TRATAMIENTO

DEPRESIÒN
Oscar Mauricio Gòmez Puentes
Mèdico Psiquiatra
CRITERIOS DE REMISIÓN A
PSIQUIATRÍA
 Adultos que cursen con episodio depresivo o trastorno
depresivo recurrente y tengan riesgo suicida.
 Intento de suicidio reciente.
 Consumo activo de sustancias.
 Síntomas psicóticos.
OPCIONES
 Ambulatorio

 Hospitalización.

 Hospital dìa. //abordaje interdisciplinario que se ofrece en horas diurnas.

CRITERIOS
HOSPITALIZACIÓN:
 Riesgo de suicidio.
 Presencia de síntomas psicóticos.
 Rechazo del paciente a alimentarse.
 Existencia de una enfermedad médica grave.
 Conductas que representen peligro para sí mismo o para otros.
 Intento de suicidio de cualquier tipo, ideación suicida estructurada que constituya un plan
 Alteraciones en el juicio.
 Compromiso del estado general.
CRITERIOS
HOSPITALIZACIÓN:
 Dificultades del paciente para seguir las recomendaciones del tratamiento.
 Falta de autocuidado básico.
 Grado de compromiso severo en su funcionalidad.
 Consumo de sustancias que estén poniendo en riesgo la vida del paciente.
 Estresores psicosociales que dificulten el manejo ambulatorio, como: falta de
soporte familiar (a cualquier edad, no solo en el adulto mayor), violencia
intrafamiliar, abuso o negligencia.
OBJETIVO
 Conseguir la remisión de los síntomas y mejorar la calidad de vida.
TRATAMIENTO
 Farmacològico

 No farmacològico
ESTADIOS DE LA DEPRESIÓN
 Respuesta: disminución significativa de los síntomas y signos clínicos (en
los estudios, una disminución del 50% en el puntaje de escalas como
HAMD) https://www.hipocampo.org/hamilton.asp
 Remisión: estado sin síntomas ni signos o con mínima intensidad sin
recuperación funcional total.
 Recuperación: estado asintomático o con signos y síntomas mínimos,
pero con recuperación funcional total.
 Recaída: los síntomas emergen nuevamente, empeoran antes de que se
haya logrado la recuperación.
 Recurrencia: aparición de un nuevo episodio.
FASES TRATAMIENTO
 Aguda
 Continuaciòn
 Mantenimiento o profilàctico
FASES DE TRATAMIENTO
 Aguda: fase inicial, los síntomas y signos están activos. La meta del
tratamiento es la respuesta.
 Continuación: después de la remisión se busca lograr una mejoría
funcional.
 Mantenimiento: el tratamiento continúa hasta que los signos y
síntomas hayan remitido por completo y se haya logrado la
recuperación funcional. Según este esquema, la continuación del
tratamiento previene las recaídas y el mantenimiento, las
recurrencias.
FASE AGUDA
 El objetivo es alcanzar la remisión clínica (el paciente lleva más de 2 meses sin síntomas
significativos).

 Los antidepresivos son eficaces en el 60-80 % de los pacientes, mientras que el placebo
consigue respuestas positivas en el 30-40 %. Cuanto más grave es el cuadro depresivo, mayor
es la diferencia entre antidepresivos y placebo.

 Se busca restaurar la funcionamiento psicosocial y ocupacional

CONTINUACIÒN
 6 meses después de la recuperación.
 Tiempo de tratamiento necesario para consolidar la respuesta inicial y prevenir aparición de
recaìdas
 Recaìda es cuando reaparecen síntomas depresivos de episodio que estaba en recuperación.
 Se considera un paciente se ha recuperado luego de 6 a 12 meses de tratamiento continuo en el
que ha estado asintomático.
 Recurrencia, se considera a la aparición de un nuevo episodio depresivo.
MANTENIMIENTO O
PROFILÀCTICO
 En aquéllos que hayan tenido varias recaídas (más de tres) tras haber alcanzado la
recuperación del último episodio.
 El objetivo se centra en prevenir nuevos episodios depresivos puede ser por años o toda la
vida si se considera hay alta probabilidad de recurrencias.
 Tambièn considerar manejo indefinido si los episodios fueron graves con riesgo para la
integridad de si mismo o de otros, antecedentes familiares reconocidos de depresión, riesgo
suicida.
PREDICTORES DE
RECURRENCIA
 Antecedente de tres o más episodios depresivos previos.
 Antecedente de síntomas residuales.
 Comorbilidades.
 El episodio fue grave con o sin psicosis.
 Tiene otra comorbilidad psiquiátrica.
 Tiene vulnerabilidad a la recaída por estresores psicosociales.
 Presencia de ansiedad.
 Insomnio persistente.
MECANISMO ACCIÓN
ANTIDEPRESIVOS
 Potencian la neurotransmisión monoaminérgica noradrenérgica y serotoninérgica
 Hay un periodo de latencia en la respuesta al antidepresivo, es el tiempo necesario para que
comience a presentarse el efecto terapéutico. 2-6 semanas
 Se considera respuesta al tratamiento cuando al menos disminuye a la mitad la severidad de
los síntomas depresivos.
 Remisiòn se considera cuando el paciente recupera su funcionamiento premòrbido
 Se recomienda usar antidepresivos en caso de episodios depresivos (únicos o recurrentes)
moderados y graves.
 Los antidepresivos no deben usarse de manera rutinaria para tratar síntomas depresivos leves
MECANISMO ACCIÓN
ANTIDEPRESIVOS
MECANISMO ACCIÓN
ANTIDEPRESIVOS
ELECCIÒN DE
ANTIDEPRESIVO
 El tipo de respuesta previa: si ha habido una buena respuesta a un fármaco, se aconseja
utilizarlo nuevamente en el episodio actual.
 El perfil de efectos secundarios y tolerancia: se aconseja utilizar aquéllos que tengan menos
efectos adversos ya que éstos suelen llevar al abandono del tratamiento.
 La seguridad: dado que la ideación autolítica y las tentativas de suicidio son frecuentes, se
procurará elegir aquellos fármacos que tengan un buen nivel de seguridad en caso de
sobredosis.
 Las interacciones farmacológicas: este aspecto es más relevante en los pacientes tratados con
otros fármacos por ejemplo en mayores es frecuente la polifarmacia.
 Considerar si se puede administrar con comidas y en dosis únicas.
 Accesibilidad, costo beneficio.
EVALUACIÓN DE LA
RESPUESTA SI ES
INSUFICIENTE
 Verificar adherencia a plan terapéutico.
 Considerar comorbilidad con consumo de sustancias,
trastorno de personalidad, otro trastorno psiquiátrico.
 Patologìa mèdica no psiquiátrica.
 Dolor crònico.
 Ganancia secundaria.
 Medicaciòn de mala calidad.
VALORACIÓN EFICACIA
TRATAMIENTO
 Si durante la tercera semana de tratamiento el paciente adulto con
diagnóstico de depresión no ha tenido algún tipo de mejoría de los
síntomas depresivos, a pesar de tener una adecuada adherencia, se
debe ajustar la dosis, o cambiar de antidepresivo.
 Todo paciente al que se le haya iniciado o modificado el
tratamiento con antidepresivos debe evaluársele su respuesta al
tratamiento farmacológico durante los controles.
 En la evaluación, se debe incluir la exploración de efectos adversos,
mejoría y riesgo de suicidio
 INSOMNIO Y DEPRESIÓN
 En caso de insomnio en adultos con diagnóstico de depresión se recomienda la utilización de
medidas de higiene del sueño
 Irse a la cama sólo cuando se tenga sueño
 Levantarse todos los días, incluidos los fines de semana, a la misma hora.
 Evitar quedarse en la cama despierto más tiempo del necesario Evitar las siestas durante el día
 Reducir o evitar el consumo de alcohol, cafeína, hipnóticos
 Evitar comidas pesadas antes de acostarse
 Mantener condiciones ambientales adecuadas para dormir (temperatura, ventilación, ruidos, luz )
 Evitar actividades estresantes en las horas previas de acostarse
 Realizar un ejercicio físico moderado al final de la tarde
 Practicar ejercicios de relajación antes de acostarse
 Tomar baños de agua a temperatura corporal por su efecto relajante.
 En caso de ser necesario se puede prescribir antidepresivo inductor del sueño.
EVALUACIÓN DE LA
RESPUESTA SI ES
INSUFICIENTE
 Reevaluar el diagnòstico.
 Ajustar dosis de antidepresivo instaurado.
 Adiciòn de otro antidepresivo de diferente grupo
farmacológico para potenciar acción del instaurado.
DEPRESIÓN CON RASGOS DE
PSICOSIS
 En pacientes adultos con diagnóstico de depresión con síntomas psicóticos se recomienda la
combinación de antipsicótico y antidepresivo considerando perfil de efectos secundarios.
 En pacientes adultos que no tengan contraindicación para el uso de antidepresivos tricíclicos,
se recomienda de preferencia usarlos en el manejo de pacientes con depresión psicótica.
 En pacientes adultos con diagnóstico de depresión no se recomienda el manejo con
antipsicótico como monoterapia.
 Tecar como primera línea si hay contraindicación para uso de medicáción
 Tecar como segunda línea se ha habido falla terapéutica con manejo farmacológico
DEPRESIÒN CON RASGOS DE
PSICOSIS
 Ademàs del antidepresivo prescribir neuroléptico a dosis bajas.
 Como referencia haloperidol 3 -5 mg hasta que cedan síntomas de
psicosis y la depresión estè mejorando.
 Por perfil de eventos adversos y favorable sobre síntomas afectivos
considerar antipsicóticos atìpicos como quetiapina, olanzapina,
risperidona, aripiprazol.
DEPRESIÒN REFRACTARIA
 Falta de respuesta a tratamiento administrado de manera continua, dosis habituales, 8 semanas
de tratamiento.
 Respuesta parcial 25 a 50% de mejoría de síntomas.
 Se debe considerar ajuste de dosis previa verificación de que el paciente toma la medicación.
 Cambiar o sustituir antidepresivo.
 Combinar diferentes tipos de antidepresivos.
 Con fin de optimizar respuesta a antidepresivo añadir, litio 0.5 meq/L 4 meses, levotiroxina 50
mcrg 3 meses, antipsicótico atìpico, metilfenidato.
 Considerar terapia electro convulsiva.
DEPRESIÓN Y EMBARAZO
Dar preferencia a estrategias de manejo no
farmacológicas /TERAPIA
ELECTROCONVULSIVA.
En lo posible evitar prescripción medicación en
primer trimestre.
En caso de considerar riesgo beneficio y definir
formulación, consultar listado vigente de lista FDA.
ESTRATEGIAS NO
FARMACOLÒGICAS

TECAR
TERAPIA OCUPACIONAL
En todo paciente adulto hospitalizado por
depresión grave se recomienda intervención de
terapia ocupacional
En pacientes psicóticos se iniciará una vez los
síntomas no interfieran con el desarrollo de las
actividades
EJERCICIO
 Se recomienda realizar actividad física rutinaria sola para el
tratamiento de pacientes adultos con episodios depresivos leves o
como terapia adjunta si el episodio es moderado o grave.
 Se recomienda que los programas de actividad física rutinaria en
adultos con diagnóstico de depresión incluyan al menos 3-5
sesiones semanales de 30-45 minutos de duración cada una.
Idealmente, esta debe realizarse todos los días.
TECAR
 Consiste en inducir crisis convulsivas generalizadas en el paciente mediante descargas
eléctricas de muy pocos segundos de duración
 Normalmente se administran 9-12 sesiones con intervalos de 2-3 días.
 Bifrontal para prevenir amnesia.

 La despolarización neuronal que se produce activa enérgicamente los sistemas de

neurotransmisión cerebral. Regularizando neurotransmisión.
TECAR
 Considere la posibilidad de terapia
electroconvulsiva con anestesia y relajación para el
tratamiento agudo de la depresión grave cuando está
en peligro la vida y se requiere una respuesta rápida
 Cuando otros tratamientos han fracasado
 Síntomas psicóticos.
 Embarazo.
PSICOTERAPIA
 El tratamiento combinado de farmacoterapia con TCC o TI es
superior a cualquiera de las dos intervenciones por separado; es
mayor la evidencia en adultos mayores o mujeres.
 La terapia combinada es más efectiva y presenta menos riesgo de
recaída que la farmacoterapia sola, además produce mayores tasas
de remisión del episodio.
 La combinación de tratamientos puede iniciarse al mismo tiempo o
de manera secuencial (primero farmacoterapia para la fase aguda y
continuar la psicoterapia durante el mantenimiento).
PSICOTERAPIA
 Terapia cognitivo comportamental.
 Terapia interpersonal.
 Psicoterapia de apoyo. // Terapia de grupo cognitiva
 En pacientes con problemas de pareja o familia que
perpetúen los síntomas depresivos se sugiere psicoterapia
de pareja o familia.
PSICOTERAPIA
 En los pacientes con depresión grave se debe iniciar primero el manejo antidepresivo y cuando
se observe respuesta iniciar la psicoterapia.
 La duración de cada sesión de psicoterapia varía entre 30 y 45 minutos según la técnica
empleada.
 Todas las intervenciones terapéuticas para pacientes con depresión deben ser provistas por
profesionales competentes o entrenados que tengan supervisión en el proceso.
TERAPIA COGNITIVO
COMPORTAMENTAL.
 16-20 sesiones en 3-4 meses.
 La terapia de comportamiento se basa en la teoría del aprendizaje, se
concentra en cambios de comportamiento.
 La terapia cognitivo conductual es una intervención limitada en el tiempo,
que se enfoca en el síntoma actual del paciente, partiendo de la premisa de
que las creencias distorsionadas sobre sí mismo, el mundo y el futuro
mantienen el afecto depresivo y llevan a comportamientos maladaptativos.
 La intervención busca que el paciente aprenda a reconocer patrones de
pensamientos automáticos relacionados con dichos comportamientos y
aprenda formas más adaptativas de respuesta
TERAPIA INTERPERSONAL.
 16-20 sesiones en 3-4 meses.
 La terapia se centra en las relaciones interpersonales actuales del
paciente y en el contexto social inmediato, y entiende estos factores
como participantes en la génesis y el mantenimiento de la
depresión.
 La terapia promueve cambios activos para ayudar al paciente a
encontrar soluciones y para adaptarse a problemas interpersonales
PSICOTERAPIA
PSICODINÁMICA DE APOYO.
 16-20 sesiones en 4-6 meses.
 Su objetivo es facilitar el cambio con detección y solución de conflictos
psíquicos subyascentes, se enfoca en ser menos desafiante por medio de
incorporación de medios de apoyo.
 Se basa en principios psicoanalíticos, en los cuales las emociones conscientes
e inconscientes y los mecanismos de defensa contribuyen al desarrollo de
estados emocionales y cognitivos negativos. Este tipo de psicoterapia busca
aumentar el autoconocimiento, y promover el reconocimiento y entendimiento
del origen e influencia de estos factores en su comportamiento actual; para
lograr así la introspección y la mejoría del paciente
TERAPIA GRUPO COGNITIVA
 10-12 sesiones de 8-10 participantes por 12-16 semanas
 Està dirigida al paciente y a sus familiares, que tiene como
objetivo informar al paciente acerca de causas, factores de
riesgo, signos y síntomas de alarma de su enfermedad, opciones
terapéuticas y necesidad de adherencia, tanto al tratamiento que
se proponga como a la asistencia a controles médicos.
 Los integrantes pueden compartir la experiencia de vivir con la
enfermedad y las estrategias, herramientas, tratamientos e
intervenciones que les han sido útiles
TERAPIA DE PAREJA
Se indica cuando hay repercusiones negativas
en la vida de pareja o si se considera esta
intervenciòn puede mejorar la sintomatología
del paciente
TERAPIA DE FAMILIA.
 Tiene utilidad si se identifican desencadenantes del
trastorno en el ambiente familiar.
 Indicada cuando el trastorno interfiere con el
funcionamiento del grupo familiar.
 Tambièn en caso de que se identifiquen patrones de
interacción patológicos.