Anamnesis Historia Clinica Podologia

ANAMNESIS Y EXAMEN
FÍSICO
Resumen entrevista
• Estructura de la entrevista
• Apertura: saludo, identificación, entorno, ambiente que se genera
• Cuerpo: exploración del motivo de consulta, revisión de

antecedentes, examen físico
• Cierre: resumen de hallazgos, negociación de plan terapéutico,

aclarar dudas, concertar seguimiento y despedida.
HISTORIA CLÍNICA
Debe:
• Contener sólo datos confiables
• No omitir ninguna información útil
• Ser Concisa (sin datos superfluos)
• Ser objetiva (evitar interpretaciones)

HISTORIA CLÍNICA
• Comienza con datos que identifican al paciente (nombre,
sexo, edad, profesión, lugar de procedencia)
1.- Anamnesis próxima (Enfermedad actual)

• ¿Por qué consulta?, ¿qué le ha pasado?
• El paciente refiere la molestia principal que debe permitir explayarse en
relación a ello
• Registrar no sólo los hechos sino también las reacciones emocionales y
las interpretaciones del paciente sobre el tema
• Preguntar más dirigídamente para completar la información y confirmar
o descartar
• Precisar el cuándo, cómo y el por qué del comienzo
• Considerar los síntomas, los tratamientos recibidos y la repercusión de la
enfermedad en su vida diaria
2.- Anamnesis Remota
- Enfermedades anteriores: en orden cronológico todas
las enfermedades, accidentes, hospitalizaciones e
intervenciones quirúrgicas
Énfasis en las enfermedades que pueden tener relación con la
enfermedad actual
- Historia familiar: salud de los padres, abuelos, tíos, causa de

muerte, edad de fallecimiento, enfermedades que tenían
- Historia personal y social: constitución del grupo familiar y el

rol del paciente en el. Trabajo que hace, deportes, hábitos y
entretenciones
- Síntomas generales: ánimo, energía, apetito, sueño,

variaciones del peso, del carácter.
- Revisión por sistemas:
- Piel
- sistema hematopoyético (sist. encargado de la
formación de la sangre)
- Cabeza (cefalea, mareos. Ojos, oídos, nariz, boca)
- Cuello
- Tórax
- Mamas
- Aparato respiratorio
- Aparato Cardiovascular
- Abdomen
- Aparato gastrointestinal
- Aparato genitourinario
- Sistema musculoesquelético
- Sistema nervioso
- Sistema endocrino
- Estado psicológico
Para plantear un diagnóstico se deben
considerar 3 elementos:
• Anamnesis
• Examen Físico
• Resultados de pruebas y exámenes

Examen Físico
• Es necesario aprender a usar bien la vista, el tacto, el oído, el
olfato y a coordinar e interpretar los hallazgos obtenidos
• Existen 4 procedimientos básicos: inspección, palpación,

percusión y auscultación. (Olfación)
• En las Extremidades son útiles la inspección y palpación
• Consideraciones:
• temperatura de la habitación, de las manos del
examinador
• Iluminación adecuada
• La posición del paciente y examinador adecuada
al órgano a explorar
• Respeto al solicitar descubrir la región a examinar
Inspección
• Forma como camina, posición de su cuerpo, posición en la cama o al
acostarse, la expresión de su rostro, gestos, tics; su contextura, el color
e hidratación de la piel de la piel, fanérios (vello, pelo uñas)
Palpación
• Permite verificar y complementar los hallazgos de la inspección.
• Buscar resistencia, rigidez muscular; consistencia y sensibilidad de
vísceras o tumores; alteraciones de la piel, elasticidad de ella;
variaciones de temperatura local, edema, pulsaciones, etc.
• El ideal es palpar con los pulpejos y la superficie palmar de los dedos y
con la presión mínima que permita obtener la información buscada
Palpación
• Corroborar localización exacta del dolor
(articulación, tendón, músculo??)
• ¿Aumento de volumen?
• Blando sugiere engrosamiento sinovial o presencia de líquido
• Duro de carácter óseo (artrosis)
• Exploración de la movilidad activa (ejecutada por el

paciente) y pasiva (realizada por el examinador); así como de la
temperatura local
• Estabilidad articular y fuerza muscular. La primera es

dependiente de la integridad de las superficies articulares y de todo el aparato
muscular y ligamentoso que rodea la articulación.
• La fuerza muscular se mide en grados (5 a 0). El

paciente realiza movimientos según el grupo muscular. En miopatías inflamatorias se
afectan músculos de cuello, hombros, glúteos, cuádriceps, flexores de la rodilla. En
Examen articular
Generalidades que no se deben olvidar !
• Síntomas reumatológicos: Dolor e impotencia funcional. Rigidez,

debilidad, aumento de volumen articular.
• Pacientes con artritis reumatoídea son reticentes a dar la mano,
con problemas a las rodillas tienen dificultad al sentarse o
subirse a la camilla.
• Observar eventuales deformidades articulares , signos
inflamatorios como eritema (enrojecimiento de la piel) y
aumento de volumen
EXAMEN DE TOBILLOS Y PIES
• Estudiar la marcha del paciente buscando los sitios del dolor y la
mecánica de la pisada
• Analizar la dorsiflexión del tobillo (20°) y la flexión plantar
(45°), la inversión y eversión
• En relación al sistema de sustentación y presión,
el peso del cuerpo, proyectado sobre el pie, es
sustentado por tres puntos de apoyo que forman
el trípode plantar.
• El trípode plantar se configura con un punto

posterior, el talón (hueso calcáneo), y dos puntos
anteriores: por dentro, la cabeza del primer
metatarsiano y, por fuera, la cabeza del quinto
 Estos tres puntos de apoyo, a su vez, están
fuertemente unidos por bandas aponeuróticas y
musculares (arcos plantares) que sostienen en sus
respectivos sitios los tres puntos descritos: el arco
plantar interno une el apoyo calcáneo con la cabeza
del primer metatarsiano (arco interno), el arco
plantar externo une el apoyo calcáneo con la cabeza
del quinto metatarsiano (arco externo) y, el arco
anterior, une los puntos de apoyo de las cabezas del
1º y 5º metatarsianos (arco anterior). Veremos cómo
el aplastamiento de estos arcos, principalmente del
arco interno y el anterior o metatarsiano, generan
una rica y frecuente patología en el pie, pie plano
longitudinal, pie plano anterior y su consecuencia el
hallux valgus.
• En la marcha, el peso del cuerpo es recibido y soportado por el
primer punto de apoyo del talón (calcáneo) y, desde allí, se
desplaza progresivamente hacia los puntos de apoyo anteriores
(metatarsianos) a lo largo de dos vías: una interna (arco plantar
longitudinal interno) y otra externa (arco plantar longitudinal
externo).
• En este momento, el peso del cuerpo es recibido y soportado por

estos dos puntos de apoyo anteriores y repartido en toda la
extensión del arco anterior, o metatarsiano, que soporta en el
momento final del paso, todo el peso del cuerpo, auxiliado por la
contracción de los 5 ortejos.
• La comprensión del reparto del peso del cuerpo según la posición

del pie es trascendental para entender una parte importante su
patología.
• El pie plano longitudinal, el pie plano anterior (metatarso caído),

el hallux valgus, ortejos en martillo y subluxados, ortejos en garra,
callosidades plantares y de los ortejos, etc., no son sino que
consecuencia de una alteración en el reparto del peso del cuerpo
EXAMEN DE CADERAS
• Observación de la marcha (evita cargar peso si siente dolor en la
articulación)
• Desniveles por acortamiento o marcha parética (arrastra el pie,

“pie cuelga de la pierna”) por pérdida de fuerza del psoas o de
los gluteos.
• Exploración movimientos activos y pasivos: flexión, extensión;

rotación interna y externa (En la artritis aguda todos limitados,
en afecciones crónicas se pierde rotación y extensión y se
mantiene rango aceptable de flexión)
• Palpación de zona inguinocrural, sínfisis púbica, regiones

trocantéreas e isquiáticas
EXAMEN DE RODILLAS
• La movilidad de la rodilla se limita a la flexoextensión entre o y
120°, con mínima movilidad lateral.
• Detectar deformidades, inestabilidad articular, aumentos de
volumen e inflamación articular.
• Deformidades en varo o valgo
• Inestabilidad anteroposterior por ruptura d eligamentos
• Sinovitis o inflamación con aumento del líquido intrarticular: al
palpar que la rótula pelotea sobre el fémur
Examen vascular y neurológico de
Extremidades inferiores
• Evaluar pulsos arteriales en ambas EEII: tibial
posterior y pedio
A. Tibial posterior
• Evaluación de la sensibilidad superficial: tacto,

dolor y temperatura (profunda y reflejos para
médicos)

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ANAMNESIS Y EXAMEN

• Cuerpo: exploración del motivo de consulta, revisión de

• Cierre: resumen de hallazgos, negociación de plan terapéutico,

• No omitir ninguna información útil

• Ser Concisa (sin datos superfluos)

• Ser objetiva (evitar interpretaciones)

1.- Anamnesis próxima (Enfermedad actual)

- Historia familiar: salud de los padres, abuelos, tíos, causa de

- Historia personal y social: constitución del grupo familiar y el

- Síntomas generales: ánimo, energía, apetito, sueño,

• Resultados de pruebas y exámenes

• Existen 4 procedimientos básicos: inspección, palpación,

• En las Extremidades son útiles la inspección y palpación

• Exploración de la movilidad activa (ejecutada por el

• Estabilidad articular y fuerza muscular. La primera es

• La fuerza muscular se mide en grados (5 a 0). El

• Síntomas reumatológicos: Dolor e impotencia funcional. Rigidez,

• El trípode plantar se configura con un punto

• En este momento, el peso del cuerpo es recibido y soportado por

• La comprensión del reparto del peso del cuerpo según la posición

• El pie plano longitudinal, el pie plano anterior (metatarso caído),

• Desniveles por acortamiento o marcha parética (arrastra el pie,

• Exploración movimientos activos y pasivos: flexión, extensión;

• Palpación de zona inguinocrural, sínfisis púbica, regiones

• Evaluación de la sensibilidad superficial: tacto,

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