ONCOLOGIA

TERAPEUTICA
DR. JUAN MANUEL APAZA MIRANDA
ONCOLOGO CLINICO
INDICE:
• Principios del tratamiento quirúrgico del cáncer
• Principios del tratamiento con Radioterapia
• Principios de tratamiento sistémico
• Principios de la radiología como diagnóstico y tratamiento-Radiología oncológica
• Patología quirúrgica oncológica.
TRATAMIENTO DEL CANCER

interdisciplinario

Cirugía

Radioterapia T. sistémico
 Tratamientos sistémicos
del cáncer

• 60-70% de los pacientes con cáncer

desarrollan metástasis
Papel de los Tratamientos Sistémicos

neo-
adyuvancia adyuvancia
Facilitar trat curativo
prevención locorregional Paliativo
Conservación a/v curativo
de órganos

Presunt sano Enf local / loco-regional Enf diseminada

Cirugía/RT

QT concurrente con RT
 Breve historia de los tratamientos
sistémicos del cáncer

1890
1896
1941
I I Gu e r
ra
Mundia
l
1997
Comienzos
de la inmuno-
2007
terapia: Rituximab:
Beatson:
W Coley (NY) Huggins: Comienzo de
Comienzos
observó que Orquiectomía la “era” de
de la Quimioterapia
los ptes con en ca. las terapias
hormonoterapia La exposición de
infección próstata moleculares
(ooforectomía soldados al gas de
postoperatoria en ptes con mostaza nitrogenada
tenían mejor cáncer de resultó en hipoplasia
evolución mama) medular y linfoide.
(toxina de
1943 – Yale Cancer Center: utilizó
Coley)
Mostaza Nitrogenada para tratar neoplasias
hematológicas
Tratamientos sistémicos del cáncer

• Quimioterapia
• Endocrinoterapia
• Terapias dirigidas contra blancos
moleculares
• Immunoterapia (modificadores de la
respuesta biológica, vacunas)

• Radioisótopos (Ej: tratamiento con 131I

del cáncer de Tiroides)
• Terapia génica
Quimioterapia
 Agentes Quimioterápicos
Clasificación según su Mecanismo de Acción

nucleótidos antimetabolitos

Inhibidores Alquilantes
de topo- Sales de platino
isomerasa

ARN proteínas

antimicrotúbulo
- Ciclo dependientes
- Fase inespecíficos o específicos
 antimicrotúbulo

antimetabolitos

Ciclo dependientes pero fase inespecíficos Ej: alquilantes

Ciclo independientes (también actúan en G0) Ej: antraciclinas

Agentes que causan daño directo del ADN

• alquilantes CICLOFOSFAMIDA

• sales de platino CISPLATINO

• inhibidores de la topoisomerasa
 Topo II
ANTRACICLINAS
ETOPOSIDO
 Topo I
ANALOGOS DE LA CAMPTOTECINA:
CPT11 (irinotecan)
 Antimetabolitos

• Inhibidores de enzimas claves en la

síntesis de purinas o pirimidinas
- 5-FLUOROURACILO (Timidilato sintetasa)
Capecitabina

- METOTREXATE (DHFR)

• Análogos de bases
- GEMCITABINA
 Agentes antimicrotúbulo

• Alcaloides de la vinca
- VINCRISTINA

• Taxanos
- PACLITAXEL
- DOCETAXEL
Factores Determinantes de la
Eficacia de la Quimioterapia

I- Características del tumor

II- Características del tratamiento

III- Características del paciente

Factores Determinantes de la Eficacia de la QT:
I- Características del tumor

• fracción de crecimiento
• resistencia a drogas
(heterogeneidad celular)
tiempo de evolución
tratamientos
previos
 Cinética del Crecimiento Tumoral
Sin tratamiento
No cél

Recidiva clínica
Masa de 1 cm (1g)
109

Masa de 1 mm (1mg)
106
Tratamiento no curativo
resistencia

10 Tratamiento curativo

tiempo

Curva Gompertziana FASE CLINICA

 Resistencia a Drogas
• Primaria o Secundaria
• Mecanismos de resistencia
1- Resistencia a una droga
- en la acumulación de la droga por
déficit del transportador específico
- alteración del metabolismo de la droga
- de la reparación del daño o de la
tolerancia al daño
- modificación del blanco terapéutico (ej:
amplificación, etc)
2- Resistencia a Múltiples Drogas

• Clasico: Fenotipo MDR1 • Otros:

Glicoproteína-P - MRP (multidrug

resistance protein)
- Alteración de
mecanismos de
apoptosis
membrana
celular -etc

citoplasma

citotoxina
 Eficacia de la Quimioterapia:
VARIABLE SEGÚN EL TIPO DE TUMOR

1- Cánceres quimiocurables
• Coriocarcinoma
• Tumores germinales testiculares
• LLA del niño
• Enf de Hodgking
• Algunos LNH
2- Cánceres inicialmente quimiosensibles y
refractarios en la evolución (la
quimioterapia prolonga la sobrevida)
• Adenocarcinoma de mama
• Adenocarcinoma de colon
• Adenocarcinoma de ovario
• Cáncer de pulmón a células pequeñas

3- Cánceres en general quimioresistentes

• Melanoma
• Adenocarcinoma de riñón
Factores Determinantes de la Eficacia de la QT:
II- Características del tratamiento

• Mono vs Poliquimioterapia
• Dosis
• Frecuencia de administración
Factores Determinantes de la Eficacia de la QT:
III- Características del paciente

• Estado general
• Edad
• Comorbilidades
Toxicidad de la Quimioterapia

• Mielosupresión
• Digestiva
• Renal
• Neurotoxicidad
• Otras
Endocrinoterapia
Tumores hormonodependientes
• Mama
• Próstata
• Endometrio

Hormonas implicadas:
• Estrógenos
• Andrógenos
Hormonas esteroideas sexuales
Mecanismo de acción

Unión a receptores intracelulares específicos

• RE
• RA Factores de transcripción
 RE y RP: Factores predictivos de la
eficacia de la Hormonoterapia en el
Cáncer de Mama

RE y RP (indicador de un RE funcionante)
RE+ ~ 70%
RE+RP+ ~ 40%

% Respuestas
RE+ RP+ (40%) 50% - 80%
RE+ RP- (25%)  30%
RE- RP- (30%) < 10%
 Endocrinoterapia
Mecanismos de Acción

• Supresión de la producción hormonal

• Bloqueo de los receptores hormonales

 Endocrinoterapia
Mecanismos de Acción

• Supresión de la producción hormonal

1) estrógenos:
- ooforectomía: premenop (quirúrgica, aLHRH)
- Inhibidores de aromatasa: postmenop
2) andrógenos:
- orquiectomía
 Endocrinoterapia:
Mecanismos de Acción Antitumoral

• Bloqueo de los receptores hormonales

- antiestrógenos: Tamoxifeno
- antiandrógenos: esteroideos (ciproterona)
no esteroideos (flutamida)
Resistencia a la Hormonoterapia
En general multifactorial
• Selección de subclonas RRHH (-)

• En pacientes RRHH+ puede deberse:

- mutación del receptor
- cambios que determinan la inducción de vías alternas de
regulación estrogénica/androgénica.
Ej: Sobre-expresión de los componentes de la familia HER
(Receptores TK): a través de la activación de Kinasas
potencian la acción del RE sobre la regulación génica
reduciendo la eficacia de las terapias antiestrogénicas
 Efectos adversos de la
Hormonoterapia

• Mejor tolerada que la QT

• Algunos efectos adversos serios:
- fenómenos tromboembólicos
- ca de endometrio (tamoxifeno)
- impotencia (terapias antiandrogénicas)
 Terapias Dirigidas Contra
Blancos Moleculares

Agentes dirigidos contra una molécula o vía

molecular específica implicada en el
crecimiento y progresión tumoral
 Terapias Dirigidas Contra
Blancos Moleculares

1. Receptores de Factores de Crecimiento

2. Tirosino-Kinasas que forman parte de las
vías de transducción de señales entre los
receptores de membrana y el núcleo
3. Proteínas relacionadas con la angiogénesis
4. Proteínas antiapoptóticas , etc.
 Terapias Dirigidas Contra
Receptores de
Factores de Crecimiento
Receptores de Factores de Crecimiento
que integran la familia erb

EGFR Her2 Her3 Her4

erbB1 erbB2 erbB3 erbB4
 Expresión de EGFR (erbB1) en los
tumores más frecuentes

TUMOR PORCENTAJE QUE PRONÓSTICO

EXPRESAN EGFR
Cabeza y cuello 80-100% Pobre

CBP cels. no pequeñas 40-80% Pobre

Colon 25-77% Pobre

Mama 14-91% Pobre

 Mecanismos de inhibición de EGFR
Cetuximab

Membrana plasmática

Erlotinib Gefitinib

Proliferación

Inv. y metástasis Núcleo X

Angiogénesis
Sobre-expresión de erbB2/HER2
a nivel tumoral

• Her2 / erbB2: sobreexpresado en el 20%

de las pacientes con cáncer de mama
 Mecanismos de inhibición de erbB2 (HER2)
Trastuzumab

Membrana plasmática

Lapatinib

Proliferación

Inv. y metástasis Núcleo X

Angiogénesis

Nivel de expresión de HER2:

predice la eficacia del trastuzumab y del lapatinib
 Terapias Dirigidas Contra
Proteínas con actividad TK que
forman parte de las vías de
transducción de señales entre la
membrana y el núcleo
 Agentes contra otras TK
IMATINIB

• Pequeña molécula inhibidora de la actividad TK de

- Bcr/abl: proteína quimérica resultante de la t
9:22
(Cr Filadelfia)
- otras TK como c-kit

Translocación recíproca entre

cr 9 y cr 22 formando un cr 9
extra largo y el Cr Filadelfia
(Ph1) que contiene el gen de
fusión abl-bcr
 IMATINIB
• Aprobado como monodroga para el tratamiento de:
- LMC (LLA Cr. Filadelfia+)
- GIST : tumores gastrointestinales
estromales - metastásico o
irresecable kit + Imatinib: 50-70%
QT: 5% respuestas respuestas

2000 GIST M1 2003

Primer paciente Disponible y
tratada con aceptado a nivel
Imatinib mundial

• Administración diaria v/o

• Es la TM de mayor eficacia en el tratamiento de

tumores sólidos
 Terapias Dirigidas Contra Proteínas
inductoras de Angiogénesis
Inhibidores del
Bloqueo de la AcMo contra VEGF receptor de VEGF
producción de VEGF Ej: Sunitinib
Ej: Bevacizumab
Sorafenib
Ej: inhib de m-TOR
cél endotel

Celula
Cél tumoral
tumoral
Inhibición de la proliferación, migración y sobrevida de
las células endoteliales bloqueando la angiogénesis

Adaptado de Folkman. J Cancer Biol Ther, 2003

 BEVACIZUMAB
• AcMo anti VEGF
• Combinado con QT mejora la
SV en el cáncer de colon
metastásico

• 1er agente antiangiogénico

que ha demostrado mejorar
la SV en el cáncer humano
• Administración i/v cada 15
días
• No requiere test previo
 Terapias Dirigidas Contra
Blancos Moleculares

• Su desarrollo es el resultado de una estrecha

interacción básico-clínica

• Mayor especificidad sobre las células tumorales.

• Buenos resultados y excelente tolerancia

• Alto costo
• En muchos casos, la adecuada selección de los
pacientes es crítica para su éxito
Selección del Tratamiento Sistémico
Basada en:
• Tumor primario (mama, colon…)
• Extensión lesional
• Factores predictivos
• Características del paciente (edad,
estado general y comorbilidades)

• Potenciales beneficios y riesgos (resultados

de los ensayos clínicos)
• Preferencia del paciente bien informado
• Principios del tratamiento quirúrgico del cáncer
• Principios del tratamiento con Radioterapia
• Principios de tratamiento sistémico

• Principios de la radiología como diagnóstico y

tratamiento-Radiología oncológica
• Patología quirúrgica oncológica.
INTRODUCCION
• 120 años desde el descubrimiento de RAYOS
X (ROETGEN)
• Con el pasar del tiempo la evolución en su
uso nos otorga nuevas opciones diagnosticas
y modernas
• La Imagenología es necesario dentro el
manejo multidisciplinario del cáncer
• los actuales métodos permite valorar el
metabolismo in vivo del tumor e inclusos
realizar biopsias
MODALIDADES DE IMAGEN

• Ecografía – Ultrasonido (US)

• Tomografía axial computarizada (TAC)
• Resonancia Magnética Nuclear (RMN)
• Gammagrafia Ósea – Cintillo grama Óseo
• Tomografía por Emisión de Positrones – tomografía computarizada (PET CT )
MODALIDADES DE IMAGEN
• Ecografía – Ultrasonido (US)
- Modalidad sin riesgo para el paciente (cero radiación)
- Emplea ondas Sonoras en el reango 5 a 20 Mhz mediante transductores (externos o intracavitarios)
o Lineales: tejidos blandos, tiroides, testículo, glándula mamaria.
o Convexos órganos solidos como hígado, bazo, páncreas y retroperitoneo
o Transcavitario para evaluar ovarios, útero, próstata.
MODALIDADES DE IMAGEN
• Ecografía – Ultrasonido (US)
- Estudio de Bajo Costo
- Estudio en tiempo real a través de emisión y receptivo de ondas sonoras y eco
- Empleo de Doppler para visualizar vascularidad de lesiones

US PROSTATA
MODALIDADES DE IMAGEN
• Tomografía axial computarizada (TAC)
- Empleo de Rayos X para obtener imágenes Axiales, Sagitales y Coronales
- Empleo de Contraste Yodado
- eliminación Renal (nefrotóxico, especial cuidado con pacientes renales)

LINFOMA MEDIASTINAL CANCER GASTRICO

MODALIDADES DE IMAGEN
• Tomografía axial computarizada (TAC)
- Estudio contrastado nos ayuda a determinar lesión vascularizadas, delimitar irrigación de órganos, infiltraciones
grandes vasos, etc.
- Equipos de multi corte (16, 32, 64 y 128)
- Una tomografía tórax equivale a 70 radiografías de Tórax (radiación) y contraste nefrotóxico y potencialmente
alergénico.

EMBOLOS TUMORALES PULMONAR

MODALIDADES DE IMAGEN
• Resonancia Magnética Nuclear (RMN)
- Estudios emplea las propiedades magnéticas que poseen los protones de hidrogeno para interaccionar con un
campo magnético externo establecido por el equipo
- Múltiples secuencia y ejes para obtener imágenes de la región explorada.
- Estudios simples o contrastado con GADOLINEO

METASTASIS CEREBRAL CANCER DE PULMON

MODALIDADES DE IMAGEN
• Resonancia Magnética Nuclear (RMN)
- Las ventanas es que no produce radiación
- Desventaja alto costo y tiempo (30 minutos por región)
- Contraindicado en paciente con marcapaso, objetos metálicos en el cuerpo

Compresión medular con metastasis osea Artefacto

MODALIDADES DE IMAGEN
• Gammagrafia Ósea – Cintillo grama Óseo
- Utiliza el fundamento de medicina
Nuclear
- Emplea difosfonatos los cuales son
marcados con un radionúclido que
emite radiación gamma, Esta
radiación es captada por la
gammacámara formando así la
imagen.
- El radionúclido usado en la
gammagrafía ósea es el (99mTc)
Tecnecio-99 metaestable

Metastasis Osea de Cancer de Mama

MODALIDADES DE IMAGEN
• Tomografía por Emisión de Positrones – tomografía computarizada (PET CT )
- Es un método combinado entre
Medicina Nuclear y Tomografía
- Evalúa el metabolismo de las lesiones
(lesiones Hipermetabólicas)
- Proporciona imágenes fusionadas
MODALIDADES DE IMAGEN
• Tomografía por Emisión de Positrones – tomografía computarizada (PET CT )
- Permite identificar localizaciones de primarios Ocultos
- Posee mayor sensibilidad y especificidad para detectar metástasis
INDICACIONES DE ESTUDIOS IMAGENES
- Diagnostico Precoz:
INDICACIONES DE ESTUDIOS IMAGENES
- Diagnostico :
INDICACIONES DE ESTUDIOS IMAGENES
- Respuesta a Tratamiento (Criterios RECIST 1.1)

CANCER DE MAMA
METASTASICO TRIPLE NEGATIVO

Recibe Tratamiento
individualizado con
CARBOPLATINO 2AUC Y
ABRAXANE 125MG /M2 DÍAS 1 Y
8, del cual recibió hasta la
fecha 6 ciclos desde Marzo a
Julio de 2019
INDICACIONES DE ESTUDIOS IMAGENES
- Intervencionismo e Imagenología Oncológica:
• Principios del tratamiento quirúrgico del cáncer
• Principios del tratamiento con Radioterapia
• Principios de tratamiento sistémico
• Principios de la radiología como diagnóstico y tratamiento-Radiología oncológica

• Patología quirúrgica oncológica.

INTRODUCCION:
• Los 4 objetivos de la oncología son:
- Diagnostico Correcto
- Tratamiento efectivo
- Seguimiento adecuado
- Investigación
• El tratamiento esta determinado por el tipo de Diagnostico
• Diagnostico preciso y adecuado (responsabilidad del Patólogo)
• Fundamental trabajo Conjunto: Cirujano, oncólogo Clínico, Imagenología y Patología para un adecuado diagnostico
(EL PATOLOGO NO EVALUA AL PACIENTE
MANEJO ADUCADO DE LA MUESTRA:
• Identificación de la Pieza Quirúrgica o Biopsia:
• Pasos esenciales,

• Nombre adecuado del Paciente al espécimen

• Evitar confusiones de espécimen

• Biopsias múltiples enviar etiquetado por separado (Ovario Izquierdo, Ovario Derecho)

• Tipo de Fijación empleada (Salina, Formol 10%, etc)

• Datos Clínicos completos

• Edad, sexo, lugar del espécimen, etc

• Datos Previos (quimioterapia, radioterapai, etc)

• Biopsia Adecuada
• Adecuado Material para Evaluación (OMS) indica que la biopsia debe ser mínimo 14mm, en caso de no tener
buena biopsia es necesario realizar nuevas Biopsia (necrosis, bipsia menor 1mm, artefactos, etc)
DATOS DE LAS NEOPLASIAS, MACROSCOPICOS:
• Adecuado señalización de Bordes Quirúrgicos y limites quirúrgicos:
• La distancia adecauda varia deacuerdo al órgano y al tipo de tumor, 1cm de borde es el ideal en la
mayoría de los casos, en caso de melanomas y sarcomas considerar 2 a 3 cm como mínimo

• Diámetro mayor del tumor, lesión única o múltiple

• Capsula Intacta (riñón, ovarios, etc)

• Identificación de ganglios regionales

• Nunca dividir o fraccionar la muestra

ESTUDIO TRANSOPERATORIO
• Manejo conjunto Cirujano y patologo

• Permite un diagnostico rápido para selección de procedimiento quirúrgico

• ETO positivo para Cáncer = Cirugía Oncológica (Casos seleccionados)
• Ganglio Centinela (dependiendo del numero de gangliso positivos conducta Radical o
conservadora)

• Permite establécele el estatus de lo márgenes

• Limites cercanos = AMPLIACION DE MARGENES

INDEPENDIENTE DEL ESFUERZO CONJUNTOS:

- 10% DE LOS TUMORES NO PODRA SER CLASIFICABLES: Tumores Indiferenciados no Clasificables.
TECNCIAS DE TINCION:
 INMUNOHISTOQUIMICA:
- Emplea detección de antígenos o la expresión de proteínas en tejidos
- La reacción es evaluada según tipo de marcador
- Es empelada para evaluar expresión de antígenos, proteínas y
biomarcadores en Neoplasias para un adecuado diagnostico
- Ej. Cancer de mama: Receptores de Estrógenos, Receptores Progesterona, Her2
- Problemas de IHQ: falsos negativos, coexpresion, expresión aberrantes, etc.
- Mas de 10 tinciones
 PRUEBAS MOLECULARES:
- RT –PCR (Usado en LMC para determinar respuesta o recaída molecular con
midiendo los transcriptos del gen BRC/ABL)
- FISH // CISH // SISH
- NGS (Secuenciación Genética)
 INFORME FINAL DE PATOLOGO:

 El adecuado reporte de patología debe incluir:

• Tipo Histológico del Cáncer
• Grado de Malignidad
• Estadio del cáncer (TNM, y otros sistemas)
• Estatus de Ganglios linfáticos regionales
• Invasión linfática y perineural
• Bordes quirúrgicos
• En caso de tratamiento previo ( Neoayuvancia) porcentaje de respuesta.
GRACIAS!