EPOC

(ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA)

DEFINICIÓN DE EPOC

 La EPOC se caracteriza por una limitación crónica al flujo de aire persistente y con frecuencia progresiva,
asociada a una reacción inflamatoria pulmonar como consecuencia principalmente de la exposición al humo del
tabaco, ocupacional y al humo del combustible de biomasa. Es una enfermedad de altaprevalencia,prevenible y
tratable, heterogénea ensu presentación clínica yevolución. El concepto de EPOC como enfermedad progresiva
está cambiando, la declinación de la función pulmonarsólo se produce en algunos pacientes(4–6)
 Para el diagnóstico de la enfermedad es imprescindible realizar una espirometría que permita confirmar la
presencia de obstrucción al flujo de aire. Esta se confirma demostrando una relación entre el volumen espiratorio
forzado en el primer segundo (VEF1 ) y la capacidad vital forzada (CVF) menor de 0,70 luego del uso de un
broncodilatador inhalado (VEF1 / CVF < 0,70 post–BD).
 La enfermedad es heterogénea en su forma de presentación y evolución, pudiendo estar o no acompañada de
síntomas como disnea, tos y expectoración, exacerbaciones, manifestaciones extra–pulmonares y enfermedades
concomitantes(7–9
EPIDEMIOLOGÍA

 La EPOC es una causa mayor de morbilidad ymortalidad con importante impacto socioeconómico y constituye un problema de salud pública de
primer orden. En la actualidad es la terceracausademuerteanivelmundial(10,11) . Se ha postulado que la EPOC esla única enfermedad crónica
cuyamorbi–mortalidadmantiene un incremento sostenido(12,13) . Sin embargo, estudiosrecientesindican que lastasas de mortalidad han
aumentado a un ritmo más lento o inclusivedisminuidosobre todo en los hombres(14–17) . Datos provenientes de estudios epidemiológicos de
diferentes regiones permiten estimar la prevalencia global de EPOCen10%(18–22) . Dos estudios epidemiológicos, el Proyecto Latinoamericano
de Investigación enObstrucción Pulmonar(PLATINO) y PREPOCOL, han proporcionado información sobre laprevalenciade la EPOC
enLatinoamérica (figura1)(23,24) . Utilizando como criterio diagnóstico la relación VEF1 / CVF< 0,70 post–BD la prevalencia global de EPOC
en PLATINO es 14,3% (desde 7,8% en Ciudad de México a 19,7% en Montevideo) (23). PREPOCOL reporta una prevalencia en Colombia de
8,9% (desde 6,2% en Barranquilla a 13,5% en Medellín) (24) . Utilizando el criterio del límite inferior de la normalidad (LIN) de la relación
VEF1 /CVF post–BD la prevalencia global de EPOC en PLATINO es 11,7%.Esta es todavía menor si se usa la relación VEF /VEF < LIN post–
BD (9,5%)(25) .
 En PLATINO, el sub–diagnóstico de la EPOC fue 89% y el diagnóstico erróneo 64% (individuos con diagnóstico médico previode
EPOCsinlimitación alflujo de aire), lo que sugiere que la principal causa de diagnóstico erróneo esla subutilizaciónde la espirometría como
herramienta diagnóstica(26) . Sólo el 20% de los individuos encuestados en PLATINO habían realizado una espirometría alguna vez en su vida
(26) . El estudio de seguimiento de la cohorte PLATINO en tres de los cinco centros originales muestra que es posible llevar a cabo estudios
longitudinales de base poblacional en Latinoamérica con altastasas de seguimiento yespirometrías de calidad. También informa que la variación
en laprevalencia de la EPOC tanto en el análisis basal como en elseguimiento es menor al usar la definición VEF1 /VEF6 < LLN (basal de 7,5%
en Santiago a 9,7% en Montevideo, y en el seguimiento de 8,6% en San Pablo a 11,4% en Montevideo) comparada con el criterio de la relación
VEF1 /CVF< 0,70 o el VEF1 /CVF< LLN, sugiriendoque la relaciónVEF1 /VEF6 es un índicemásfiable y reproducible que la VEF1 /CVF .
FACTORES DE RIESGO

 PUNTOS CLAVE: • Los principales factores de riesgo son el consumo de tabaco, la exposición ocupacional y al
humo del combustible de biomasa.
FACTORES DE RIESGO

Consumo de tabaco la exposición ocupacional

 El principal factor de riesgo para la EPOC es el Exposición ocupacional y al humo de biomasa.
consumo de tabaco. Laprevalenciade consumode Recomendación FUERTE para explorar clínica y
tabacoes variable entre ciudades de la región (23,9% epidemiológicamente otros factores de riesgo inhalados
en San Pablo a 38,5% en SantiagodeChile), diferente al tabaco.
predominando en hombres(28) .
FACTORES DE RIESGO

Antecedente de tuberculosis Factores genéticos

 Datos del estudio PLATINO y PREPOCOL muestran  Déficit de α–1 antitripsina: la deficiencia de α–1 antitripsina
una prevalencia de EPOC mayor en individuos con (DAAT) es una enfermedad hereditaria asociada conniveles
historia de tuberculosis comparado con aquellos sin bajos de laproteínaα–1antitripsina (AAT). La prevalencia de
los genotipos AAT anormales asociados con la deficiencia
historia previa (25,43). Se desconoce si la pérdida de
severa de AAT, es mayor entre las poblaciones de riesgo,
la función pulmonar relacionada con la tuberculosis como la población con EPOC, en las
es clínicamente similar a la EPOC del fumador(44) . cualessehaestimadoenalrededorde 1–2%(45,46) .
 Otros factores genéticos: otros factores genéticos diferentes
a la DAAT probablemente influyan en la variación de la
función pulmonar especialmente en sujetos nofumadores.
Sin embargo, estos resultados no identifican los factores
genéticos que aumentan el riesgo de desarrollar EPOC(47) .
PATOGENIA

PUNTOS CLAVE:
 • La EPOC es una enfermedad inflamatoria que afecta la vía aérea, los
alvéolos y la circulación pulmonar.
 • La inflamación crónica produce: engrosamiento de la pared bronquial con
disminución de calibre y destrucción alveolar con agrandamiento de los
espacios aéreos y pérdida de los anclajes bronquiales.
 • Las consecuencias funcionales son obstrucción al flujo de aire, colapso
espiratorio del árbol bronquial y pérdida del retroceso elástico.
 • La obstrucción de la vía aérea tiene componentes irreversibles y
reversibles, sobre los que se puede actuar farmacológicamente.
CURSO CLÍNICO

 Una tercera parte de los sujetos con EPOC son asintomáticos(71–73). La

disnea y la limitación del ejercicio físico son los principales PUNTOS CLAVE:
determinantes de la discapacidad y el deterioro de la calidad de vida de
los enfermos(74) . La EPOC es una enfermedad heterogénea. Existe una  • El diagnóstico precoz en la EPOC es importante
amplia variación en la declinación del VEF1 y la frecuencia de
exacerbaciones entre los pacientes (4, 6,75–77) . Algunos factores como para modificar la exposición a factores de riesgo,
la intensidad y continuidad de la exposición al tabaco, la frecuencia y mejorar el pronóstico, realizar cambios en el estilo
gravedad de las exacerbaciones y la extensión del enfisema se han de vida, y capacitar a los pacientes sobre la
relacionado con declinación acelerada de la función pulmonar(76–80). En
aquellos pacientes que dejan de fumar en forma temprana disminuye la enfermedad.
velocidad de la caída del VEF1 y la mortalidad . La heterogeneidad de la
EPOC ha llevado a identificar subgrupos de pacientes con diferentes
características clínicas. Los subgrupos clínicos más estudiados son:
enfisematoso–hiperinsuflado, bronquítico crónico, exacerbador frecuente
y EPOC–Asma (5, 76, 77, 80,82–91). Dado que esto no ha sido validado
consistentemente, este documento no propone la categorización y
tratamiento de acuerdo a fenotipos.
DIAGNÓSTICO

 En todo adulto de 40 años o más con historia

PUNTOS CLAVE: deexposición a factores de riesgo (humo del tabaco o
 • Todo sujeto, ≥ 40 años con historia de exposición a biomasa, vapores o polvos ocupacionales), con o sin
factores de riesgo para EPOC (humo del tabaco o síntomasrespiratorios,se debe considerar el
biomasa, vapores o polvos ocupacionales), aun siendo diagnóstico de EPOC y solicitar una espirometría.
asintomático debe ser estudiado. En estossujetosla presencia de obstrucción al flujo de
aire post–broncodilatador confirma el diagnóstico de
 • La presencia de síntomas o signos clínicos apoyan el
EPOC. Está claro que la ausencia y pobre percepción
diagnóstico de EPOC, pero su ausencia cuando hay un
de los síntomas en la fase inicial o preclínica de la
factor de riesgo evidente no excluye la enfermedad.
enfermedad contribuye al subdiagnóstico(26, 92,93) .
 • Para establecer el diagnóstico de EPOC es necesario La gravedad de la obstrucción,sumada al impacto de
realizar una espirometría y demostrar la presencia de la enfermedad (disnea y exacerbaciones) permiten
obstrucción al flujo de aire que persiste después de la definir la gravedad de la EPOC y el nivel de
administración de un broncodilatador (VEF /CVF asistenciamédicarequerida (figura3).
DIAGNÓSTICO
SOSPECHA CLÍNICA

Evaluación de los factores de riesgo Síntomas

 El interrogatorio sobre la exposición al humo de  Alrededor del 30%, de los pacientes conEPOC son asintomáticos
ypueden pasar varios años entre la aparición de la limitación al flujo de
tabaco, combustible de biomasa, vapores, otros aire y el desarrollo de las manifestaciones clínicas(71–73) . La disnea,
humos y polvos de origen ocupacional debe ser tos y expectoración son los síntomas cardinales de la EPOC. La disnea
rutinario. Los aspectos principales a precisar son: la de esfuerzo es el síntoma más frecuente (73, 94,95) . La percepción de la
disnea es variable entre los sujetos por lo que se recomienda estandarizar
duración, intensidad y continuidad de la exposición. su medición con el uso de la escala modificada del Medical Research
Un sujeto de ≥40 años y fumador de ≥10 Council (mMRC) (tabla 1) (96–99). Existe una relación débil entre el
grado de disnea y la gravedad de la obstrucción al flujo de aire (100–
paquete/año o expuesto al humo de biomasa por más 104) . La tos del paciente con EPOC es crónica, persistente o episódica,
de 200 horas–año o 10 años tiene riesgo elevado de generalmente de predominio matutino, y frecuentemente productiva con
EPOC(24) . expectoración mucosa (105). Durante las exacerbaciones aumenta la
purulencia y el volumen de la expectoración (94,106). Un volumen de
expectoración excesivo sugiere la presencia de bronquiectasias(107) .
SOSPECHA CLÍNICA
CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA

Espirometría post–broncodilatador
 Para el diagnóstico de la EPOC es imprescindible realizar una
espirometría que permita confirmar la presencia de obstrucción al
flujo de aire. Este se establece por una relación VEF1 / CVF < 0,70
post–BD. Este criterio,porsu fácil aplicabilidad, es elparámetro de
elección para el diagnóstico de la EPOC. Sin embargo, puede
subdiagnosticar la presencia de obstrucción en jóvenes con factores
de riesgo y sobrediagnosticarla en personas ≥ 65 añossin factores de
riesgo. Por esta razón se han propuesto criterios alternativos
comoLINde la relaciónVEF1 /CVF post– BD (< percentil 5) o la
relación VEF1 /VEF6 < 0,70 post–BD(25,108) .
 El VEF1 , expresado como porcentaje del valor esperado, esla
variable que define la gravedad de la obstrucción al flujode aire
(tabla2).
CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA

Reversibilidad aguda a los

broncodilatadores
 Se considera que hay reversibilidad al broncodilatador
cuando el VEF1 y/o la CVF aumentan ≥ 12% y ≥ 200 ml,
15 a 20 minutos después de administrar un
broncodilatador(73,109) . Se estima que
aproximadamente una tercera parte de los pacientes con
EPOC tiene reversibilidad(73,110–112) . La presencia de
reversibilidad aguda al broncodilatador no permite
discriminar el asma de la EPOC.
CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA

Diagnóstico diferencial Búsqueda activa y oportunista de casos

 El diagnóstico diferencial con asma puede ser difícil e  Existe controversia en relación a la mejor forma de
importante por las diferencias en el pronóstico y enfrentar el problema del subdiagnóstico y
enfoque terapéutico. En general, en el asma la edad de diagnóstico tardío en la EPOC.
inicio de los síntomas es más temprana (antes de los
40 años), los síntomas tienen carácter episódico
predominando las sibilancias. Con frecuencia hay
síntomas alérgicos asociados y antecedentes
personales o familiares de manifestaciones atópicas.
Por ser dos enfermedades prevalentes no es raro, sin
embargo, que la EPOC y el asma coexistan (84–
86,113) .
EVALUACIÓN COMPLEMENTARIA

 • Índice de masa corporal

 • Frecuencia gravedad de las exacerbaciones y hospitalizaciones

 Una vez confirmado el  • Identificación de comorbilidades y su impacto pronóstico (índice COTE).

diagnóstico de EPOC se  • Gravedad de la disnea
recomienda realizar las siguientes  • Oximetría de pulso (SpO2 ) en reposo al aire ambiente.
evaluaciones:
 • Radiografía de tórax.
 • Hemoglobina y hematocrito.
 • Gasometría arterial.
 • Prueba de caminata de 6 minutos (C6M
 • Capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO).
 • Tomografía de tórax.
 • Electrocardiograma y ecocardiograma.
 • Índice BODE.
EVALUACIÓN COMPLEMENTARIA