Fa-Ins20-0818 Logeacces35 Form Ext

LOGE ACCÈS 35
Une aide financière du Fonds de Solidarité Logement (FSL) d’Ille-et-Vilaine CODE PIÈCE : 10210 01 Q
Formulaire à retourner par voie postale à la Caf d’Ille-et-Vilaine, cours des Alliés, 35028 RENNES CEDEX 9.
Pour vous aider à remplir cet imprimé, vous trouverez les informations nécessaires dans le document joint.
Avant d’effectuer une demande d’aide Loge accès 35, vous devez mettre à jour tous vos changements de situation
(adresse, situation familiale, situation professionnelle) et effectuer votre demande d’aide au logement (APL, ALF et ALS) :
▶ Auprès de la Caisse d’Allocations Familiales d’Ille-et-Vilaine si vous êtes allocataire de la Caf (www.caf.fr).
▶ Auprès de la Mutualité Sociale Agricole si vous êtes allocataire de la MSA (www.msa.fr).
▶ Si vous n’êtes ni allocataire de la Caf ni de la MSA, vous pouvez néanmoins compléter cette demande
et vous recevrez prochainement une déclaration de situation de la Caf que vous devrez compléter et retourner.
Votre foyer
Numéro allocataire Caf du demandeur Quotient familial (QF) €
Cette information figure sur votre attestation de paiement
ou sur le site www.caf.fr.
ou
Matricule MSA du demandeur (numéro de sécurité sociale) Quotient familial (QF) €
Cette information figure sur votre attestation de paiement.
Pensez à demander l’actualisation de votre QF
auprès de votre MSA au 02 97 46 52 14.
Pour les demandes de QF : MSA Portes-de-Bretagne
Pôle prestations d’actions sociales – 35027 RENNES CEDEX 9
Si vous étiez déjà locataire d’un logement,
indiquez le montant de l’allocation du logement que vous quittez : €
Demandeur (vous) Conjoint·e
Nom ▶▶▶▶▶▶▶▶▶
Prénom ▶▶▶▶▶▶▶
Date de naissance ▶
Téléphone ▶▶▶▶▶▶
E-mail ▶▶▶▶▶▶▶▶
Situation familiale ▶ ☐ Célibataire ☐ Marié·e ☐ Pacsé·e ☐ En couple
☐ Séparé·e ☐ Divorcé·e ☐ Veuf/veuve
Depuis le : (jj/mm/année)
Autres personnes vivant au domicile

Personnes
Parenté
Date Sexe mentionnées
(exemple :
Nom Prénom de naissance M/F dans votre dossier
fils, fille…) CAF ou MSA
☐ oui ☐ non
FA-INS20-0818 – OCTOBRE 2018
☐ oui ☐ non
☐ oui ☐ non
☐ oui ☐ non
☐ oui ☐ non
☐ oui ☐ non
Emplacement réservé à la Caf ▼

Votre nouveau logement
Votre nouveau contrat de location débute le : (jj/mm/année)
Indiquez la date qui est mentionnée sur votre contrat de location.
Adresse du nouveau logement :
Code postal : Ville :
Vous sollicitez le Loge accès 35 pour le financement…

Cochez-la ou les cases correspondant à votre demande.
VOUS ACCÉDEZ À UN LOGEMENT DU…
☐ PARC PRIVÉ ☐ PARC SOCIAL HLM

À qui verser Votre aide sera
l’aide ? versée…
☐ du dépôt de garantie (parfois appelé caution) ☐ au propriétaire
Si vous avez accès au Loca-pass ou à l’Agri-loca-pass, vous ne ou au bailleur
pouvez pas demander une aide financière au Loge accès 35. ☐ à vous-même
☐ de l’aide au 1er loyer

Cette aide sera versée si vous pouvez prétendre à l’allocation
logement mais qu’elle n’est pas versée sur le 1er mois de loyer. Son
montant sera équivalent à l’allocation logement et tiendra compte ☐ au propriétaire
de la date d’entrée dans le logement mentionnée sur votre bail. ou au bailleur
▶ Veillez à effectuer au même moment votre demande d’aide ☐ à vous-même
au logement (APL, ALF et ALS) auprès de la Caf sur www.caf.fr,
rubrique « Mon compte » ou auprès de la MSA sur www.msa.fr.
☐ des frais de déménagement

ou mobilier de première nécessité
(Literie, cuisinière, plaques de cuisson, four, four à micro-ondes,
réfrigérateur ou combiné réfrigérateur-congélateur, tables,
chaises, lave-linge, mobiliers de rangement (voir Règlement ☑ au demandeur au demandeur
intérieur Loge accès 35 sur le site ille-et-vilaine.fr,
rubrique Vos besoins/Logement).
▶ Conservez vos factures.
☐ à l’agence/Notaire
☐ des frais d’agence immobilière ou de notaire ou
☐ à vous-même
Retrouvez la liste des pièces à joindre obligatoirement dans le document joint à ce formulaire, page 4.
Attestation sur l’honneur

Cochez les cases correspondant à votre situation.
Je certifie sur l’honneur :

☐ Ne pas avoir déposé de dossier de surendettement à la Banque de France au cours des deux derniers mois.
☐ Avoir déposé un dossier de surendettement au cours des deux derniers mois,
ou bénéficier actuellement d’un plan de redressement ou d’un moratoire.
☐ Je reconnais avoir pris connaissance des aides proposées par le Loca-pass ou l’Agri-loca-pass (www.actionlogement.fr)
et le FASTT (Fonds d’action sociale du travail temporaire (www.fastt.org).
J’atteste ne pas pouvoir prétendre à l’un de ces dispositifs.
☐ Je certifie sur l’honneur, l’exactitude des informations indiquées sur la présente demande.
Je m’engage à entrer dans un logement adapté à mes ressources actuelles et à ma situation familiale.
J’atteste avoir pris connaissance des informations contenues dans le document joint à cette demande.
Des contrôles liés aux ressources et aux dépenses relatives à l’achat de mobilier de première nécessité pourront être
effectués afin de vérifier l'exactitude des informations déclarées. Toute fausse déclaration sera passible de sanctions.
Signature·s obligatoire·s :
Demandeur Conjoint
Fait à :
Le :

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Demandeur (vous) Conjoint·e

Autres personnes vivant au domicile

Emplacement réservé à la Caf ▼

Code postal : Ville :

Vous sollicitez le Loge accès 35 pour le financement…

☐ PARC PRIVÉ ☐ PARC SOCIAL HLM

☐ de l’aide au 1er loyer

☐ des frais de déménagement

Attestation sur l’honneur

Je certifie sur l’honneur :

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