UNIVERSITE DE ROUEN

UFR DE MEDECINE ET DE PHARMACIE

Année 2015 N°

THESE
pour le DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE

Présentée et soutenue publiquement le 06 Octobre 2015

par
Marion ARTUR épouse CORDIER
Née le 07 Mai 1988 à Rouen

Evaluation de l’impact clinique et économique des

activités de pharmacie clinique dans un service de
Médecine interne gériatrie thérapeutique
du CHU de Rouen

Président du jury :
Pr Rémi VARIN, Pharmacien, PU-PH, CHU Charles Nicolle, Rouen

Directeur de thèse :
Pr Jean DOUCET, Médecin, PU-PH, CHU Charles Nicolle, Rouen

Membres du jury :
Dr Pierrick BEDOUCH, Pharmacien, MCU-PH, CHU de Grenoble
Dr Jean-Marie KINOWSKI, Pharmacien, PH, CHU de Nîmes
Dr Alice PROUX, Médecin, PH, CHU Charles Nicolle, Rouen
Dr Marie DUFOUR, Pharmacien assistant, CHU Charles Nicolle, Rouen

1
REMERCIEMENTS

A Monsieur le Professeur Jean Doucet, Directeur de thèse,

Pour avoir accepté de diriger ce travail,
Pour votre accueil et votre encadrement durant mon stage dans le service,
Pour votre intérêt et votre confiance envers les internes en pharmacie,
Veuillez trouver ici tout mon respect et mon entière reconnaissance.

A Monsieur le Professeur Rémi Varin, Président du jury,

Pour m’avoir fait l’honneur d’accepter de présider ce jury,
Pour votre présence et vos conseils au cours de mon internat,
Pour votre travail pour le développement de la pharmacie clinique
Veuillez trouver ici l’expression de ma profonde gratitude.

A Monsieur le Docteur Pierrick Bedouch, Membre du jury,

Pour avoir accepté de faire partie de mon jury,
Pour m’avoir fait l’honneur de juger ce travail de pharmacie clinique,
discipline pour laquelle votre investissement est reconnu,
Veuillez trouver ici toute ma reconnaissance et mon profond respect.

A Monsieur le Docteur Jean-Marie Kinowski, Membre du jury,

Pour l’honneur de vous compter dans mon jury,
Pour l’énergie que vous apportez à la pharmacie clinique,
Faisant du CHU de Nîmes, un modèle de déploiement de ces activités,
Permettez-moi de vous témoigner ici l’expression de mon respect le plus sincère.

A Madame le Docteur Alice Proux, Membre du jury

Pour vous être rendue disponible afin de juger ce travail,
Pour votre implication dans l’amélioration de la prise en charge médicamenteuse,
Pour votre gentillesse et votre pédagogie,
Veuillez trouver ici l’expression de mes remerciements respectueux.

2
 A Madame le Docteur Marie Dufour, Membre du jury
Pour avoir acceptée de faire partie de mon jury,
Pour ta présence et tes conseils dans l’élaboration de cette thèse,
Pour ton expertise de la conciliation médicamenteuse,
Je voudrais que tu trouves ici mes sincères remerciements.

Merci à toute l’équipe du service de Médecine Interne Gériatrie Thérapeutique :

Médecins, internes, infirmières, secrétaires pour votre accueil dans le service,
Pour leur disponibilité et leur collaboration lors de mes questions sur les prescriptions,
Merci également aux externes en pharmacie qui m’ont aidé dans ces activités.

Merci à toutes les personnes rencontrées durant mon internat :

L’équipe de la pharmacie du CHU de Rouen :
Merci aux pharmaciens, internes, préparateurs, cadres, secrétaires,
(et tous ceux que j’oublie…)
pour m’avoir fait découvrir la pharmacie hospitalière durant mon internat.

L’équipe de la pharmacie de Becquerel :

Merci pour ce semestre en terre becquerelienne qui fut très formateur,
Merci Mikael pour votre pédagogie et votre rigueur du travail,
Et merci pour ce beau projet d’assistanat qui m’attend.

et enfin l’équipe de la Coordination des Risques Associés aux Soins

Pour cette année enrichissante passée à vos côtés,
Pour cette passionnante découverte du domaine de gestion des risques,
Pour cette vision de la réalité du terrain et ces collaborations pluriprofessionnelles,
Pour toutes ces to Do list, ces Check list (impactant désormais ma vie personnelle…),
Pour tous ces projets dans lesquels vous m’avez embarqué (Dominique, Manip radio,…),
Pour les fous rires et tablettes de chocolat partagés,
Merci les CRASeuses.

A l’équipe de la pharmacie LEVACHER,

Pour m’avoir accueillie parmi vous durant mes études,
Pour avoir participé à ma formation et pour l’expérience officinale que vous m’avez
apportée (et qui m’a longtemps fait hésiter entre ces deux filières)
Pour vos conseils, votre gentillesse et pour tous les bons moments passés ensemble,
Merci.

3
 A mes parents,
Pour m’avoir permis de faire des études,
Pour votre patience face à mon caractère changeant lors des révisions d’examens,
Pour votre soutien inconditionnel, ça y est au bout de 9 ans, j’ai presque terminé !!
Tout simplement Merci pour tout ce que vous faites pour nous.

A mon frère Damien, ma belle-sœur Virginie et notre loustic adoré Jules

Pour tous ces moments passés ensemble,
Pour la joie et bonne humeur que nous apporte Jules,
Merci d’être là.

A ma belle-sœurette Céline et son Chat,

Pour votre soutien et vos encouragements,
Pour votre enthousiasme face à mes 1000 idées à la seconde,
Merci d’être là.

A mes beaux-parents,
Merci pour votre soutien et vos encouragements.

A mes amis,
A Camille (la biche), Rebecca (Berocca), Tiphaine (Tiophaine), Sylvie (Sylvaye),
sans lesquelles ces années de fac n’auraient pas eu la même saveur,
A Julia et Marie, les inconditionnelles depuis toujours,
A toutes les Sardines qui rendent notre quotidien idoine,
A mes co-internes : Elise, Clélia, Céline, Pauline, Marie, Marion, Anaïs, Audrey,
pour tous les bons moments passés durant mon internat et ceux à venir,
Merci à tous.

A Matthieu,
Pour ton amour,
Pour toute la joie que me procure chaque jour ta présence à mes côtés,
pour ton soutien sans faille depuis 10 ans,
pour ta patience (qui semble-t-il n’a pas de limites),
pour notre engagement du 23 mai 2015,
Un grand merci à toi !

4
L’Université de Rouen et l’UFR de Médecine et de
Pharmacie de Rouen n’entendent donner aucune
approbation ni improbation aux opinions émises dans
cette thèse. Ces opinions sont propres à leurs auteurs.

5
 ANNEE UNIVERSITAIRE 2014 - 2015
U.F.R. DE MEDECINE ET DE-PHARMACIE DE ROUEN

-------------------------

DOYEN : Professeur Pierre FREGER

ASSESSEURS : Professeur Michel GUERBET

Professeur Benoit VEBER

Professeur Pascal JOLY

Professeur Stéphane MARRET

I – MEDECINE

PROFESSEURS DES UNIVERSITES – PRATICIENS HOSPITALIERS

Mr Frédéric ANSELME HCN Cardiologie

Mme Isabelle AUQUIT AUCKBUR HCN Chirurgie plastique

Mr Bruno BACHY (surnombre) HCN Chirurgie pédiatrique

Mr Fabrice BAUER HCN Cardiologie

Mme Soumeya BEKRI HCN Biochimie et biologie moléculaire

Mr Jacques BENICHOU HCN Bio statistiques et informatique médicale

Mr Jean-Paul BESSOU HCN Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire

Mme Françoise BEURET-BLANQUART HCN Commission E.P.P. D.P.C. Pôle Qualité

(surnombre)

Mr Guy BONMARCHAND (surnombre) HCN Réanimation médicale

Mr Olivier BOYER UFR Immunologie

Mr Jean-François CAILLARD (surnombre) HCN Médecine et santé au travail

Mr François CARON HCN Maladies infectieuses et tropicales

Mr Philippe CHASSAGNE HCN Médecine interne (gériatrie)

Mr Vincent COMPERE HCN Anesthésiologie et réanimation chirurgicale

Mr Antoine CUVELIER HB Pneumologie

Mr Pierre CZERNICHOW HCH Epidémiologie, économie de la santé

Mr Jean-Nicolas DACHER HCN Radiologie et imagerie médicale

Mr Stéfan DARMONI HCN Informatique médicale et techniques de communication

Mr Pierre DECHELOTTE HCN Nutrition

6
Mme Danièle DEHESDIN (surnombre) HCN Oto-rhino-laryngologie
Mr Frédéric DI FIORE CB Cancérologie
Mr Fabien DOGUET HCN Chirurgie Cardio Vasculaire
Mr Jean DOUCET SJ Thérapeutique - Médecine interne et gériatrie
Mr Bernard DUBRAY CB Radiothérapie
Mr Philippe DUCROTTE HCN Hépato-gastro-entérologie
Mr Frank DUJARDIN HCN Chirurgie orthopédique - Traumatologique
Mr Fabrice DUPARC HCN Anatomie - Chirurgie orthopédique et traumatologique
Mr Eric DURAND HCN Cardiologie
Mr Bertrand DUREUIL HCN Anesthésiologie et réanimation chirurgicale
Mme Hélène ELTCHANINOFF HCN Cardiologie
Mr Thierry FREBOURG UFR Génétique
Mr Pierre FREGER HCN Anatomie - Neurochirurgie
Mr Jean François GEHANNO HCN Médecine et santé au travail
Mr Emmanuel GERARDIN HCN Imagerie médicale
Mme Priscille GERARDIN HCN Pédopsychiatrie
Mr Michel GODIN (surnombre) HB Néphrologie
M. Guillaume GOURCEROL HCN Physiologie
Mr Philippe GRISE (surnombre) HCN Urologie
Mr Olivier GUILLIN HCN Psychiatrie Adultes
Mr Didier HANNEQUIN HCN Neurologie
Mr Fabrice JARDIN CB Hématologie
Mr Luc-Marie JOLY HCN Médecine d’urgence
Mr Pascal JOLY HCN Dermato - Vénéréologie
Mme Annie LAQUERRIERE HCN Anatomie et cytologie pathologiques
Mr Vincent LAUDENBACH HCN Anesthésie et réanimation chirurgicale
Mr Xavier LE LOET HCN Rhumatologie
Mr Joël LECHEVALLIER HCN Chirurgie infantile
Mr Hervé LEFEBVRE HB Endocrinologie et maladies métaboliques
Mr Thierry LEQUERRE HB Rhumatologie
Mr Eric LEREBOURS HCN Nutrition
Mme Anne-Marie LEROI HCN Physiologie
Mr Hervé LEVESQUE HB Médecine interne
Mme Agnès LIARD-ZMUDA HCN Chirurgie Infantile
Mr Pierre Yves LITZLER HCN Chirurgie cardiaque
Mr Bertrand MACE HCN Histologie, embryologie, cytogénétique
M. David MALTETE HCN Neurologie
Mr Christophe MARGUET HCN Pédiatrie

7
Mme Isabelle MARIE HB Médecine interne
Mr Jean-Paul MARIE HCN Oto-rhino-laryngologie
Mr Loïc MARPEAU HCN Gynécologie - Obstétrique
Mr Stéphane MARRET HCN Pédiatrie
Mme Véronique MERLE HCN Epidémiologie
Mr Pierre MICHEL HCN Hépato-gastro-entérologie
Mr Bruno MIHOUT (surnombre) HCN Neurologie
Mr Jean-François MUIR HB Pneumologie
Mr Marc MURAINE HCN Ophtalmologie
Mr Philippe MUSETTE HCN Dermatologie - Vénéréologie
Mr Christophe PEILLON HCN Chirurgie générale
Mr Jean-Marc PERON (surnombre) HCN Stomatologie et chirurgie maxillo-faciale
Mr Christian PFISTER HCN Urologie
Mr Jean-Christophe PLANTIER HCN Bactériologie - Virologie
Mr Didier PLISSONNIER HCN Chirurgie vasculaire
Mr Bernard PROUST HCN Médecine légale
Mr François PROUST HCN Neurochirurgie
Mme Nathalie RIVES HCN Biologie du développement et de la reproduction
Mr Jean-Christophe RICHARD (détachement) HCN Réanimation médicale - Médecine d’urgence
Mr Horace ROMAN HCN Gynécologie - Obstétrique
Mr Jean-Christophe SABOURIN HCN Anatomie - Pathologie
Mr Guillaume SAVOYE HCN Hépato-gastrologie
Mme Céline SAVOYE–COLLET HCN Imagerie médicale
Mme Pascale SCHNEIDER HCN Pédiatrie
Mr Michel SCOTTE HCN Chirurgie digestive
Mme Fabienne TAMION HCN Thérapeutique
Mr Luc THIBERVILLE HCN Pneumologie
Mr Christian THUILLEZ HB Pharmacologie
Mr Hervé TILLY CB Hématologie et transfusion
Mr Jean-Jacques TUECH HCN Chirurgie digestive
Mr Jean-Pierre VANNIER HCN Pédiatrie génétique
Mr Benoît VEBER HCN Anesthésiologie - Réanimation chirurgicale
Mr Pierre VERA CB Biophysique et traitement de l’image
Mr Eric VERIN CRMPR Médecine physique et de réadaptation
Mr Eric VERSPYCK HCN Gynécologie obstétrique
Mr Olivier VITTECOQ HB Rhumatologie
Mr Jacques WEBER HCN Physiologie

8
MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES – PRATICIENS HOSPITALIERS

Mme Noëlle BARBIER-FREBOURG HCN Bactériologie – Virologie

Mr Jeremy BELLIEN HCN Pharmacologie
Mme Carole BRASSE LAGNEL HCN Biochimie
Mme Valérie BRIDOUX HUYBRECHTS HCN Chirurgie Vasculaire
Mr Gérard BUCHONNET HCN Hématologie
Mme Mireille CASTANET HCN Pédiatrie
Mme Nathalie CHASTAN HCN Physiologie
Mme Sophie CLAEYSSENS HCN Biochimie et biologie moléculaire
Mr Moïse COEFFIER HCN Nutrition
Mr Stéphanie DERREY HCN Neurochirurgie
Mr Manuel ETIENNE HCN Maladies infectieuses et tropicales
Mr Serge JACQUOT UFR Immunologie
Mr Joël LADNER HCN Epidémiologie, économie de la santé
Mr Jean-Baptiste LATOUCHE UFR Biologie cellulaire
Mr Thomas MOUREZ HCN Bactériologie
Mr Jean-François MENARD HCN Biophysique
Mme Muriel QUILLARD HCN Biochimie et biologie moléculaire
Mr Vincent RICHARD UFR Pharmacologie
Mr Mathieu SALAUN HCN Pneumologie
Mme Pascale SAUGIER-VEBER HCN Génétique
Mme Anne-Claire TOBENAS-DUJARDIN HCN Anatomie
Mr Olivier TROST HCN Chirurgie Maxillo Faciale

PROFESSEUR AGREGE OU CERTIFIE

Mme Dominique LANIEZ UFR Anglais

Mr Thierry WABLE UFR Communication

9
 II - PHARMACIE

PROFESSEURS

Mr Thierry BESSON Chimie Thérapeutique

Mr Jean-Jacques BONNET Pharmacologie
Mr Roland CAPRON (PU-PH) Biophysique
Mr Jean COSTENTIN (Professeur émérite) Pharmacologie
Mme Isabelle DUBUS Biochimie
Mr Loïc FAVENNEC (PU-PH) Parasitologie
Mr Jean Pierre GOULLE Toxicologie
Mr Michel GUERBET Toxicologie
Mme Isabelle LEROUX - NICOLLET Physiologie
Mme Christelle MONTEIL Toxicologie
Mme Martine PESTEL-CARON (PU-PH) Microbiologie
Mme Elisabeth SEGUIN Pharmacognosie
Mr Rémi VARIN (PU-PH) Pharmacie clinique
Mr Jean-Marie VAUGEOIS Pharmacologie
Mr Philippe VERITE Chimie analytique

MAITRES DE CONFERENCES

Mme Cécile BARBOT Chimie Générale et Minérale

Mme Dominique BOUCHER Pharmacologie
Mr Frédéric BOUNOURE Pharmacie Galénique
Mr Abdeslam CHAGRAOUI Physiologie
Mr Jean CHASTANG Biomathématiques
Mme Marie Catherine CONCE-CHEMTOB Législation pharmaceutique et économie de la santé
Mme Elizabeth CHOSSON Botanique
Mme Cécile CORBIERE Biochimie
Mr Eric DITTMAR Biophysique
Mme Nathalie DOURMAP Pharmacologie
Mme Isabelle DUBUC Pharmacologie
Mr Abdelhakim ELOMRI Pharmacognosie

10
Mr François ESTOUR Chimie Organique
Mr Gilles GARGALA (MCU-PH) Parasitologie
Mme Najla GHARBI Chimie analytique
Mme Marie-Laure GROULT Botanique
Mr Hervé HUE Biophysique et mathématiques
Mme Laetitia LE GOFF Parasitologie - Immunologie
Mme Hong LU Biologie
Mme Sabine MENAGER Chimie organique
Mr Mohamed SKIBA Pharmacie galénique
Mme Malika SKIBA Pharmacie galénique
Mme Christine THARASSE Chimie thérapeutique
Mr Frédéric ZIEGLER Biochimie

PROFESSEURS ASSOCIES

Mme Cécile GUERARD-DETUNCQ Pharmacie officinale

Mr Jean-François HOUIVET Pharmacie officinale

PROFESSEUR CERTIFIE

Mme Mathilde GUERIN Anglais

ASSISTANT HOSPITALO-UNIVERSITAIRE

Mr Jérémie MARTINET Immunologie

Mme Sandrine DAHYOT Bactériologie

ATTACHES TEMPORAIRES D’ENSEIGNEMENT ET DE RECHERCHE

Mr Romy RAZAKANDRAINIBE Parasitologie

Mr François HALLOUARD Galénique

Mme Caroline LAUGEL Chimie organique

Mr Souleymane ABDOUL-AZIZE Biochimie

Mme Maïté NIEPCERON Microbiologie

11
 LISTE DES RESPONSABLES DES DISCIPLINES PHARMACEUTIQUES

Mme Cécile BARBOT Chimie Générale et minérale

Mr Thierry BESSON Chimie thérapeutique
Mr Roland CAPRON Biophysique
Mr Jean CHASTANG Mathématiques
Mme Marie-Catherine CONCE-CHEMTOB Législation et économie de la santé
Mme Elisabeth CHOSSON Botanique
Mr Jean-Jacques BONNET Pharmacodynamie
Mme Isabelle DUBUS Biochimie
Mr Loïc FAVENNEC Parasitologie
Mr Michel GUERBET Toxicologie
Mr François ESTOUR Chimie organique
Mme Isabelle LEROUX-NICOLLET Physiologie
Mme Martine PESTEL-CARON Microbiologie
Mme Elisabeth SEGUIN Pharmacognosie
Mr Mohamed SKIBA Pharmacie galénique
Mr Philippe VERITE Chimie analytique

12
 III – MEDECINE GENERALE

PROFESSEUR

Mr Jean-Loup HERMIL UFR Médecine générale

PROFESSEURS ASSOCIES A MI-TEMPS

Mr Emmanuel LEFEBVRE UFR Médecine générale

Mr Alain MERCIER UFR Médecine générale
Mr Philippe NGUYEN THANH UFR Médecine générale

MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE A MI-TEMPS

Mr Pascal BOULET UFR Médecine générale

Mme Elisabeth MAUVIARD UFR Médecine générale
Mme Yveline SEVRIN UFR Médecine générale
Mme Marie Thérèse THUEUX UFR Médecine générale

13
 ENSEIGNANTS MONO-APPARTENANTS

PROFESSEURS

Mr Serguei FETISSOV (med) Physiologie (ADEN)

Mr Paul MULDER (phar) Sciences du Médicament
Mme Su RUAN (med) Génie Informatique

MAITRES DE CONFERENCES

Mr Sahil ADRIOUCH (med) Biochimie et biologie moléculaire (Unité Inserm 905)

Mme Gaëlle BOUGEARD-DENOYELLE (med) Biochimie et biologie moléculaire (UMR 1079)
Mme Carine CLEREN (phar) Neurosciences (Néovasc)
Mme Pascaline GAILDRAT (phar) Génétique moléculaire humaine (UMR 1079)
Mr Nicolas GUEROUT (phar) Chirurgie Expérimentale
Mr Antoine OUVRARD-PASCAUD (med) Physiologie (Unité Inserm 1076)
Mr Frédéric PASQUET Sciences du langage, orthophonie
Mme Isabelle TOURNIER (phar) Biochimie (UMR 1079)

CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS : Mme Véronique DELAFONTAINE

HCN - Hôpital Charles Nicolle HB - Hôpital de BOIS GUILLAUME

CB - Centre Henri Becquerel CHS - Centre Hospitalier Spécialisé du Rouvray

CRMPR - Centre Régional de Médecine Physique et de Réadaptation SJ – Saint Julien Rouen

14
TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION .................................................................................................. 23

Partie I : De la conciliation médicamenteuse à l’analyse pharmaceutique :

bénéfices attendus des activités de pharmacie clinique ................................ 25

1 Historique et définition des activités de Pharmacie clinique ...........................25

1.1 Historique et définition de la Pharmacie clinique ............................................25
1.1.1 Naissance en Amérique du Nord ............................................................................. 25
1.1.2 Développement en Europe ....................................................................................... 26
1.1.3 Et en France ? .......................................................................................................... 27
1.2 Activités pharmaceutiques nécessaires à la bonne pratique de la pharmacie
clinique .....................................................................................................................29
1.2.1 La conciliation médicamenteuse des traitements à l’admission............................... 29
1.2.2 L’analyse pharmaceutique des prescriptions ........................................................... 34
1.2.3 Apport de l’informatisation de la prescription ........................................................... 40
1.3 Acteurs de la Pharmacie clinique ...................................................................42
1.3.1 Aspect législatif ......................................................................................................... 42
1.3.2 Et en pratique ? ........................................................................................................ 44

2 Bénéfices attendus des activités de Pharmacie clinique .................................45

2.1 Bénéfices sur la sécurisation et l’optimisation de la prise en charge
médicamenteuse ......................................................................................................45
2.1.1 Définitions ................................................................................................................. 45
2.1.2 Bénéfices observés d’après la littérature ................................................................. 46
2.2 Bénéfices économiques .................................................................................47

Partie II : Evaluation de l’impact clinique et économique des activités de

pharmacie clinique au sein d’un service de Médecine Interne Gériatrie
thérapeutique...................................................................................................... 49

1 Contexte...............................................................................................................49
2 Objectifs...............................................................................................................50
3 Matériel et Méthode .............................................................................................50
3.1 Design de l’étude ...........................................................................................50
3.1.1 Durée de l’étude ....................................................................................................... 50
3.1.2 Service et patients concernés .................................................................................. 50
3.1.3 Equipe pharmaceutique............................................................................................ 51
3.1.4 Activités de pharmacie clinique ................................................................................ 51

15
 3.1.5 Analyse de l’impact clinique ..................................................................................... 59
3.1.6 Analyse de l’impact économique .............................................................................. 61
3.1.7 Analyses statistiques ................................................................................................ 63
3.2 Recueil de données générales d’hospitalisation et de prise en charge
médicamenteuse ......................................................................................................63
3.2.1 Recueil du nombre de journées d’hospitalisation et de la durée moyenne de séjour ..
.................................................................................................................................. 63
3.2.2 Recueil des données de consommations et de dépenses médicamenteuses ........ 63

4 Résultats ..............................................................................................................64
4.1 Données générales d’hospitalisation et de prise en charge médicamenteuse 64
4.1.1 Durée moyenne de séjour et nombre de journées d’hospitalisation ........................ 64
4.1.2 Consommations et dépenses médicamenteuses .................................................... 64
4.2 Caractéristiques des patients .........................................................................65
4.3 Caractéristiques générales des activités de pharmacie clinique .....................65
4.4 Conciliation médicamenteuse à l’admission ...................................................66
4.4.1 Caractéristiques des conciliations médicamenteuses .............................................. 66
4.4.2 Caractéristiques des divergences ............................................................................ 67
4.4.3 Facteurs influençant la présence des divergences non intentionnelles ................... 70
4.5 Évaluation de l’impact clinique des divergences non intentionnelles ..............72
4.5.1 Evaluation de l’impact clinique potentiel ................................................................... 72
4.5.2 Evaluation de l’impact clinique observé ................................................................... 73
4.6 Analyse pharmaceutique ................................................................................74
4.6.1 Caractéristiques des analyses pharmaceutiques ..................................................... 74
4.6.2 Caractéristiques des interventions pharmaceutiques .............................................. 75
4.6.3 Facteurs influençant la présence de problèmes thérapeutiques donnant lieu à des
interventions pharmaceutiques ............................................................................................ 82
4.6.4 Facteurs influençant l’acceptation de l’intervention par le prescripteur ................... 83
4.7 Evaluation de l’impact clinique des interventions pharmaceutiques ................85
4.7.1 Evaluation de l’impact clinique potentiel ................................................................... 85
4.7.2 Evaluation de l’impact clinique observé ................................................................... 87
4.8 Evaluation de l’impact économique des activités de pharmacie clinique ........88
4.8.1 Analyse des coûts investis dans les activités de pharmacie clinique ...................... 88
4.8.2 Analyse des coûts directs médicamenteux évités ou induits par les interventions
pharmaceutiques .................................................................................................................. 89
4.8.3 Analyse du ratio bénéfices/coûts .............................................................................. 94
4.8.4 Extrapolation de ces coûts évités sur l’ensemble du CHU ....................................... 94

5 Discussion ...........................................................................................................96
5.1 Discussion des résultats.................................................................................96
5.2 Limites de l’étude .........................................................................................101

16
 5.3 Réflexions pour une généralisation de ces activités sur l’ensemble du CHU de
Rouen 104

CONCLUSION ................................................................................................... 109

BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................... 111

ANNEXES .......................................................................................................... 118

SERMENT DE GALIEN ..................................................................................... 129

17
TABLEAUX

Tableau 1 Différents niveaux d’analyse des prescriptions selon la SFPC .......................39

Tableau 2 Données recueillies au cours de l’analyse pharmaceutique pour chaque patient
........................................................................................................................................58
Tableau 3 Impact clinique des divergences non intentionnelles selon la classification de
Pippins .............................................................................................................................59
Tableau 4 Impact clinique des interventions pharmaceutiques selon la classification de
Hatoum (49) .....................................................................................................................60
Tableau 5 Données générales d’hospitalisation ...............................................................64
Tableau 6 Dépenses Médicamenteuses (selon les sorties du stock de la PUI) ................65
Tableau 7 Caractéristiques de la population d’étude ........................................................65
Tableau 8 Caractéristiques des conciliations médicamenteuses ......................................66
Tableau 9 Délais de conciliation après admission dans le service d’hospitalisation .........67
Tableau 10 Motifs de divergences intentionnelles ............................................................69
Tableau 11 Types de divergences non intentionnelles .....................................................69
Tableau 12 Facteurs susceptibles d’influencer la présence des divergences non
intentionnelles (Variables quantitatives) ...........................................................................71
Tableau 13 Facteurs susceptibles d’influencer la présence des divergences non
intentionnelles (Variables qualitatives) .............................................................................71
Tableau 14 Durées moyennes de séjour des patients conciliés selon la présence de DNI
(n=51) ..............................................................................................................................73
Tableau 15 Données générales de l’analyse pharmaceutique .........................................74
Tableau 16 Caractéristiques générales des interventions pharmaceutiques ....................75
Tableau 17 Nombre et fréquence des problèmes détectés ..............................................76
Tableau 18 Nombre et fréquence des propositions d’interventions ..................................77
Tableau 19 Classes médicamenteuses les plus concernées par des interventions
pharmaceutiques selon la classification ATC de niveau 2 ................................................78
Tableau 20 Rang de l’analyse pharmaceutique ayant nécessité une intervention
pharmaceutique ...............................................................................................................79
Tableau 21 Bénéfices attendus des interventions pharmaceutiques transmises ..............81
Tableau 22 Facteurs susceptibles d’influencer la présence de problèmes thérapeutiques
donnant lieu à des IP ( Variables quantitatives) ...............................................................82
Tableau 23 Facteurs susceptibles d’influencer la présence de problèmes thérapeutiques
donnant lieu à des IP (Variables qualitatives) ..................................................................82
Tableau 24 Devenir de l’IP selon ses caractéristiques .....................................................84

18
Tableau 25 Durées moyennes de séjours selon le service et la présence d’intervention
pharmaceutique ...............................................................................................................88
Tableau 26 Coûts médicamenteux évités par les interventions pharmaceutiques ...........89
Tableau 27 Economies générées selon le type de proposition d’intervention ...................90
Tableau 28 Principaux coûts évités par les IP selon la classification ATC de niveau 2 ....92
Tableau 29 Impact des IP rapporté aux données d’activité hospitalière ...........................93
Tableau 30 Extrapolation des économies réalisées sur les dépenses médicamenteuses
totales ..............................................................................................................................94
Tableau 31 Extrapolation des économies réalisées par les activités de pharmacie clinique
sur l’ensemble du CHU de Rouen ....................................................................................95

FIGURES

Figure 1 Types de divergences identifiées .......................................................................68

Figure 2 Evaluation de l’impact clinique potentiel des divergences non intentionnelles ....72
Figure 3 Devenir de l’intervention pharmaceutique selon le mode de communication ......80
Figure 4 Evaluation de la gravité des situations thérapeutiques ayant fait l’objet d’IP ......85
Figure 5 Evaluation de l’impact clinique potentiel des interventions pharmaceutiques .....87
Figure 6 Somme des économies générées selon le type de proposition d’intervention
acceptée ..........................................................................................................................91
Figure 7 Moyenne des économies générées par type de proposition d’intervention
acceptée ..........................................................................................................................91

19
ANNEXES

Annexe 1 Fiche d’intervention pharmaceutique, élaborée par la SFPC ..........................118

Annexe 2 Tableau d’aide à la codification des problèmes détectés par l’analyse
pharmaceutique, élaboré par la SFPC ...........................................................................119
Annexe 3 Tableau d’aide à la codification des propositions d’interventions
pharmaceutiques, élaboré par la SFPC .........................................................................120
Annexe 4 Fiche de conciliation médicamenteuse...........................................................121
Annexe 5 Liste des motifs de divergences intentionnelles .............................................122
Annexe 6 Divergences non intentionnelles détectées selon la classification ATC de
classe 2 .........................................................................................................................123
Annexe 7 Interventions pharmaceutiques selon les classes ATC niveau 1 et 2 (1/2) .....124
Annexe 8 Interventions pharmaceutiques selon les classes ATC niveau 1 et 2 (2/2) .....125
Annexe 9 Economies générées sur les coûts médicamenteux directs selon la
classification ATC de niveau 1 et 2 (1/2) ........................................................................126
Annexe 10 Economies générées sur les coûts médicamenteux directs selon la
classification ATC de niveau 1 et 2 (2/2) ........................................................................127
Annexe 11 Classes thérapeutiques les plus concernées par les économies générées sur
les coûts médicamenteux directs selon la classification ATC de niveau 3 ......................128

20
ABREVIATIONS

ACCP American College of Clinical Pharmacy

AHU Année Hospitalo-Universitaire

AMM Autorisation de mise sur le marché

ANEPC Association Nationale des Enseignants de Pharmacie Clinique

ANSM Agence Nationale de Sécurité du Médicament

ARS Agence Régionale de Santé

ATC Classification Anatomique Thérapeutique et Chimique

BMO Bilan médicamenteux optimisé

CBU Contrat de bon usage

CHU Centre hospitalier universitaire

CM Conciliation médicamenteuse

CME Commission Médicale d’Etablissement

COMEDIMS Commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles

CSP Code de la santé publique

CTM Conciliation des traitements médicamenteux

DCI Dénomination Commune Internationale

DGOS Direction générale de l’offre de soins

DI Divergence intentionnelle

DNI Divergence non intentionnelle

DMI Divergence par manque d’information

DMS Durée moyenne de séjour

DU Diplôme universitaire

EAHP European Association of Hospital Pharmacy

EHPAD Etablissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes

EIG Evénement indésirable grave

21
EIM Evénement indésirable médicamenteux

EIMG Evénement indésirable médicamenteux grave

EM Erreur médicamenteuse

ENEIS Enquête nationale sur les évènements indésirables liés aux soins

ES Etablissement de soins

ETP Equivalent temps plein

EUnetPaS European Union Network for patient safety

FCM Fiche de conciliation médicamenteuse

GHS Groupe homogène de séjour

HAS Haute autorité de santé

HPST Hôpital - patient - santé - territoire

IC Intervalle de confiance

IGAS Inspection générale des affaires sociales

IP Intervention pharmaceutique

LAP Logiciel d’Aide à la Prescription

OMA Ordonnance Médicale à l’admission

OMS Organisation Mondiale de la Santé

PECM Prise en charge médicamenteuse

PEP Pratique Exigible Prioritaire

PPH Préparateur en pharmacie hospitalière

PUI Pharmacie à usage intérieur

SFPC Société Française de Pharmacie Clinique

SOAP Subjective, Objective, Assessment, Plan

UF Unité fonctionnelle

USLD Unité de soins de longue durée

22
INTRODUCTION

La iatrogénie médicamenteuse constitue un problème de santé publique majeur pesant

lourd sur les établissements de soins. Les événements indésirables médicamenteux
(EIM), dont environ la moitié des EIM graves sont évitables, seraient responsables de 140
000 hospitalisations et 13 000 décès par an (1). Le surcoût financier moyen estimé
engendré serait de 4000 euros par EIM (2–4). 10% des hospitalisations du sujet âgé (20%
après 80 ans) sont dû à un EIM. Cette population à haut risque d’EIM, polypathologique et
polymédicamenté ne cesse de s’accroitre. D’ici 2050, 22,3 millions de personnes seront
âgées de plus de 60 ans (contre 12,6 millions en 2005). Face à ce vieillissement de la
population, les actions de lutte contre la iatrogénie médicamenteuse sont indispensables.

Afin de répondre à ces problématiques de sécurisation de la prise en charge

médicamenteuse (PECM), l’un des acteurs clés identifiés du parcours patient est le
pharmacien grâce notamment au développement des activités de pharmacie clinique
telles que la Conciliation des Traitements Médicamenteux (CTM) et l’analyse
pharmaceutique des prescriptions. Depuis 2011, par l’arrêté RETEX du 6 avril (5) et le
rapport IGAS (6), ces activités de pharmacie clinique prennent une dimension
réglementaire, conduisant alors les établissements de santé à une réorganisation de leurs
ressources pharmaceutiques pour déployer un système d’assurance qualité de la prise en
charge médicamenteuse du patient hospitalisé. Cependant, cette réorganisation des
pharmaciens sur des activités de pharmacie clinique, nécessitant pour la plupart des
recrutements de pharmaciens, semble délicate dans un contexte économique difficile. Si
de nombreuses études menées aux Etats-Unis ont prouvé que la présence d’un
pharmacien au sein d’un service de soins diminuait les coûts de prise en charge, en
France, ces études sont relativement rares. Les directions d’établissement de santé
restent à ce jour relativement « frileuses » quant à ces investissements de personnel par
manque de preuve de retour sur investissement de telles activités de soins.

Depuis plusieurs années, le service de médecine interne gériatrie thérapeutique est un

site pilote au sein du CHU de Rouen dans le développement de ces activités de
pharmacie clinique avec la mise en place successive de la conciliation des traitements
médicamenteux en Décembre 2011 puis de l’analyse pharmaceutique des prescriptions
en Mai 2013. La présence d’un interne en pharmacie a permis de développer ces activités
au sein du service de soins.

23
La première partie de ce travail consistera à faire un bilan des bénéfices attendus des
activités de pharmacie clinique. La seconde partie présentera l’étude de l’impact clinique
et économique des activités de pharmacie clinique menée dans le service de médecine
interne gériatrie thérapeutique du CHU de Rouen. La méthodologie, la collecte des
données, les résultats et leur analyse y seront détaillés et une réflexion sur l’extrapolation
de ces résultats à l’échelle du CHU sera faite.

24
Partie I: De la conciliation médicamenteuse à l’analyse
pharmaceutique : bénéfices attendus des activités de pharmacie
clinique

1 Historique et définition des activités de Pharmacie clinique

1.1 Historique et définition de la Pharmacie clinique

1.1.1 Naissance en Amérique du Nord

Née aux Etats Unis dans les années 60, suite à des procès intentés aux médecins par
des patients ayant subi une erreur médicamenteuse, la pharmacie clinique a connu un
développement rapide en Amérique du Nord et notamment au Québec. En 1961, Charles
Walton définit, pour la première fois, la pharmacie clinique comme « l’utilisation optimale
de jugement et des connaissances pharmaceutiques et biomédicales du pharmacien dans
le but d’améliorer l’efficacité, la sécurité, l’économie et la précision selon lesquelles les
médicaments doivent être utilisés dans le traitement des patients. ».

Dans un contexte de changement profond des systèmes de santé tant au niveau social
qu’économique, ces pays nord-américains ont choisi de mettre au service des patients
l’expertise des pharmaciens dans le domaine de la pharmacocinétique et du monitoring
thérapeutique de manière à optimiser leur thérapeutique pour réduire la iatrogénie
médicamenteuse (7). Par ce processus, les pharmaciens se sont progressivement
intégrés dans les équipes médicales lors des visites et font désormais partie intégrante du
service clinique.

Dès 1990, Hepler et Strand ont reconnu au pharmacien le rôle de soignant, au même titre
que les médecins et le infirmières, en signant le concept de soins pharmaceutiques
(pharmaceutical care) (8,9). Pratique de la pharmacie centrée sur le patient, impliquant
une collaboration de tous les acteurs du parcours patient (patient, professionnels de
santé, aidant). L’Ordre des Pharmaciens du Québec définit les « soins pharmaceutiques »
comme étant « l’ensemble des actes et services que le pharmacien doit procurer à un
patient, afin d’améliorer sa qualité de vie par l’atteinte d’objectifs pharmaco
thérapeutiques de nature préventive, curative ou palliative ». Les années 90 ont été
marquées par la décentralisation des pharmaciens dans les services cliniques avec une
participation aux visites médicales, la réalisation d’historique médicamenteux, l’émission
de recommandations pharmaceutiques visant à surveiller et ajuster la thérapie

25
médicamenteuse, la prévention et la prise en charge d’effets indésirables, la prestation de
conseils. Quelques enquêtes nord-américaines témoignent de l’évolution de la pratique
pharmaceutique, tant aux Etats Unis qu’au Canada (10–12).

Si de nos jours on compte environ 1 pharmacien pour 15 lits pour les soins
critiques et 30 lits pour les soins de courte durée dans les pays d’Amérique du nord la
prise de conscience des bénéfices économiques supposés que la pratique de la
Pharmacie clinique pouvait engendrer a fortement favorisé cette expansion (13,14).

1.1.2 Développement en Europe

Bien que les activités de Pharmacie clinique soient bien développées et bien intégrées
dans le système de soins sur le continent nord-américain, l’arrivée de la pharmacie
clinique en Europe fut plus tardive, au cours des années 1990.

Au Royaume Uni, la finalité est restée identique à celle des américains et des canadiens
mais l’approche fut différente (15). Des études avaient mis en évidence un besoin urgent
d’amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse des patients en terme
de prescriptions et d’administration notamment par la prévention des effets secondaires et
des interactions médicamenteuses. Ces démarches ont conduit au développement d’un
nouveau système de prescription et de dispensation ainsi que la présence de
pharmaciens dans le service de soins et lors de visites médicales. Depuis 2004, les
pharmaciens, ayant validé une formation complémentaire, ont acquis le droit de prescrire
des protocoles définis et adaptés à chaque patient (16,17).

En Belgique, le rôle clinique du pharmacien a été décrit dans les arrêtés royaux du 4 Mars
1991 et du 20 Août 2000. La mise en place de cette politique de sécurisation du circuit du
médicament a permis le développement de projets-pilotes en pharmacie clinique au sein
d’une cinquantaine d’hôpitaux belges. Basé sur le modèle québécois, la pharmacie
clinique a été mieux connue grâce à ces études conduisant aujourd’hui à un financement
de la mise en œuvre de la pharmacie clinique dans les hôpitaux aigus belges par l’arrêté
royal du 8 janvier 2015.

Malgré de nombreux domaines pouvant nécessiter une présence pharmaceutique, les

moyens en Europe sont encore limités et disparates. En 2010, l’EAHP (European
association of Hospital Pharmacy) publiait les résultats de leur 4ème enquête des
pratiques de pharmacie clinique dans 30 pays européens (18–21). Ainsi, le nombre
moyen de pharmaciens pour 100 lits d’hospitalisation varie entre 0,24 en Bosnie
Herzegovine et 4,35 au Royaume Uni. Ce nombre reste bien inférieur à celui des Etats-

26
Unis et aucune augmentation significative n’a été observée en 20 ans, depuis la première
enquête en 1995. Il persiste donc une grande hétérogénéité des pratiques en Europe.

1.1.3 Et en France ?

En France, le modèle québécois a particulièrement séduit certains pharmaciens

hospitaliers et universitaires qui ont souhaité intégrer cette discipline dans nos pratiques
d’exercice professionnel de pharmacie hospitalière. Il a fallu attendre 1984, soit 20 ans, 3
réformes et la mise en place de l’Année Hospitalo-Universitaire pour que cette discipline
se structure.

1.1.3.1 Evolution du cursus universitaire

Depuis 1962, les études de pharmacie ont été successivement remaniées par différentes
réformes dont la réforme Laustriat-Puisieux de 1984 qui mis en place la 5ème année
hospitalo-universitaire (AHU) (22). L’intégration des étudiants en pharmacie dans les
services cliniques a été le point de départ des activités de pharmacie clinique dans de
nombreuses structures. La mise en place de l’internat et du diplôme d’études spécialisées
par l’arrêté du 31 octobre 2008 avaient également pour objectif d’améliorer la qualité de la
formation et des actes professionnels. En effet, l’interne doit valider différentes unités
d’enseignements et des stages agréés pour la pharmacie hospitalière dont l’un des
domaines porte sur la « Pharmacie clinique et dispensation » (pharmacie clinique
générale, pharmacie clinique spécialisée, etc…). Il peut également compléter sa formation
par de nombreux diplômes universitaires (DU) +/- spécialisées sur cette discipline
(« Gérontologie et pharmacie clinique », « Pharmacie clinique oncologique », « Pratiques
avancées en pharmacie clinique »).

1.1.3.2 Création d’une société savante

Sous l’impulsion de pharmaciens hospitaliers est créée en 1986 une société

savante – la Société Française de Pharmacie Clinique (SFPC) – dont l’objectif est de
promouvoir la pharmacie clinique par tous les moyens de formation et d’information. La
SFPC propose des groupes de travail sur différentes thématiques de pharmacie clinique :
conciliation médicamenteuse, standardisation et valorisation des activités de pharmacie
clinique, gestion des risques, indicateurs, gérontologie, pédiatrie, etc… (23). Des congrès
et des journées thématiques sont organisés chaque année afin de permettre aux
pharmaciens d’échanger sur leur pratique professionnelle.

27
 1.1.3.3 Evolution réglementaire

La loi du 8 décembre 1992 définit pour la première fois la Pharmacie à Usage Intérieur
(PUI) ainsi que les activités dont elle a la charge. Le décret n° 2000-1316 du 26 décembre
2000 prévoit que celle-ci fonctionne conformément aux bonnes pratiques de pharmacie
hospitalière. Par l’article L5126-5 du Code de la Santé Publique, la Pharmacie à Usage
Intérieur est chargée de répondre aux besoins pharmaceutiques de l’établissement où elle
est créée et notamment :

- D’assurer, dans le respect des règles qui régissent le fonctionnement de

l’établissement, la gestion, l’approvisionnement, la préparation, le contrôle, la
détention et la dispensation des médicaments.
- De mener ou de participer à toute action d’information sur ces médicaments […]
ainsi qu’à toute action de promotion et d’évaluation de leur bon usage, de
contribuer à leur évaluation […].
- De mener ou de participer à toute action susceptible de concourir à la qualité et à
la sécurité des traitements et des soins dans les domaines relevant de la
compétence pharmaceutique.

De la même façon, l’arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise

en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé
(arrêté RETEX), reprenant les dispositions de l’arrêté du 31 mars 1999, rappelle le rôle du
pharmacien conformément à l’article R4235-48 du CSP. En effet, le pharmacien doit
assurer dans son intégralité l’acte de dispensation du médicament, associant à sa
délivrance :

- L’analyse pharmaceutique de l’ordonnance si elle existe ;

- La préparation éventuelle des doses à administrer ;
- La mise à disposition des informations et les conseils nécessaires au bon usage.

En Mai 2011, le rapport IGAS recommande le déploiement des ressources

pharmaceutiques au service des patients, en mettant en œuvre le plus largement possible
l’analyse pharmaceutique et en développant les activités de pharmacie clinique dans les
établissements.

Ainsi, le contexte réglementaire exige depuis plusieurs années que les structures de soins
se munissent d’un système d’assurance qualité de la prise en charge thérapeutique visant
à assurer la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse du patient par le

28
développement de l’analyse pharmaceutique des prescriptions et autres activités de
pharmacie clinique dont l’un des acteurs clés est le pharmacien.

Cependant, actuellement on décompte environ 1 pharmacien sénior pour 150 à 200 lits
d’hospitalisation alors que l’analyse pharmaceutique nécessiterait 0,9 ETP pour 100 lits
uniquement dédié à cette activité (6)

Certains établissements sont plus avancés que d’autres dans cette démarche au niveau
national. Le CHU de Nîmes a récemment procédé au redéploiement des effectifs
pharmaceutiques. Désormais 17 pharmaciens sont, comme les équipes médicales,
directement en relation avec les patients afin notamment de réaliser les bilans
médicamenteux et les analyses pharmaceutiques.

1.2 Activités pharmaceutiques nécessaires à la bonne pratique de

la pharmacie clinique

1.2.1 La conciliation médicamenteuse des traitements à

l’admission

1.2.1.1 Définition

La conciliation des traitements médicamenteux (CTM) se définit comme « un processus

interactif et pluri-professionnel qui garantit la continuité des soins en intégrant les
traitements chroniques du patient à une nouvelle prescription réalisée à l’entrée
d’hospitalisation » (24). On parle également de « Conciliation médicamenteuse ».

La conciliation est dite proactive lorsque la liste des médicaments pris à domicile par le
patient est établie avant la rédaction de la première ordonnance à son admission en
hospitalisation. Elle est dite rétroactive lorsque cette liste est établie après rédaction de
cette première ordonnance.

29
 1.2.1.2 Objectifs

Les objectifs de la conciliation médicamenteuse sont, selon la SFPC (25), de :

- Sécuriser la prise en charge médicamenteuse du patient à son admission en

établissement de santé ou médico-social par la prévention ou par l’interception et
la correction des erreurs médicamenteuses détectées grâce à la conciliation. La
conséquence majeure est l’évitement de la survenue d’événements indésirables
graves.

- Contribuer à la maîtrise des dépenses de santé par la diminution des coûts de

prise en charge des événements indésirables médicamenteux qui sont associés à
la mise en œuvre de traitement correcteur et/ou à la ré-hospitalisation non
programmée des patients.

L'implantation de la conciliation dans les organisations d'un établissement vise la

suppression des points critiques dans le parcours de soin du patient car la prise en
charge médicamenteuse est :
- mieux coordonnée entre les professionnels de ville en lien avec ceux de l'hôpital
par la diffusion partagée des informations sur les traitements des patients ;

- plus performante quand sont associés, notamment dans le cadre du

développement de la pharmacie clinique, à la conciliation l'analyse
pharmaceutique des traitements, la gestion des médicaments du domicile
apportés par le patient, la contribution à la révision, l'accompagnement du projet
thérapeutique global et l’éducation thérapeutique du patient.

La conciliation des traitements médicamenteux est une activité contributive de la

sécurisation de la prise en charge globale du patient. Elle est plus particulièrement
indiquée pour des situations à risques et des populations de patients à risque : personnes
âgées polymédiquées, enfants et adolescents, malades chroniques, handicapés, patients
hospitalisés en urgence….

30
 1.2.1.3 Cadre réglementaire et recommandations

Ø Cadre réglementaire

L’article 8 de l’arrêté du 6 avril 2011 (arrêté RETEX) (5) stipule que la direction des
établissements de soins doit veiller à l’élaboration de procédures intégrant les différentes
responsabilités des professionnels de santé (médecin, pharmacien, infirmier,..) afin
notamment de « s’assurer que la prescription est conforme aux données de référence et
qu’elle permet de garantir la continuité et la qualité de la prise en charge médicamenteuse
de l’admission jusqu’à la sortie du patient ».

Ø Recommandations nationales

La référence 20 du Manuel de certification V2010 précise que la continuité de la prise en

charge médicamenteuse en établissement de santé nécessite de prendre en compte le
traitement personnel du patient à l’admission, de documenter l’exhaustivité du traitement
médicamenteux lors des transferts et de la sortie et d’établir une coordination efficace
avec les professionnels de ville. Ainsi, « la continuité du traitement médicamenteux est
organisée, de l’admission jusqu’à la sortie, transferts inclus ».

La version V2014 de la certification des établissements de santé intègre dans son

process la méthode dite du « Patient traceur ». Lors des prochaines visites d’accréditation
des établissements de santé, les différentes étapes du parcours patient seront
investiguées. Concernant la thématique « Management de la prise en charge
médicamenteuse du patient », la Haute Autorité de Santé (HAS) invite les établissements
à se questionner sur la continuité des traitements médicamenteux (26) :

- Le traitement personnel du patient à l’admission a-t-il été pris en compte ?

- Retrouve-t-on dans le dossier les ordonnances du patient, le nom du pharmacien
d’officine ?
- Retrouve-t-on dans le dossier la traçabilité du retrait de ses médicaments
personnels à l’admission, sauf avis du médecin et/ou du pharmacien ? Le cas
échéant, a-t-on une trace de la conciliation médicamenteuse à l’admission ?

De la même façon, l’IGAS (Inspection Générale des Affaires sociales) dans son rapport
édité en mai 2011 (6) rappelle que l’une de ses missions sur le thème de la qualité est de
« renforcer la continuité du parcours de soins aux points de transition en créant du lien
entre professionnels de ville et hospitaliers».

31
 D’après les recommandations de la SFPC, l’analyse pharmaceutique de niveau 3
nécessite l’existence d’un lien avec les activités de conciliation médicamenteuse, de
conseil, et d’éducation thérapeutique afin d’assurer un continuum dans la prise en charge
du patient.

Ø Recommandations internationales

La Haute Autorité de Santé pilote deux projets internationaux axés sur la sécurité des
soins, comportant parmi les processus étudiés, la conciliation médicamenteuse afin
d’assurer la continuité des soins aux points de transition :

- « EUnetPaS » (European Union Network for Patient Safety), réseau européen

pour la sécurité des soins en Europe créé en février 2008.

- « High’5S », projet initié par l’OMS en 2006 ayant pour objectif notamment la
sécurité de la prescription médicamenteuse aux points de transitions du parcours de
soins. Il découle de la volonté de réduire de manière significative la fréquence de cinq
problèmes de sécurité pour le patient, prioritaires pour l’OMS dans cinq pays sur une
période de 5 ans (2010-2015).

1.2.1.4 Processus

La conciliation médicamenteuse à l’admission comprend trois étapes clés :

1.2.1.4.1 Le bilan médicamenteux optimisé (BMO)

Le Bilan Médicamenteux Optimisé (BMO) consiste à recenser tous les traitements

médicamenteux, prescrits ou non (automédication) par un professionnel de santé, pris
régulièrement juste avant l’hospitalisation du patient. Cette liste comporte le nom du
médicament, son dosage, la posologie, la forme galénique et la voie d’administration.
Le BMO est obtenu en utilisant plusieurs sources d’information :
· Le patient lui-même ;
· Son entourage (familles et aidants) ;
· Le médecin traitant, le(s) médecin(s) spécialistes que le patient a consulté ;
· Le pharmacien de l’officine qu’il fréquente ;
· Les ordonnances récentes qu’il possède ou les médicaments qu’il a rapportés ;
· Son dossier médical.
La littérature a montré qu’il fallait au moins 3 sources d’informations différentes pour avoir
un BMO complet.

32
A noter que tout professionnel de santé (médecin, pharmacien, étudiant en pharmacie ou
en médecine, infirmier, préparateur en pharmacie) peut réaliser le BMO à condition qu’il
soit formalisé.

1.2.1.4.2 L’ordonnance médicale à l’admission (OMA)

L’Ordonnance Médicale à l’Admission (OMA) est l’ordonnance de médicaments rédigée à

l’admission d’un patient dans un établissement, par le médecin prenant en charge le
patient. Cette ordonnance inclut généralement des médicaments pris en routine par le
patient avant son hospitalisation ainsi que ceux instaurés à l’entrée.

1.2.1.4.3 La comparaison du BMO et de l’OMA

La comparaison du BMO à l’OMA permet d’identifier des éventuelles divergences. Les

divergences non documentées dans le dossier patient sont analysées avec les
prescripteurs et classées selon leurs caractères intentionnels ou non. On distingue ainsi :

· Les divergences intentionnelles (DI) non documentées qui ne sont pas de réelles
erreurs. Le prescripteur a pris la décision d’ajouter, de modifier ou d’arrêter un
médicament mais cette décision n’est pas renseignée dans le dossier patient.
Cependant, ce défaut d’information peut être à l’origine de confusions et d’erreurs
médicamenteuses durant l’hospitalisation.
· Les divergences non intentionnelles (DNI) qui sont identifiées lorsqu’un
prescripteur ajoute, arrête ou modifie un traitement de façon involontaire car il n’a
pas connaissance ou omet de prendre en compte l’ensemble de la prescription du
patient. Ce type de divergence représente une erreur qui peut conduire à un
événement indésirable médicamenteux.

Enfin, lorsque les divergences sont identifiées, il est nécessaire de les analyser :

· Si la divergence est identifiée comme intentionnelle, la modification du traitement

et sa raison doivent être documentées dans le dossier médical du patient.
· Si la divergence est non intentionnelle, le prescripteur doit corriger la prescription.

33
 1.2.2 L’analyse pharmaceutique des prescriptions

1.2.2.1 Définition

Le groupe « Standardisation et valorisation des activités de pharmacie clinique » de la

SFPC définit l’analyse pharmaceutique des prescriptions comme étant « une expertise
structurée et continue des thérapeutiques du patient, de leurs modalités d’utilisation et
des connaissances et pratiques du patient » (27).

Ce processus d’analyse consiste en une analyse réglementaire, pharmaco thérapeutique

et clinique des ordonnances.

1.2.2.1.1 Analyse réglementaire de l’ordonnance :

conformité de la prescription à la réglementation

L’analyse réglementaire de la prescription consiste en la vérification par le pharmacien de

la conformité de l’ordonnance à la réglementation ainsi qu’aux règles définies au sein de
l’établissement par la Commission du Médicament et des Dispositifs Médicaux Stériles
(COMEDIMS) ou par la Commission Médicale d’Etablissement (CME) et par la
réglementation en vigueur (Article R5194 du CSP et Arrêté du 31 mars 1999) (28,29).

Qu’elle soit manuelle ou informatisée, l’ordonnance doit comporter :

· L’identification du patient : nom, prénom, sexe, date de naissance, numéro
d’identification pour les patients hospitalisés, taille et poids notamment en pédiatrie
et gériatrie ;
· L’identification du prescripteur : nom, fonction, spécialité, numéro RPPS
(répertoire partagé des professionnels de santé), signature, service et unité de
soins d’affectation ;
NB : La liste des médecins habilités à prescrire, conformément aux dispositions
législatives et réglementaires en vigueur, ainsi que leur signature doivent être
disponibles à la pharmacie de l’établissement.
· La date (jour, mois, année) et l’heure de la prescription qu’il s’agisse d’une
prescription initiale, d’une réactualisation ou d’un arrêt de traitement ;
· Les informations sur le médicament prescrit : le nom en toutes lettres
(dénomination commune préconisée), la forme galénique, le dosage, la posologie
(dose par prise et par 24 heures), la voie d’administration, le rythme ou les
horaires et la durée du traitement si elle est connue, le soluté de dilution si
nécessaire (modalités de dilution en particulier en pédiatrie).

34
Le pharmacien doit relever le statut réglementaire du ou des médicament(s) prescrit(s) et
doit adapter sa démarche en fonction de ce statut (médicament non inscrit au « livret
thérapeutique », médicament de prescription restreinte, médicament sans A.M.M. faisant
l’objet d’une A.T.U., préparation, stupéfiant…).

1.2.2.1.2 Analyse pharmaco-thérapeutique

L’analyse pharmaco thérapeutique consiste à vérifier la sécurité, la qualité, l’efficacité, et

l’efficience de la prescription.
Pour réaliser cette analyse, le pharmacien doit :
· Disposer des caractéristiques physiopathologiques du patient (âge, insuffisance
rénale, insuffisance hépatique, obésité, dénutrition, immunodépression,…) et
connaitre son historique médicamenteux ;
· S’assurer de la cohérence et la pertinence des médicaments prescrits :
redondances pharmacologiques, interactions médicamenteuses et incompatibilités
physicochimiques ;
· Vérifier les doses, les rythmes d’administration, la durée de traitement ;
· Identifier les effets indésirables et les précautions d’emploi.
Le pharmacien s’appuie sur ses connaissances ainsi que sur des bases de données
médicamenteuses (Vidal, Base Claude Bernard, Thériaque, Thésorimed,..) qui lui
permettent d’approfondir son analyse de la prescription.

1.2.2.1.3 Analyse clinique

L’ensemble de ces données pharmacothérapeutiques sont ensuite mises en relation avec

les informations cliniques du patient (historique médicamenteux, observance, résultats
des analyses biologiques, antécédents médicaux ou chirurgicaux, allergies,…) permettant
alors de réaliser une adaptation des thérapeutiques au terrain du patient (clairance à la
créatinine en cas d’insuffisance rénale, comorbidités, troubles de la déglutition,…).
Le jugement du pharmacien doit également tenir compte de l’objectif thérapeutique défini
pour le patient en collaboration avec l’équipe médicale et soignante. En effet, la prise en
charge thérapeutique n’étant pas la même en préventif, curatif ou en palliatif, le
pharmacien devra prendre soin de moduler ses recommandations en gardant cet objectif
à l’esprit.

35
Ainsi, l’analyse pharmaceutique peut être suivie de 3 actions :
· La délivrance de l’ensemble du traitement ;
· La formulation d’un avis pharmaceutique aussi appelé « intervention
pharmaceutique » visant à corriger et/ou optimiser la prescription médicale suite à
la détection d’un problème thérapeutique. Libre au prescripteur d’accepter ou de
refuser cette intervention ;
· Le refus de la délivrance, argumenté auprès du prescripteur.

1.2.2.2 Objectifs

L’analyse pharmaceutique des prescriptions a pour objectifs d’identifier, de résoudre et de

prévenir les problèmes liés à la prise de médicaments ainsi que de contrôler l’aptitude de
ces prescriptions à satisfaire les besoins implicites et exprimés du patient. Cette activité
réglementaire a pour finalité la validation pharmaceutique de la prescription intégrée à
l’acte de dispensation pour tout patient hospitalisé ou ambulatoire.

Ainsi, optimiser la thérapeutique d’un patient à un moment donné, c’est : appréhender les
problématiques du patient, confronter ces problèmes aux objectifs thérapeutiques, valider
les choix thérapeutiques et planifier la thérapeutique à la fois sur le plan de l’efficacité, de
la sécurité et de l’économie.

1.2.2.3 Cadre réglementaire et recommandations

Comme évoqué précédemment, l’analyse pharmaceutique des prescriptions est une

activité réglementaire. Conformément à l'article R. 4235-48 du code de la santé publique
(30), le pharmacien doit assurer dans son intégralité l'acte de dispensation du
médicament, associant à sa délivrance :

· L'analyse pharmaceutique de l'ordonnance médicale si elle existe ;

· La préparation éventuelle des doses à administrer ;
· La mise à disposition des informations et les conseils nécessaires au bon usage
du médicament.

Il doit, par des conseils appropriés et dans le domaine de ses compétences, participer au
soutien apporté au patient. L'établissement s'organise pour garantir une validation
pharmaceutique pour les médicaments à risque.

Le nouveau Contrat de Bon Usage 2014-2018, signé entre les ARS régionales,
l’assurance maladie et les établissements de santé renforce les démarches de qualité de

36
la prise en charge médicamenteuse. Ainsi, les objectifs régionaux portent à 50% en 2015
et 95% en 2018 le nombre de lits d’hospitalisation bénéficiant d’une analyse
pharmaceutique de la prescription complète du patient.

1.2.2.4 Processus

1.2.2.4.1 Méthodologie

La méthode utilisée lors de l’analyse pharmaceutique est une approche par problème
c'est-à-dire la détection des problèmes liés à la thérapeutique du patient : SOAP
(Subjective, Objective, Assessment, Plan), ANEPC,…

Plusieurs étapes se succèdent :

· Recueil des informations sur la situation clinique du patient ;

· Détection et identification des risques liés à des problèmes
pharmacothérapeutiques ;
· Analyse et appréciation du risque ;
· Gestion du risque avec planification d’une mise en place et de suivi des solutions
proposées et des préventions nécessaires.

1.2.2.4.2 Niveaux d’analyse pharmaceutique

Différents niveaux d’analyse des prescriptions (selon la profondeur du processus) ont été
définis par la SFPC (Tableau 1) :

· 1er niveau : Revue des prescriptions

Elle se déroule au sein de la PUI et repose sur la mise à disposition d’une prescription
médicamenteuse complète comportant des informations minimales sur le patient (âge,
poids, sexe).
Elle consiste en une analyse réglementaire de la prescription, complétée d’une analyse
pharmacologique minimale. La plus-value escomptée est la sécurité du patient.
C’est le niveau minimal requis par la réglementation (art. R. 4235-48 du CSP).

37
 · 2ème niveau : Analyse documentée

Elle se déroule selon les cas au sein de la PUI ainsi que dans l’unité de soins et
nécessite, outre la prescription, de disposer d’une documentation complémentaire
(dossier patient au minimum, complétée de résultats d’analyses biologiques, dosage de
médicaments, etc.).
Elle permet en outre de faire une analyse pharmacologique mieux adaptée à la
physiopathologie du patient et dans le respect des recommandations définis par les
commissions spécialisées de l’établissement. Les plus-values escomptées sont
l’optimisation thérapeutique par un partenariat actif avec les prescripteurs, les
pharmaciens, les biologistes et les autres intervenants.
C’est le niveau préconisé par les normes de référence (HAS, DHOS) et celui défini par les
engagements du contrat de bon usage.

· 3ème niveau : Analyse avec présence dans l’unité de soins et suivi clinique

Cette analyse se déroule nécessairement au sein des unités de soins ; elle s’exerce dans
un contexte pluridisciplinaire. Elle prend pour point de départ la situation clinique du
patient (prescription + documentation complémentaire + entretien avec le patient). Elle
permet de faire une véritable observation pharmaceutique en réalisant la synthèse des
données objectives et subjectives concernant les pathologies et les médicaments du
patient. Cette intervention est tracée dans le dossier du patient.

Au final, est réalisée une analyse pharmacologique vraiment centrée sur le patient et ses
besoins propres.
Les plus-values escomptées sont une optimisation plus pertinente des thérapeutiques et
un partenariat actif avec les équipes soignantes et le patient.

38
Tableau 1 Différents niveaux d’analyse des prescriptions selon la SFPC

1.2.2.4.3 Interventions pharmaceutiques et classification

Comme dit précédemment, l’analyse pharmaceutique peut être suivie de la formulation

d’un avis pharmaceutique. Ainsi, l’intervention pharmaceutique peut être définie comme
« toute action initiée par le pharmacien qui induit directement une modification de la prise
en charge du patient » (31).

La communication de l’intervention pharmaceutique au prescripteur peut se faire par

différentes voies :

· Oralement, de vive-voix ;
· Oralement, par téléphone ;
· Par écrit, directement dans le dossier médical du patient ;
· Par le biais d’un module sur le logiciel informatique du circuit du médicament.

A noter que dans tous les cas, la traçabilité des interventions doit être assurée par le
pharmacien, dans le dossier patient aussi bien pour des raisons juridiques que pour des
bilans d’activités.

La SFPC, via le groupe de travail « Standardisation et valorisation des activités de

pharmacie clinique » a élaboré une fiche (Annexe 1) ainsi que des tableaux d’aide
(Annexe 2 et Annexe 3) permettant le recueil et la codification standardisés des
interventions pharmaceutiques. Cette codification permet d’uniformiser les pratiques
d’analyse pharmaceutique et d’IP au sein de l’établissement et entre les établissements
en se basant sur des définitions communes des problématiques et des propositions
pharmaceutiques.

39
 1.2.3 Apport de l’informatisation de la prescription

1.2.3.1 Cadre réglementaire

Déjà présent dans l’arrêté RETEX de 2011, l’obligation d’informatisation est un point
important du critère 20a « Management de la prise en charge médicamenteuse » de la
certification V2014 des ES, elle est même placée en Pratique exigible prioritaire (PEP). La
HAS exige qu’un projet d’informatisation de la PECM complète, intégré au système
d’information hospitalière, soit défini et que l’informatisation de la PECM soit engagée.
Cette démarche se rapproche du programme Hôpital numérique avec l’objectif du dossier
patient informatisé et interopérable. Le CBU signé entre l’ES et l’ARS oblige lui aussi l’ES
à réaliser une montée en charge de l’informatisation de la prescription dans le but de
sécuriser le circuit et de permettre une homogénéité dans la tenue du dossier patient.

L’objectif du recours à l’informatisation de la prescription c’est-à-dire aux logiciels d’aide à

la prescription (LAP) est de promouvoir les fonctionnalités susceptibles de :

· Améliorer la sécurité de la prescription ;

· Faciliter le travail du prescripteur ;
· Favoriser la conformité réglementaire de l’ordonnance ;
· Parvenir à une homogénéité dans la tenue du dossier patient ;
· Diminuer les coûts à qualité égale.

Ainsi, la sécurisation de la prescription passe par la détection et l’information du

prescripteur par des systèmes d’alertes automatisées des LAP relatives à des contre-
indications, des interactions, des incompatibilités physico chimiques, des allergies, des
redondances de substances actives et des posologies journalières se trouvant en dehors
des posologies habituellement prévues. De la même façon, la prescription en
Dénomination Commune internationale (DCI), obligatoire depuis janvier 2015 (32) est
facilitée par le LAP et permet d’améliorer la sécurité de la prescription dans la mesure où
elle favorise un langage commun.

La sécurité de la prescription passe souvent par l’émission d’une alerte ou d’un signal
pour attirer l’attention du prescripteur. Cependant, une fréquence trop importante de ces
signaux ou alertes peut gêner le prescripteur dans sa pratique et l’amener à les
désactiver, produisant ainsi l’effet inverse de celui attendu. C’est pourquoi, dans le
référentiel, l’exigence d’alertes et de signaux ne concerne que les analyses automatisées
qui ont été jugées les plus critiques.

40
Bien que la prescription informatisée soit un outil important d’amélioration et de
sécurisation du circuit du médicament par une meilleure lisibilité des prescriptions, une
accessibilité immédiate aux médicaments disponibles au livret thérapeutique de
l’établissement et une possibilité de visualiser les interactions médicamenteuses, elle
génère de nouveaux types d’erreurs médicamenteuses qui n’auraient pas eu lieu avec
une prescription traditionnelle manuscrite (33).

1.2.3.2 Apport pour l’analyse pharmaceutique

La pratique de l’analyse pharmaceutique a été facilitée par le déploiement de

l’informatisation de la prescription dans les établissements de santé. En donnant accès
aux prescriptions médicales mais aussi aux données cliniques et biologiques du dossier
patient de façon dématérialisée et délocalisée, le pharmacien a désormais les outils pour
réaliser une analyse pharmaceutique des prescriptions quel que soit son lieu d’activité :
centralisé à la PUI ou décentralisé dans le service de soins.

L’informatisation de la prescription a permis d’améliorer certains éléments de la

prescription médicamenteuse, facilitant l’analyse pharmaceutique, comme :

· La précision de la prescription : la saisie de certaines informations indispensables

(informations patient, information prescripteur, posologie, horaire, voie,…) est
devenue obligatoire au sein des LAP ;
· La substitution des médicaments non disponibles à l’hôpital au moment de la
prescription : Cette fonctionnalité permet au prescripteur de réévaluer les
traitements à l’entrée ou en cours d’hospitalisation tout en prescrivant au livret
thérapeutique de l’établissement ;
· La sécurisation de la prescription : l’informatisation évite les déchiffrages
hasardeux d’une écriture illisible, les retranscriptions multiples entre les différents
professionnels prenant en charge le patient.

L’informatisation est également un outil de formation et d’information grâce à la mise en

ligne de bases de données sur le médicament au format numérique (Vidal Hoptimal®,
Base Claude Bernard®,…), interfacées avec les LAP, facilement accessibles.

De plus, la codification des IP selon la SFPC peut être intégrée dans le module
d’intervention pharmaceutique de certains logiciels de prescription médicamenteuse
permettant ainsi une standardisation des IP, un recueil et une extraction de données
facilités pouvant servir d’indicateurs d’activités.

41
 1.3 Acteurs de la Pharmacie clinique

1.3.1 Aspect législatif

1.3.1.1 Le Pharmacien clinicien

Formé de longue date à la connaissance du médicament, en termes de propriétés

chimiques, pharmacologiques et pharmacocinétiques, le pharmacien ne s’est tourné que
plus récemment vers l’aspect pharmaco thérapeutique. Or en tant que spécialiste du
médicament, il peut apporter une valeur ajoutée dans la qualité des soins promulgués aux
patients.

D’un point de vue législatif, les missions de la pharmacie hospitalière et donc du

pharmacien sont définies dans la loi n°92-1279 du 8 décembre 1992. L’arrêté du 31 mars
1999 précise les tâches qui incombent aux différents professionnels de santé du parcours
patient. D’après l’article R 5015-18, le pharmacien doit assurer dans son intégralité l’acte
de dispensation du médicament, associant à sa délivrance l’analyse pharmaceutique de
l’ordonnance médicale. Les missions du pharmacien clinicien sont ainsi clairement
définies.

La SFPC a décrit « les rôles du pharmacien clinicien dans la thérapeutique et

l’optimisation de l’usage des médicaments et des dispositifs médicaux stériles » cités ci-
dessous :

· Maitriser les stratégies thérapeutiques et mettre en place des recommandations

sous forme de protocoles ;
· Proposer des protocoles sur le bon usage des produits de santé ;
· Connaitre et comprendre les données concernant le patient notamment sur le plan
clinique ;
· Savoir optimiser les thérapeutiques médicamenteuses et les dispositifs médicaux
stériles et s’intégrer aux équipes médicales et paramédicales.

1.3.1.2 Les Internes de Pharmacie

L’interne en pharmacie est un praticien en formation spécialisée qui consacre la totalité de

son temps à ses activités pharmaceutiques et à sa formation. Il participe à l'ensemble des
activités de l'entité dans laquelle il accomplit son stage, par délégation et sous la
responsabilité du praticien ou du pharmacien auprès duquel il est placé (Article R6163-4).

42
 1.3.1.3 Les Etudiants en Pharmacie de 5 année hospitalo-
universitaire

Le statut des étudiants de 5ème année hospitalo-universitaire (AHU), également appelé

« externes », est fixé par le décret n°2014-674 du 24 juin 2014. L’article R6153-78
mentionne que les externes en Pharmacie participent à l’activité hospitalière sous la
responsabilité du référent prévu par arrêté des ministres chargé de l’enseignement
supérieur, de la santé et le cas échéant, de la défense, et du personnel médical et
pharmaceutique.

L’arrêté du 17 juillet 1987 relatif au régime des études en vue du diplôme d’Etat de
docteur en Pharmacie reprend l’organisation et les objectifs pédagogiques du stage
hospitalier de 5ème année. Les diverses fonctions des étudiants dans les services
cliniques sont en relation avec les objectifs pédagogiques du stage hospitalier. Elles
doivent être plus ou moins développées en fonction des conditions locales et des options
professionnelles choisies par les étudiants. Parmi les fonctions de l’étudiant au sein d’un
service clinique, on retrouve des fonctions visant à l’optimisation thérapeutique et à la
prévention de la pathologie iatrogène tels que :

- Assurance de qualité dans la prescription, la gestion et la dispensation des

médicaments (y compris la gestion des essais cliniques).

- Observation pharmaceutique et historique médicamenteux.

- Suivi thérapeutique et biologique de deux ou trois malades.

- Participation à l'adaptation posologique de certains médicaments.

- Établissement d'un plan de prises ou d'un plan d'administration à partir d'une

stratégie thérapeutique préalablement définie.

- Notification de pharmacovigilance.

- Étude sur les stratégies thérapeutiques médicamenteuses en fonction de leurs

rapports coût/efficacité, risques/bénéfices.

- Validation de l'ordonnance.

- Avis ou opinion pharmaceutique.

43
 1.3.1.4 Les Préparateurs en Pharmacie

La profession de préparateur en pharmacie est décrite dans le code de la santé publique.

Ainsi, d’après l’article L 4241-1, les préparateurs sont seuls autorisés à seconder les
pharmaciens qu’ils assistent dans la préparation et la délivrance au public des
médicaments. Ils assument leurs tâches sous la responsabilité et le contrôle effectif d’un
pharmacien.

Cependant, le CSP ne définit pas précisément les activités du préparateur en pharmacie.

D’après le référentiel de compétences, dans le domaine de la pharmacie clinique, le
préparateur en pharmacie hospitalière est en charge d’analyser les demandes et les
ordonnances au regard des exigences techniques et règlementaires propres aux PUI, de
détecter les éléments d’analyse de la prescription : interactions, incompatibilités,
redondances, de déceler les erreurs de posologies, évaluer le degré de gravité de la
situation nécessitant l’intervention d’un pharmacien.

1.3.2 Et en pratique ?

En pratique, à la lecture des différentes publications sur les activités de pharmacie

clinique, les pharmaciens séniors, les pharmaciens assistants et les internes en
pharmacie sont les principales ressources impliquées dans la réalisation des activités de
conciliation médicamenteuse et d’analyse pharmaceutique. Dans le rapport d’étude
d’impact organisationnel et économique de la sécurisation du circuit de médicament dans
les établissements de santé de 2009, publié par le Ministère de la santé et du sport (34) ,
au sein des CHU, il ressortait que l’analyse pharmaceutique était réalisée à 51% par des
pharmaciens séniors, 39% par des internes en pharmacie et 10% par des 5AHU. Dans la
littérature, les externes en pharmacie sont la principale ressource en charge de
l’élaboration de l’historique médicamenteux à l’admission.

44
2 Bénéfices attendus des activités de Pharmacie clinique

2.1 Bénéfices sur la sécurisation et l’optimisation de la prise en

charge médicamenteuse

Le pharmacien clinicien évalue le traitement médicamenteux dans sa globalité. Il

recherche une optimisation de la PECM par l’adéquation avec les caractères
physiopathologiques, les facteurs de risque, les pathologies du patient.

2.1.1 Définitions

2.1.1.1 Iatrogénie médicamenteuse

En 1969, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit la iatrogénie médicamenteuse

comme « Toute réponse néfaste et non recherchée à un médicament survenant à des
doses utilisées chez l’homme à des fins de prophylaxie de diagnostic et de traitement. ».

2.1.1.2 Erreur médicamenteuse

L’erreur médicamenteuse (EM) se définit comme étant l’omission ou la réalisation non

intentionnelle d’un acte survenant au cours du processus de soins et impliquant un
médicament, qui peut être à l’origine d’un risque ou d’un événement indésirable pour le
patient. Il s’agit d’un écart par rapport à ce qui aurait dû être fait au cours de la prise en
charge thérapeutique médicamenteuse du malade. Par définition, l’EM est évitable car
elle manifeste ce qui aurait dû être fait et qui ne l’a pas été. Il faut donc la distinguer des
effets indésirables (EI), qui surviennent dans les conditions normales d’utilisation du
médicament et qui sont le plus souvent inévitables. Les EI et EM peuvent aboutir à des
événements indésirables médicamenteux (EIM) (ou événements iatrogènes
médicamenteux) qui sont des dommages survenant chez le patient, liés à sa prise en
charge médicamenteuse et résultant de soins appropriés, de soins inadaptés ou d’un
déficit de soins.

D’après l’enquête ENEIS 2009 (34), près de la moitié des événements indésirables
graves ayant motivé une hospitalisation (48% dont 37% liés au médicament) étaient
associés à des produits de santé, soit environ 1,9% des séjours hospitaliers. Concernant
les EIG identifiés au cours d’hospitalisation, la densité d’incidence était évaluée à 6,6 pour
1000 journées d’hospitalisation. Parmi ces EIG, plus du quart étaient associés à des
produits de santé (28%) et majoritairement au médicament (20%). Ainsi, près de 50 000 à
100 000 séjours hospitaliers sont concernés par un EIM grave en France chaque année.

45
 2.1.2 Bénéfices observés d’après la littérature

Juridiquement, l’analyse pharmaceutique fait partie intégrante de l’acte de dispensation

(30). Elle est donc une obligation pour l’ensemble des prescriptions dans les
établissements de santé. Au CHU de Rouen, en 2015, 604 lits sur 2445 sont concernés
(24,7%).

D’après des publications françaises, l’analyse pharmaceutique donne lieu à un nombre

non négligeable d’interventions pharmaceutiques pour signaler un problème
médicamenteux. Dans une étude multicentrique coordonnée par le groupe de travail
« Standardisation et valorisation des activités de pharmacie clinique » de la SFPC, 4,66%
des prescriptions ont fait l’objet d’une intervention pharmaceutique (35).

L’acceptabilité des interventions pharmaceutiques est généralement plus importante

lorsqu’elles sont réalisées en face-à-face, dans le service ou par téléphone. Les
interventions délivrées informatiquement uniquement sont généralement associées à un
rejet plus important des prescripteurs. Ainsi, Bedouch conclut dans sa thèse que « la mise
en place de logiciel de prescription et de validation d’ordonnance n’est pas suffisante pour
assurer une communication efficace entre médecins et pharmaciens […] la présence des
pharmaciens dans les unités de soins [associée à des reminders informatisés] est
nécessaire pour assurer une collaboration efficace avec les médecins » (35).

Par ailleurs, plusieurs études s’intéressent à l’impact clinique des interventions

pharmaceutiques mesuré rétrospectivement par un binôme médecin/pharmacien, avec
des résultats positifs sur l’utilité de cette activité pour le patient. Ainsi, Guignon et al. font
état d’un impact clinique jugé significatif dans 65% des cas et très significatifs dans 22%
des cas (aucun cas d’impact vital) (36). Benoit et al. ont choisi la voie d’un questionnaire
de satisfaction diffusé aux soignants et médecins des unités de soins concernés par leurs
interventions, qui a fait remonter une amélioration perçue de la prise en charge des
patients pour 60% des répondants (37).

En matière de pharmacie clinique, la littérature étrangère rapporte en majorité des

interventions pharmaceutiques faites par le biais de la présence pharmacienne dans le
service, notamment avec la participation aux visites, ainsi que les activités de conciliation
médicamenteuse avec le traitement de ville à l’entrée et à la sortie d’hospitalisation du
patient. L’ensemble de ces activités est généralement associé à un impact clinique positif
pour le patient. Dans une revue de la littérature, Kaboli et al (38) rapportent une réduction

46
significative des EIM dans 7 études sur 12, et une diminution de la durée de séjour dans 9
études sur 17.

2.2 Bénéfices économiques

Les pharmaciens cliniciens, désireux de convaincre les décideurs hospitaliers ou

l’assurance maladie en général, d’engager des moyens humains dans le développement
de leur discipline, ont produit un nombre important d’études sur l’impact économique des
interventions pharmaceutiques. Il en ressort de manière quasiment systématique que
cette activité permet d’éviter des coûts significatifs. En revanche, la question de savoir si
ces coûts évités dépassent les coûts induits, autrement dit qu’il existe un véritable retour
sur investissement en matière de pharmacie clinique, est généralement moins explorée et
les résultats sont plus ambivalents.

En 2003, l’American College of Clinical Pharmacy (ACCP) a conduit une importante revue
de littérature (39) sur le sujet des conséquences économiques des services de pharmacie
clinique dans leur ensemble. 85% des articles inclus rapportaient un impact économique
positif du service évalué, et dans 27% des cas, un ratio bénéfice : coût a été calculé,
positif dans tous les cas, avec une médiane à 4,68 : 1.

En ce qui concerne plus particulièrement les interventions pharmaceutiques, Klopotowska

et al. ont mis en évidence en 2010 un retour sur investissement clair, sur la base des
coûts d’EIM évités (cost avoidance) : par journée d’hospitalisation, l’intervention elle-
même présentait un coût induit de 3 euros contre un évitement de coût compris entre 26
euros et 40 euros (40).

McMullin et al ont classé plus de 1200 interventions selon qu’elles amélioraient la qualité
des soins (79% d’entre elles) ou qu’elles permettaient de réduire les coûts à qualité de
soins égale (21%) (41). Pour ces derniers, il s’agissait typiquement de relai IV/PO, de
substitution vers des spécialités aussi efficaces mais moins onéreuse et d’arrêt de
traitement inutile. Ces interventions (participation aux visites et suivi des traitements
prescrits) ont permis d’obtenir des coûts médicamenteux inférieurs de 41% à ceux du
groupe témoin, correspondant à 27,60 euros évités par intervention, avec une hypothèse
d’un impact sur 2 jours d’hospitalisation. L’investissement en temps pharmacien dans
cette étude était de 1,6h/jour à 30$ de l’heure.

En France, Kausch et al (42) ont étudié les interventions faites par un pharmacien intégré
dans un service de chirurgie digestive, et concluent que 80% d’entre elles ont un impact
économique positif, permettant au total d’économiser entre 1,19 euros et 2.31 euros par

47
euro investi. Coursier et al. (43) ont étudié l’impact économique direct des interventions
pharmaceutiques faites dans le cadre de l’analyse des prescriptions informatisées dans
un service de rhumatologie pendant 16 mois. En prenant en compte les coûts
d’acquisition des traitements et d’administration pour les voies intraveineuses, ils
concluent à une économie de 5940 euros sur 16 mois, ce qui représente 8% des
dépenses pharmaceutiques (hors liste en sus) du service concerné.

48
Partie II : Evaluation de l’impact clinique et économique des
activités de pharmacie clinique au sein d’un service de Médecine
Interne Gériatrie thérapeutique

1 Contexte

Dans notre établissement d’une capacité de 2445 lits, un pharmacien senior, deux
assistants, quatre internes et un externe sont affectés sur des activités de pharmacie
clinique. Ainsi, au CHU de Rouen, on peut estimer qu’un ETP pharmacien (sénior et
assistant) est consacré à l’analyse pharmaceutique de prescriptions pour 815 lits. Nous
sommes bien loin de la moyenne nationale de 1 pharmacien pour 150 à 200 lits (44) avec
un retard important par rapport aux Canada (1 pharmacien pour 10 à 30 lits). Plusieurs
facteurs peuvent expliquer ce retard : le temps pharmacien est souvent consacré à
d’autres activités pharmaceutiques (achat et approvisionnement en produits de santé,
pharmacotechnie, essais cliniques), une possible méconnaissance de la communauté
médicale sur les enjeux des activités de pharmacie clinique telles que la conciliation
médicamenteuse et l’analyse pharmaceutique mais aussi un contexte économique actuel
peu favorable au recrutement de ressources pharmaceutiques.

En 4 ans, nous sommes passés de 70 lits analysés de façon hebdomadaire sur un

service d’EHPAD/USLD à 604 lits analysés 3 à 4 fois par semaine sur des services
cliniques de Neurologie, Hépato Gastro Entérologie, Maladies infectieuses et Médecine
Interne Gériatrie Thérapeutique et 1 fois par semaine sur des services de long séjour.
Actuellement, l’analyse pharmaceutique couvre 24,7% des lits de l’établissement. La
conciliation médicamenteuse n’est quant à elle réalisée que dans un seul service de
l’établissement.

Le service de Médecine interne gériatrie thérapeutique est un site pilote au sein du CHU
de Rouen dans le développement de ces activités de pharmacie clinique avec la mise en
place successive de la conciliation des traitements médicamenteux en Décembre 2011 et
de l’analyse pharmaceutique des prescriptions en Mai 2013 grâce notamment à la
présence d’un interne en pharmacie à temps plein. Un an après cette mise en place, nous
avons souhaité réaliser un bilan de l’impact clinique et économique de ces activités.

49
2 Objectifs

L’hypothèse initiale est que la présence d’un pharmacien au sein d’un service de soins
contribue à améliorer la prise en charge d’un patient par ses actions sur les prescriptions
médicamenteuses et sur le circuit des produits de santé au sein de l’unité de soins.

L’objectif global de cette étude est d’évaluer l’impact des activités de pharmacie clinique
que sont la conciliation médicamenteuse à l’admission et l’analyse pharmaceutique des
prescriptions durant l’hospitalisation au sein d’un service de soins.

L’objectif principal est donc de réaliser l’analyse descriptive des interventions

pharmaceutiques au cours de la conciliation médicamenteuse à l’admission et de
l’analyse pharmaceutique des prescriptions, d’en évaluer la pertinence et l’impact clinique
potentiel et observé et de déterminer les facteurs influençant la survenue des ces
problèmes thérapeutiques.

L’objectif secondaire est d’évaluer l’impact économique de ces activités de pharmacie

clinique.

3 Matériel et Méthode

3.1 Design de l’étude

3.1.1 Durée de l’étude

Cette étude observationnelle descriptive prospective a porté sur une période d’un an, du
1er mai 2013 au 30 Avril 2014 au sein du service de Médecine Interne Gériatrie
Thérapeutique du CHU de Rouen.

3.1.2 Service et patients concernés

Le CHU-Hôpitaux de Rouen est un hôpital universitaire de 2445 lits regroupant des

activités de MCO (court séjour), SSR (soins de suite et de réadaptation), EHPAD
(établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes) et USLD (unité de
soins longue durée). Les différents services sont répartis sur 5 sites sur Rouen et sa
périphérie : Charles Nicolle (site principal), Bois-Guillaume, Saint Julien, Oissel et
Boucicaut.

50
Le service de Médecine Interne Gériatrie Thérapeutique, situé sur le site de Saint-Julien,
est un service d’hospitalisation conventionnelle de type MCO pour adultes. Composé de
deux unités fonctionnelles (UF) de Médecine interne et Gériatrie aigue, il représente 63
lits d’hospitalisation. Au moment de l’étude, l’équipe médicale se composait de sept
médecins seniors et de huit internes en médecine.

3.1.3 Equipe pharmaceutique

L’équipe pharmaceutique délocalisée au sein du service de Médecine Interne Gériatrie

Thérapeutique se compose d’un interne à temps plein et de cinq étudiants en 5ème année
hospitalo-universitaire (AHU) à mi-temps placés sous sa responsabilité.

L’ensemble de l’équipe suit la visite médicale le matin et participe aux différents staffs
médicaux et paramédicaux du service durant la semaine.

Les étudiants de 5ème AHU réalisent la conciliation médicamenteuse à l’entrée des

patients dès que possible. L’interne examine les prescriptions médicamenteuses l’après-
midi de 14h à 17h, cinq jours par semaine, dans chaque unité. Chaque membre de
l’équipe a été formé afin de réaliser les activités pharmaceutiques qui lui incombent.

3.1.4 Activités de pharmacie clinique

3.1.4.1 Conciliation médicamenteuse

La méthodologie de l’activité de conciliation médicamenteuse à l’admission en pratique au

sein du service a fait l’objet d’un précédent travail de Thèse (Dr Marie Dufour) (45) et est
restée identique depuis sa mise en place en décembre 2011. Les modalités pratiques
seront décrites ci-après.

3.1.4.1.1 Patients concernés

Cette activité de conciliation médicamenteuse est réalisée par les externes en pharmacie
du lundi au vendredi le matin en parallèle de leurs autres activités cliniques durant leur
stage. Tous les patients éligibles ont été inclus sauf en cas d’impossibilité d’effectuer la
conciliation (autres activités cliniques au sein du service, congés, formations, sortie du
patient avant que la conciliation n’ait pu être finalisée).

Certains patients sont exclus du processus final de conciliation médicamenteuse à

l’admission et ne sont pas pris en compte dans l’étude :

51
 · Patient ne possédant pas de traitement chronique à l’entrée ;
· Patient sorti avant que la conciliation médicamenteuse n’ait pu être finalisée ;
· Patient dont la pharmacie référente n’a pu être contactée.

3.1.4.1.2 Fiche de conciliation médicamenteuse (FCM)

Afin de réaliser la conciliation médicamenteuse à l’admission, une fiche de conciliation

médicamenteuse (FCM) est utilisée (Annexe 4) .Elle est inspirée du protocole Med’Rec de
l’OMS réalisé au CH de Lunéville (46).

Cette fiche se compose de plusieurs parties :

· Les données démographiques du patient : initiales, sexe, âge, mode de vie, les
coordonnées de la pharmacie référente, le score d’évaluation du risque
d’événement iatrogène médicamenteuse selon l’échelle de Blanchet (47) ;
· Un tableau comparatif dans lequel sont renseignés le BMO (traitement chronique
pris avant l’hospitalisation) et l’OMA (traitement prescrit lors de la 1ere visite après
l’admission). Le nom de la spécialité, le dosage, la voie d’administration, la forme
galénique et la posologie de chaque médicament sont précisés. Le statut de
chaque médicament (arrêté, suspendu, poursuivi, modifié, ajouté) et son niveau
de documentation (documenté/non documenté) ;
· La CM permettant l’identification et la caractérisation des divergences ;
· Des données plus « techniques » : sources d’informations consultées, nombre de
lignes de chaque partie, durées des différentes étapes.

Une FCM est complétée par l’externe en pharmacie pour chaque patient concilié, elle est
ensuite retranscrite dans un fichier Excel® et revu par l’interne en pharmacie.

3.1.4.1.3 Méthodologie/Processus

Ø Recueil des traitements du patient avant l’hospitalisation ou Bilan

Médicamenteux Optimisé (BMO)

Les traitements pris par le patient avant l’hospitalisation sont recueillis pour constituer la
liste exhaustive des médicaments pris par le patient en ville appelée Bilan
Médicamenteux Optimisé (BMO).

Tous les matins les externes en pharmacie récupèrent la liste des patients admis depuis
la veille. Les patients admis en hospitalisation durant le week-end ne sont pas conciliés,

52
leurs prescriptions médicamenteuses sont susceptibles d’avoir fait l’objet de plusieurs
changements depuis leur entrée (> 24h).

Afin de constituer le BMO, différentes sources d’informations peuvent être consultées :

· le patient lui-même, par un interrogatoire si son état le permettait, à l'aide des

ordonnances et médicaments amenés par le patient ;
· son entourage (famille, aidants) ;
· le dossier médical (compte rendu de la dernière hospitalisation, courrier du
médecin traitant/spécialiste) et du dossier de soins infirmiers ;
· d’autres professionnels de santé contactés par téléphone:
o pharmacien d’officine : appel obligatoire pour la réalisation de la CM
d’après le protocole mis en place en 2011 afin de recueillir la liste des
traitements qui est considérée comme « traitements de référence »
o médecin traitant ou spécialiste : contacté uniquement si les informations
sont jugées insuffisantes
o institution.

Les informations recueillies sont alors colligées et constituent le BMO.

Ø Recueil de la prescription à l’admission ou Ordonnance Médicale à

l’Admission (OMA)

Le recueil de la prescription à l’admission ou Ordonnance Médicale à l’Admission a été

réalisé après la première visite suivant l’admission du patient dans le service, à l’aide du
dossier médical papier, de la prescription informatisée dans le logiciel HEO/Crossway® et
du dossier de soins infirmiers papier présent dans le service.

Ø Remplissage de la fiche de conciliation médicamenteuse

Le BMO et l’OMA sont reportés sur la fiche de conciliation des traitements puis ils sont
comparés.

Tout écart entre le BMO et l’OMA a été considéré comme une divergence. Les écarts
observés dans le traitement ont été qualifiés par leur état et leur niveau de documentation
dans le dossier médical du patient.

Le terme « Documenté » signifie qu'il existe une trace de la prescription dans le dossier
médical (différent de argumenté ou justifié). Les divergences documentées sont donc
correctes et n’ont pas été considérées comme des divergences.

53
Les différents statuts possibles sont :
- Arrêté documenté / non documenté ;
- Suspendu (toujours documenté) ;
- Poursuivi (toujours documenté) ;
- Modifié documenté / non documenté ;
- Ajouté documenté / non documenté.

Ø Conciliation médicamenteuse avec le médecin

La CM est réalisée entre le médecin en charge du patient et l’externe en pharmacie ayant

réalisé la FCM. Le médecin est informé des divergences qui ne sont pas documentées
dans le dossier patient.

Après discussion, les divergences détectées sont typées en fonction du niveau

décisionnel du médecin lors de sa prescription initiale :

- Type 1 : Divergence Intentionnelle (DI) : Le prescripteur a pris la décision de

modifier, ajouter ou arrêter le traitement mais cette décision n'est pas notifiée
dans le dossier médical (non documentée) ; Le motif de DI est également
recueilli (Annexe 5), certaines DI pouvant être indépendantes de la volonté du
médecin (substitution en lien avec la dotation ou le livret thérapeutique de
l’établissement) ;
- Type 2 : Divergence Non Intentionnelle (DNI) par oubli du prescripteur
alors qu’il possédait l’information ;
- Type 3 : Divergence Non Intentionnelle par manque d’information du
prescripteur (DMI).

Ainsi, les divergences non intentionnelles, en lien avec une modification involontaire des
traitements chroniques des patients par le prescripteur, sont considérées comme des
erreurs médicamenteuses susceptibles de générer un événement indésirable
médicamenteux.

Suivant la classification de la divergence, une décision médicale est prise :

- « A documenter » : pour les DI, l’enregistrement dans le dossier médical de la
modification, l’ajout ou l’arrêt d’un traitement est réalisé par le médecin.

54
- « A corriger » : pour les DNI/DMI, la correction de la prescription est réalisée dans le
dossier médical par le médecin.

3.1.4.2 Analyse pharmaceutique

3.1.4.2.1 Patients concernés

L’activité d’analyse pharmaceutique est réalisée par l’interne en pharmacie du lundi au

vendredi l’après-midi en parallèle de ses autres activités cliniques durant son semestre.
Tous les patients hospitalisés au sein du service bénéficient d’une ou plusieurs analyses
pharmaceutiques des prescriptions au cours de leur séjour sauf en cas d’impossibilité de
l’interne (autres activités cliniques au sein du service, congés, formations, sortie du
patient avant que l’analyse pharmaceutique n’ait pu être finalisée).

L’analyse pharmaceutique des prescriptions médicamenteuses est effectuée :

· A l’entrée du patient dans le service ;

· A chaque modification de prescription (ajout, arrêt ou modification de posologie) ;
· A chaque modification de l’état physiopathologique du patient (IR aigue, apparition
d’un déséquilibre hydroelectrolytique,…) détectée lors de la participation aux
visites médicales ou par information du prescripteur. A l’heure actuelle, aucune
possibilité d’alerte informatique automatique de ce type d’informations n’est
disponible.

Afin de concilier l’analyse pharmaceutique des prescriptions avec ses autres activités de
pharmacie clinique (conciliation, sujet de recherche interne au service) et la montée en
charge de l’activité sur d’autres UF du site, le rythme d’une analyse alternative un jour sur
2 sur chaque UF a été choisi.

3.1.4.2.2 Outils – Fiche d’intervention pharmaceutique

Afin d’uniformiser les pratiques d’analyse pharmaceutique au sein de l’établissement, une

fiche de codification des interventions pharmaceutiques est utilisée. Elle est inspirée de
celle élaborée par la SFPC (Annexe 1).

55
 3.1.4.2.3 Méthodologie/ Processus

Ø Détection des prescriptions à analyser

L’analyse pharmaceutique des prescriptions a été mise en place au fur et à mesure du

déploiement de l’informatisation de la prescription au sein du service. Trois logiciels
métiers coexistent. Le logiciel d’aide à la prescription (LAP) HEO® permet une retombée
des prescriptions dans le plan de soins infirmiers Crossway® et est également interfacé
avec le logiciel pharmaceutique Pharma®. Ainsi, toute initiation ou modification de
prescriptions d’un patient hospitalisé dans le service retombe sous forme d’alerte dans le
module de « Validation Pharmaceutique » du logiciel Pharma®.

Ø Analyse pharmaceutique des prescriptions

L’analyse pharmaceutique réalisée au sein du service est une analyse de niveau 2 voire 3
d’après les niveaux définis par la SFPC précédemment cités.

Le logiciel d’aide à la prescription (interfacé avec Vidal Hoptimal®) possède déjà un

système d’alertes dites de niveau 1 et 2 avertissant le prescripteur des contre-indications
absolues et des associations déconseillées. Ainsi, il convient de délivrer des interventions
pharmaceutiques avec compétence et discernement afin de faire percevoir aux équipes
tout l’intérêt de la démarche pour la qualité des soins et d’établir une relation de
confiance durable.

L’interne en pharmacie utilise différentes bases de données médicamenteuses telles que

Vidal Hoptimal® ayant servi aux paramétrages des médicaments (appelés prescriptibles)
dans le LAP, Theriaque® et Stabilis® afin de réaliser des interventions pharmaceutiques
documentées.

Ø Communication des IP

Ces interventions peuvent être communiquées aux médecins ou internes prescripteurs et

aux équipes soignantes de façon variée (oralement – de vive-voix ou via le support papier
– dans le dossier patient). Le recours à la notification des IP au prescripteur directement
dans l’outil informatique LAP n’a pas été choisi au cours de cette étude pour plusieurs
raisons :

- Le déploiement progressif de l’informatisation du service et de l’analyse

pharmaceutique a nécessité la vérification des retombées d’informations entre
les 3 logiciels métiers interfacés et de la stabilité architecturale de la
coexistence de ces 3 logiciels.

56
- Durant notre étude, l’interfaçage des logiciels ne permettait qu’une retombée des
informations dans le plan de soins infirmiers et non directement au prescripteur dans
le module de prescription HEO®.
- Dans la mesure du possible, la communication des IP de vive voix au prescripteur a
été privilégiée au sein du service. L’un des buts de la présence pharmaceutique au
sein du service étant de faciliter les échanges pluridisciplinaires, la discussion directe
entre médecin et pharmacien nous a semblé plus pertinent et enrichissant.

Ø Bénéfices attendus des IP

Le but de l’intervention pharmaceutique est tracé selon 4 possibilités :
· Bénéfice sur la sécurité de la prise en charge médicamenteuse du patient
· Bénéfice sur l’efficacité du traitement
· Economie
· Correction d’une erreur médicamenteuse liée à l’informatisation

Ø Suivi du devenir des IP

Le devenir des IP dans la suite donnée au niveau de la prise en charge du patient est
également enregistré. L’IP est ainsi enregistrée comme étant :
· Acceptée, si le prescripteur la prend en compte et adapte les prescriptions
· Refusée, avec justification clinique, si le prescripteur refuse l’intervention
pharmaceutique la jugeant non pertinente ou non adaptable compte tenu du
terrain clinique du patient
· Refusée, sans justification, si le prescripteur refuse l’IP sans la justifier et ne
modifie pas sa prescription dans les 24-48h

Ø Recueil des interventions pharmaceutiques

Le recueil de l’ensemble des IP réalisées pendant l’année d’étude a été effectué dans un
fichier Excel®. Aucune IP n’étant réalisée directement dans le module « Validation
pharmaceutique » du logiciel PHARMA® au moment de cette étude en raison du
déploiement progressif de l’outil et de l’informatisation.

57
Les données enregistrées pour chaque IP pour chaque patient sont résumées dans le
Tableau 2.

Tableau 2 Données recueillies au cours de l’analyse pharmaceutique pour chaque patient

Code UF (Unité fonctionnelle)

Nom- Prénom du patient
Date de naissance
Age
Sexe
Date d’entrée d’hospitalisation
Date de sortie d’hospitalisation
Nombre total d’analyses pharmaceutiques réalisées
Nombre total de lignes de prescription analysées
Nombre total d’interventions pharmaceutiques réalisées
Mode de transmission de l’intervention
Date de l’intervention pharmaceutique
Rang de l’analyse faisant l’objet d’une ou d’IP
Nom du médicament concerné
Posologie journalière
Classe ATC
Problème
Proposition
Bénéfice attendu
Devenir de l’IP

58
 3.1.5 Analyse de l’impact clinique

3.1.5.1 Conciliation médicamenteuse

L’impact clinique potentiel des DNI/DMI identifiées a été évalué d’après l’échelle adaptée
de Pippins (48), méthode utilisée lors de la précédente étude au sein du service (45). Il
s’agit de déterminer la gravité des divergences non intentionnelles rencontrées et les
conséquences cliniques qu'elles auraient pu engendrer si elles n'avaient pas été
détectées et avaient perduré pendant l'hospitalisation.

Elles ont été classées en 4 catégories (Tableau 3).

Tableau 3 Impact clinique des divergences non intentionnelles selon la classification de

Pippins

Impact clinique DNI Description

Impact clinique non La DNI n’entraine aucun dommage pour le patient
significatif
Impact significatif La DNI pourrait entrainer des symptômes qui n’auront toutefois
pas d’influences sur les fonctions journalières
Impact sérieux La DNI entraine ou pourrait entrainer des signes et symptômes
associés à un risque élevé, ne causant pas la mort, mais
pouvant entrainer une altération des activités journalières
Impact vital La DNI entraine ou pourrait entrainer des signes et symptômes
pouvant causer la mort s’ils ne sont pas traités

Cette cotation a été réalisée par un binôme de professionnels indépendants de l’étude :

un médecin, co-président de la COMEDIMS de l’établissement, enseignant de
thérapeutique, et un pharmacien assistant de la pharmacie connaissant le service. Le
binôme a évalué rétrospectivement l’impact clinique en analysant la divergence
rencontrée et en évaluant le potentiel de gravité et les conséquences cliniques
potentielles sur le patient, sans information sur son état clinique ou ses autres traitements.
Cela a permis d’avoir une évaluation objective sur l’impact clinique que la DNI aurait pu
avoir sur les fonctions journalières du patient. Une comparaison entre les deux
évaluations a été effectuée.

Une analyse descriptive de l’estimation de l’impact clinique par le binôme

médecin/pharmacien est réalisée. Un test statistique adapté (test t) est effectué afin de

59
comparer les attributions d’impacts cliniques de chaque professionnel et de déterminer si
les résultats sont comparables.

3.1.5.2 Analyse pharmaceutique

Le binôme médecin/pharmacien a également évalué rétrospectivement l’impact clinique

potentiel de chaque opinion pour le patient au moyen d’une échelle à 4 niveaux, dérivée
de la classification de Hatoum (49) et utilisée au cours de précédentes études sur cette
thématique (36) (Tableau 4).

Tableau 4 Impact clinique des interventions pharmaceutiques selon la classification de

Hatoum (49)

Impact clinique de l’IP pour Description

le patient
Impact clinique nul L’intervention soit présente un objectif exclusivement financier
ou informatif, soit a été proposé après l’événement, elle est
donc sans conséquence pour le patient
Impact significatif L’intervention augmente l’efficacité du traitement et/ou la
sécurité du patient et/ou la qualité de vie du patient
Impact très significatif L’intervention empêche un dysfonctionnement organique, elle
évite une surveillance médicale intensive ou une séquelle
irréversible
Impact vital L’intervention évite un accident potentiellement fatal

Une analyse descriptive de l’estimation de l’impact clinique par le binôme

médecin/pharmacien est réalisée. Un test statistique adapté (test t) est effectué afin de
comparer les attributions d’impacts cliniques de chaque professionnel et de déterminer si
les résultats sont comparables.

60
 3.1.6 Analyse de l’impact économique

L’analyse économique a été réalisée du point de vue de l’établissement hospitalier. C’est

une étude de type minimisation des coûts qui a été mise en œuvre, comparant coûts
directs et indirects évités par les activités de pharmacie clinique et coûts salariaux
horaires de l’équipe pharmaceutique affectée à cette activité.

3.1.6.1 Coûts investis – Coûts salariaux horaires

Le coût salarial pharmaceutique a été calculé à partir du taux horaire moyen de

rémunération (charges incluses) des internes et externes en pharmacie, appliqué au
niveau national (2014), rapporté au temps total passé par l’interne et les externes en
pharmacie à la réalisation de ces activités.

3.1.6.2 Coûts évités

3.1.6.2.1 Coûts directs évités

Ø Conciliation médicamenteuse

L’objectif de la réalisation d’une conciliation médicamenteuse n’est pas de faire des

économies en termes de coûts médicamenteux directs. Ainsi, aucun impact économique
des interventions du pharmacien sur la conciliation médicamenteuse ne sera évalué en
coûts directs évités au sein de notre étude.

Ø Analyse pharmaceutique

· Durée d’impact de l’IP sur le séjour du patient

Simoens et al. (75) ont émi 3 hypothèses sur la durée de l’impact de l’IP sur le séjour du
patient pour estimer les coûts directs évités par l’analyse pharmaceutique :
- Hypothèse 1 : l’intervention pharmaceutique n’a eu un impact que sur une
seule journée d’hospitalisation.
- Hypothèse 2 : l’intervention pharmaceutique a porté sur la moitié de la durée
restante de séjour du patient.
- Hypothèse 3 : l’intervention pharmaceutique a porté sur l’intégralité de la durée
restante de séjour du patient.

Concernant notre étude, nous avons retenu l’hypothèse 3 que l’IP impacte le reste du
séjour du patient après son acceptation. La valeur du nombre de jours impactés par l’IP a

61
été obtenue par le calcul du nombre de jours entre la date de l’IP et la date de sortie du
patient.

· IP considérées dans la cotation

Toutes les propositions ont été considérées comme ayant un impact direct sur les coûts
médicamenteux sauf les propositions « optimisation des modalités d’administration » et
« suivi thérapeutique » pour lesquelles l’impact a été compté comme nul. Seules les IP
acceptées par le prescripteur ont été retenues.

· Cas particuliers
Afin de ne pas surestimer les coûts directs évités, certains choix ont été pris. Concernant
les formes multi doses réutilisables (sirops, solutions buvables, poudre, collyres,…) la
posologie journalière arrêtée ou prescrite a été comptée à zéro. Certaines posologies
particulières (hebdomadaire, bi hebdomadaires,…) ont été ramenées à la posologie
journalière (exemple : la posologie d’un comprimé un jour sur trois a été ramenée à 0,333
comprimé par jour).

· Calcul des coûts directs évités

L’économie sur le coût médicamenteux direct a été calculée à partir des différences de
coût journalier entre le traitement initial prescrit par le médecin et celui recommandé par le
pharmacien. C’est coûts n’incluaient ni la dispensation, ni la préparation des
médicaments. Les coûts totaux directs évités ont été calculés à partir du nombre de jours
de traitements évités ou modifiés selon l’hypothèse précédemment citée c'est-à-dire selon
le nombre de jours d’hospitalisation restants après l’IP. Ce calcul a été fait à partir de la
liste de référence des médicaments du CHU de Rouen disponible dans le logiciel
PHARMA® de la pharmacie (2014).

3.1.6.2.2 Coûts indirects évités

L’incidence des EIMG évitables liés aux médicaments est connue grâce à de précédentes
études dont l’enquête ENEIS. Les coûts indirects engendrés par ces EIM évitables sont
composés des consommations de soins supplémentaires générés : examens
complémentaires, prolongation d’hospitalisation, ré hospitalisation, traitements correcteurs
supplémentaires administrés au patient. Dans une étude, devenue référence sur la
thématique, Bates et al.(2) ont estimé le surcoût moyen engendré pour un établissement
de santé par la survenue d’EIM. L’évaluation des coûts indirects évités de notre étude se
base sur une extrapolation de ces études.

62
 3.1.7 Analyses statistiques

Les analyses statistiques des résultats ont été réalisées à l’aide du site Open Epi® (Open
Source Epidemiologic Statistics for Public Health)

Des statistiques descriptives ont été réalisées (moyenne, écart-type, médiane, intervalle
de confiance à 95%). Des tests t de Student ont permis de comparer les moyennes. Les
comparaisons de proportions ont été réalisées par des tests du Chi2 ou de Fisher.

Le seuil de significativité pour toutes les analyses a été fixé à p < 0,05.

3.2 Recueil de données générales d’hospitalisation et de prise en

charge médicamenteuse

3.2.1 Recueil du nombre de journées d’hospitalisation et de la

durée moyenne de séjour

Ce recueil a été réalisé prospectivement sur la période étudiée grâce au logiciel de

gestion des dossiers patients de l’établissement CDP2®. Le recueil des dates d’entrée et
de sortie d’hospitalisation de chaque patient a permis de calculer le nombre de journées
d’hospitalisation ainsi que la durée moyenne de séjour.

3.2.2 Recueil des données de consommations et de dépenses

médicamenteuses

Le recueil des données de consommations et de dépenses médicamenteuses a été

réalisé sur la période étudiée pour chacune des 2 UF du service de Médecine interne
gériatrie thérapeutique à l’aide du logiciel métier Pharma® de la pharmacie de
l’établissement. Ainsi, le logiciel a réalisé la synthèse des sorties de stocks de la PUI à
destination de ces 2 UF et les dépenses médicamenteuses associées.

63
4 Résultats

4.1 Données générales d’hospitalisation et de prise en charge

médicamenteuse

4.1.1 Durée moyenne de séjour et nombre de journées

d’hospitalisation

La durée moyenne de séjour pour les deux unités de médecine interne gériatrie
thérapeutique (1430 patients hospitalisés) sur la période considérée est de 16,9 jours
(18,1 jours pour l’unité de gériatrie aigue et 16,6 jours pour l’unité de médecine interne)
(Tableau 5).

Tableau 5 Données générales d’hospitalisation

Période : Mai 2013 à Avril 2014 Gériatrie Médecine Total

aigue interne

Nombre de lits 29 34 63
Nombre de patients hospitalisés 589 841 1430
DMS des services en jour 18,1 16,6 16,9
Nombre de journées d’hospitalisation 5089 9116 14205

4.1.2 Consommations et dépenses médicamenteuses

La consommation médicamenteuse de ces deux unités évaluée sur la période de l’étude

a été réalisée selon la méthode précédemment citée. Les consommations ont été affinées
par service et selon le statut de prise en charge par l’assurance maladie des
médicaments consommés. Nous avons donc différencié les médicaments pris en charge
dans le GHS de ceux pris en charge en sus du GHS (c’est-à-dire Hors GHS). Seuls les
montants TTC de ces consommations ont été retenus pour la présentation des résultats
(Tableau 6).

64
Tableau 6 Dépenses Médicamenteuses (selon les sorties du stock de la PUI)

Période : Mai 2013 à Avril 2014 Gériatrie Médecine interne Total

aigue
Dépenses Médicamenteuses 58 911,97 € 44 265,97 € 103 177,94 €
totales
Dépenses Médicamenteuses 55 171,54 € 42 623,97 € 97 795,51 €
GHS
Dépenses Médicamenteuses 3 740,43 € 1 641,99 € 5 382,42 €
Hors GHS

4.2 Caractéristiques des patients

Cette étude réalisée sur une période d’un an a inclus 888 patients : 299 hommes (33,5%)
et 589 femmes (66,5%) (sexe ratio : 0,50).

L’âge moyen de la population était de 83,7 ans (minimum : 35 ans, maximum : 104 ans)
avec une médiane à 86 ans.

Le nombre moyen de lignes de traitement des prescriptions était de 9,3 ± 3,6 lignes
(minimum : 1, maximum : 22) avec une médiane à 9 lignes.

Les caractéristiques de la population d’étude sont résumées dans le Tableau 7.

Tableau 7 Caractéristiques de la population d’étude

Moyenne (Médiane)
Caractéristiques
Extrêmes

Age (en années) 83,7 (86,0)

35 - 104

Nombre de lignes de traitement 9,3 ± 3,6 (9,0)

1 – 22

4.3 Caractéristiques générales des activités de pharmacie clinique

Au total, 196 patients (13,7%) ont bénéficié d’une conciliation médicamenteuse à

l’admission dans le service soit 1 patient toutes les 7 admissions sur la période étudiée et
888 séjours-patients (62,1%) ont eu au moins une analyse pharmaceutique de leurs
prescriptions au cours de leur séjour d’hospitalisation au sein du service.

65
 4.4 Conciliation médicamenteuse à l’admission

4.4.1 Caractéristiques des conciliations médicamenteuses

· Indicateurs d’activités (Tableau 8)

Le temps de recueil moyen du BMO était de 15,0 min (valeurs extrêmes : 2 à 60 min)
(IC95% : [13,6 – 16,4]), avec une médiane à 15 min.

Le temps de recueil moyen de l’OMA était de 13,3 min (valeurs extrêmes : 2 à 60 min) (IC
95% : [11,6 – 14,4 ]), avec une médiane à 10 min.

La durée moyenne d’une CM était de 14,1 min (valeurs extrêmes : 6 à 120 min) (IC 95% :
[11,6- 16,4], avec une médiane à 10 min.

Le nombre moyen de médicaments pris à domicile par les patients ayant bénéficié d’une
CM était de 8,4 (min : 1, max : 19) et le nombre moyen de médicaments prescrit à
l’admission était de 7,1 (min : 1, max : 18). Le recueil exhaustif des médicaments pris par
le patient avant hospitalisation a été réalisé sur la base de différentes sources
d’informations. Les pharmacies de ville étaient contactées systématiquement. En
moyenne, 3,4 sources d’informations ont été consultées (min 2 : max 6) avec une
médiane de 3 sources.

Tableau 8 Caractéristiques des conciliations médicamenteuses

Moyenne ± écart-type (médiane)

Caractéristiques des CM
Extrêmes

Temps (en min) du BMO 15,0 ± 10,1 (15)

2 - 60

13,3 ± 10,9 (10)

Temps (en min) de l’OMA 2 - 60

14,1 ± 17,1 (10)

Temps (en min) d’une CM 6 - 120

8,4 ± 3,6 (8)

Nombre de médicaments à domicile
1-19

7,1 ± 2,9 (7)

Nombre de médicaments à l’admission
1-18

3,4 ± 1,1 (3)

Nombre de sources d’informations consultées
1-6

66
 · Indicateurs de performance

La majorité des conciliations avait lieu dans les 24h suivant l’admission dans le service
(Tableau 9). Une conciliation médicamenteuse était réalisée environ toutes les 7
admissions soit une conciliation toutes les 1 à 2 demi-journées de présence des externes
en pharmacie sur l’année de l’étude.

Tableau 9 Délais de conciliation après admission dans le service d’hospitalisation

Délai de conciliation suivant l’admission Nombre de CM concernées (Fréquence)

< 24h 128 (65,3%)

24-48h 55 (28,1%)

48-72h 11 (5,6%)

>72h 2 (1,0%)

4.4.2 Caractéristiques des divergences

4.4.2.1 Types de divergences

Cette étude d’une période d’un an a permis de détecter 982 divergences non
documentées sur 1649 lignes de traitements, représentant alors une moyenne de 5,0
divergences par patient (tous types de divergences confondus).

Parmi ces 982 divergences, 888 divergences étaient des divergences intentionnelles mais
non documentées dans le dossier patient (91%). Sur les 94 divergences non
intentionnelles détectées, 52 étaient des DNI par oubli du prescripteur (5%) et 42 des DNI
par manque d’information du prescripteur (4%).

Les divergences détectées ont été classées selon leurs types (Figure 1).

67
Figure 1 Types de divergences identifiées

Au total, 176 patients (89,8%) présentaient une ou plusieurs divergences intentionnelles,

51 patients (26,0%) présentaient une ou plusieurs divergences non intentionnelles (35
patients avec DNI par oubli du prescripteur, 22 patients avec DNI par manque
d’informations du prescripteur dont 6 patients avec les 2). Seuls 15 patients (7,7%) ne
présentaient aucune divergence.

Ainsi, pour les patients conciliés présentant au moins une divergence, le nombre moyen
de divergences intentionnelles était de 5,4 par patient (IC95% [4,9-5,9]) (Min-Max : 1-15) et
le nombre moyen de divergences non intentionnelles était de 1,8 par patient (IC95% [1,6-
2,0]) (Min-Max : 1-6).

4.4.2.1.1 Divergences intentionnelles

Les motifs de divergences intentionnelles les plus fréquemment rencontrés

étaient (Tableau 10) :

· Optimisation thérapeutique, posologie mieux adaptée (20,0%) ;

· Substitution Princeps/Générique (19,9%) ;
· Absence actuelle ou disparition d’indication (10,5%) ;
· Substitution par une molécule de la même classe thérapeutique (10,1%) ;
· Nouvelle pathologie diagnostiquée (9,4%).

Les DI par substitution due au livret thérapeutique correspondaient à 282 divergences

intentionnelles (30,0%).

68
Tableau 10 Motifs de divergences intentionnelles

Motifs de divergences intentionnelles Nombre %

Absence actuelle ou disparition d’indications 99 10,5%
Optimisation thérapeutique 188 20,0%
Nouvelle pathologie diagnostiquée 88 9,4%
Substitution Princeps/Générique 187 19,9%
Substitution par une molécule de la même classe
95 10,1%
thérapeutique
Traitement complémentaire 43 4,6%
Efficacité non prouvée, inutilité estimé par le prescripteur
82 8,7%

Risque iatrogène élevé 49 5,2%

Interaction médicamenteuse dangereuse 4 0,4%
Iatrogénie constatée 20 2,1%
Forme galénique mieux adaptée 33 3,5%
Habitude du prescripteur 9 1,0%
Ne se prononce pas 10 1,1%
Autre 33 3,5%

4.4.2.1.2 Divergences non intentionnelles

Au total, 94 divergences non intentionnelles ont été décelées au cours de cette étude soit
une moyenne de 0,5 divergences non intentionnelles par patient concilié. 51 patients
avaient au moins une divergence non intentionnelle.

· Origines des divergences non intentionnelles

Les divergences non intentionnelles ont été classées selon leurs origines : 52 DNI par
oubli du prescripteur et 42 DNI par manque d’information du prescripteur.

Le Tableau 11 présente l’origine et les types de divergences non intentionnelles ayant été
répertoriées sur notre période d’étude.

Tableau 11 Types de divergences non intentionnelles

DNI par oubli du DNI par manque Total DNI

prescripteur d’information du
prescripteur
Ajout 3 (3,2%) 4 (4,3%) 7 (7,4%)
Omission 34 (36,2%) 34 (36,2%) 68 (72,3%)
Posologie modifiée 12 (12,8%) 4 (4,3%) 16 (17,0%)
Substitution/Echange 3 (3,2%) 0 (0,0%) 3 (3,2%)

69
 · Classes thérapeutiques des divergences non intentionnelles

Les classes thérapeutiques (selon la classification ATC de niveau 1) les plus

fréquemment retrouvées concernaient :

· Système cardiovasculaire (23,7%)

· Voies digestives et métabolisme (20,4%)
· Système nerveux (12,9%)
· Système respiratoire (9,7%)
· Organes sensoriels (7,5%)
· Sang et organes hématopoïétiques (6,5%)

L’ensemble des données sont résumées dans le tableau disponible en Annexe 6.

Parmi les principes actifs les plus concernés par des DNI, les dix premiers étaient :
chlorure de potassium (4,3%), phloroglucinol (3,2%), macrogol (3,2%), bisoprolol (3,2%) ,
paracétamol (2,2%), rosuvastatine (2,2%), atorvastatine (2,2%), calcium et cholecalciferol
(2,2%), leupreroline (2,2%), amlodipine (2,2%), fluindione (2,2%) et
losartan/hydroclorothiazide (2,2%).

4.4.3 Facteurs influençant la présence des divergences non

intentionnelles

Nous avons cherché à déterminer l’existence de facteurs influençant la présence de DNI

lors de la conciliation médicamenteuse à l’admission des patients hospitalisés au sein du
service.

70
Tableau 12 Facteurs susceptibles d’influencer la présence des divergences non
intentionnelles (Variables quantitatives)

Présence DNI Absence DNI

(n = 51) (n=145)
(Moyenne ± écart-type) (Moyenne ± écart-type)
Age (en années) 83,7 ± 8,3 84,6 ± 8,7

Score de risque de 8,1 ± 4,2 8,3 ± 4,3

Blanchet

Nombre de lignes de 9,9 ± 3,7 9,1 ± 3,7

prescription

Les résultats (Tableau 12) des tests de Student n’ont démontré aucune influence
statistiquement significative de l’âge, du score de risque de Blanchet et du nombre de
lignes de prescription en ville sur la présence de DNI à l’admission.

Tableau 13 Facteurs susceptibles d’influencer la présence des divergences non

intentionnelles (Variables qualitatives)

Présence DNI Absence DNI

(n = 51) (n=145)
Nombre (%) Nombre (%)
Sexe Féminin 32 (62,7%) 98 (67,6%)

Masculin 19 (37,3%) 47 (32,4%)

Service Médecine interne 30 (58,8%) 71 (49,0%)

Gériatrie aigue 21 (41,2%) 74 (51,0%)

Lieu de Domicile (seul 24 (47,0%) 60 (41,4%)

résidence
ou accompagné)

Domicile + aides 26 (51,0%) 80 (55,2%)

ou Institution

Non renseigné 1 (2,0%) 5 (3,4%)

Les résultats (Tableau 13) des tests de Chi2 n’ont démontré aucune influence
statistiquement significative du sexe, du service d’hospitalisation et du lieu de résidence
sur la présence de DNI à l’admission.

71
 4.5 Évaluation de l’impact clinique des divergences non
intentionnelles

4.5.1 Evaluation de l’impact clinique potentiel

4.5.1.1 Evaluation de la gravité potentielle des DNI

L’impact clinique potentiel des DNI a été évalué par un binôme médecin/pharmacien avec
quatre gravités possibles : non significatif, significatif, sérieux et vital (Figure 2).

L’évaluation faite par le pharmacien a retrouvé : 53 DNI (56,4%) susceptibles d’avoir un

impact clinique non significatif, 31 DNI (33,0%) un impact clinique significatif, 10 DNI
(10,6%) sérieux. Quant à lui, le médecin a évalué 25 DNI (26,6%) susceptibles d’avoir un
impact non significatif, 43 DNI (45,7%) un impact significatif, 24 DNI (25,5%) un impact
sérieux et 2 DNI (2,2%) susceptibles d’avoir un impact vital pour le patient (c’est à dire
pouvant occasionner des conséquences graves ou mise en jeu du pronostic vital) (Figure
2). Les évaluations des 2 professionnels étaient équivalentes pour 49 DNI, le médecin
« sur estimait » la gravité de 43 DNI et « sous estimait » l’impact de 2 DNI par rapport à
l’opinion du pharmacien. Elles sont significativement différentes d’après le test du chi 2
réalisé (p < 0,05).

Figure 2 Evaluation de l’impact clinique potentiel des divergences non intentionnelles

72
 4.5.1.2 Taux de DNI détectées par conciliation
médicamenteuse

Le taux de DNI détectées par les externes en pharmacie sur notre période d’étude d’un
an était de 48,0% par conciliation médicamenteuse avec environ 1 divergence non
intentionnelle toutes les 17 lignes de traitement recueillies.

4.5.2 Evaluation de l’impact clinique observé

4.5.2.1 Durée moyenne de séjour

La durée moyenne de séjour des 51 patients ayant eu au moins une divergence non
intentionnelle détectée à l’admission est de 12,4 jours (± 15,4) (16,2 jours pour l’unité de
gériatrie aigue et de 9,6 jours pour l’unité de médecine interne) (Tableau 14). La
comparaison statistique des DMS par un test de Student n’a pas montré de différence
significative entre la DMS des patients ayant été concernés par une DNI versus la DMS
des patients sans DNI (DMS : 15,6 jours ± 30,8) (p=0,48).

Tableau 14 Durées moyennes de séjour des patients conciliés selon la présence de DNI
(n=51)

Gériatrie aigue Médecine interne Total

Nombre de patients
96 100 196
conciliés

Nombre de patients
15 36 51
avec DNI

DMS patients avec

16,2 ± 2,2 9,6 ± 6,6 12,4 ± 15,4
DNI (en jours)

DMS patients sans

13,7 ± 10,0 17,5 ± 42,4 15,6 ± 30,8
DNI (en jours)

73
 4.6 Analyse pharmaceutique

4.6.1 Caractéristiques des analyses pharmaceutiques

Au cours de cette étude, 831 patients ont bénéficié d’au moins une analyse
pharmaceutique au cours de leur hospitalisation avec en moyenne (± écart-type) 2,1 ± 1,9
analyses par patient (Médiane : 1, Min : 1, Max : 23) avec un total de 1779 prescriptions
analysées.

L’interne en pharmacie a effectué 184 interventions, soit une intervention pour 9,7
prescriptions en moyenne. Il est intervenu sur les prescriptions de 17,1 % des patients.

L’ensemble des données générales concernant l’analyse pharmaceutique sont

disponibles dans le Tableau 15.

Tableau 15 Données générales de l’analyse pharmaceutique

Période : Mai 2013

Gériatrie aigue Médecine interne Total
à Avril 2014
Nombre
d’ordonnances 624 1155 1779
validées
Nombre de lignes de
6330 10 727 17 057
prescription analysées
Nombre de patients
281 550 831
analysés
Nombre de patients
29 113 142
avec IP
Nombre d’IP 36 148 184

74
 4.6.2 Caractéristiques des interventions pharmaceutiques

Au total, 146 interventions pharmaceutiques ont été acceptées. Ainsi, le prescripteur a

suivi l’opinion du pharmacien dans 79,3 % des cas, soit un taux d’IP acceptée par
prescription analysée de 8,2%.
D’après les données recueillies, la détermination du nombre d’IP en fonction de l’activité
des services a pu être faite. Ainsi, 10 IP ont été réalisées en moyenne pour 1000 journées
d’hospitalisation soit 102 IP pour 1000 patients hospitalisés ce qui correspond à environ 2
IP acceptées par lit par an.

L’ensemble des caractéristiques générales des interventions pharmaceutiques se

trouvent dans le Tableau 16.

Tableau 16 Caractéristiques générales des interventions pharmaceutiques

Période : Mai 2013 à Avril

Gériatrie aigue Médecine interne Total
2014
Nombre d’IP acceptée 33 113 146
Taux d’acceptation 91,7% 76,4% 79,3%
Taux d’IP (nb d’IP
acceptées / nb total 5,3% 9,8% 8,2%
d’ordonnances validées)
Taux d’IP (nb d’IP
acceptées/ nb total de 0,5% 1,1% 0,9%
lignes analysées)
IP acceptées pour 1000
journées 6 12 10
d’hospitalisation
IP acceptées pour 1000
56 134 102
patients hospitalisés
IP acceptées par lit
1 3 2
d’hospitalisation/an

75
 4.6.2.1 Types de problèmes détectés

La majorité des interventions pharmaceutiques portaient sur un problème de surdosage

(29,9%) ou sur une interaction médicamenteuse (28,8%), suivis des non-conformités aux
référentiels ou contre-indications (15,2%) et des voies et/ou administrations inappropriées
(10,3%) (Tableau 17).

Tableau 17 Nombre et fréquence des problèmes détectés

Types de problèmes détectés Nombre d’interventions Fréquence

(acceptées ou non)
Non-conformité aux référentiels ou 28 15,2%
contre-indications
Indication non traitée 6 3,3%
Sous-dosage 11 6,0%
Surdosage 55 29,9%
Médicament non indiqué 2 1,1%
Interaction 53 28,8%
Effet indésirable 3 1,6%
Voie et/ou administration inappropriée 19 10,3%
Traitement non reçu 0 0%
Monitorage à suivre 7 3,8%

76
 4.6.2.2 Types de propositions pharmaceutiques

Suite à la détection de problèmes lors de l’analyse de la prescription, l’interne en

pharmacie a fait différents types de propositions d’intervention. Ainsi, plus d’un tiers des
propositions (57 sur 146 soit 37,0%) portaient sur des adaptations posologiques (Tableau
18).

Tableau 18 Nombre et fréquence des propositions d’interventions

Types de propositions Nombre d’interventions Fréquence

d’interventions Acceptées /Totales
Adaptation posologique 57/68 37,0%
Ajout (Nouvelle prescription) 6/7 3,8%
Arrêt 25/34 18,5%
Choix de la voie 0/0 0%
d’administration
Optimisation des modalités 15/22 11 ,9%
d’administration
Substitution/Echange 12/20 10,9%
Suivi thérapeutique 31/33 17,9%
Autre 0 0%

4.6.2.3 Classes thérapeutiques des interventions

pharmaceutiques

Les médicaments concernés par une intervention pharmaceutique ont été classés suivant
la classification ATC via le code ATC de niveau 2 c’est-à-dire anatomique et
thérapeutique. Ainsi, les classes médicamenteuses les plus souvent retrouvées
concernaient (Tableau 19) :

· Les antithrombotiques (21,0%)

· Les antibactériens à usage systémique (11,7%)

· Les psycholeptiques (7,3%)

· Les médicaments agissant sur le système rénine-angiotensine (7,3%)

· Les suppléments minéraux (6,5%)

77
Tableau 19 Classes médicamenteuses les plus concernées par des interventions
pharmaceutiques selon la classification ATC de niveau 2

Classe ATC niveau 2 Nombre d’interventions Fréquence

(acceptées ou non)
ANTITHROMBOTIQUES 52 21,0%
ANTIBACTERIENS A 29 11,7%
USAGE SYSTEMIQUE
PSYCHOLEPTIQUES 18 7,3%
MEDICAMENTS AGISSANT 18 7,3%
SUR LE SYSTEME RENINE
ANGIOTENSINE
SUPPLEMENTS MINERAUX 16 6,5%
MEDICAMENTS EN 10 4,0%
CARDIOLOGIE
PSYCHOANALEPTIQUES 10 4,0%
ANTIGOUTTEUX 10 4,0%
MEDICAMENTS DU 9 3,6%
DIABETE
ANTIEPILEPTIQUES 9 3,6%

Les dix principes actifs les plus concernées par des IP (seul ou par interaction
médicamenteuse) étaient : Acide acétylsalicylique (8,7%), Amoxicilline/Acide clavulanique
(6,0%), Chlorure de potassium (5,4%), Fluindione (4,9%), Tiapridal (4,9%), Calciparine
(4,3%), Perindopril (4,3%), Allopurinol (4,3%), Coumadine (3,8%) et Clopidogrel (3,3%).

La répartition des IP selon les classifications de niveau 1 et 2 sont disponibles en Annexe

7 et Annexe 8.

78
 4.6.2.4 Rangs des interventions pharmaceutiques

La majorité des problèmes thérapeutiques donnant lieu à des interventions

ère
pharmaceutiques (69,6%) étaient détectés au cours de la 1 analyse pharmaceutique
suivant l’admission du patient (Tableau 20).

Tableau 20 Rang de l’analyse pharmaceutique ayant nécessité une intervention

pharmaceutique

Rang de l’AP ayant nécessité une IP Nombre Fréquence

ère
1 analyse 128 69,6%

ème
2 analyse 23 12,5%

ème
3 analyse 12 6,5%

ème
4 analyse 10 5,4%

ème
5 analyse 4 2,2%

ème
>5 analyse 7 3.8%

4.6.2.5 Modes de communication et devenir des

interventions pharmaceutiques

Les interventions étaient communiquées oralement dans plus de trois quarts des cas (126
soit 78,8% des IP). Le taux d’acceptation était significativement plus élevé (87,3%) par
voie orale contre 62,1% par communication écrite (p <0,001). Au total, seuls deux avis
pharmaceutiques transmis directement dans le dossier médical du patient ont été refusés
sans justification de la part du clinicien. En effet, en cas de refus du prescripteur, sa
décision était étayée d’une justification clinique ou thérapeutique dans 94,7% des cas
(Figure 3).

79
 Communication écrite de l'IP

2
3%

20
35%

36
62%

Figure 3 Devenir de l’intervention pharmaceutique selon le mode de communication

Parmi les IP refusées avec justification du prescripteur étaient retrouvées 5 problèmes

d’associations déconseillées ou association avec précaution d’emploi entre acide
acétylsalicylique et héparines non fractionnés à dose curative chez le sujet âgé de plus de
65 ans et 3 non-conformités aux référentiels et contre-indication en lien avec le bisoprolol.

Les principales propositions refusées par les prescripteurs étaient des ajustements de
doses (29,0%), des arrêts de traitement (23,7%), des substitutions/échange (21,1%) et
des optimisations de modalités d’administration (18,4%).

80
 4.6.2.6 Bénéfices attendus des interventions
pharmaceutiques

Le bénéfice attendu par l’émission d’interventions par le pharmacien était majoritairement

d’assurer la sécurité thérapeutique du patient (84,2%) puis l’optimisation de l’efficacité du
traitement (12,5%). Très peu d’IP étaient émises dans un but d’économie (1,6%) et de
correction d’erreurs liés à l’informatisation (1,6%) (Tableau 21).

Tableau 21 Bénéfices attendus des interventions pharmaceutiques transmises

Bénéfices attendus par l’IP Nombre d’IP concernées Fréquence (%)

Economie 3 1,6%

Efficacité du traitement 23 12,5

Erreur liée à l’informatique 3 1,6%

Sécurité du patient 155 84,2%

81
 4.6.3 Facteurs influençant la présence de problèmes
thérapeutiques donnant lieu à des interventions
pharmaceutiques

Afin de déterminer d’éventuels facteurs influençant la présence de problèmes

thérapeutiques donnant lieu à des interventions pharmaceutiques, nous avons réalisé des
tests statistiques sur les données recueillies.

Tableau 22 Facteurs susceptibles d’influencer la présence de problèmes thérapeutiques

donnant lieu à des IP ( Variables quantitatives)

Variables quantitatives Présence IP Absence IP

(n=184) (n=704)
Moyenne ± écart-type Moyenne ± écart-type
Age (en années) 83,0 ± 9,9 84,2 ± 8,9

Nb de lignes de traitement
10,6 ± 3,3 9,1 ± 3,6

Les résultats du test de Student ont montré que le nombre de lignes de traitement
influençait statistiquement la détection de problème thérapeutique donnant lieu à des IP
lors de l’analyse pharmaceutique (p <0,001). En effet, les prescriptions ayant fait l’objet
d’une intervention pharmaceutique avaient en moyenne 1,5 lignes de traitement de plus
(10,6 ± 3,3 lignes versus 9,1 ± 3,6 lignes) (Tableau 22). L’âge était statistiquement
comparable dans les 2 groupes de patients.

Tableau 23 Facteurs susceptibles d’influencer la présence de problèmes thérapeutiques

donnant lieu à des IP (Variables qualitatives)

Variables qualitatives Présence IP Absence IP

(n=184) (n=704)
Nombre (%) Nombre (%)
Sexe Féminin 113 (61,4%) 476 (67,6%)

Masculin 71 (38,6%) 228 (32,4%)

Service Médecine interne 148 (80,4%) 442 (62,8%)

Gériatrie aigue 36 (19,6%) 262 (37,2%)

82
Les résultats (Tableau 23) ont montré que le sexe n’influençait pas la détection d’un
problème thérapeutique. Les patients hospitalisés en Médecine Interne étaient plus
souvent concernés par l’émission d’une IP (n= 148 ; 80,4% versus n= 36 ; 19,6%) que
ceux du service de Gériatrie aigue (p <0,001).

4.6.4 Facteurs influençant l’acceptation de l’intervention par

le prescripteur

Au-delà du mode de communication de la proposition, nous avons souhaité voir si

d’autres facteurs influençaient l’acceptation de l’intervention pharmaceutique par le
prescripteur. Nous avons donc réalisé des tests statistiques sur les différentes
caractéristiques recueillies (Tableau 24).

Aucune association significative n’a été démontrée entre l’acceptation du prescripteur et

les caractéristiques de l’intervention pharmaceutique (Type de problème, type de
proposition, classe ATC concernée par l’IP,…).

83
Tableau 24 Devenir de l’IP selon ses caractéristiques

Caractéristiques de l’IP Nombre d’ Nombre d’ OR (IC 95%) p-value

IP acceptées IP non acceptées

Type de problème détecté

Sur dosage 46 9 1,00 -
Interaction médicamenteuse 38 15 0,50 (0,19-1,27) 0,073
Non-conformité aux référentiels 21 7 0,59 (0,19 -1,89) 0,182
et contre-indication
Voie et/ou administration 16 4 0,78 (0,21-3,29) 0,355
inappropriée
Sous dosage 9 1 1,75 (0,24-43,02) 0,341
Monitorage à suivre 6 1 1,17 (0,14-30,06) 0,479
Indication non traitée 5 1 0,98 (0,12-25,74) 0,464
Effet indésirable 3 0 ND 0,298
Médicament non indiqué 2 0 ND 0,353
Type d'intervention
Adaptation posologique 57 11 1,00 -
Arrêt 25 9 0,54 (0,20-1,51) -
Ajout 6 1 1,16 (0,15-10,59) 0,484
Suivi thérapeutique 31 2 2,97 (0,68-20,8) 0,083
Optimisation des modalités 15 7 0,42 (0,14-1,31) 0,067
d'administration
Substitution/Echange 12 8 0,29 (0,10-0,92) 0,017
Classe ATC
Système cardiovasculaire 31 9 1,00 -
Système nerveux 25 7 1,04 (0,33-3,37) 0,478
Sang et Organes 25 14 0,52 (0,19-1,41) 0,102
hématopoïétiques
Anti infectieux généraux à usage 23 2 3,28 (0,70-24,15) 0,072
systémique
Voies digestives et métabolisme 21 5 1,22 (0,35-4,52) 0,385
Muscle et squelette 11 0 ND -
Divers 4 0 ND -
Système génito urinaire et 2 0 ND -
hormones sexuelles
Organes sensoriels 1 0 ND -
Système respiratoire 1 1 0,30 (0,01-12,54) 0,238
Hormones systémiques, 1 0 ND -
hormones sexuelles exclues
Système genito urinaire et 1 0 ND -
hormones sexuelles

84
 4.7 Evaluation de l’impact clinique des interventions
pharmaceutiques

4.7.1 Evaluation de l’impact clinique potentiel

4.7.1.1 Evaluation de la gravité des événements faisant

l’objet d’une IP

L’évaluation de la gravité selon 4 niveaux prédéfinis (non significatif, significatif, sérieux et

vital) des événements thérapeutiques ayant fait l’objet d’une intervention pharmaceutique
a été faite uniquement par le médecin, plus à même de juger de la gravité clinique de la
situation.

Ainsi, 48 situations (29%) ont été jugées de gravité non significative pour le patient, 48
(29%) de gravité significative, 52 situations (31%) ont été classées comme étant
sérieuses c’est-à-dire pouvant entrainer des symptômes associés à un risque élevé
d’altération des activités journalières et 19 événements (11%) de gravité vitale
susceptibles d’entrainer des signes et des symptômes pouvant causer la mort s’ils ne sont
pas traités. 17 situations n’ont pas pu être jugées par manque d’informations (indications
précises du traitement, contexte de prise en charge du patient,…) (Figure 4).

19
11%
48
29%
Non significative
Significative
52
Sérieuse
31%
Vitale

48
29%

Figure 4 Evaluation de la gravité des situations thérapeutiques ayant fait l’objet d’IP

85
 4.7.1.2 Evaluation de l’impact clinique potentiel pour le
patient

L’impact clinique des interventions pharmaceutiques a été évalué par un binôme

médecin/pharmacien selon quatre niveaux : impact clinique nul, significatif, très significatif
ou vital (Figure 5).

L’évaluation faite par le pharmacien a retrouvé : 135 IP (73%) susceptibles d’avoir un

impact clinique significatif, 38 IP (21%) très significatif et 3 IP (2%) susceptibles d’avoir un
impact vital pour le patient c'est-à-dire évitant potentiellement un accident fatal. Le
médecin a évalué 59 IP (36%) susceptibles d’avoir un impact significatif, 53 IP (32%) un
impact très significatif, 19 IP (11%) un impact vital. De la même façon que pour la gravité,
du fait du manque d’informations relatives au contexte de prise en charge ou à l’indication
des traitements, le médecin ne s’est pas exprimé sur l’impact de 18 IP. Le pharmacien et
le médecin ont respectivement évalué 8 et 35 IP comme ayant un impact clinique nul pour
le patient.

Si l’on compare les évaluations des deux professionnels de santé, elles étaient
équivalentes pour 64 IP, le médecin « sur estimait » l’impact clinique de 65 IP et « sous
estimait » l’impact de 38 IP par rapport à l’opinion du pharmacien. (Figure 5). L’opinion du
médecin et du pharmacien sont significativement différentes (p<0.001)

Parmi les 32 IP jugées d’impact nul par le médecin et d’impact significatif par le
pharmacien sont retrouvées, par exemple, des IP concernant la prise en charge
d’hyperkaliémies (31,3%), des optimisations de modalités d’administration (12,5%), des
demandes d’adaptations posologiques à la fonction rénale pour des valeurs de clairance
à la créatinine proche des valeurs seuils indiquées dans les résumés des caractéristiques
du produit (15,6%).

86
Figure 5 Evaluation de l’impact clinique potentiel des interventions pharmaceutiques

4.7.1.3 Taux d’IP d’impact très significatif et vital

En ne considérant que les interventions pharmaceutiques classées comme très

significatives et d’impact potentiellement vital par le médecin soit 72 IP, le taux d’IP ayant
pour but d’empêcher un dysfonctionnement organique voir un accident potentiellement
fatal était de 1 IP pour 24 prescriptions analysées (soit 4,2% des prescriptions).

4.7.2 Evaluation de l’impact clinique observé

4.7.2.1 Durée moyenne de séjour

La durée moyenne de séjour des 142 patients pour lesquels l’interne en pharmacie a émis
une IP est de 23,6 jours (28,8 jours pour l’unité de gériatrie aigue et 19,1 jours pour l’unité
de médecine interne). La comparaison statistique des DMS par un test de Student a
montré que les patients ayant été concernés par une IP (acceptées ou non) avaient une
DMS significativement plus longue (23,6 jours) que celle des patients sans IP (17,0 jours)
(p < 0,001) (Tableau 25).

87
Tableau 25 Durées moyennes de séjours selon le service et la présence d’intervention
pharmaceutique

Gériatrie aigue Médecine interne Total

Nombre de patients 298 590 888

ayant eu une AP

Nombre de patients 36 148 184

avec IP

DMS des patients 28,8 ± 28,9 19,1 ± 16,4 23,6 ± 19,8

avec IP (en jours)

DMS des patients 18,0 ± 25,8 16,4 ± 30,8 17,0 ± 29,0

sans IP (en jours)

4.8 Evaluation de l’impact économique des activités de pharmacie

clinique

4.8.1 Analyse des coûts investis dans les activités de

pharmacie clinique

4.8.1.1 Coûts investis dans la conciliation médicamenteuse

Les activités des externes en pharmacie étant partagées entre la conciliation, les staffs
médicaux, les visites et d’autres travaux d’études, le temps consacré à la réalisation des
conciliations médicamenteuses pour estimer les coûts investis dans cette activité a été
calculé sur la base des données recueillies sur cette période d’étude. Ainsi, le temps
nécessaire à la réalisation d’une conciliation était en moyenne de 42 min (BMO : 15min,
OMA : 13min et CM : 14min). Environ 137,20 heures ont donc été nécessaires pour les
196 conciliations médicamenteuses de l’étude. Le salaire horaire moyen d’un externe en
pharmacie étant de 3,39 €, le coût de la main d’œuvre sur l’activité de conciliation
médicamenteuse était d’environ 465,11€.

88
 4.8.1.2 Coûts investis dans l’analyse pharmaceutique

Le temps passé par l’interne en pharmacie à réaliser l’activité d’analyse pharmaceutique

à raison de 3 heures par jour soit 251 jours ouvrés auxquels les 30 jours de congés payés
ont été retirés, était d’environ 663 heures sur l’année d’étude. N’ont pas été intégré le
temps de formation initiale et la collecte et l’analyse des données de suivi de l’analyse
pharmaceutique. Avec un salaire horaire moyen sur les 4 années d’internat de 13,72 €, le
coût de main d’œuvre sur la période de l’étude était d’environ 9 096, 36 €.

Au total, le coût de personnels pharmaceutiques investis dans ces activités de pharmacie

clinique sur la période de l’étude était d’environ 9561,47 €.

4.8.2 Analyse des coûts directs médicamenteux évités ou

induits par les interventions pharmaceutiques

Au total, 107 interventions pharmaceutiques sur les 146 acceptées (73,3%) ont eu un
impact économique sur les coûts médicamenteux directs. 12 IP entrainaient une
augmentation de 53,14 € et 95 IP entrainaient une diminution de 910,54 €. Au total, une
économie de 857,40€ en coûts médicamenteux directs a été réalisée durant cette période
d’étude soit environ 5,87 € / IP acceptée (Tableau 26).

Tableau 26 Coûts médicamenteux évités par les interventions pharmaceutiques

Période : Mai 2013- Avril

Gériatrie aigue Médecine interne Total
2014
Nombre d’IP acceptées 33 113 146
Nombre d’IP avec impact
26 81 107
économique
Taux d’IP avec impact
78,8% 71,7% 73,3%
économique
Coûts médicamenteux
64,50€ 792,91€ 857,40€
directs évités

Les coûts ont ensuite été analysés selon le type de proposition pharmaceutique réalisée.
Ainsi, les propositions d’adaptation posologique sont celles ayant engendrées le plus
d’économie (669,21 € soit 11,74 € en moyenne par adaptation posologique acceptée)
avant les arrêts de traitement (113,10€ soit 4,52€ par arrêt accepté). Naturellement, ce

89
sont les ajouts c’est-à-dire des initiations de prescriptions qui ont induit des dépenses
même si elles restent faibles (19,97€ soit 3,33€ en moyenne par ajout accepté) (Tableau
27) (Figure 6) (Figure 7).

Tableau 27 Economies générées selon le type de proposition d’intervention

Types de proposition Economies générées sur les Moyenne de l’économie

d’intervention coûts médicamenteux générée par l’IP acceptée sur
pharmaceutique directs les coûts médicamenteux
directs

Adaptation posologique 669,21€ 11,74€

Ajout (Nouvelle -19,97€ -3,33€
prescription)
Arrêt 113,10€ 4,52€
Choix de la voie 0€ 0€
d’administration
Substitution/Echange 95,06€ 7,92€

90
Figure 6 Somme des économies générées selon le type de proposition d’intervention
acceptée

Figure 7 Moyenne des économies générées par type de proposition d’intervention acceptée

Les coûts directs évités ont ensuite été analysés selon la classe ATC de niveau 2 des
médicaments concernés par une IP. La classe thérapeutique des « antibactériens à
usage systémique » représente une économie de 364,13 € pour 21 IP acceptées soit
17,34 € par IP avec une part importante portant sur les macrolides (85,32 € pour 2 IP). La
classe des substituts du sang et solution de perfusion représente une économie de
359,65 € pour seulement 3 IP acceptées (soit 119,88 € par IP) en lien avec un prix
unitaire élevé de certains additifs pour solution intraveineuse. (Tableau 28). Les
économies générées selon les différentes classes ATC de niveau 1, 2 et 3 sont
disponibles en Annexe 9, Annexe 10 et Annexe 11.

91
Tableau 28 Principaux coûts évités par les IP selon la classification ATC de niveau 2

Impact des IP sur Coût moyen

Nombre
les coûts évité par
Classe ATC Niveau 2 d’interventions
médicamenteux Intervention
acceptées
directs acceptée
ANTIBACTERIENS A
364,13 € 21 17,34€
USAGE SYSTEMIQUE
ANTIGOUTTEUX 11 ,91€ 10 1,19€
ANTI INFECTIEUX ET
ANTISEPTIQUES A USAGE 5,57€ 1 5,57€
GYNECOLOGIQUE
ANTITHROMBOTIQUES 41,81€ 20 2,09€
INHIBITEURS CALCIQUES 8,22€ 3 2,74€
MEDICAMENTS AGISSANT
SUR LE SYSTEME RENINE 16,94€ 11 1,54€
ANGIOTENSINE
MEDICAMENTS EN
9,50€ 8 1,19€
CARDIOLOGIE
SUBSTITUTS DU SANG ET
SOLUTIONS DE 359,65€ 3 119,88€
PERFUSION
TOUS AUTRES
8,58€ 2 4,29€
MEDICAMENTS
VITAMINES 22,20€ 1 22,20€

Ces coûts directs évités ont ensuite été rapportés aux données d’activité hospitalière
précédemment citées (nombre de journées d’hospitalisation, dépenses et consommations
médicamenteuses). Ainsi on a pu déterminer que l’économie engendrée était de 60,36 €
pour 1000 journées d’hospitalisation en service de Médecine Interne Gériatrie
Thérapeutique, que ces mêmes économies ne représentaient que 0,83% des dépenses
médicamenteuses totales du service (Tableau 29).

92
Tableau 29 Impact des IP rapporté aux données d’activité hospitalière

Période : Mai 2013 à Avril

Gériatrie aigue Médecine interne Total
2014
Coûts médicamenteux
64,50€ 792,91€ 857,40€
directs évités
Dépenses
58 911,97€ 44 265,97€ 103 177,94€
médicamenteuses totales
Impact économique en %
0,1% 1,79% 0,83%
des dépenses totales
Nombre de journées
5089 9116 14 205
d’hospitalisation
Economie par journée
d’hospitalisation (en € 12,67€ 86,98€ 60,36€
/1000 JH)

4.8.2.1 Evaluation des coûts indirects évités par les activités

de pharmacie clinique

L’évaluation des coûts indirects évités se base sur une extrapolation des résultats de
l’enquête ENEIS. Cette enquête nationale a trouvé que le taux d’incidence des EIMG
évitables liés aux médicaments était de 0,7 pour 1000 journées d’hospitalisation. Les
deux unités de Médecine interne gériatrie thérapeutique représentent 14 205 journées
d’hospitalisation, on peut en conclure qu’environ 10 EIMG auraient eu lieu lors de l’année
étudiée. Des données de la littérature ont montré que la présence d’un pharmacien au
sein de l’équipe soignante d’un service réduisait de 66 à 78% le nombre des EIM
évitables (40,50–52). On peut donc émettre l’hypothèse que 6,6 à 7,8 EIMG ont été évités
par la présence de l’analyse pharmaceutique des prescriptions médicamenteuses au sein
de ces deux unités sur notre période d’étude. L’impact économique de ces EIM évitables
est réel et a lui aussi été étudié, il représente un surcoût de prise en charge par des
examens complémentaires, des prolongations d’hospitalisation ou des traitements
correcteurs supplémentaires administrés au patient. Bates estime dans une étude qui fait
référence qu’un EIM grave évitable implique un surcoût de 4400 euros pour une structure
hospitalière (2). On peut donc estimer que les activités de pharmacie clinique ont
potentiellement contribué à réduire les coûts indirects d’hospitalisation liés aux EIMG de
29 040 à 34 320€.

93
 4.8.3 Analyse du ratio bénéfices/coûts

D’après les calculs réalisés précédemment, les activités de conciliation médicamenteuse

et d’analyse pharmaceutique permettrait une économie totale (coûts directs et coûts
indirects) allant de 29 897,40 € à 35 177,40 €. Exprimé en ratio coûts investis / coûts
évités, ces résultats peuvent être traduits comme une économie de 3.12 – 3.68 : 1 c’est-à-
dire qu’un euro investi dans du personnel pharmaceutique (interne et externe en
pharmacie) au sein du service dédié à ces activités de pharmacie clinique permet
l’économie de 3,12 € à 3,68 € soit un retour sur investissement de 212 à 268%.

4.8.4 Extrapolation de ces coûts évités sur l’ensemble du CHU

Une extrapolation de ces résultats a été réalisée à l’échelle du CHU grâce aux données
d’activités hospitalières recueillies.

Les dépenses médicamenteuses totales du CHU sur notre période d’étude étaient
estimées à 53 271 783,25 €. Ainsi par extrapolation, les activités de pharmacie clinique
sont susceptibles de faire économiser environ 440 000 € à l’établissement sur une
période d’un an. (Tableau 30).

Tableau 30 Extrapolation des économies réalisées sur les dépenses médicamenteuses

totales

Part de l’économie réalisée sur les

0,83%
dépenses totales médicamenteuses
Dépenses médicamenteuses totales CHU
53 271 783,25€
Rouen
Extrapolation de l’économie sur l’ensemble
442 155, 80€
du CHU

94
Entre le 1er mai 2013 et le 30 avril 2014, 777 296 journées d’hospitalisation ont été
comptabilisées au CHU de Rouen. En prenant en compte l’ensemble des résultats de
coûts évités (directs et indirects) par les activités de pharmacie clinique, l’économie était
estimée entre 2 104,71 € et 2 476,41€ pour 1000 journées d’hospitalisation. Si l’on
rapporte ces chiffres aux activités hospitalières, l’économie potentiellement engendrée par
la conciliation médicamenteuse et l’analyse pharmaceutique à l’échelle du CHU pourrait
être de d’environ 1,5 à 2 millions d’euros par an (Tableau 31).

Tableau 31 Extrapolation des économies réalisées par les activités de pharmacie clinique
sur l’ensemble du CHU de Rouen

Economie selon l’activité (en €/1000JH) 2104,71 à 2476,41€

Nombres de journées d’hospitalisation par
777 296
an sur le CHU Rouen
Extrapolation de l’économie réalisée sur
1 635 982,66 € à 1 924 903,59€
l’ensemble du CHU

95
5 Discussion

L’amélioration de la qualité et de la sécurité de la prise en charge médicamenteuse est un

objectif de santé publique majeur pour l’ensemble des systèmes de santé. Cependant,
des preuves cliniques et économiques sont nécessaires pour justifier l’existence ou
l’expansion des activités de pharmacie clinique en routine au sein des services de soins.

Ainsi, nous avons voulu évaluer l’impact clinique mais aussi les économies
potentiellement engendrées par des activités de pharmacie clinique telles que la
conciliation médicamenteuse à l’admission et l’analyse pharmaceutique des prescriptions
durant l’hospitalisation au sein du service de Médecine Interne Gériatrie thérapeutique,
site pilote du CHU de Rouen pour le développement de ces activités. L’analyse de
l’ensemble des divergences détectées et des interventions pharmaceutiques émises ainsi
que leurs cotations clinique et économique ont été réalisées.

5.1 Discussion des résultats

Ø Données générales d’activités de pharmacie clinique

§ Conciliation médicamenteuse

Dans cette étude, 982 divergences (intentionnelles ou non) ont été détectées sur 1649
lignes de traitement soit 1 divergence toutes les 1,6 lignes, avec une moyenne de 5,0
divergences par patient.

Au total, 94 divergences avaient un caractère non intentionnel soit 9,6% des divergences.
Le pourcentage de patients ayant présenté, lors de la conciliation médicamenteuse à
l’admission, au moins une DNI à l’admission était de 27%. Ce résultat est proche de ceux
relevés dans la littérature avec une variation selon les auteurs allant de 20,1 à 34,2%.
(53–56)

Les DNI les plus souvent rencontrées à l’admission étaient des omissions de
médicaments (72,3%) suivi des modifications de posologie (17,0%). Ces résultats sont
comparables à ceux publiés dans d’autres études sur le même thème pour lesquelles on
retrouve des proportions variant entre 55,1 et 87,9% pour les DNI d’omission et 16 à
30,4% pour les DNI de posologies modifiées. Ces résultats confirment l’intérêt de la
conciliation médicamenteuse pour obtenir la liste complète des médicaments du patient
avant l’hospitalisation et pour corriger les erreurs de posologie.

96
Si l’on s’intéresse aux classes thérapeutiques concernées par des DNI, elles concernaient
principalement les médicaments du système cardiovasculaire (23,7%), des voies
digestives et métabolisme (20,4%) et du système nerveux (12,9%). Ces résultats,
semblables à ceux de la littérature (55,56), sont cohérents. En effet, ce sont les classes
médicamenteuses les plus prescrites chez le patient âgé (57).

§ Analyse pharmaceutique

Avec 184 IP émises sur les 1779 prescriptions analysées, le taux d’IP de notre étude était
de 10,3% ce qui équivaut à 102 IP pour 1000 patients, 2 IP par lit d’hospitalisation par an
et 1 intervention toutes les 92 lignes de traitement. Ces résultats sont inférieurs aux taux
retrouvés dans certaines études (Hamblin et al (58): 275 IP pour 1000 patients, Patel et al
(59) : 336 IP pour 1000 patients, Kausch (42) : 4IP / lit/an) mais équivalents à ceux
d’autres études (60) (9,9% d’IP). Lors de l’informatisation de la prescription au sein du
CHU, un système d’alertes de niveau 1 et 2 sur les contre-indications absolues et les
associations déconseillées lors de la saisie de la prescription a été mis en place. Ce
système constitue une première barrière à la survenue d’éventuels problèmes
thérapeutiques, incitant le prescripteur à réévaluer le traitement à réception de
l’information. En prévenant des IP de CI absolues et d’AD qui auraient pu être émises par
le pharmacien, ce système peut expliquer notre taux plus faible d’IP par rapport à d’autres
études réalisées possiblement dans des services non informatisés ou n’ayant pas ce
système d’alertes.

Le recueil des interventions pharmaceutiques a été réalisé selon la classification élaborée

par le groupe de travail de la SFPC. Récemment, Bedouch et al. ont publié les résultats
de 3 ans de recueil des IP enregistrées à l’aide de l’outil Act- IP® dans plus de 50
hôpitaux français. Sur la base de cette publication, nous pouvons donc comparer nos
résultats à des données nationales (61).

Le taux d’acceptation des interventions pharmaceutiques (146 IP acceptées sur 184 IP

émises soit 78,8%) de notre étude est comparable à celui de l’étude de Bedouch et al
(82,0%). Cependant, l’intervalle des chiffres retrouvés dans la littérature, allant de 39 à
91%, montre une très grande disparité pouvant s’expliquer par la présence ou non du
pharmacien dans le service pour la communication des interventions. Kausch et al. (42)
ont mené une étude dans un service de chirurgie viscérale ayant pour objectif de mesurer
l’intégration d’un pharmacien clinicien au sein de l’équipe soignante. Le taux d’acceptation
des IP obtenu était alors de 85%. Lorsque le pharmacien consacre 2 demi-journées par
semaine de présence dans les services (médecine et chirurgie) afin de participer au suivi
hebdomadaire des visites médicales, aux transmissions des infirmières et d’effectuer

97
l’analyse des prescriptions, le taux d’acceptation obtenu dans l’étude de Benoit et al (37)
est de 76%. Dans ces études, les transmissions des avis pharmaceutiques sont faites
oralement. Ainsi, la présence régulière dans le service permet au pharmacien clinicien
d’avoir une meilleure connaissance du contexte clinique, de l’évolution de la pathologie du
patient et de pouvoir discuter directement avec le prescripteur, et ainsi d’avoir
l’opportunité de faire des interventions certainement plus pertinentes avec un impact
potentiel dans la prise en charge du patient. Un lien professionnel se créé entre le
pharmacien et médecin à la base d’une collaboration efficiente.

Si l’on compare les proportions des différents problèmes médicamenteux détectés par
l’analyse pharmaceutique (selon la typologie de la SFPC), les surdosages constituent la
principale cause d’intervention du pharmacien avec 20,6% des IP concernées dans
l’étude de Bedouch et al. et un taux un peu plus élevé dans notre étude (29,9%). La
seconde typologie de problèmes médicamenteux la plus retrouvée diffère avec les
résultats de l’étude issue d’Act IP®. Nous retrouvons respectivement 28,8% d’IP
concernant des interactions médicamenteuses dans notre étude versus 11,7% dans la
leur, en lien avec des différences de proportions plus importantes sur d’autres typologies.
En effet, d’après la base de données de 3 ans 20,1% des IP concernent la
typologie « Voie et/ou administration inappropriée » versus 10,3% dans notre étude.
Plusieurs raisons peuvent expliquer la minimisation de cette typologie au sein du service
d’étude. Depuis quelques années, le service de Médecine interne gériatrie thérapeutique
est le siège d’études concernant l’écrasement des comprimés et voie d’administration
inappropriée (62) avec l’édition de recommandations d’abord institutionnelles devenues
nationales. Les équipes sont ainsi sensibilisées aux problématiques de modalités
d’administration. De plus, le paramétrage des spécialités médicamenteuses au sein du
LAP propose à la saisie aux prescripteurs les plans de prises et voies d’administration
recommandés dans les RCP des produits.

Les propositions pharmaceutiques réalisées concernaient majoritairement des

adaptations posologiques (37,0%) et des arrêts de traitement (18,5%) comparable aux
données de la littérature. Cependant, on relève que les propositions de suivi
thérapeutique sont plus fréquentes dans notre étude (17,9% versus 11,9%) alors que le
nombre de propositions d’ajout de traitement (3,8%) et d’optimisation des modes
d’administration (11,9%) de notre étude sont plus faibles que dans d’autres études
publiées (31,42,60,61). Il peut sembler délicat, pour un interne en pharmacie en formation
ayant moins d’expérience clinique que les médecins prescripteurs, de faire des
propositions d’interventions sur certaines classes thérapeutiques très spécifiques.

98
Presque toutes les classes thérapeutiques sont concernées par des interventions
pharmaceutiques dans notre travail. Cependant, les médicaments concernant le sang et
les organes hématopoïétiques (23,8%), le système cardiovasculaire (20,2%), le système
nerveux (18,6%), les voies digestives et métabolisme (12,9%) et les anti-infectieux
(12,50%) sont les plus sujettes à des IP dans notre étude. Ces proportions varient
légèrement par rapport à d’autres études publiées (37,42,63). Comme dit précédemment,
il s’agit de médicaments destinés à traiter les principales pathologies rencontrées chez le
patient âgé. Or ces mêmes classes thérapeutiques sont fréquemment retrouvées dans les
causes d’admission du sujet âgé (Antivitamines K,…).

Presque 70% des IP avaient lieu lors de la première analyse pharmaceutique suite à
l’entrée du patient. Brudieu et al. (64) ont montré qu’effectivement la majorité des IP sont
émises à l’admission dans du patient. La réticence potentielle de certains médecins à
modifier des prescriptions extérieures conduit à une vigilance accrue.

Ø Analyse des résultats d’impact clinique de ces activités

Nos résultats montrent que les DNI auraient pu causer des dommages sérieux pour
10,6% des patients selon le pharmacien et 26,4% selon le médecin dont 2% d’impact
potentiellement vital. Certaines DNI seraient susceptibles d’entrainer une intervention
et/ou monitoring particulier pour éviter un dommage dans environ 33% des cas. 53,3%
des DNI ont été jugés comme sans impact clinique pour le patient par le pharmacien
contre 26,6% par le médecin. L’ensemble de ces résultats correspondant aux proportions
retrouvées dans la littérature (55,56,65–68). Cependant, Gleason et al (69) souligne la
variabilité des méthodes d’évaluation de l’impact clinique d’une étude à une autre et la
nécessité de standardiser ce processus comme l'ont fait Quelennec et al (55).

L’impact clinique potentiel des IP a également été évalué. Pour 21% des avis
pharmaceutiques, l’impact clinique a été jugé comme nul pour le patient par le médecin
(contre 4% par le pharmacien). Ce résultat est comparable à ceux d’autres études qui
retrouvaient des taux de 13 à 33% (36,70). Selon le professionnel évaluateur, 36 à 73%
des IP avaient un impact significatif, 21 à 32% un impact très significatif et 2 à 11% un
impact vital. Ces résultats sont comparables à ceux de Guignon et al.(36) qui retrouvaient
65% d’IP d’impact significatif et 22% d’impact très significatif.

Ainsi, si l’on prend en compte les IP jugées d’impact clinique non nul, le médecin a estimé
que l’intervention du pharmacien au cours de la conciliation médicamenteuse et de
l’analyse pharmaceutique était pertinente dans 73 à 79% des cas, respectivement.

99
Nous avons fait le choix de faire évaluer les divergences à la fois par un pharmacien et
par un médecin. Nous pouvons constater que ces 2 professionnels n’ont pas la même
vision de l’impact clinique potentiel des événements. Chacun a évalué ces 94 DNI et 146
IP avec son expérience de terrain. Ces résultats confirment l’intérêt et la richesse du
travail en équipe pluridisciplinaire afin d’avoir une prise en charge commune et plus
pertinente du patient.

Ø Analyse des résultats d’impact économique

L’économie générée en termes de coûts médicamenteux directs par l’analyse

pharmaceutique sur notre étude était de 857,40 € soit 5,87€ par IP acceptée ou 13,61€
par lit par an. Ces résultats sont extrêmement faibles par rapport aux données extraites
d’autres études (42,59,71,72) qui rapportaient des économies allant de 200 à 400€ par lit
par an. Cependant, il est à noter que seulement 1,6% des IP étaient émises dans un but
direct d’économie contre 84,2% dans un but de sécurisation de la prise en charge
médicamenteuse du patient. De plus, ces résultats sont à pondérer en fonction de la
méthode de calcul utilisée et des interventions pharmaceutiques prises en compte pour
l’évaluation des coûts médicamenteux directs ainsi que la typologie, les activités et la
capacité d’accueil des unités de soins concernées. En effet, dans une étude récente,
Nerich et al. (73) s’intéressaient exclusivement à l’analyse pharmaceutique des
prescriptions de chimiothérapies cytotoxiques soit des thérapeutiques beaucoup plus
coûteuses entrainant alors une économie potentielle par IP beaucoup plus importante.
Dans notre service de Médecine interne gériatrique, les patients sont des patients âgés
chroniques pour lesquels la balance bénéfice/risque des médicaments est régulièrement
réévaluée et chez qui peu de traitements innovants coûteux sont instaurés d’où les faibles
dépenses médicamenteuses hors GHS. De la même façon, Kausch et al (42) ont montré
une économie potentielle de 331,53€ / lit / an via des interventions réalisées au sein d’un
service de chirurgie digestive avec environ 4 IP / lit / an contre 2 pour notre service. Les
services de chirurgies font l’objet de plus fort taux d’IP sur des classes thérapeutiques
potentiellement plus coûteuses. En France, le coût unitaire des médicaments est
relativement faible, expliquant les faibles économies réalisées sur coûts médicamenteux
directs.

L’analyse pharmaceutique entraine de plus fortes économies sur certaines classes

médicamenteuses et certaines propositions. En effet, la classe « Substituts du sang et
solution de perfusion », malgré un faible taux d’interventions pharmaceutiques permet de
réaliser des économies importantes (119,88€ par IP). De la même façon, les IP réalisées
en nombre sur les « antibactériens à usage systémique » alors qu’il s’agit de molécules

100
peu onéreuses (17,34 € par IP) sont responsables d’une économie de 364,13 € soit 43%
des coûts médicamenteux directs évités totaux. Cette analyse par classe pourrait
permettre de dégager des actions de bon usage et de pertinence médicamenteuse dans
l’avenir.

Les propositions permettant de réaliser le plus d’économies dans notre étude étaient les
adaptations posologiques (669,21 €) avec une moyenne de 11,74 € par IP.

Notre évaluation des coûts indirects évités par les activités de conciliation
médicamenteuse et d’analyse pharmaceutique est une extrapolation de l’enquête ENEIS
et de données de la littérature. Aucune cotation économique réelle n’a été réalisée. La
plupart des études retrouvées dans la littérature utilise une méthode dite « Delphi ». Un
groupe d’experts quantifie pour chaque IP : la gravité potentielle, les examens biologiques
et cliniques supplémentaires, la prolongation d’hospitalisation potentielle, les traitements
correcteurs complémentaires évités. Ce type de méthodologie est lourde à mettre en
place tant au niveau technique qu’humain car très complexe et chronophage. Bates et al.
(2) ont considéré l’ensemble de ces critères pour évaluer le surcoût moyen d’une EM, ce
qui à justifier notre choix de baser nos calculs sur cette étude.

Cependant, notre étude comporte certaines limites d’ordre méthodologique.

5.2 Limites de l’étude

- Effectif patient

Nous avons souhaité tester des associations afin de déterminer quels étaient les facteurs
susceptibles d’influencer la survenue de divergences non intentionnelles à l’admission et
de problèmes thérapeutiques au cours de l’hospitalisation. Un manque de significativité
ressort de nos résultats probablement en lien avec un effectif patient réduit.

- Méthode de calcul de l’impact économique des activités de pharmacie

clinique

Pour évaluer l’impact clinique et économique des activités de pharmacie clinique nous
avons dû faire des choix méthodologiques malgré des nombreux obstacles connus
évoqués par Tilleul et al. (74) tels que :

· La difficulté éthique de disposer d’un groupe témoin ne bénéficiant pas de

l’analyse pharmaceutique au sein d’un même service avec le risque de perte de
chance

101
 · L’existence d’une forte incertitude sur le lien entre l’intervention pharmaceutique et
l’impact mesuré. En effet, l’insuffisance rénale potentiellement évitée par une
analyse pharmaceutique et l’intervention du pharmacien sur un médicament
néphrologique n’aurait-elle pas été évitée par la lecture ultérieure du bilan
biologique par le prescripteur ?

Nous avons fait le choix de baser nos calculs sur l’hypothèse que l’IP avait une influence
sur le reste du séjour du patient, ce qui équivaut à sous-entendre que sans l’intervention
du pharmacien, le médecin n’aurait ni réévalué ni modifié sa prescription jusqu’à la sortie
d’hospitalisation du patient. Cette hypothèse, discutable, est connue pour son risque de
surestimation des économies potentiellement réalisées. Différentes méthodes
d’estimation du nombre de jours impactés coexistent dans la littérature. Certaines études
ont estimé le nombre de jours de traitement évités par une moyenne des avis exprimés
par les différents membres d’un comité d’experts (42), d’autres ont testé les trois
hypothèses avancées par Simoens et al (75) ou pris en compte le nombre de jours de
traitement prévu initialement (71).

De la même façon, si, comme les anglo-saxons, nous nous étions limités dans nos
mesures d’impact économique, à la réduction des coûts médicamenteux directs générée
par les interventions pharmaceutiques, nous nous serions retrouvés pénalisés dans notre
évaluation par le faible coût unitaire de la plupart des médicaments hospitaliers en France
(74).

Contrairement à d’autres études (42,59,71,72,75), notre étude prend en compte la totalité

des interventions pharmaceutiques susceptibles d’avoir un impact sur les coûts
médicamenteux directs qu’il soit positif (arrêt, modification de la voie d’administration, …)
ou négatif (ajout) pour l’établissement de soins.

D’après des revues de littérature récentes (76–78), les études économiques relatives aux
interventions pharmaceutiques s’accordent à prouver un impact positif sur le budget des
hôpitaux mais des limites persistent concernant la qualité de ces études (design,
comparateur de référence, prise en compte partielle des coûts…). Ainsi, Gallagher et al
(76) ont jugé que seules 3 études sur les 20 répondant aux critères de leur revue
systématique étaient de « bonne qualité » (groupe contrôle, design solide,…). Ces revues
soulignent la nécessité de critères et de guidelines pour l’élaboration d’études robustes
sur cette thématique pour convaincre les décideurs (79).

102
 - Autres activités pharmaceutiques réalisées au sein du service

Notre étude se limitait aux activités de conciliation médicamenteuse et d’analyse

pharmaceutique. Au cours de leurs stages, externes et internes en pharmacie réalisent
d’autres activités qui ne sont pas quantifiées et qui pourtant peuvent avoir un impact
clinique et économique significatif.

En effet, le rôle de l’interne en pharmacie consiste aussi à faire le lien entre la pharmacie
et le service de soins afin de faciliter la logistique, la communication, trouver les bons
interlocuteurs et ainsi régler plus facilement les divers problèmes rencontrés, dont ceux
relatifs à l’organisation du circuit du médicament qui pourraient être sources d’erreurs
médicamenteuse. Au cours de son semestre, l’interne est également sollicité sur divers
travaux visant à améliorer le bon usage des médicaments et la sécurisation de la prise en
charge médicamenteuse (étude sur les médicaments écrasables, pertinence des
prescriptions d’inhibiteurs de pompe à protons, etc…). De même, très régulièrement
l’interne répond aux questions des prescripteurs sur des indications de traitement, des
thérapeutiques, des interactions médicamenteuses, etc.., sans pour autant que cela fasse
l’objet d’un enregistrement de l’intervention pharmaceutique.

De même, les externes en pharmacie réalisent pour chaque patient sortant à domicile une
« fiche de sortie » récapitulant l’ensemble des traitements du patient, leurs indications,
posologies, précautions d’emploi ainsi que les traitements arrêtés au cours de
l’hospitalisation. Cet aide-mémo, validé par le médecin en charge du patient, permet
d’éviter la reprise « spontanée » par le patient ou le renouvellement d’un traitement, ayant
été arrêté en hospitalisation, au retour à domicile en justifiant l’arrêt volontaire et non
l’omission de prescription. Cette activité pourrait évoluer vers la conciliation
médicamenteuse à la sortie d’hospitalisation et être enregistrée pour un suivi d’indicateurs
d’activités. Deux jours par semaine, les externes en pharmacie sont également en charge
de la réalisation des piluliers des patients, étape supplémentaire de sécurisation de la
dispensation et de l’administration des médicaments.

Ces différents types de collaboration pluri professionnelles sont facilités par la présence
pharmaceutique au sein du service.

- Autres activités pharmaceutiques ayant un impact clinique et économique

Les activités de conciliation médicamenteuse et d’analyse pharmaceutique ne sont pas

les seules à avoir un impact clinique et économique. En effet, l’éducation thérapeutique,

103
dont l’objectif est de donner aux patients les outils et les compétences afin de gérer sa
maladie et ses traitements, améliore l’observance thérapeutique des patients et leur
qualité de vie. Cette amélioration de l’adhérence va de pair avec une meilleure efficacité
des traitements et une diminution des dépenses de soins (médicaments non pris, recours
aux soins, etc…) (80–83) .

5.3 Réflexions pour une généralisation de ces activités sur

l’ensemble du CHU de Rouen

Les résultats de notre étude prouvent que les activités de pharmacie clinique mises en
place au sein du service de médecine interne gériatrie thérapeutique depuis quelques
années ont à la fois un impact clinique positif sur la sécurisation de la prise en charge
médicamenteuse des patients tout en permettant de réaliser des économies non
négligeables.

Afin de répondre aux exigences réglementaires relatives à la sécurisation de la PECM du

patient au sein de l’hôpital, le déploiement de ces activités va devoir, à plus ou moins long
terme, être étendu à l’ensemble des services du CHU de Rouen.

Cependant pour des raisons de logistique et de moyens humains, cet objectif semble
difficile à atteindre et soulève des questions sur les choix à adopter pour y parvenir même
si idéalement l’ensemble des patients hospitalisés devraient pouvoir bénéficier de ces
offres pharmaceutiques.

Ainsi, plusieurs questions se posent :

· Peut-on réaliser un ciblage ou une priorisation des patients :

o Selon l’âge ?

Contrairement à notre étude dans laquelle la population était homogène en âge donc pas
un critère sélectif pour une priorisation des patients au sein du service, des études ont
montré qu’un âge plus élevé était un facteur prédictif de divergences (67,69,84).

De la même façon, les patients âgés sont plus susceptibles d’être polypathologiques et
donc polymédicamentés. On retrouve le même raisonnement que précédemment
concernant le risque plus important d’IP chez une population plus âgée.

104
 o Selon le nombre de lignes de traitement ?

Concernant la conciliation médicamenteuse, certaines études montrent une association

entre la détection de divergences non intentionnelles et le nombre de lignes de
prescription à l’admission (67,69) mais d’autres, comme notre étude, ne trouvent aucune
association significative (48,84).

Dans notre étude, nous avons montré une influence du nombre de lignes de traitement
sur l’émission d’IP. Ce constat est cohérent : plus le nombre de médicaments est
important plus le risque d’interactions médicamenteuses est grand. De la même façon, un
patient polymédicamenté est un patient polypathologique avec des comorbidités multiples
le rendant plus fragile au risque d’EIM.

o Selon un score de risque ?

Dans le cadre de la conciliation médicamenteuse, notre étude n’a pas montré

d’association entre le score de risque de Blanchet et la survenue de divergences. Encore
une fois, ce score de risque n’était pas un critère sélectif sur notre population âgée de
l’étude. Cependant, dans un service plus hétérogène sur le critère « Age », il peut
permettre une priorisation car il tient compte de l’âge, du nombre de lignes de prescription
et des classes thérapeutiques à risque.

· Peut-on réaliser un ciblage ou une priorisation des médicaments ?

Les mêmes classes thérapeutiques sont souvent retrouvées dans les divergences non
intentionnelles et les problèmes thérapeutiques détectés par l’analyse pharmaceutique.
Ainsi, les médicaments du système cardiovasculaire, des voies digestives et
métabolisme, du système nerveux central peuvent être considérés comme des
médicaments à risque. Cependant, en raison de la fréquence importante de prescription
et de l’éventail de molécules concernées, ce critère risque de ne pas être très sélectif.

L’arrêté du 6 avril 2011 définit la notion de médicaments à risque : « Médicaments

requérant une sécurisation de la prescription, de la dispensation, de la détention, du
stockage, de l'administration et un suivi thérapeutique approprié, fondés sur le respect
des données de référence afin d'éviter les erreurs pouvant avoir des conséquences
graves sur la santé du patient. Il s'agit le plus souvent de médicaments à marge
thérapeutique étroit ». L’élaboration d’une liste de médicaments à risque est spécifique à
chaque établissement. Les prescriptions concernées par ces médicaments à risque
pourraient être ciblées pour les activités de pharmacie clinique.

105
 · Peut-on réaliser un ciblage ou une priorisation des services ?

L’admission en milieu hospitalier, quelles que soient les modalités d’hospitalisation et le

service de destination, est considérée comme une période de transition à risque pouvant
nécessiter de mettre en place de la conciliation médicamenteuse. Ainsi, il semble difficile
de prioriser les services sur ces critères. Cependant, le passage des patients par les
urgences avant hospitalisation est connu pour être un risque majeur de pertes
d’informations. Une mise en place de la conciliation médicamenteuse à l’admission
pourrait être priorisée sur les principaux services destinataires des urgences. Au sein de
notre établissement, la Médecine Interne Gériatrie Thérapeutique est le service ayant le
plus d’entrées en hospitalisation suite à un passage aux urgences (73%). On retrouve
ensuite des services de chirurgie (Chirurgie orthopédique et traumatologie (45% des
entrées par les urgences), Chirurgie digestive (35%)) et des services de Médecine interne
(Médecine interne (37%), Médecine interne gériatrique (28%)).

Au sein de notre population, notre étude a montré que le nombre d’avis pharmaceutiques
était service dépendant et associé à une durée de séjour plus longue. De la même façon,
les interventions pharmaceutiques sont connues pour être plus nombreuses dans les
services de chirurgie qu’en médecine (42,85). Il serait donc intéressant de déterminer la
pertinence d’une priorisation de l’analyse pharmaceutique selon ces différents critères :
type d’activités, durée moyenne de séjour, etc…Des audits de courte durée et/ou un
groupe de travail pluri professionnel pourraient permettre de déterminer les services à
prioriser pour être le plus pertinent et efficient possible en termes d’interventions, de
rythme d’analyses etc…

· Peut-on réaliser un ciblage ou une priorisation de ces activités ?

Dans l’idéal, la complémentarité de ces 2 activités devrait pouvoir bénéficier à tous les
services. Compte tenu des moyens humains, une répartition des activités est cependant
nécessaire mais difficile à arbitrer.

Au sein des établissements de santé, la conciliation médicamenteuse est essentiellement

mise en place sur des services de Médecine. Qu’en est-il des services de Chirurgie ? Si la
conciliation médicamenteuse est également adaptée aux services de Chirurgie aussi bien
à l’admission qu’à la sortie d’hospitalisation (période de transition à risque, admissions par
les urgences fréquentes), l’analyse pharmaceutique, plus chronophage compte tenu de la
fréquence importante de renouvellement des prescriptions, n’en est pas moins pertinente
comme l’a montré l’étude de Kausch et al (42).

106
Ces décisions de priorisation d’activités nécessitent une réflexion pluri professionnelle
service-dépendante. En connaissant les attentes des équipes médicales sur les activités
de pharmacie clinique, le pharmacien clinicien sera plus pertinent dans ses interventions
et leur collaboration sera plus efficiente. De la même façon, des choix institutionnels
devront être fait pour permettre in fine de couvrir l’ensemble des services cliniques.

· Quels sont les moyens humains pouvant être mis à contribution pour le
déploiement de ces activités ?

Les acteurs les plus impliqués à l’heure actuelle en France dans la conciliation
médicamenteuse sont les pharmaciens hospitaliers et les internes en pharmacie. Au
niveau de notre service, nous avons fait le choix d’intégrer les externes en pharmacie
dans la démarche. D’après le Guide pédagogique des fonctions hospitalières de
pharmacie clinique (22), cette activité de recueil de l’historique médicamenteux fait partie
des missions des 5AHU. Cependant, l’ensemble de ces ressources pharmaceutiques sont
inégalement disponibles dans notre établissement mais aussi plus globalement dans
l’ensemble des établissements de santé.

L’intégration dans ce processus du préparateur en pharmacie hospitalière (PPH) est une

piste de réflexion à envisager pour la généralisation du dispositif. Cette approche est
développée au Canada depuis quelques années. Un nombre croissant de données
appuie le rôle des PPH dans la conciliation médicamenteuse. Des études ont récemment
montré que les PPH étaient tout aussi efficaces que les pharmaciens pour obtenir un
historique médicamenteux complet (86–88). De même, les BMO établis par les
préparateurs sont plus complets que ceux des infirmiers. Au Canada, la collecte des
historiques médicamenteux fait partie du programme des préparateurs (89). D’un point de
vue des référentiels de compétences français, les activités en lien avec le BMO pouvant
être réalisés par le PPH sont en adéquation avec les compétences acquises au cours des
modules « Pharmacologie » et « Communication » de la formation des PPH. Aucun
jugement clinique n’étant requis pour effectuer le BMO, ce recueil pourrait être délégué
aux PPH. Par la suite, le pharmacien peut réaliser la conciliation proprement dite et
discuter des changements nécessaires avec le médecin prescripteur. Le projet
CONCIMED, porté par les Hôpitaux Universitaires de Strasbourg et le groupe hospitalier
Saint Vincent, avec le soutien de l’ARS Alsace, expérimente cette collaboration
pharmacien/PPH au sein de deux services de court séjour gériatrique grâce à la mise en
place de formation conjointe, la formalisation d’outils (kit « CONCIMED », définition
précise des tâches déléguées, guide d’entretien, etc…).

107
Actuellement, la participation des PPH à l’activité d’analyse pharmaceutique ne peut se
limiter qu’aux vérifications techniques et réglementaires de la prescription (90) : Contrôle
de la durée de traitement au regard des durées possibles imposées selon le type de
médicament, vérification de l’adéquation de la prescription avec les exigences de l’AMM
et des recommandations scientifiques, vérification des caractéristiques
physiopathologiques du patient et son historique médicamenteux. Cependant,
l’interprétation de ces textes n’est pas si simple. En effet, si la dispensation
médicamenteuse fait partie des activités principales du PPH, cette délégation n’est pas en
adéquation avec l’article L. 4211-1 qui réserve aux pharmaciens l’activité de dispensation
et l’article R4235-48 qui définit cet acte de dispensation en incluant l’analyse
pharmaceutique des prescriptions (sans pour autant définir la profondeur de cette
analyse).

· Comment être le plus efficient possible sur ces activités ?

L’informatisation de la prescription est un point clé pour l’efficience de ces activités. Si la

conciliation médicamenteuse à l’admission est réalisable sans informatique, l’analyse
pharmaceutique des prescriptions, les outils nécessaires à sa réalisation (données
cliniques et biologiques, bases de données,..) et son déploiement sont fortement
dépendantes de l’avancement de l’informatisation de la prescription au sein des
établissements de santé.

L’une des exigences de la HAS concernant la certification des LAP est de favoriser la
conciliation des traitements à l’entrée et à la sortie d’hospitalisation grâce à la mise en
place d’un module de gestion de l’historique médicamenteux. Ainsi, des modules de
conciliation médicamenteuse seront bientôt disponibles au sein des LAP. Dans le cas de
notre logiciel HEO®, ce module sera disponible dans une prochaine version du logiciel
métier. Le traitement courant du patient c'est-à-dire le BMO pourra être renseigné
directement dans le module sans pour autant être une prescription. Une étape de
conciliation dans HEO permettra au prescripteur d’avoir accès à cet historique
médicamenteux complet, d’évaluer les informations fournies et de réévaluer la
prescription à l’entrée. Les équivalences disponibles au livret thérapeutique seront
directement proposées au prescripteur. Une traçabilité de cette conciliation sera ainsi
réalisée au sein du dossier patient. La même fonctionnalité sera également disponible
pour la conciliation de sortie.

Cette démarche permet ainsi une informatisation du processus de conciliation

médicamenteuse minimisant ainsi le temps de réalisation de la conciliation tout en
maximisant l’impact sur la sécurité du patient.

108
CONCLUSION

L’intégration du pharmacien et des activités de pharmacie clinique au sein des services

de soins s’inscrit parfaitement dans les démarches actuelles de sécurisation de la prise en
charge médicamenteuse en diminuant la iatrogénie médicamenteuse et en optimisant
l’efficacité de la prise en charge thérapeutique. Cependant, à l’heure de la rigueur
budgétaire, les activités de soins ne doivent plus seulement prouver leur efficacité, une
justification économique de la démarche doit être apportée.

Ainsi, notre étude avait pour objectif d’évaluer à la fois l’impact clinique mais également
économique des activités de conciliation médicamenteuse à l’admission et d’analyse
pharmaceutique mises en place depuis quelques années au sein du service de Médecine
Interne Gériatrie Thérapeutique.

Concernant la conciliation médicamenteuse, 196 patients ont été inclus sur un an. Nous
avons détecté 94 divergences non intentionnelles soit 0,48 divergences par patient. Les
types de DNI les plus fréquents étaient des omissions ou des modifications de posologie.
Selon l’avis du pharmacien ou du médecin, l’impact clinique potentiel des DNI était
susceptible d’entrainer des dommages patients, temporaires ou définitifs, dans 43 à 72%
des cas.

Sur cette même période d’étude, 831 patients ont bénéficié d’au moins une analyse
pharmaceutique, avec environ 2,1 analyses par patient, au cours de leur séjour. Nous
avons réalisé 184 interventions pharmaceutiques soit une intervention toutes les 9,7
prescriptions analysées. Les types de problèmes thérapeutiques les plus détectés étaient
des surdosages ou des interactions médicamenteuses. Les interventions
pharmaceutiques étaient principalement des adaptations posologiques, des arrêts de
traitement et des suivis thérapeutiques. L’intervention du pharmacien a été jugée
pertinente et acceptée dans 79% des cas. Les évaluations indépendantes du médecin et
du pharmacien montraient un impact clinique potentiel très significatif, voir vital, des
problèmes détectés dans 23 à 43% des cas.

Nous avons ainsi démontré que la conciliation médicamenteuse à l’admission et l’analyse

pharmaceutique sont des moyens efficaces de diminuer la iatrogénie médicamenteuse en
détectant et corrigeant les erreurs médicamenteuses.

D’un point de vue économique, si les coûts directs médicamenteux évités semblent
faibles au sein de notre étude, l’impact des activités de pharmacie clinique sur les coûts

109
indirects économisés en termes de prolongation d’hospitalisation, d’examens
complémentaires et traitements supplémentaires est non négligeable. Bien que cette
analyse ne soit qu’une extrapolation, les économies potentiellement générées par ces
activités pharmaceutiques seraient estimées entre 0,5 et 2 millions d’euros par an à
l’échelle de l’établissement.

Ainsi, depuis quelques années, le rôle du pharmacien clinicien a fortement évolué. Fin
jongleur entre une démarche pharmaceutique centrée sur le patient et un contexte
économique incitant à la réalisation d’économies sur les produits de santé, il doit
réévaluer régulièrement ses pratiques et leurs impacts cliniques et économiques, dans un
but d’efficience. Ce travail s’inscrit dans cette démarche. Nos résultats corroborent les
données de la littérature préexistantes sur l’utilité des activités de pharmacie clinique et
d’une présence pharmaceutique tant d’un point de vue clinique qu’économique.

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117
ANNEXES

Annexe 1 Fiche d’intervention pharmaceutique, élaborée par la SFPC

118
Annexe 2 Tableau d’aide à la codification des problèmes détectés par l’analyse
pharmaceutique, élaboré par la SFPC

119
Annexe 3 Tableau d’aide à la codification des propositions d’interventions
pharmaceutiques, élaboré par la SFPC

120
Annexe 4 Fiche de conciliation médicamenteuse

121
Annexe 5 Liste des motifs de divergences intentionnelles

122
 Classe ATC Niveau 1 Nombre de DNI %

Système cardiovasculaire 22 23,7%

Voies digestives et 19 20,4%

métabolisme

Système nerveux 12 12,9%

Système respiratoire 9 9,7%

Organes sensoriels 7 7,5%

Sang et organes 6 6,5%

hématopoïétiques

Muscle et squelette 5 5,4%

Système génito urinaire et 4 4,3%

hormones sexuelles

Antinéoplasiques et 2 2,2%
immunomodulateurs

Hormones systémiques, 2 2,2%

Hormones sexuelles
exclues

Analgésiques 1 1,1%

Antiparkinsoniens 1 1,1%

Psycholeptiques 1 1,1%

Médicaments 1 1,1%
dermatologiques

Anti inflammatoires 1 1,1%

généraux à usage
systémique

Annexe 6 Divergences non intentionnelles détectées selon la classification ATC de classe 2

123
Classes ATC de Niveau 2 Nombre de d’IP acceptées (%)
Anti infectieux généraux à usage systémique 31 12,5%
Antibactériens à usage systémique 29 11,7%
Antimycobactériens 1 0,4%
Antimycosique à usage systémique 1 0,4%
Divers 4 1,6%
Allergènes 2 0,8%
Tous autres médicaments 2 0,8%
Hormones systémiques, hormones sexuelles exclues 4 1,6%
Corticoïdes à usage systémique 3 1,2%
Médicaments de la thyroïde 1 0,4%
Médicaments dermatologiques 3 1,2%
Antifongiques à usage dermatologique 3 1,2%
Muscle et squelette 11 4,4%
Antigoutteux 10 4,0%
Myorelaxants 1 0,4%
Organes sensoriels 2 0,8%
Médicaments ophtalmologiques 2 0,8%
Sang et Organes hématopoïétiques 59 23,8%
Antihémorragiques 1 0,4%
Antithrombotiques 52 21,0%
Préparations antianémiques 2 0,8%
Substituts du sang et solutions de perfusion 4 1,6%
Système cardiovasculaire 50 20,2%
Bétabloquants 6 2,4%
Diurétiques 5 2,0%
Hypolipidémiants 5 2,0%
Inhibiteurs calciques 6 2,4%
Médicaments agissant sur le système rénine angiotensine 18 7,3%
Médicaments en cardiologie 10 4,0%
Système génito urinaire et hormones sexuelles 3 1,2%
Anti infectieux et antiseptiques à usage gynécologique 1 0,4%
Médicaments urologiques 2 0,8%
Système nerveux 46 18,6%
Analgésiques 8 3,2%
Antiépileptiques 9 3,6%
Antiparkinsoniens 1 0,4%
Psychoanaleptiques 10 4,0%
Psycholeptiques 18 7,3%

Annexe 7 Interventions pharmaceutiques selon les classes ATC niveau 1 et 2 (1/2)

124
Classes ATC de Niveau 2 Nombre d’IP acceptées (%)
Système respiratoire 3 1,2%
Antihistaminiques à usage systémique 2 0,8%
Médicaments pour le syndrome obstructif des voies aériennes 1 0,4%
Voies digestives et métabolisme 32 12,9%
Antidiarréhique, Anti inflammatoire et anti infectieux à usage
systémique 1 0,4%
Médicaments contre les désordres fonctionnels gastro- intestinaux 2 0,8%
Médicaments de la constipation 2 0,8%
Médicaments du diabète 9 3,6%
Préparations stomatologiques 1 0,4%
Suppléments minéraux 16 6,5%
Vitamines 1 0,4%
Annexe 8 Interventions pharmaceutiques selon les classes ATC niveau 1 et 2 (2/2)

125
 Moyenne de
l’économie
Economies générée par IP
générées sur acceptée sur
Nombre les coûts les coûts
d’IP médicamenteux médicamenteux
Classes ATC de Niveau 1 et 2 acceptées (%) directs directs
Anti infectieux généraux à usage
systémique 23 15,75% 364,13 € 15,83 €
Antibactériens à usage
systémique 21 14,38% 364,13 € 17,34 €
Antimycosique à usage
systémique 1 0,68% - € - €
Antimycobactériens 1 0,68% - € - €
Divers 4 2,74% 9,78 € 2,45 €
Tous autres médicaments 2 1,37% 8,58 € 4,29 €
Allergènes 2 1,37% 1,20 € 0,60 €
Hormones systémiques,
hormones sexuelles exclues 1 0,68% 0,16 € 0,16 €
Médicaments de la thyroïde 1 0,68% 0,16 € 0,16 €
Muscle et squelette 11 7,53% 11,91 € 1,08 €
Antigoutteux 10 6,85% 11,91 € 1,19 €
Myorelaxants 1 0,68% - € - €
Organes sensoriels 1 0,68% 4,41 € 4,41 €
Médicaments ophtalmologiques 1 0,68% 4,41 € 4,41 €
Sang et Organes
hématopoïétiques 25 17,12% 403,49 € 16,14 €
Antithrombotiques 20
13,70% 41,81 € 2,09 €
Substituts du sang et solutions de
perfusion 3
2,05% 359,65 € 119,88 €
Antihémorragiques 1 0,68% 0,85 € 0,85 €
Préparations antianémiques 1 0,68% 2,88 € 2,88 €
Système cardiovasculaire 31 21,23% 39,03 € 1,26 €
Médicaments agissant sur le
système rénine angiotensine 11 7,53% 16,94 € 1,54 €
Médicaments en cardiologie 8 5,48% 9,50 € 1,19 €
Diurétiques 4 2,74% 1,45 € 0,36 €
Hypolipidémiants 4 2,74% 2,92 € 0,73 €
Inhibiteurs calciques 3 2,05% 8,22 € 2,74 €
Bétabloquants 1 0,68% - € - €

Annexe 9 Economies générées sur les coûts médicamenteux directs selon la classification
ATC de niveau 1 et 2 (1/2)

126
 Moyenne de
l’économie
Economies générée par IP
générées sur acceptée sur
les coûts les coûts
Nombre d’IP médicamenteux médicamenteux
Classes ATC de Niveau 1 et 2 acceptées (%) directs directs
Système génito urinaire et
hormones sexuelles 3 2,05% 5,60 € 1,87 €
Médicaments urologiques 2 1,37% 0,04 € 0,02 €
Antiinfectieux et antiseptiques
à usage gynécologique 1 0,68% 5,57 € 5,57 €
Système nerveux 25 17,12% 4,95 € 0,20 €
Psycholeptiques 8 5,48% 0,74 € 0,09 €
Psychoanaleptiques 6 4,11% 0,84 € 0,14 €
Analgésiques 6 4,11% 1,75 € 0,29 €
Antiépileptiques 5 3,42% 1,62 € 0,32 €
Système respiratoire 1 0,68% 1,02 € 1,02 €
Antihistaminiques à usage
systémique 1 0,68% 1,02 € 1,02 €
Voies digestives et
métabolisme 21 14,38% 12,91 € 0,61 €
Suppléments minéraux 11 7,53% 11,60 € 1,05 €
Médicaments du diabète 4 2,74% 0,48 € 0,12 €
Médicaments de la
constipation 2 1,37% 1,83 € 0,92 €
Médicaments contre les
désordres fonctionnels gastro
intestinaux 2 1,37% - € - €
Vitamines 1 0,68% 22,20 € 22,20 €
Préparations stomatologiques 1 0,68% - € - €

Annexe 10 Economies générées sur les coûts médicamenteux directs selon la classification
ATC de niveau 1 et 2 (2/2)

127
 Moyenne de
l’économie générée
par IP acceptée sur
Economies générées les coûts
Nombre d’IP sur les coûts médicamenteux
Classes ATC Niveau 3 acceptées médicaments directs directs
Additifs pour 3 359,65€ 119,88€
solution
intraveineuse
Antiarythmiques 2 13,19€ 6,60€
classe I et III
Antithrombotiques 20 41,81€ 2,09€
Autres 4 241,98€ 60,50€
antibactériens
Autres préparations 1 22,20€ 22,20€
vitaminiques non
associées
Autres 1 8,64€ 8,64€
médicaments
agissant sur le
système rénine
angiotensine
Macrolides, 2 85,32€ 42,66€
lincosamides,
streptogramines
Médicaments 10 11,91€ 1,91€
antigoutteux
Quinolones 6 64,82€ 10,80€
antibactériennes
Tous autres 2 8,58€ 4,29€
médicaments
Annexe 11 Classes thérapeutiques les plus concernées par les économies générées sur les
coûts médicamenteux directs selon la classification ATC de niveau 3

128
 SERMENT DE GALIEN

Je jure d’honorer ceux qui m’ont instruit dans les préceptes de mon art et de leur
témoigner ma reconnaissance en restant fidèle à leur enseignement.
D’exercer dans l’intérêt de la Santé publique ma profession avec conscience et de
respecter non seulement la législation en vigueur mais aussi les règles de l’Honneur, de
la Probité et du Désintéressement.
De ne jamais oublier ma responsabilité et mes devoirs envers le malade et sa
dignité humaine.
De ne dévoiler à personne les secrets qui m’auraient été confiés ou dont j’aurais
eu connaissance dans l’exercice de ma Profession.
En aucun cas, je ne consentirai à utiliser mes connaissances et mon état pour
corrompre les mœurs et favoriser les actes criminels.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.
Que je sois méprisé de mes Confrères si je manque à mes engagements.

129
Nom – Prénom de l’étudiant : ..........................................................................

Nom du Président de Jury : ..............................................................................

Date de soutenance de la thèse : ......................................................................

Mention : .............................................................................................................

VU, le Président de Jury,

VU, le Directeur de la Section Pharmacie

de l’U.F.R. Médecine-Pharmacie de Rouen,

130