Les Anticoagulants..

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UE 2.11.

S1: pharmacologie et thérapeutique


S.FIEVET
 Hémostase:
-Mécanismes qui facilitent la coagulation donc
qui limitent les pertes sanguines lors d’une
brèche vasculaire
-Mécanismes qui inhibent la coagulation donc
qui évitent les phénomènes de thrombose
intravasculaire
-régit par 3 mécanismes:
1.vasculaire
2.plaquettaire
3.plasmatique
-Brèche vasculaire induisant une
vasoconstriction locale des fibres musculaires
lisses du vaisseau (diminution du débit
sanguin)

-mécanismes insuffisants pour empêcher le


saignement
-Pour colmater la brèche vasculaire,
3phénomènes agissent en synergie:
1.adhésion plaquettaire
2.agrégation plaquettaire
3.sécrétion plaquettaire
Mise en jeu de nombreux facteurs, la plupart
synthétisés par le foie aboutissant à la
formation d’un caillot de FIBRINE
Cf schéma: cascade d’activation des facteurs

Facteur ayant besoin de vitamines K pour être


synthétisés:
Facteur II=prothrombine
Facteur VII=proconvertine
Facteur IX=facteur antihémophilique B
Facteur X=facteur Stuart
Par des inhibiteurs physiologiques:
ANTITHROMBINE III ( inhibe les facteurs IX,X,XI)

 Par inhibition de la fibrinolyse (phénomène


permettant la destruction de fibrine par la
PLASMINE n’existant dans le sang sous forme
d’un précurseur inactif le PLASMINOGENE)

 L’hémostase est un équilibre instable entre les


systèmes activateurs de la coagulation
(thromboses) et les systèmes inhibiteurs de la
coagulation (hémorragies)
 ANTITHROMBOTIQUES
1.ANTICOAGULANTS
 ANTICOAGULANTS INJECTABLES
 ANTICOAGULANTS ORAUX

2.ANTIAGREGANTS PLAQUETTAIRES

3.THROMBOLYTIQUES
A.HEPARINE DE HAUT POIDS
MOLECULAIRE

Substance naturelle d’origine animale détruite


par les enzymes digestives
Son administration ne peut être faite qu’en IV
ou SC
 Propriétés et mécanisme d’action:
L’héparine se lie à l’antithrombine III ce qui permet
d’accentuer l’action d’inhibition de
l’antithrombine III sur les Facteurs IX , X et XI de
la coagulation
Donc action d’inhibition de la thrombine activée et
inhibition de la formation de thrombine par
l’action effectuée sur le facteur X
=effet anticoagulant(inhibition de la thrombine
activée) +effet antithrombotique(inhibition de la
formation de thrombine)
 Héparine sodique, héparine Choay
a.Indications
 Traitement curatif:
-thromboses veineuse profondes et embolie
pulmonaire
-infarctus du myocarde et angor instable
-Embolies artérielles extra cérébrales
-certains cas de coagulopathie(CIVD)
 Traitement préventif

-accidents thromboemboliques artériels en cas


de cardiopathie emboligène, de
thérapeutique endovasculaire et de chirurgie
vasculaire artérielle
-dans les circuits de circulation extra-
corporelle et d’épuration extra-rénale
b.posologies
-Traitement préventif et curatif de la thrombose
artérielle; traitement curatif de la thrombose
veineuse:

Bolus IVD de 50UI/kg puis perf de 500UI/kg/j


 Héparine calcique, calciparine
a.indications
 Traitement curatif
-thromboses veineuses profondes et embolie
pulmonaire
-IDM et angor instable en phase aigûe
-embolies artérielles extra-cérébrales
 Traitement préventif
-accidents thromboemboliques veineux en
milieu chirurgical et chez les patients alités
b. posologies
-traitement curatif de la thrombose artérielle et veineuse:
500 UI/KG/J en 2 OU 3 injections SC
-traitement préventif de la thrombose veineuse:
5000 UI en 1 injection SC 2heures avant l’intervention puis
5000 UI toutes les 12heures (8heures si risque élevé)
pendant 10 jours
◦ Propriétés et mécanisme d’action:
HBPM se lie à l’antithrombine III mais pas à la
thrombine activée
Donc pas d’inhibition de la thrombine activée et
inhibition possible du facteur X

=effet antithrombotique uniquement


 Lovenox=enoxaparine
 Fraxiparine/fraxodi=nadroparine
 Fragmine=daltéparine
 Innohep=tinzaparine

inhibiteur sélectif du facteur Xa:


 Arixtra=fondaparinux
a.Indications et posologies
1)traitement préventif de la maladie
thromboembolique veineuse en chirurgie:
toutes les HBPM sauf fraxodi

-risque modéré
1injection SC , 2 à 4 h avant l’acte chirurgical puis
quotidienne (pdt 10jrs)
Lovenox 2000UI/j (0,2ml)
Fragmine 2500UI/j (0,2 ml)
Fraxiparine 2850UI/j (0,25ml)
-risque fort
1 injection Sc la veille de l’intervention puis
quotidienne
Lovenox 4000UI/j (0,4ml)pdt 10jrs en chirurgie
générale ou 4 à 5 semaines en chirurgie
orthopédique de hanche*
Fragmine 5000UI/j (0,4 ml) *idem
Innohep 3500 à 4500 UI/j(0,35 à 0,45ml)*idem
Fraxiparine 38UI/KG/j en SC jusqu’au 3eme jour
puis 57UI/KG/j à partir du 4eme jour post-
opératoire (0,4 à 0,6ml)
Arixtra 2,5mg/j indication spécifique
Arixtra: indiquée dans la prévention des
événements thromboemboliques veineux en
chirurgie orthopédique majeure du membre
inférieur ou chirurgie abdominale chez les
patients jugés à haut risque de complications
thromboemboliques tels que chez les
patients soumis à une chirurgie abdominale
pour cancer (au moins 5 à 9 jours post-
interventions); chirurgie pour fracture de
hanche (au moins 29 à 33 jours)
2)Traitement prophylactique des thromboses
veineuses profondes chez les patients alités
en milieu médical, pour une affection
médicale aigüe
Lovenox 4000UI/j
Fragmine 5000UI/j
Arixtra 2,5mg/j

1injection SC quotidienne durant 6 à 14 jours


3)Traitement curatif des thromboses veineuses
profondes constituées avec ou sans embolie
pulmonaire
1injection SC quotidienne:
Fraxodi 171UI/kg/j
Innohep 175 UI/kg/j
Arixtra 5mg/j si < 50kg; 7,5mg/j si entre 50 et 100kg;
100mg si >100kg durée 5jrs
2injections SC quotidiennes(toutes les
12h):
Fragmine 100 UI/kg par injection
Fraxiparine 85UI/kg par injection
Lovenox 100UI/kg par injection
4)Traitement curatif de l’angor instable et de
l’IDM à la phase aigüe en association avec de
l’aspirine(=thrombose artérielle)
2 injections SC quotidiennes (toutes les
12h)
Fragmine 120 UI/Kg par injection durée 6jrs
Fraxiparine 85UI/kg par injection durée 6jrs
Lovenox 100UI/kg par injection durée 2 à 8 jrs
1 injection SC par jour
Arixtra 2,5mg durée 8jrs
5) Traitement de l’IDM aigu en association à un
traitement thrombolytique chez des patients
éligibles ou non à une angioplastie coronaire
secondaire
Lovenox: bolus IV de 3000UI suivi d’une
injection SC de 100 UI/kg dans les 15
minutes puis toutes les 12h en SC durée max
8 jrs
Arixtra 2,5mg une fois par jour en IV pour la
1ere dose et en SC les doses suivantes durée
max 8 jrs
6)Prévention de la coagulation du circuit de
circulation extracorporelle en hémodialyse
Lovenox 50 à 100 UI/kg dans la ligne artérielle
du circuit
Fraxiparine 65UI/kg dans la ligne artérielle du
circuit
Fragmine 30 à 35 UI/Kg en IV directe puis 10 à
15 UI/kg/h en perf IV continue
Innohep 4500UI dans la ligne artérielle du
circuit
 TIH=thrombopénies induites par l’héparine
Très rare avec HBPM mais beaucoup plus fréquente
avec HHPM (formation de micro agrégats
plaquettaires induit par un mécanisme immun)
thrombopénies précoces(TIH 1): fréquentes,
modérées et bénignes survenant entre J2 et J5
avec une chute des plaquettes (100 000/mm3)
thrombopénies tardives (TIH 2) : entre j7 et
J15, immunoallergique, plus rares, potentiellement
graves (thromboses veineuses ou artérielles)chute
des plaquettes < 60 000/mm3
Si antécédents de trombopénie= CI HBPM et HHPM,
prescription d’ORGARAN
Hémorragies
Facteurs favorisants: âge, association à d’autres
médicaments modifiant
l’hémostase(antiagrégant
plaquettaire=aspirine, AVK, AINS),
insuffisance hépatique ou rénale,
hypersensibilité individuelle

Conséquences: restaurer la masse sanguine par


transfusion sanguine, et neutraliser l’effet anti
coagulant par le sulfate de protamine
1)Surveillance des traitements par HBPM
-plaquettaire:
Avant traitement ou au plus tard dans les 24h après
instauration, puis à J5, puis 2fois par semaine
pdt 21 jrs, puis 1 fois par semaine
-activité anti-Xa: ne concerne que le traitement
curatif
= contrôle de l’activité anticoagulante
À J2 entre la 3eme et 4eme h après l’injection pour
connaitre la sensibilité individuelle en cas
d’inefficacité clinique , d’hémorragie ou d’IR
Valeur cible: 0,5 et 1 UI anti-Xa/ml
2) Surveillance des HHPM

-NFS-plaquettes à J0 J5 puis 2 fois par semaine pdt 3


semaines
-surveillance TCA
Efficacité de l’héparinothérapie considérée satisfaisante
quand le TCA du malade est compris entre 1,5 et 3
fois celui du témoin
En IV: à H6 puis tous les jrs au moins 4 à 6 h après
modif de dose(cible: TCA malade/témoin entre 2 et 3)
En SC: Tt preventif (cible entre 1,2 et 1,3)
Tt curatif: 4 h après 1ere injection si 3injection /j
ou 6h si 2injections /j puis tous les 3-4j(cible entre
1,5 et 3)
 Inhibiteurs directs de la thrombine

PRADAXA= dabigatran etexilate

indications:
Prévention primaire des événements
thromboemboliques veineux chez les patients
adultes ayant bénéficié d’une chirurgie
programmée pour prothèse totale de hanche
ou de genou
Mécanisme d’action

Inhibiteur direct de la thrombine (facteur IIa), de la


thrombine liée à la fibrine et de l’agrégation
plaquettaire induite par la thrombine

Posologie
J0=jour intervention: 1 gélule 110mg, 1 à 4 h après la
fin de l’intervention chirurgicale puis 220mg en 1
seule prise
Durant 10 jrs pour prothèse totale de genou
Durant 28 à 35 jrs pour prothèse totale de hanche
Effets indésirables
Risque hémorragique

Contre indications
Saignements évolutifs cliniquement significatifs
Lésion organique susceptible de saigner(ulcère)
Altération de l’hémostase
Insuffisance rénale sévère
Insuffisance hépatique
Surveillance
Pas de surveillance biologique spécifique
Survenue de saignements

Surdosage
Pas d’antidote mais dialysable
 Inhibiteur de la vitamine K=AVK

Indications:
Prévention de la maladie thromboembolique
-tt des thromboses veineuses profondes et des
embolies pulmonaires en relais de
l’héparinothérapie INR 2-3
-prévention secondaire de la maladie
thromboembolique récidivante INR 3-4
-prévention primaire des thrombose veineuses
INR 2-3
Mécanisme d’action:
Les AVK inhibent au niveau hépatique, la
synthèse des facteurs de la coagulation
vitamines k dépendants qui sont les facteurs
II,VII, IX et X
Posologie:
Selon l’INR
tt long : 3mois après thrombose veineuse
6 mois après embolie pulmonaire
12 mois lors de récidive et à vie si
plusieurs récidives

Effets indésirables:
Effets hémorragiques: hématomes
Effets non hémorragiques: troubles digestifs,
réactions cutanées
Contre indications
Association à des antiagrégants plaquettaires
=risque hémorragique
Grossesse
Allaitement sauf coumadine

Surveillance biologique:
INR, contrôle tous les jours au moment du relais
entre l’héparine et les AVK puis tous les 2 jours
jusqu’à obtention de l’équilibre thérapeutique
Puis tous les 15 jours et 1 fois par mois
Complications surdosage:

Injection IV vitamine K mais problème délai


d’action

PPSB= facteurs déficitaires permettant de


rétablir un taux suffisant des facteurs II, VII, IX
et X
molécules:
1) Coumariniques
Warfarine =coumadine 2 , 5mg
Acénocoumarol=minisintron 1mg, sintron 4mg

2) Dérivés de l’indanedione
Fluindione= préviscan 75mg
 Ce sont des médicaments empêchant les
plaquettes de se fixer sur les parois et sur les
surfaces étrangères
 Sont indiqués en prévention secondaire après
un accident vasculaire

 aspirine= Kardégic 75, 160, 300mg


 Ticlid 250mg
 Plavix
 effient
 Activateur tissulaire du plasminogène
agissant en transformant le plasminogène
inactif en plasmine active qui détruit la fibrine
et dissout les caillots

 Ex actilyse

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