Édition Juin 2017

FORMULAIRE D’ADHÉSION

HABITANTS
HABITA
T NTS DE LA
LA MÉTROPOLE
TARIFS
MÉTROPOLE EUROPÉENNE DE LILLE
425
-ANS

Vous souhaitez souscrire un abonnement 4-25ans,

Vo

Suivez les différentes étapes du formulaire,

ou connectez-vous sur transpole.fr.

1 MES COORDONNÉES
Merci de remplir en majuscules.

Civilité Madame Monsieur Date de naissance

Nom

Prénom
Si vous n’avez pas
de carte Pass Pass,
Numéro de carte Pass Pass
collez ici une photo
sur toute la surface.
Appartement Etage Entrée Immeuble / Batiment

Résidence
Ne pas agrafer
Ne pas scotcher
Adresse N° Voie

Code postal Commune

Cette photo sera scannée.
L’image sera conservée et servira
uniquement pour l’établissement
de votre carte Pass Pass.
Je refuse de recevoir par voie postale les informations commerciales de Transpole

J’indique mon adresse e-mail et/ou mon N° de portable, je recevrai donc par voie électronique, ou par SMS, des informations commerciales de Transpole.

Email @
Tél portable
TARIFICATION
SOLIDAIRE
2 CHOIX DE LA FORMULE Voir page suivante

JE CHOISIS MA FORMULE
Je choisis l’abonnement permanent à 23,80€/mois Je choisis l’abonnement 10 mois à 238€ au comptant
par prélèvement valable du 1er septembre au 30 juin
Je choisis l’abonnement 10 mois à 23,80€/mois valable J’achèterai des abonnements mensuels à 28€/mois ou des trajets
du 1er septembre au 30 juin par prélèvement par 10 (11,20€) dans les points de vente Transpole

3 MES PIÈCES JUSTIFICATIVES

Ř Ce formulaire dûment complété.
Ř Une photocopie recto verso d’une pièce d’identité avec photo (carte d’identité recto verso,
passeport, copie du livret de famille de la page vous concernant, carte de résident…).
Ř Métropole Européenne de Lille datant de moins de 3 mois.
Ř Un RIB et le mandat de prélèvement dûment rempli si vous réglez par prélèvement automatique.

EN + Si vous n’avez pas de carte Pass Pass personnelle :

Ř Une photo d’identité récente : format 3,5 cm x 4,1 cm, fond neutre, non utilisée, non scannée.
Ř4€ pour les frais d’établissement de la carte (celle-ci est offerte en cas de souscription
d’un abonnement longue durée).
 VOUS POUVEZ BÉNÉFICIER DE LA TARIFICATION SOLIDAIRE
SI LE QUOTIENT FAMILIAL CAF DU FOYER AUQUEL VOUS ÊTES RATTACHÉ
EST INFÉRIEUR À 716€

SÉLECTIONNEZ VOTRE RETROUVEZ ICI LES TARIFS CORRESPONDANTS

ABONNEMENT & AUX TRANCHES DE QUOTIENT FAMILIAL CAF
ET LE MODE DE PAIEMENT 538€ 375€
¢Ş à 537€ < 374€
$%211(0(17$118(/02,6
11,90
€ € €
7,20

Prélèvement 3
Comptant (en 1 fois) ou 142,80 € en 1 fois ou 86,40 € en 1 fois ou 36 € en 1 fois

$%211(0(1702,6(septembre à juin) €
Prélèvement 1 190
€
7,20 3
€

Comptant (en 1 fois) ou 119 € en 1 fois ou 72 € en 1 fois ou 30 € en 1 fois

$%211(0(170(168(/
14
€ € €
8,50 3,50
* Prix par mois

3RXUYRXVDERQQHUYRXVGHYH]IRXUQLUOHVSLªFHVMXVWLƓFDWLYHVSU«FLV«HVHQSDJH
HWOHVSLªFHVMXVWLƓFDWLYHVPHQWLRQQ«HVFLGHVVRXVHQIRQFWLRQGHYRWUH4XRWLHQW)DPLOLDO&$)

Si votre Quotient Familial CAF est compris entre 220€ et 716€ :

Ř8QHDWWHVWDWLRQGHSDLHPHQW&$)GDWDQWGHPRLQVGHPRLV
(délivrée en vous connectant sur caf.fr)
(QVLYRXVQHƓJXUH]SDVVXUODOLVWHGHVHQIDQWV¢FKDUJH
Ř/DSKRWRFRSLHGXOLYUHWGHIDPLOOH«WDEOLVVDQWODƓOLDWLRQ(pages des parents et page vous concernant).
Si votre Quotient Familial CAF est inférieur ou égal à 219€ et que vous n’êtes
SDVDXWRQRPHƓVFDOHPHQW
Ř/ōDWWHVWDWLRQGHSDLHPHQW&$)GHPRLQVGHPRLVGXIR\HUƓVFDOGRQWYRXVG«SHQGH]
Ř/DSKRWRFRSLHGXOLYUHWGHIDPLOOH«WDEOLVVDQWODƓOLDWLRQ(pages des parents et page vous concernant).

Si votre Quotient Familial CAF est inférieur ou égal à 219€ et que vous êtes
DXWRQRPHƓVFDOHPHQW
Ř9RWUHDYLVGōLPSRVLWLRQGHUQLªUHDQQ«HƓVFDOHFRQQXH
Ř9RWUHDWWHVWDWLRQGHSDLHPHQW&$)GHPRLQVGHPRLV
Vous n’êtes pas allocataire CAF :
ŘTéléchargez le formulaire de reconstitution du Quotient Familial CAF sur transpole.fr rubrique
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(QVLYRXVQHƓJXUH]SDVVXUODOLVWHGHVHQIDQWV¢FKDUJH
Ř/DSKRWRFRSLHGXOLYUHWGHIDPLOOH«WDEOLVVDQWODƓOLDWLRQSDJHVGHVSDUHQWVHWSDJHYRXVFRQFHUQDQW
ATTENTION &HVGRFXPHQWVYRXVVHURQWDXVVLGHPDQG«VDYDQWWRXWHVRXVFULSWLRQ¢XQDERQQHPHQWORQJXHGXU«HPRLVDQQXHO
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4 COMMENT PAYER MON ABONNEMENT ?

Ř3DUFKªTXH : rendez-vous en Agence Transpole ou par courrier
Ř3DUFDUWHEDQFDLUHRXHQHVSªFHV : rendez-vous uniquement en Agence Transpole
Ř Par prélèvement
Ř6LYRXVSRVV«GH]G«M¢XQHFDUWH3DVV3DVVSHUVRQQHOOHHWVRXKDLWH]U«JOHUSDUSU«OªYHPHQW
YRXVGHYH]REOLJDWRLUHPHQWYRXVSU«VHQWHUHQ$JHQFHDYHFYRWUHFDUWHHWYRVMXVWLƓFDWLIV
Ř6LYRXVQHSRVV«GH]SDVGHFDUWH3DVV3DVVSHUVRQQHOOHHQYR\H]YRWUHGRVVLHUSDUFRXUULHU

3RXUU«JOHUSDUSU«OªYHPHQWUHPSOLVVH]OHPDQGDW6(3$FLFRQWUHHWOōHQFDGU«FLGHVVRXV
&RRUGRQQ«HVGXSD\HXU
Madame Monsieur Nom : .......................................................................

Prénom : ............................................................ Date de naissance :

Signature obligatoire du payeur (si différent de l’abonné) :
 Je suis déjà abonné(e) à une formule longue durée, il s’agit d’un changement de domiciliation bancaire (et/ou) de payeur) je remplis ce formulaire
et le mandat de prélèvement ci-dessous et j’envoie le tout, accompagné d’un RIB, à : Transpole 4-25 ans - BP 51009 - Marcq-en-Barœul Cedex.

75$1632/(
BP 51009
59701 Marcq-en-Barœul Cedex
France
0$1'$7'(35‹/Š9(0(176(3$&25(
Zone réservée à l’usage exclusif du créancier - Ne pas compléter
,GHQWLILDQWGXFU«DQFLHU,&6b)5
5«I«UHQFHb8QLTXHGX0DQGDW580b ............................................................................................................

7\SHGHSDLHPHQWb SDLHPHQWbU«FXUUHQWU«S«WLWLI SDLHPHQWbSRQFWXHO

En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez Transpole à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque
à débiter votre compte conformément aux instructions de Transpole.
Vous bénéficiez d’un droit à remboursement par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle.
Toute demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte.

VEUILLEZ COMPLÉTER LES CHAMPS MARQUÉS D’UNE ÉTOILE (*) :

Nom et Prénom du Payeur* .................................................................................................................................
Ou dénomination sociale si société

Pour faciliter le traitement de votre dossier et pour recevoir vos notifications de manière électronique,
merci de remplir vos coordonnées ci dessous :
Adresse Email ................................................................................................................................
Téléphone portable ................................................................................................................................
Numéro RCS* ................................................................................................................................
Uniquement si société
Votre Adresse* .................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Code Postal* .......................................................
Ville* ........................................................
Pays* ........................................................
Téléphone fixe* ........................................................

MERCI DE JOINDRE UN RIB À CE DOCUMENT

,%$1 (International Bank Account Number) - Numéro d’identification internationale du compte bancaire

%,& (Bank Identifier Code) - Code International d’identification de votre banque

Nom du signataire* .................................................................................................................................

Qualité du signataire* .......................................................
Uniquement si société, signataire habilité
Signature(s)* : veuillez signer ici
Lieu de signature* ...........................................................
Date de signature* ...........................................................

INFORMATIONS RELATIVES À L’ABONNÉ : Nom ..................................................................

Prénom ...............................................................
Date de naissance ......... /......... /..................
1RWHb: Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.
Mention CNILb/HVLQIRUPDWLRQVFRQWHQXHVGDQVOHSU«VHQWPDQGDWTXLGRLW¬WUHFRPSO«W«VRQWGHVWLQ«HV¢n’être utilisées par le créancier
que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l’exercice, par ce dernier, de ses droits d’opposition, d’accès et
de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.

Zone réservée à l’usage exclusif du créancier

 -25
LES ABONNEMENTS 4ANS
5 COMMENT TRANSMETTRE MON DOSSIER ?
Par courrier En Agence Transpole
Transpole 4-25 ans - BP 51009 Retrouvez la liste de nos agences
59701 Marcq-en-Barœul cedex sur transpole.fr

EXTRAIT DES CONDITIONS GÉNÉRALES

1 QU’EST-CE-QUE L’ABONNEMENT LONGUE 6 QUE DOIT-ON FAIRE EN CAS DE CHANGEMENT
DURÉE 4-25 ANS ? DE NUMÉRO DE COMPTE OU DE BANQUE ?
C’est un abonnement de 10 mois, annuel ou permanent
permettant de voyager librement sur les lignes de transport bancaires, nous vous demandons de remplir un nouveau
en commun de la Métropole Européenne de Lille (MEL), formulaire d’inscription disponible sur internet, par courrier,
et en TER à l’intérieur du périmètre de la MEL. en Agence Transpole ou en appelant au 03 20 40 40 40
(prix d’un appel local).
2 QUI PEUT S’ABONNER ? Sur ce formulaire, cochez la case " changement de
ŘLes personnes, résidant au sein de la MEL de moins domiciliation bancaire " et envoyez-le, accompagné
de 26 ans au 01/09/17 pour l’abonnement 10 mois, d’un RIB et du mandat de prélèvement signé, avant le 15
Ř Les personnes résidant au sein de la MEL, dont le du mois précédant le prélèvement à TRANSPOLE 4-25 ans
Quotient Familial CAF est inférieur à 716€, et âgées BP 51009 - 59701 MARCQ-EN-BARŒUL cedex.
de moins de 26 ans le jour du début de sa validité pour
l’abonnement annuel, 7 QUE DOIT-ON FAIRE EN CAS DE PERTE OU DE
ŘLes personnes, résidant au sein de la MEL, de moins VOL DE LA CARTE ?
de 26 ans lors de l’adhésion à l’abonnement permanent. En cas de perte ou de vol de votre carte, veuillez vous
présenter en Agence Transpole personnellement,
muni d’une pièce d’identité et de 8€.
3 COMMENT FONCTIONNE L’ABONNEMENT
LONGUE DURÉE 4-25 ANS ?
Il est composé d’une carte Pass Pass personnelle 8 COMMENT RÉSILIER SON ABONNEMENT ?
avec photo sur laquelle sera charJ«VRLWb ŘVotre abonnement 10 mois ou annuel ne peut être résilié
Ř l’abonnement 4-25 ans 10 mois, valable de septembre que lorsque vous ne pouvez plus utiliser votre titre

Ř l’abonnement 4-25 ans annuel, valable 12 mois, et les Conditions Générales d’Utilisation.
commençant le premier jour du mois, ŘLa suspension d’un abonnement permanent n’est possible
Ř qu’une seule fois et pour une durée de 2 mois maximum
du mois du 26ème anniversaire. sur une période de 12 mois et à condition
que Transpole soit prévenu, par écrit, avant le 15 du dernier
mois d’utilisation, cachet de la poste faisant foi.
4 QUAND PEUT-ON S’ABONNER ? La demande de suspension doit être adressée par écrit
Řà partir du 7 juillet 2017 et au plus tard le 30 septembre à Transpole – Service Abonnement Permanent – BP 51009
2017 pour l’abonnement 10 mois, 59701 Marcq-en-Barœul cedex.
Řavant le 15 du mois précédant le 1er mois d’utilisation
pour l’abonnement annuel et pour l’abonnement
permanent. 9 EN CAS D’IMPAYÉ :
Pour l’abonnement 10 mois ou annuel, le solde sera
à acquitter en une fois. Pour l’abonné permanent,
5 QUE DOIT-ON FAIRE EN CAS DE Transpole se réserve le droit de résilier l’abonnement.
CHANGEMENT D’ADRESSE PERSONNELLE ?
d’utilisation de ces abonnements.
prénom, et nouvelle adresse et le numéro de votre
carte Pass Pass personnelle par courrier à TRANSPOLE Les conditions générales d’utilisation des abonnements
4-25 ans - BP 51009 - 59701 MARCQ-EN-BARŒUL longue durée 4-25 ans sont consultables sur transpole.fr
cedex ou par e-mail à l’adresse contact@transpole.fr. et en Agence Transpole.

VERSION “DÉCLARATIVE“ DE LA CARTE PERSONNELLE

Pour les clients qui souhaitent une protection supplémentaire concernant leurs données personnelles, il existe une version “déclarative“
de la carte personnelle. Elle supprime toutes les données personnelles du système. À noter qu’avec cette version, les services suivants ne sont
pas compatibles : les prélèvements bancaires (4-25 permanent, 10 mois, annuel), les services V’lille, Itineo et le SAV Transpole en cas de perte
ou de vol. Les chargements et rechargements sont possibles via tous les points de vente sauf internet. Cette version est disponible uniquement
en Agence Transpole.

Les informations recueillies par Transpole font l’objet d’un traitement informatisé destiné à permettre la gestion des abonnements, des relations commerciales ainsi que la gestion
des impayés. Seule l’entreprise Transpole est destinataire des informations vous concernant. Conformément à la loi Informatique et libertés du 6 janvier 1978, vous disposez

soient enregistrées. Si vous souhaitez exercer ces droits, et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez nous écrire à Transpole BP 51009 – 59701
Marcq-en-Barœul cedex.