CASO CLÍNICO.

DR. JOSUÉ CALEB SARABIA SALINAS.

R1 CARDIOLOGÍA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN.
FICHA DE IDENTIFICACIÓN.

 Nombre: M. I.B.L. Alergias:

 Sexo: Femenino Trimetroprim / Sulfametoxazol.
 Edad 60 años.
 Fecha de nacimiento:
 06 abril 1958
 Ocupación:
 Empleada.

 Lugar de nacimiento y residencia:

 CD.MX.
 Fecha de ingreso a hospitalización:
 11 de julio del 2018.
ANTECEDENTES.
ANTECEDENTES.

 AHF:
 Madre finada a los 88 años, desconoce causa.
 Antecedente de glaucoma y evento vascular cerebral.
 Padre finado a los 43 años, secundario a infarto agudo al
miocardio.
 APNP:
 Tabaquismo positivo a razón de 3 cigarros/día, por 15 años.
 IT: 2.25.
 Suspendido >10 años.
 Consumo de bebidas alcohólicas, toxicomanías y
transfusionales negados.
ANTECEDENTES.

 APP:
 1970: Hepatitis tipo A.
 2000: Hernia hiatal + Funduplicatura.
 2006: Hipertensión arterial sistémica.
 2015: Colecistectomía.
 2017: Deterioro cognitivo.
 Medicación Actual:
 Hyzaar® (Losartán/Hidroclorotiazida) 100mg/25mg.
 1 Tableta vía oral cada 24 horas.

 Exelon® (Rivastigmina) 18mg.

 1 Parche transdérmico cada 24 horas.

 Eutebrol® (Memantina) 10mg.

 1 Tableta vía oral cada 24 horas.
 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR.

Clase funcional : NYHA I

Modificables. No Modificables.
 Tabaquismo.  Edad
 Suspendido.  Familiar 1° grado con
 Hipertensión arterial sistémica. enfermedad arterial coronaria
prematura.
 Sedentarismo.
PADECIMIENTO ACTUAL.
PADECIMIENTO ACTUAL.

 Inició 1 año previo al presentar:

 Amnesia retrógrada.
 Alteraciones de la marcha.

 Valoración por Neurología:

 Indicación paraclínicos.
 IC Cardiología.

Protocolo
Cuadro Clínico. Diagnóstico.

Neurología. Cardiología.

 Niega: Alteración del estado de alerta, palpitaciones, disnea, dolor precordial, disminución de clase funcional,
aumento de volumen de miembros pélvicos.
TAC CRÁNEO
Reporte Oficial:
• 1- Hiperintensidad en substancia blanca cortical
• Infarto vascular antíguo.
OTROS:

 Mini-Mental:
 28 Puntos.

 USG Doppler Carotídeo:

 Sin lesiones significativas.
 Sin lesiones ulceradas.

 Perfil Reumatológico:
 Negativo.

 Trombofilias:
 Negativo.

 Punción lumbar:
 Sin alteraciones.
ESTUDIO HOLTER 24 HORAS.

 Reporte:
 Ritmo sinusal de base.
 FC Mínima: 49 lpm (sueño).
 FC Promedio: 74 lpm.
 FC Máxima: 121 lpm.
 Extrasístole auricular única.
 Sin evidencia de arritmias ventriculares.
 Variabilidad de la frecuencia cardiaca de bajo riesgo.
 QT corregido prolongado en el 6% del registro.
RESONANCIA MAGNÉTICA.
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO (ECOTT).
ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO (ECOTE)
.
REPORTE ECOCARDIOGRAMA:
1. Aorta, mitral, tricúspide y pulmonar normales.
IDx: Foramen oval permeable.
2. Grosor de paredes normal.
3. Diámetro de cavidades izquierdas normal.
4. Contractilidad segmentaria y función ventricular izquierda normales. Fracción de expulsión 65%.
5. Cavidades derechas con diámetro y función sistólica normales.
6. Pericardio normal.
7. Vena cava inferior con diámetro normal y adecuado colapso inspiratorio.
8. Doppler:
 Relación E/e´: 7.4
 Insuficiencia mitral y tricuspídea mínimas.
 Presión sistólica pulmonar 27 mmHg.

 ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO:
 Al administrar medio de contraste (solución salina agitada), se encuentra fosa oval permeable, con abundante paso de burbujas
EVOLUCIÓN.

Ingreso
Cuadro Protocolo Hospitalario
Clínico Diagnóstico. .

Neurología Cardiología
EXPLORACIÓN FÍSICA.
EXPLORACIÓN FÍSICA.

 Somatometría:
 Peso: 61 kg.
 Talla: 1.60 mts.
 IMC: 23.8

 Signos vitales:
 TA: 115/70 mmHg.
 FC: 60 lpm.
 FR: 17 rpm.
 SatO2: 93%.
EXPLORACIÓN FÍSICA.

Inspección tórax
normal.  Alerta, orientada. Adecuada
Choque de la punta 5° hidratación.
EI LMC, circunferencia  Cuello sin plétora yugular.
2 cm.
 Murmullo vesicular generalizado, sin
Ruidos cardiacos
agregados.
rítmicos, adecuados en
intensidad y frecuencia,  Abdomen sin visceromegalias ni
sin agregados. datos de irritación peritoneal.
 Extremidades sin edema, pulsos
distales presentes. Llenado capilar 2
segundos.
EKG INGRESO
RADIOGRAFÍA POSTERO-ANTERIOR DE TÓRAX
LABORATORIOS INGRESO.

Biometría Hemática.

LT 7.4 x 10^3/uL
Tiempos Coagulación.
HGB 13.3 g/dL TTPA 28.1 SEG.

PLT 389 x 10^3/uL TP 11.4 SEG.

BAN 3% INR 0.97

NE# 4.58 x 10^3/uL

Química Sanguínea.
Electrolitos Séricos.
GLI 92 mg/dL
NA 137.3 mmol/l
CRE 0.57 mg/dL
K 3.5 mmol/l
BUN 17.9 mg/dL
CL 101.8 mmol/l
AU 3.53 mg/dL
CO2 24.2 mmol/l

MG 2.12 mg/dL
DIAGNÓSTICO DE INGRESO:
FORAMEN OVAL
PERMEABLE.
EVOLUCIÓN.

Ingreso
Cuadro Protocolo Hospitalario
Clínico Diagnóstico. .

Neurología Cardiología. Cierre de

Foramen
Oval.
INDICACIONES INGRESO

1. Ayuno
2. Solución salina 0.9% a 20cc/hr.
3. Medicamentos.
------------
4. Medidas Generales.
 SVT y CGE
 Medias TED
 Tricotomía.

 Procedimiento Programado:
 Cierre de foramen oval permeable con
dispositivo Amplatzer.
CIERRE DE FORAMEN OVAL PERMEABLE.
 REPORTE – PROCEDIMIENTO.

 Procedimiento:
 Cierre de foramen oval permeable con dispositivo Amplatzer.
 Resultados:
 Presión pulmonar media 26 mmHg .
 Paso de burbujas hacia aurícula izquierda desde aurícula derecha.
 Entrega dispositivo Amplatzer PFO Occluder 25mm
 Guiado por USG intracardiaco.
 Se corrobora ausencia de fuga con solución con burbujas
 Contraste: Ultravist 40 ml Heparina: 3,000 UI
EKG POST PROCEDIMIENTO.
ECOCARDIOGRAMA - CONTROL
CONCLUSIONES ECOCARDIOGRAMA.
1. Aorta, mitral, tricúspide y pulmonar normales.
2. Grosor de paredes normal.
3. Diámetro de cavidades izquierdas normal.
4. Contractilidad segmentaria y función ventricular normales. FEVI 65%.
5. Cavidades derechas con diámetro y función sistólica normales.
TAPSE 28 mm, S’ del anillo tricuspídeo 11 cm/seg.
6. Pericardio normal.
7. Vena cava inferior con diámetro normal y adecuado colapso inspiratorio.

8. Se observa dispositivo tipo Amplatzer en el septum interauricular.

9. Se administró medio de contraste (solución salina agitada), sin evidencia de cortocircuitos
intracavitarios.
10. Doppler:
 Relación E/E´: 8.5.
 Insuficiencia tricuspídea leve.
 Presión sistólica pulmonar 31mmHg.
EVOLUCIÓN.

Protocolo Dx
Cuadro + Ingreso Egreso
Clínico RM Cráneo. Hospitalario. Hospitalario.

C.E. IC Intervención
Neurología Cardiología Electiva.
INDICACIONES EGRESO.

 Coplavix® (Clopidogrel/Ácido Acetilsalicílico) 75/100mg

 1 tableta vía oral cada 24 horas.

 Hyzaar® (Losartán/Hidroclorotiazida) 100mg/12.5mg.

 1 Tableta vía oral cada 24 horas.
¿DUDAS / COMENTARIOS?
REVISIÓN: EVENTO VASCULAR CEREBRAL [EVC] CRIPTOGÉNICO
-CONCLUSIONES ACTUALES EN EL TRATAMIENTO DEL
FORAMEN OVAL PERMEABLE [FOP]-.
DR. JOSUE SARABIA [R1 CARDIOLOGÍA].
EVC

 Epidemiología EVC:
 25-40%
 Sin causa demostrable.
 > 1 causa posible.

 Recurrencia anual:
 3-6%.
EVC CRIPTOGÉNICO (EVC-C).
 Diagnóstico de Exclusión:
 Infarto lacunar.
 Otra fuente cardioembólica
 EVC relacionado con:
 Alteraciones vasculares.
 Intracraneal / Extracraneal.

 Estados de hipercoagulabilidad.

 Prevalencia mundial FOP

 20-25%

 Px con EVC-C + FOP:

 40-50%.

 Abordaje multidisciplinario:
 Neurólogo / Cardiologo
FORAMEN OVAL PERMEABLE (FOP)
 Circulación Intrauterina:
 Flujo sanguíneo AD – AI
 Foramen Oval (FO) / Conducto Arterioso

 Embriología:
 Circulación intrauterina
 FO Atraviesa:
 Septum Secundum / Ostium secundum

 Nacimiento - > Presión AI:

 Acercamiento septum primum - septum secundum
 Cierre FO.

 Ausencia de Cierre = FOP

 Cambio en presión/volumen en AD = Permeabilidad.
 Formación de trombo
 Embolia paradójica.
DIAGNÓSTICO FOP Y CLASIFICACIÓN.

 Estándar de oro:
 Intervencionismo – Cateterismo Derecho..
 Cruce de Septum AD – AI.
 TEE*:
 Método de elección “NO INVASIVO”:
 Ventajas:
 Dx / Cuantificación de cortocircuito / Características del FOP.

 Otros:
 ECOTT:
 Sensibilidad 46%
 Especificidad hasta 90%
 Armónicas.

• USG Doppler Transcraneal:

• > Sensibilidad (97%)
• < Especificidad (93%)
¿EXISTE BENEFICIO EN EL CIERRE DEL FOP +
EVC?
PRIMEROS ESTUDIOS ALEATORIZADOS – CLOSURE I
 Año: 2012
 Primer estudio aleatorizado / multicéntrico / abierto.
 Prevención secundaria EVC-C
 Evaluó eficacia y seguridad :
 Cierre percutáneo de FOP + Tx médico Vs sólo Tx médico.
 Pacientes: 909
 18-60 años.
 Seguimiento – 2 años.
 Conclusión,
 Cierre percutáneo de FOP no redujo significativamente incidencia de EVC.
 Dispositivo:
 > Tasa de complicaciones vasculares
 FA
 Inconsistencias con estudios observacionales previos:
 Atribuidas al propio dispositivo.
 STARFlex.
PRIMEROS ESTUDIOS ALEATORIZADOS – PC.
 Año: 2013.
 Estudio aleatorizado / multicéntrico / abierto.

 Pacientes: 414
 Edad: < 60 años + EVC-C / TIA + FOP.
 Aleatorizados: Cierre con Amplatzer vs Tx médico
[Antiplaquetario/Anticoag].
 Conclusión:
 No ventaja significativa de cierre FOP vs Tx médico.
 Punto final primario: muerte / EVC / TIA / Embolismo
periférico.
 Tasa de FA no fue mayor.

 Debilidades:
 Bajo poder estadístico.
 Propenso a error tipo II.
 TIA pb confundido con manifestaciones neurológicas
PRIMEROS ESTUDIOS ALEATORIZADOS - RESPECT

 Año: 2013.
 Estudio aleatorizado / multicéntrico / abierto.
 Pacientes: 980.
 Aleatorizados:
 Cierre FOP vs Tx médico [AAS, Warfarina, Clopidogel, AAS + Dipiridamol]
 Tx médico; Elegido a discreción por neurólogo.

 Resultados INICIALES:
 Seguimiento 2.6 ± 2.0 años.
 Diferencia NO significativa en recurrencia de EVC.
 Seguimiento extendido:
 Mediano plazo [5.9 años]
 Cierre de FOP reduce significativamente incidencia de EVC.
 Cociente de Riesgo: 0.55 / p.0.046

 Seguimiento extendido:
 Mayor significancia estadística en reducción de riesgo.
SIN RESULTADOS IMPORTANTES – META-ANÁLISIS.
 Ampliaron la muestra:
 Evitar error tipo II.

 Estudios utilizados:
 CLOSURE I, PC, RESPECT
 Pacientes: 2,303 con EVC-C

 Conclusiones:
 Cierre POF da mayor beneficio que Tx médico para
recurrencia de EVC.
 Impacto:
 FDA APRUEBA AMPLATZER 2006.
 Px 18-60 años
 Embolismo paradójico sin otra causa.
NUEVOS ESTUDIOS - CLOSE

 Incluyó 663 pacientes.

 16 – 60 años.
 Resultados:
 Oclusión superior a Tx médico.
 Éxito documentado por ECO de
seguimiento: 93%.
 Complicaciones 5.9%
 Mayor incidencia FA ( 4.6 vs 0.9%)
 91% durante el primer mes posterior a
procedimiento.
 Sin recurrencia al seguimiento medio de 4.4
años.
 En el 70% se suspendieron anticoagulantes
en 6 meses.
 Otro estudio:
 GORE REDUCE

ÚLTIMO ESTUDIO.

 Estudio de superioridad.
 Enfocado a pacientes:
 EVC-C + FOP ALTO RIESGO.

 Define alto riesgo:

 Aneurisma septal auricular

 Hipermovilidad

 Movimiento hacia aurícula >10mm

 Tamaño de FOP

 Demuestra: Mayor beneficio vs bajo riesgo.

 Tx: Cierre FOP
 NO tx médico solo,

 Evaluación de ECOTE:
 Determinará el pb beneficio de oclusión.
¿BENEFICIO CLÍNICO VS ECONÓMICO DEL TX EN FOP?

 Px jóvenes con EVC

 Mayor costo económico / social
 Incapacidad
 Laboral
 Social.

 Protocolo CFOP Incluye:

 2 Ecocardiogramas
 Procedimiento
 Hospitalización
 Seguimiento:
 Consultas / Paraclínicos

• FA = > Costo por Tx anticoagulante / Rx EVC.

• En E.U.A. el CFOP a largo plazo:
• SI es costo efectivo en Px jóvenes con EVC-C
• Importante: Selección adecuada de pacientes.
SEGUIMIENTO POST - CFOP.

 Px con persistencia de cortocircuito

 Buscar lesiones anatómicas coexistentes.
 Riesgo de embolia paradójica recurrente.
COMPLICACIONES C FOP
 Procedimiento no libre complicaciones
 Tener en cuenta:
 Locales menores:
 Sitio de punción, etc.

 Arritmias cardiacas:
 Fibrilación Auricular – 1°

 Perforación miocárdica.
 Embolia gaseosa.
 Migración del dispositivo de C- FOP
 Tratamiento:
 Extracción quirúrgica

 Ausencia de elasticidad del dispositivo.

CONCLUSIONES:

 EVC criptogénico reto diagnóstico.

 Médico / Económico.

 Protocolo diagnóstico exige Holter (sin evidencia de FA)

 24hrs – 30 días.

 Tener en cuenta que el foramen oval permeable no es la única causa de cortocircuito derecha – izquierda.
 Evaluar riesgo EVC en Px con cierre de FOP + FA (Transitoria/ Permanente).
 Descripción de los hallazgos y características del FOP en ECOTE ayudará a poder inclinar elección de tratamiento,
especialmente en FOP de alto riesgo.
 ¿Realmente a largo plazo la FA demostrada “limitada” no tiene efecto deletéreo en el px a largo plazo?