2016-2 DESC MU Infections-Panaris

Infection des doigts
ou PANARIS
S. Carms
Centre de la Main
Clinique des Eaux Claires
Guadeloupe
www.diuchirugiemain.org
Le panaris ... tout le

monde connait !
Dfinition
Diffrents types de panaris

- Selon leur forme anatomique
- Selon leur forme topographique
Voies de diffusion de linfection
Le panaris ... tout le

monde connait !
Particularits de chacun des diffrents types

de panaris
Diagnostics diffrentiels ?
Traitement(s) ...
Ce quon doit savoir
Cest ce quil faut faire et ce quil

ne faut pas faire
- Et faire ce quon sait faire
Et comme ...
- On ne sait faire que ce quon a appris
- Et quon ne fait bien que ce quon fait souvent ...
Espace thnarien
Espace palmaire
mdian superficiel
(pr-tendineux)
Espace
hypothnarien
1 - Gnralits
infections de la main
Excellente vascularisation de
la main rarement infecte
Espace dorsal
Espace palmaire
mdian profond
(rtro-tendineux)
Nombreux espaces confins: articulations, gaines, bourses
Compartiments et espaces diffusion de linfection
1 - Les diffrentes infections la main

- Les panaris = infections des doigts
reprsentent 1/3 des infections de la main

- Les phlegmons des gaines
- Les phlegmons des espaces celluleux de la main
phlegmon des espaces de transition
- Les arthrites
- Les fasciites ncrosantes
- Les infections germes atypiques
Quelle que soit linfection:
- Il existe toujours une porte dentre
notion dinoculation
- Des germes sont responsables
- La prise en charge doit toujours tre la plus

prcoce possible
Linfection volue classiquement en 4 phases:

1- Phase dinoculation
- Souvent mconnue
- Aspect variable selon le type de la plaie:
contuse/ crasement/ dvascularisation/
Onychophagie
2- Phase inflammatoire ou stade phlegmasique
- Douleurs spontanes diurnes

- Signes inflammatoires locaux
(dme Galt discret, rougeur)
- Absence de signes rgionaux ou Gaux
3- Phase de collection
- Douleur: intense, permanente, pulsatile, insomniante
- Signes locaux nets : tumfaction locale rouge, chaude,

tendue, parfois le pus est visible
-
Adnopathies satellites inconstantes
Rarement : traine de lymphangite
Signes gnraux : Fivre (7% des cas), VS, CRP
Hyper leucocytose > 12 000 GB/mm3
4- Phase des complications (5% aprs panaris)

- Destruction pulpaire
- Phlegmon des gaines
- Arthrite / Osto-arthrite
- Tnosynovite
Ce quil ne faut pas faire:

Donner des ATB laveugle
masque lvolution vers les complications.
Les ATB m
asquent le
s signes
cliniques m
ais
nempchen
t pas la di
ffusion
de linfect
ion
Ce quon peut faire

ATB parfois, MAIS attention
Seulement deux conditions:
- Etre au stade phlegmasique de linfection
- Avoir la certitude de la gurison 48h
Revoir imprativement le patient 48h et le revoir
soi-mme
Au stade de collection il ny a aucune dalternative

Sanction chirurgicale
Notion de terrain favorisant:

A rechercher, particulirement en cas de
rcidive
Dficit immunitaire: corticothrapie, immunosuppresseurs, toxicomanie, HIV, rhumatismes
inflammatoires ...
Diabte: dans 50% des infections de la main
Diabte dbutant mconnu rechercher

systmatiquement en cas de rcidive
infectieuse en labsence de porte dentre
vidente
Alcoolisme chronique
Les germes responsables

Staphylococcus aureus 45%
Streptococcus
26%
Enterobacteriae
6%
Flore polymicrobienne
21%
Conduite tenir devant une

infection de la main
Ce quil faut faire:
Des radios TOUJOURS, clichs centrs
Intrt: rechercher
. Un CE ventuel
. Des signes dostite (ostolyse)
. Et/ou darthrite (pincement articulaire)
Senqurir du statut vaccinal du patient vis vis du

Ttanos et si ncessaire le protger immdiatement
Ce quil ne faut pas faire:

Donner des ANTIBIOTIQUES laveugle
- En tout cas pas avant prlvements

- ou dans de rares cas particuliers dinfection
au stade phlegmasique que lon va revoir soimme 48h
Bilan sanguin: sans grand intrt (Sensibilit
faible et valeur prdictive ngative trs basse,
mais si associ la clinique: spcificit 100%)
Devant une infection de la main

Au stade inflammatoire
Pas de collection franche
soins locaux
- Laver (Btadine*, Chlorhxidine*)
- Pansement alcoolis et/ou bains dHxomdine(10

min X 4/24h00) pendant 48h00
- Immobiliser le segment de membre limite la

diffusion des germes
- Surlever la main diminue la douleur et

contribue limmobilisation
- ATB large spectre autoris ce stade (5 jours)
la condition de revoir le patient soi-mme
Et je revois mon
patient 48h +++ de
toute manire
48h00 et
Il doit tre guri +++
Au stade de collection
Cest toujours une urgence chirurgicale
- Principes: EXCISION de la porte dentre et de tous les tissus
infects, puis vacuation de la collection (sans exercer de
pression excessive !)
- Prlvement(s) bactriologique(s): TOUJOURS
- Recommandation: pas de fermeture cutane, dans certains cas

1 ou 2 points de fermeture lche
- Immobilisation temporaire + surlvation du membre
- Antalgiques TOUJOURS
- Mobilisation prcoce +/- rducation si besoin
En post-opratoire
PANARIS:
ATB non justifie mme chez les patients ID
PHLEGMONS, ARTHRITES, FASCIITES:
ATB non obligatoire dans les suites opratoires dun

phlegmon
ATB toujours indique dans les suites darthrites et

fasciites
Le premier pansement J2 doit montrer

labsence dvolution de linfection
Sinon: reprise chirurgicale
2 - Infections des doigts

ou PANARIS
Prsentations cliniques varies
Plusieurs formes anatomiques
Plusieurs types de localisation
Reprs
entent
1/3 de
infectio
s
ns de
la mai
n
Types de panaris selon leur localisation
- Panaris pulpaire (12%)

- Panaris pri-ungual ou Paronychie
(62%) et panaris sous-ungual (10%)
- Panaris du dos des doigts ou
Panaris anthracode, centr sur
un poil ( 6% )
- Panaris de la face palmaire des
doigts, vritable abcs (10%)
Formes anatomiques
Panaris superficiel
Panaris sous-cutan
Panaris en bouton
de chemise
Voies de diffusion de linfection
en distal
Os Articulation Gaine Tendon(s)
2-1 - Le Panaris de la pulpe

Une entit part et part entire,
une clinique retarde et bruyante
e
d
%
0
1
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Repr
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s
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l
b
lensem
Grave, vritable urgence

diagnostique et thrapeutique
la survie du doigt en dpend
Savoir le reconnatre et ne pas attendre pour lexciser.
Un seul traitement = CHIRURGICAL
Particularits du panaris de la pulpe
Evolution de linfection dans un ESPACE FERME +++
Cloisonnement pulpaire par des traves conjonctives
Peu ou pas accessible aux ATB
Sige en profondeur
Manifestations cliniques souvent tardives

Haut risque dvolution bas bruit vers une complication
Clinique retarde et bruyante

Redoutable car sexprime tardivement
Signes longtemps masqus
Puis apparition quasiment demble de douleurs

rapidement insupportables: trs intenses, constantes,
pulsatiles, insomniantes, irradiant lensemble du doigt
voire plus haut en proximal
Avec volume de la pulpe devenue chaude et rouge
puis perte de sa fluctuation = signe de gravit +++
Clinique retarde et bruyante

Les complications surviennent rapidement en labsence
de traitement.
Elles sont le fait de la diffusion de linfection
Ostite / osto- arthrite +++
Phlegmon de la gaine des flchisseurs +++
Phlegmon des espaces celluleux de la main

On parle aussi de phlegmon de la pulpe

Panaris de la pulpe du pouce
spontanment fistulis
Diffusion de linfection
phlegmon de la gaine puis

diffusion en dorsal lensemble
de la main
Ostite
ble
a
t
c
u
l
n
i
n
o
i
t
Amputa
ces sta des
Disparition de los qui est

littralement phagocyt par
linfection
Principes thrapeutiques des panaris de la pulpe

Traitement toujours CHIRURGICAL
Exciser la porte dentre: TOUJOURS +++
Au moins 1 prlvement bactriologique
au mieux 2 dont 1 en profondeur
Exciser TOUS les tissus infects
Mme si le dlabrement parait important
On enlve ce qui doit tre enlev, on rflchit ensuite
Principes chirurgicaux des panaris de la pulpe

Incision centre sur la collection
parat la meilleure technique
Attention la gaine des flchisseurs

et au FDP !
Ne pas ou
blier
les prlv
ements
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ue le po
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antisept
ctrici d
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st annu
l par l
e sru m
patient
du
!
La finalit cest dliminer la

majeure partie des tissus
infects puis de laver +++ pour
liminer les germes et dbris
rsiduels de tissus
Laver abondamment au srum

physiologique = ncessaire et
suffisant
Dilution is the solution to pollution
Donc laver, laver et laver encore
Ensuite
Ne pas fermer pour ne pas
enfermer les germes
Ne pas mcher laisser le libre

coulement de scrtions se faire vers la
sortie
Principes post-opratoires
Vo us de
vez vo u
s-mme
le faire
o u au m
o ins le
contrle
r !
1er pansement post-op: un peu volumineux,

modrment compressif, prend gnralement
lensemble du doigt et fix au poignet
Les pansements suivants:

Ne devront immobiliser que le minimum de
segments indispensables leur tenue
Eviter les Digitubes ou les filets qui

immobilisent lensemble du doigt
Risque dexclusion de tout ce qui se trouve sous

le pansement
Toujours avoir lesprit le risque de RAIDEUR
Principes post-opratoires
Douleurs intenses prvisibles la leve de lanesthsie
Territoire richement innerv
Geste traumatisant
Une partie de leau du lavage peut rester temporairement

pige dans les tissus pression dans des espaces clos
Ne pas hsiter avoir recours des antalgiques de niveau 3

associs une surlvation de la main durant 24-48h00
ATB seulement en cas de lymphangite / adnopathies / fivre
Ne pas avoir peur des

morphiniques !
Craindre plutt que votre

patient ait mal
Oua
CI et complications exceptionnelles de faibles

doses
Par exemple, on peut proposer demble:
Sknan 30 mg LP: 1-0-1

Acti-Sknan 10 mg interdose
Ordonnance scurise
Revoir le patient pour ajuster le traitement antalgique

48-72h en mme temps que le contrle du pst
Surlever la main cest ...
... juste a: main audessus du niveau du

coude
Squelles potentielles
Squelles esthtiques
Squelles fonctionnelles:
Sensibilit discriminative
Dfect pulpaire peut tre trs gnant
Raideur IPP, voire MP parfois
Squelles douloureuses: finissent gnralement

par disparatre
2-2 - Le Panaris pri-ungual

Forme la plus frquente
Reprsente plus de 60% de
lensemble des panaris
- Le plus souvent superficiel: entre

derme et piderme
- Cest la classique Tourniole
- Fait gnralement suite un

traumatisme des replis et/ou de la
cuticule
- Favoris par lexposition leau
Attention au Botriomycome = Pige diagnostic

parfois !
Principes du traitement
Au stade de collection: CHIRURGICAL
- Excision de la porte dentre +++
- Prlvement bactrio (1 ou 2)
- Excision de la collection en quartiers

dorange = cest la Mise plat
- Laver abondemment au srum

physiologique
- Ne pas refermer, ne pas mcher
- Pansement tous les 2 3 jours
- Dystrophie unguale: 25% des cas
Lorsque la collection est situe
au-dessous de la tablette unguale:
- Il est impratif de procder son ablation
- De parer les tissus infects, au prix parfois de

lensemble de lappareil ungual
- La tablette ne devra pas tre remise en place

au dcours ni aucune prothse unguale
Parfois, lorsque la collection apparait lvidence

superficielle, juste sous le repli proximal ou latral
On peut se contenter de dcoller la cuticule ou le

repli laide dune lame de bistouri N15
Le pus se trouve alors extrioris sans difficult et

on effectue ensuite le prlvement
puis on lave abondamment sans exciser de tissu

Avantage: se fait sans anesthsie
Le plus souvent suffisant
Evite dtre trop dlabrant
Face une volution tranante:

Penser:
- Au panaris refroidi par une ATB laveugle
- A une forme sub-aige au 10-15me jour
- A une volution lente
Eliminer une complication locale:
Phlegmon / ostite / osto-arthrite
Evoquer un diagnostic diffrentiel:

Parfois aspect de mycose pri-unguale
Complications:
- Diffusion de linfection si retard du traitement
- Rcidive aprs une cure insuffisante
Diffusion dorso-pulpaire
Squelles
Dystrophie unguale dans 25% des cas !
Gne esthtique et fonctionnelle
2-3 - Le Panaris anthracode

Cest un panaris situ en zone IV dorsale du doigt
Il est centr sur un follicule pileux
Se mfier dun panaris en bouton de chemise

dans cette localisation
Peu frquent
Mmes principes de traitement

Excision de la porte dentre
Prlvements bactrio
Excision des tissus infects
Lavage abondant
Pas de fermeture ou fermeture

lche si ncessaire
Pas de mchage
Pas dATB
1 Diagnostic diffrentiel
connatre +++
LORF: Ecthyma contagiosa
Virus ovin (chvre, mouton)
contexte particulier (fermier)

Nodules non douloureux, volontiers sur le
dos de la main, mesurant 1 3 cm de
diamtre avec un centre rouge, un halo
blanc priphrique et un rythme autour
Gurison spontane en 6 semaines
2-4 - Le Panaris palmaire

Abcs palmaire
gnralement situ en zone II
Indispensable de vrifier lintgrit

de la gaine des tendons
Principes de traitement identiques
Bloc
Incisions de Brunner
Abcs palmaire ayant diffus vers le

dos de la main et la 2me commisure
Tableau de phlegmon commissural avec abduction

des II et III caractristique
Pour conclure
A FAIRE
Rflchir avant dagir ...
- Vaccination ttanos
- Radios
- Exciser (plutt quinciser)
La porte dentre TOUJOURS
- Faire des prlvements bactrio
- Laver grande eau
- Antalgiques
- Revoir son patient
Rflch
ir ce
quon va
faire
au cas
par cas
Pas to u
jo urs co
m me da
ns les l
ivres
- Prvoir mobilisation prcoce / kin si besoin
Pour conclure
A NE PAS FAIRE
- Donner des ATB laveugle
- Refermer la peau aprs cure chirurgicale

dune infection
- Mettre en place des systmes de drainage

(mches ...)
- Immobiliser trop longtemps
vo
t
ci
de
Merci d
e votre
Merci de votre attenti
attention
n
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Merci

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Diffrents types de panaris

Voies de diffusion de linfection

Le panaris ... tout le

Particularits de chacun des diffrents types

Ce quon doit savoir

Cest ce quil faut faire et ce quil

Nombreux espaces confins: articulations, gaines, bourses

Compartiments et espaces diffusion de linfection

1 - Les diffrentes infections la main

reprsentent 1/3 des infections de la main

- Les phlegmons des espaces celluleux de la main

phlegmon des espaces de transition

- Les fasciites ncrosantes

- Les infections germes atypiques

Quelle que soit linfection:

- Il existe toujours une porte dentre

- Des germes sont responsables

- La prise en charge doit toujours tre la plus

Linfection volue classiquement en 4 phases:

2- Phase inflammatoire ou stade phlegmasique

- Douleurs spontanes diurnes

- Douleur: intense, permanente, pulsatile, insomniante

- Signes locaux nets : tumfaction locale rouge, chaude,

Adnopathies satellites inconstantes

Rarement : traine de lymphangite

Signes gnraux : Fivre (7% des cas), VS, CRP

Hyper leucocytose > 12 000 GB/mm3

4- Phase des complications (5% aprs panaris)

Ce quil ne faut pas faire:

masque lvolution vers les complications.

Ce quon peut faire

Au stade de collection il ny a aucune dalternative

Notion de terrain favorisant:

Diabte dbutant mconnu rechercher

Les germes responsables

Conduite tenir devant une

Senqurir du statut vaccinal du patient vis vis du

Ce quil ne faut pas faire:

- En tout cas pas avant prlvements

Devant une infection de la main

- Laver (Btadine*, Chlorhxidine*)

- Pansement alcoolis et/ou bains dHxomdine(10

- Immobiliser le segment de membre limite la

- Surlever la main diminue la douleur et

- ATB large spectre autoris ce stade (5 jours)

la condition de revoir le patient soi-mme

Il doit tre guri +++

- Prlvement(s) bactriologique(s): TOUJOURS

- Recommandation: pas de fermeture cutane, dans certains cas

- Immobilisation temporaire + surlvation du membre

PHLEGMONS, ARTHRITES, FASCIITES:

ATB non obligatoire dans les suites opratoires dun

ATB toujours indique dans les suites darthrites et

Le premier pansement J2 doit montrer

2 - Infections des doigts

Types de panaris selon leur localisation

- Panaris pulpaire (12%)

Voies de diffusion de linfection

Os Articulation Gaine Tendon(s)

2-1 - Le Panaris de la pulpe

- Laver (Btadine, Chlorhxidine)