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    Formulaire Branchement Eau Et Assainissement

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    nathan zizek
    Le document décrit les informations nécessaires pour une demande de branchement d'eau potable et de raccordement à l'assainissement collectif, incluant les coordonnées du demandeur, le lieu où les branchements doivent être réalisés, l'usage prévu de l'eau, et les documents à joindre à la demande.

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    Description originale:

    eau

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    demande de

    branchement et raccordement
    Eau Potable Assainissement collectif

    n Coordonnées actuelles pour établir le devis


    Nom : ............................................................................................................................................................................
    Prénom : ......................................................................................................................................................................
    N° : ............................................ Rue :......................................................................................................................
    Code Postal :........................... Ville :.....................................................................................................................
    ( :.................................................................................................................................................................................
    b :....................................................................................................................................................................................
    r :.................................................................................................................................................................................

    nL
     ieu où le branchement d’eau et le raccordement assainissement
    doivent être réalisés
    N° de cadastre de la parcelle :.............................................................................................................................
    Numéro de voirie ou, à défaut, le numéro de voirie du voisin le plus proche :..................................
    Numéro de parcelle / lot (pour un lotissement) :.........................................................................................
    Rue :...............................................................................................................................................................................
    Code Postal : .......................... Ville :.....................................................................................................................
    Superficie de l’habitation / bâtiment : ...................................................... m2
    N° de Permis de Construire :

    n Usage
    Usage de l’eau à titre domestique pour :
    Maison d’habitation Autre : ......................................................................
    Habitat collectif ..........................................................................................

    Usage de l’eau à titre professionnel pour :


    Activité tertiaire Activité agricole
    Commerce -> activité :.................................... Industrie -> activité : .........................................
    N° de SIRET : ..............................................................................................................................................................

    Utilisation d’autres sources d’alimentation


    Puits, forages Réutilisation des eaux de pluie

    Date : .................................... Signature


    constitution du dossier de demande de
    branchement et raccordement
    Eau Potable Assainissement collectif

    n Documents à joindre

    • Le formulaire de demande

    • Le plan de situation* de votre parcelle dans la commune (disponible à partir d’une carte
    routière ou du plan de votre commune)

    • L e plan de masse** ou le plan de cadastre disponible au Service Cadastre de votre mairie, avec
    l’indication de l’emplacement souhaité :
    - du branchement d’eau potable
    - du branchement d’assainissement collectif
    - de votre habitation
    - les cotes précises de l’emplacement du compteur d’eau et du branchement assainissement
    - le niveau de fosse par rapport au terrain naturel existant

    * Plan de situation ** Plan de masse

    Rue du Moulin Distance jusqu'au


    branchement (x/ml)

    Distance compteur (x/ml)


    Rue du Moulin

    20 21
    24 Branchement
    Rue des Roses

    Assainissement
    EGLISE Rue des Bleuets
    Rue des Bleuets

    19 22 Emplacement
    du compteur d'eau
    23

    Rue de l'Eglise 24
    17
    18
    16
    MAIRIE
    Rue des Lilas
    24/07/2017

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