Realiza ejercicio?
• ¿Comparte calzado?
• ¿Asiste descalzo a balnearios?
• ¿Consume medicamentos?
• ¿Usa zapato industrial?
• Investigar exposición a humedad o productos químicos

EXPLORACIÓN FÍSICA
• En la exploración física podológica se buscara lo siguiente:
ONICOPATIAS IZQ DER CRONICOS IZQ DER

ONICOCRIPTOSIS ARTRITIS
ONICOGRIFOSIS PIE DIABETICO
ONICOMICOSIS
DERMATOMICOSIS

HISTORIA CLINICA PODOLOGICA
TRASTORNOS IZQ DER DEFORMACIONES IZQ DER
CUTANEOS PEDICAS
HIPERHIDROSIS PIE CAVO
ANHIDROSIS PIE VARO
BROMOHIDROSIS PIE PLANO
FISURAS EN EL TALON FASCITIS PLANTAR
PIE TALO
QUERATOPATIAS IZQ DER
PIE EQUINO
HIPERQUERATOSIS
ESPOLON CALCANEO
HELOMAS
HALLUX VALGUS
VERRUGAS
PLANTAR

• Describir exploración clínica del pie (dermatológica, vascular, neurológica, inspección,
palpación, percusión, olfacción, mensuración)
Describir detalladamente la exploración física del
pie. Ejemplo:
A la exploración física en la INSPECCION
encuentro; extremidad ; describir, forma, tamaño,
mencionar si esta integra/no integra,
simétrica/asimétrica, a la exploración
DERMATOLOGICA encuentro pie con fisuras,
verruga plantar, lesión dérmica, tamaño, color,
contorno simétrico o bordes planos, pálido o con
cianosis, describir coloración,
eritematoso(rojo),presencia o ausencia de vello, a la
exploración VASCULAR o CIRCULATORIA, se
palpan pulsos, pedio, tibial y peroneal,
NEUROLOGICAMENTE con reflejos
osteotendinosos aumentados, normales o nulos,
vibración de diapasón, reflejo plantar presente en sus
8 puntos, a la PALPACION se encuentra
FIRMA DEL PODÓLOGO incongruencia articular, deformidad ósea o mala
alineación, a la PERCUSION, con sonido claro, a la
OLFACION con aroma fétido o no fétido,
FIRMA DEL PACIENTE MENSURACION; medidas plasmadas en pedigrafía.
GRACIAS

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• Identificación del paciente.

Al registrar la información, se debe anotar la fecha y, eventualmente, la hora (tenga

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