Naufrage du Queen of the North

Introduction

Le 21 mars 2006, le Queen of the North

navire passager appartenant la
compagnie BC ferrys appareille 20h00 de
Prince Ruper destination de Port Hardy
(Colombie Britannique) o il est cens
arriv le lendemain 13h.

Le navire long de 125m, naviguant sous

pavillon Canadien, appareille avec 59
passagers bord ainsi que 42 membres
dquipage.

A la suite dun point tournant manqu, le

navire heurte la cte.

Aprs un envahissement massif, lquipage et ses passagers abandonnent le navire. Ce dernier coule,
faisant 2 disparus, qui seront dclars morts la suite des recherches.

Droulement des faits

Au dpart de Prince Rupert, lquipe passerelle se compose du deuxime lieutenant (2/L), du

capitaine, dune timonire assiste dun timonier supplmentaire car la timonire est en formation
et ne possde pas son brevet de timonire.

Vers 21h, le commandant quitte la passerelle et confie le quart au 2/L. Le ciel est dgag, la visibilit
est bonne et les vents sont lgers.

A bord du Queen of the North, les quarts sont tenus pendant 12h par deux lieutenants, le 4/L devant
assister le 2/L est parti diner.

A 23H50, le navire est en pilotage automatique, il suit une route au 139 une vitesse de 17,5
nuds.

Lorsque le 4/L revient un peu avant minuit, le 2/L linforme quun navire, le Lone Star, fait route au
sud, 4,4M sur lavant tribord, il linforme galement que le vent fraichit 30noeuds. Le 2/L laisse le
4/L de quart et sen va faire une pause aprs avoir remont son ordinateur pour mettre de la
musique en passerelle.

Durant les minutes suivantes, lofficier de quart appelle Trafic Prince Rupert pour linformer que le
navire approche le point tournant Sainty Point, il baisse galement la luminosit de lECDIS pour ne
pas gner la veille.

Une conversation personnelle sengage entre le 4/L et la timonire.

A 00H03, Le Queen of the North rencontre une ligne de grain accompagne de vents violents, de
fortes pluies et dune rduction de visibilit. Le navire Lone Star a pass Sainty point, il sabrite
derrire lile Promise, on le relve par 22 sur Bbord 2,8nm.
Lcho est perdu sur le radar, lalarme de perte de cible saffiche. Lofficier de quart acquitte lalarme
mais nessaie pas de communiquer avec le navire. Le lieutenant et la timonire continuent leur
conversation personnelle.

A 00H07, le navire passe Sainty point, et entre dans le passage de Wright sans faire le changement de
route requis.

A 00h20, soit 13 minutes aprs le changement de route prvue, le 4/L se lve de son fauteuil et vient
devant le sabord, il ordonne un changement de cap au 109. En se levant pour procder au
changement de cap la timonire aperoit des arbres.

Le 4/L demande alors de prendre la barre en manuelle, la timonire ne connaissant pas bien le
fonctionnement du commutateur ignore comment faire.

Le navire heurte lile Gil 00h21. La timonire quitte la passerelle pour aller cherche le commandant,
le 2/L ayant ressenti le heurt monte en passerelle et voit la terre sur lcran radar. Il met machine
arrire sans que le navire ne ragisse. Lorsque le commandant
arrive en passerelle il demande la fermeture des portes
tanches. La position du navire est communique par trois
fois avec erreur trafic Prince Rupert.

Une porte tanche ne peut pas tre ferme cause de dbris

et comme les compartiments sont envahis des deux cts,
lquipage ne la ferme pas. Lenvahissement est immdiat,
rapide et massif. Les deux ancres sont mouilles, le
compartiment garage au pont 3 est envahis le navire prend
rapidement de la gte.

A 01H40, aprs labandon du navire, le roulier coule par larrire.

Analyse :

Cet accident est d une erreur de navigation car le quatrime lieutenant a manqu un point tournant
et poursuivi au cap, persuad que le navire suivait la route prvue. Il sagit en fait du facteur
dclencheur dun systme qui allait mal diffrentes chelles et laccident tait invitable.

- Au niveau de la rglementation :

Celle-ci tait plus souple pour les navires plus anciens : Il ntait pas obligatoire que les radeaux soient
quips de largueurs hydrostatiques. De plus, ce navire tait exempt des exigences de la convention
SOLAS 1990, il ne respectait ainsi pas ses critres de stabilit aprs avarie. Par ailleurs, la
rglementation nexigeait pas de disposer des renseignements sur les passagers ainsi il est plus difficile
pour les autorits SAR et pour les quipages de vrifier si tous les membres dquipages et passagers
sont prsents.

- A lchelle de la compagnie :

Les problmes sont notamment lis une mauvaise conception du SMS. La compagnie BC Ferries
navait pas termin le plan durgence du Queen of the North ainsi la documentation en place noffrait
pas lquipage suffisamment de renseignements dtaills concernant les fonctions de contrle des
passagers en cas dabandon du navire. Les manifestes passagers gnrs par la compagnie ntaient
pas assez prcis et fonctionnels. Ils prsentaient de nombreuses erreurs expliquant la confusion lors
du dcompte des passagers pendant la phase dabandon.

De plus, le systme de formation de la compagnie ntait pas adquat car aucun des officiers prsents
bord navait suivi de formation approprie pour lutilisation des quipements de navigation
lectronique (ECS/Radar). Des personnels du service pont ne dtenaient pas les brevets et certificats
requis pour exercer leurs fonctions (3 matelots sur 8). Les exigences rglementaires, dictes par la
compagnie et plus restrictives que la rglementation canadienne quant la dlivrance des brevets et
certificats, ntaient pas respectes.

Par ailleurs, la politique addiction de la compagnie ntait pas adapte car ce risque ntait pas cart
bord. En effet, bord du Queen of the North, des membres dquipage qui occupaient des postes
critiques du point de vue de la scurit taient des consommateurs occasionnels de cannabis et ils
fumaient bord.

- A bord :

Des nombreuses mauvaises habitudes taient prises notamment celle de laisser des portes tanches
ouvertes. Ainsi, le cloisonnement du navire ntait pas assur et le retard pour la fermeture des portes
tanches (16 minutes aprs le heurt) a contribu un envahissement progressif des compartiments
autres que ceux ayant subi lavarie.

Le climat de travail habituel la passerelle ntait pas formel et les principes convenus de scurit de
la navigation ntaient pas appliqus de faon uniforme ou rigoureuse.

- Lors du quart :

La tenue du quart par le quatrime lieutenant ntait pas approprie. Il na pas vrifi son cap aprs le
passage dun point tournant, il ne faisait pas de points rguliers sur la carte papier, il na pas identifi
les amers remarquables tout au long de la route suivie (radar, ECS ou visuellement). La veille visuelle
ntait pas non plus adquate. Lorsque la visibilit a diminu, il na pas pris les mesures adquates
comme fermer les portes tanches, faire venir le deuxime lieutenant ou le capitaine.
Lquipement de navigation du chef de quart ntait pas rgl de faon ce quil puisse profiter de
tous les dispositifs de scurit disponibles (les alarmes du radar taient notamment dsactives). Il na
donc pas t averti de la situation dangereuse qui se produisait.

Lambiance la passerelle ntait pas formelle : lquipe de quart tait distraite : musique dambiance
et conversations prives car le lieutenant et la timonire avaient eu une liaison rcurrente qui avait
pris fin deux semaines avant laccident et cette nuit-l, ctait la premire fois quils se retrouvaient
seuls depuis la fin de leur liaison.

Les mesures prises par le chef de quart lorsquil sest aperu que le navire ne suivait pas la bonne route
ont t insuffisantes et sont survenues trop tard pour empcher que le navire heurte lle Gil.

Mesures prises :

- Par la compagnie :

BC Ferries a mis jour son systme de rservation de manire crer un manifeste (manifeste des
passagers) dans lequel est inscrit tous les noms des passagers. Ce manifeste est vrifi au moment de
lembarquement des passagers.

La compagnie a aussi familiaris les quipes passerelles avec les nouveaux quipements et a labor
un systme dvaluation des procdures pont et machine en vigueur.

La compagnie a modifi son systme de gestion de la scurit (SMS) suite un examen rendu public
effectu par une entreprise indpendante. Elle a mis en uvre les recommandations faites par cet
organisme.

Elle a aussi modifi sa politique addiction par a distribution de livret et la cration de sances
dinformation. Elle a aussi inscrit une disposition concernant les tests de dpistages lalcool et aux
stupfiants.

- Par Transports Canada :

Ils ont modifi la rglementation concernant les manifestes de passagers rendant obligatoire le
dcompte des passagers avant le dpart et les noms de toutes les personnes prsentes bord, leur
sexe et leur ge afin de faciliter les oprations SAR.

Transports Canada a adopt les rgles V/2 et V/3 de la convention STCW qui traitent de la formation
sur la maitrise des foules. De plus depuis lentre en vigueur en 2007 du Rglement sur le personnel
maritime, la formation sur la gestion de scurit des passagers devra avoir t suivie par les membres
dquipages des rouliers canadiens de jauge brute >500.

Photographie du navire submerg (Source BST)

Conclusion :

Ce dramatique accident ayant caus la disparition de deux passagers a vu le quatrime lieutenant

rendu coupable daccusations de ngligence criminelle entrainant la mort.

Nous retiendrons aussi que la routine tue car nous sommes en prsence :

Dune ligne routinire considre comme facile par les quipages.

Dun systme de gestion de la scurit conforme au code ISM mais qui a laiss sinstaller des
brches dans la scurit.
Dune pratique de quart en toute dilettante.
Dune ambiance de travail non formelle loppos des principes de base de la conduite du
quart en passerelle.

Ces causes latentes nattendent quun vnement dclencheur (le point tournant rat) pour se
combiner et conduire laccident. Comme lindique le modle de Reason, toute organisation prsente
des dysfonctionnements et il parait illusoire de penser quune compagnie maritime puisse respecter
la lettre tout moment tous les fondamentaux de la scurit. Il ne faut pas oublier que lexploitation
commerciale dun navire reste une activit dangereuse qui demande une remise en question
permanente de tous les intervenants.