Avis au lecteurobtenir

sur l’accessibilité : Ce document du ministère du Travail, de l’Emploi8 heures

et de laàSolidarité sociale au
respecte le standard
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I 0 0 8 -sans
0 2 du gouvernement du Québec concernant l’accessibilité d’un document téléchargeable.
Vousdocument
pouvez de l’aide pour remplir ce formulaire, du lundi aulavendredi,
Directiondedes dix-huit heures, 1, 8 7 7, frais partout au Québec.
Ce a été créé par l’équipe des imprimés administratifs de ressources matérielles.
Adresse du site Web du ministère du Travail, de l’Emploi et de la Solidarité sociale : www.mtess.gouv.qc.ca

Demande de services – Renseignements généraux

Note – La forme masculine utilisée dans ce formulaire désigne aussi bien les femmes que les hommes lorsque le contexte s’y prête.

• Les renseignements personnels recueillis par le ministère du Travail, de l’Emploi et de la Solidarité sociale sont
nécessaires à l’exercice de ses attributions prévues par la Loi sur l’aide aux personnes et aux familles. Omettre de les
fournir peut entraîner un refus du service demandé.
• Les renseignements pourront également être utilisés pour mener des études, des recherches ou des sondages ou
pour produire des statistiques. L’accès aux renseignements recueillis est limité aux seules personnes autorisées dans
l’exercice de leurs fonctions.
• Lors du dépôt de votre demande, vous devrez établir votre identité à l’aide d’un document avec photo délivré par un
organisme public.
• Si vous avez besoin de renseignements afin de vous aider à remplir les formulaires pour traiter votre demande, vous pouvez
communiquer, sans frais, au 1 800 463-2355.

Réservé au Ministère – Numéro de dossier (CP-12)

Section 1 – Renseignements sur l’identité

Nom de famille
Nom de famille et prénom O C H O A
selon le certificat de naissance
Prénom Année Mois Jour
ou le document d’immigration Date de naissance
J E S U S 1 9 8 8 1 0 1 1
Si vous utilisez habituellement un autre nom que celui qui figure sur votre Nom de
certificat de naissance, ou si vous vous êtes marié avant le 2 avril 1981 et que famille
vous portez le nom de votre conjoint ou les deux noms combinés, indiquez-le. Prénom
Année Mois Jour
Numéro d’assurance sociale 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Date d’expiration (pour les numéros débutant par 9)
Sexe Féminin ✘ Masculin Langue de correspondance ✘ Français Anglais
Si
Êtes-vous né au Québec? Oui ✘ Non oui, inscrivez le nom de votre Nom de
mère tel qu’il figure sur votre famille
certificat de naissance. Prénom
État civil Célibataire
✘ Marié ou uni civilement Séparé légalement Séparé sans jugement. Année Mois Jour
Conjoint de fait Conjoint survivant Divorcé ou dissolution d’union civile Inscrivez la date de la séparation.
Avez-vous la citoyenneté canadienne? Statut confirmé par le formulaire IMM 1000 « Visa d’immigrant et fiche relative au droit d’éta­blissement »
Oui ✘ Non Si non, êtes-vous un résident permanent? ou par les formulaires IMM 5292 ou IMM 5688 « Confirmation de la résidence permanente » pour les
personnes qui ont acquis le statut de résident permanent après le 28 juin 2002.
Oui ✘ Non Si non, êtes-vous un demandeur d’asile?
Oui ✘ Non Si non, avez-vous obtenu le statut de réfugié ou de personne protégée ou à protéger? Oui ✘ Non
Autre situation, précisez.
Si vous êtes né hors du Canada, Année Mois Jour
indiquez votre pays de naissance. MEXIQUE Date d’arrivée au Canada
Section 2 – Adresse du domicile
Numéro Rue Appartement Téléphone (même s’il est confidentiel)
Ind. rég. Numéro
0 0 0 0 0 0 X X X X X X X X X X
Ville, village ou municipalité Code postal Autre téléphone (même s’il est confidentiel)
Ind. rég. Numéro
M O N T R E A L H 1 X 2 A 2
Section 3 – Situation actuelle
Êtes-vous aux études? ✘ Oui Non Si oui, précisez à temps plein à temps partiel Diplôme visé TRANSFORMATION D'ALIMENTS
Si non, précisez la dernière année d’étude réussie. 2012

Occupez-vous un emploi? Oui ✘ Non Si oui, précisez le type d’emploi.
À temps plein (30 heures ou plus par semaine) À temps partiel (moins de 30 heures par semaine) Sur appel Travail autonome

Langues parlées Français Anglais ✘ Autres, précisez. Langues écrites Français Anglais ✘ Autres, précisez.
FRANÇAIS, ANGLAIS, ESPAGNOL ANGLAIS, FRANÇAIS, ESPAGNOL
Avez-vous des enfants à charge? Oui ✘ Non Si oui, combien? Êtes-vous chef de famille monoparentale? Oui ✘ Non

Êtes-vous enceinte? Oui ✘ Non Année Mois Jour Est-ce que votre état de santé vous permet de travailler? ✘ Oui Non
Si oui, indiquez la date prévue de l’accouchement. Si non, pourquoi?

Avez-vous un handicap physique, intellectuel ou mental? Oui ✘ Non Si oui, précisez.

Vous considérez-vous comme un autochtone (personne d’ascendance inuit Afin de permettre à Emploi-Québec de mieux répondre à vos besoins
ou amérindienne)? Oui ✘ Non Si oui, êtes-vous un en matière d’emploi, pourriez-vous répondre à cette question?
Amérindien vivant dans une réserve Amérindien vivant hors-réserve Inuit Vous considérez-vous comme un membre d’une minorité visible? ✘ Oui Non

Section 4 – Mode de versement – Dépôt direct

Veuillez fournir tous les renseignements demandés ci-dessous. Ils nous permettront de procéder au versement de vos prestations par dépôt direct.
Nom de votre institution financière
✘ Cochez ici si vous ne
Adresse de votre succursale Code postal voulez pas vous inscrire
au dépôt direct.

Numéro de la succursale Numéro de l’institution financière Numéro du compte et chiffre de contrôle

Section 5 – Affirmation solennelle Réservé au Ministère

✘ J’affirme solennellement que les renseignements qui figurent dans cette demande sont exacts et complets.
✘ Je m’engage à informer sans délai le ministère du Travail, de l’Emploi et de la Solidarité sociale de toute modification Date
à ces renseignements.
✘ Je souhaite transmettre ma demande électroniquement.
Authentification

Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Solidarité sociale

3003 ELECTRONIQUE EMPLOI
 Avis au lecteur sur l’accessibilité : Ce document du ministère du Travail, de l’Emploi et de la Solidarité sociale respecte le standard S G Q R I 0 0 8 - 0 2 du gouvernement du Québec concernant l’accessibilité d’un document
téléchargeable.
Vous pouvez obtenir de l’aide pour remplir ce formulaire, du lundi au vendredi, de 8 heures à dix-huit heures, au 1, 8 7 7, 7 6 7, 8 7 7 3, un numéro sans frais partout au Québec.
Ce document a été créé par l’équipe des imprimés administratifs de la Direction des ressources matérielles. Adresse du site Web du ministère du Travail, de l’Emploi et de la Solidarité sociale : www.mtess.gouv.qc.ca

Annexe 1 – Renseignements relatifs aux études et à l’emploi

Note – La forme masculine utilisée dans ce formulaire désigne aussi bien les femmes que les hommes lorsque le contexte s’y prête.

Les renseignements que vous fournirez permettront au personnel du Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Solidarité sociale de vous aider à choisir les démarches les plus utiles pour
vous soutenir en vue de votre insertion professionnelle et de votre maintien en emploi.
Raison de la demande de services
Aide à l’emploi ✘ Dirigé par un employeur ou par un organisme
Retour aux études Autre, précisez. AUTORISATION POUR FORMATION Réservé au Ministère – Numéro de dossier (CP-12)

Section 1 – Renseignements sur l’identité

Nom de famille
Nom de famille et prénom
O C H O A
selon le certificat de naissance
Prénom Année Mois Jour
ou le document d’immigration Date de naissance
J E S U S 1 9 8 8 1 0 1 1
Section 2 – Situation actuelle
Recevez-vous des prestations? Assurance-emploi Régime québécois d’assurance parentale
Oui ✘ Non Si oui, précisez lesquelles. Autres (ex. : CNESST, SAAQ, Retraite Québec, prêts et bourses, etc.), précisez.
Section 3 – Formation Pour chaque ordre d’enseignement, choisissez
encerclez laladernière
dernièreannée
annéed’études
d’étudesréussie
réussieetetinscrivez
inscrivezles
lesrenseignements
renseignementspertinents
pertinents
Ordre d’enseignement Nombre d’années réussies Spécialité Diplôme obtenu Date de fin des études
Primaire 6 1A 9A9 A7 A MM
Secondaire DES AEP DEP ASP
Général 3 2
A A0 A0 A3
MM
Professionnel A A A A MM
Métier semi-spécialisé A A A A MM
Collégial DEC AEC CEC
Général ou technique 3 2A 0A 0
A 6A MM
CERT BAC MA DOC
Universitaire 5 ✘ A 0A A1 A2
2 MM
Indiquez les autres formations liées à l’emploi (ex. : cours en informatique, cours de langue, etc.). Date de fin
Titre du ou des cours Cours en programmation SAS, cours de langue anglaise et francaise, A2 A0 A1 A8
Cours en economie, et fiscalité- A2 A0 A1 A8
Si vous avez fait vos études à l’étranger, indiquez la spécialité ainsi que le nombre d’années réussies. Nombre d’années d’études réussies
Spécialité, s’il y a lieu ECHANGE INTERNATIONAL L'IESEG, LILLE, FRANCE.(BUSINESS) 1
Section 4 – Expériences de travail
Avez-vous déjà travaillé? ✘ Oui Non Si oui, indiquez vos expériences de travail, en commençant par la plus récente.
1 emploi
er
Nom de l’entreprise SECRÉTARIAT AUX FINANCES ET AU CRÉDIT PUBLIC Raison de la fin de l’emploi
Année Mois Jour Année Mois Jour Salaire par semaine Heures par semaine Manque de travail Congédiement
Problème de santé ✘ Abandon de
Période du 2 0 1 4 0 6 1 5 au 2 0 1 8 1 2 3 1 350.00 $ 5 0 Changement d’emploi l’emploi
Emploi occupé MANAGER DES ÈTUDES IMPOSITIFS Fermeture de l’entreprise
Naissance ou prise en charge d’un enfant
Principales tâches accomplies CALCULATIONS DES IMPOTS, ANALYSE DES LOIS FISCALES ET PROPOSITIONS DE Autre, précisez.
CHANGEMENTS AUX LOIS.

2e emploi Nom de l’entreprise CONSULTANTS EN ECONOMIE, INVESTISSMENTS ... Raison de la fin de l’emploi
Année Mois Jour Année Mois Jour Salaire par semaine Heures par semaine Manque de travail Congédiement
Problème de santé Abandon de
Période du 2 0 1 3 0 2 1 7 au 2 0 1 4 0 6 1 2 150.00 $ 5 0 ✘ Changement d’emploi l’emploi
Emploi occupé Fermeture de l’entreprise
Naissance ou prise en charge d’un enfant
Principales tâches accomplies RECHERCHE DE SERIES NUMERIQUES POUR ANALYSE DU COMMERCE DE PRODUITS. Autre, précisez.

Section 5 – Acquis et compétences

Possédez-vous un permis de conduire? Oui ✘ Non Si oui, précisez la ou les classes.
Possédez-vous une ou plusieurs cartes de qualification? Oui ✘ Non Si oui, précisez.
Êtes-vous membre d’un ordre professionnel? Oui ✘ Non Si oui, précisez.
Si vous avez fait des études à l’étranger, avez-vous obtenu une évaluation Si oui, précisez :
comparative des études faites hors du Québec délivrée par le ministère de • le domaine.
l’Immigration, de la Diversité et de l’Inclusion? Oui ✘ Non • le niveau d’études atteint.
Section 6 – Emplois recherchés
Êtes-vous disponible pour travailler? ✘ Oui Non Si oui, précisez ✘ à temps plein à temps partiel ✘ de jour de soir de nuit
Si non, précisez la raison.
Avez-vous des limitations fonctionnelles faisant suite à des lésions professionnelles (ex. : accident du travail)? Oui ✘ Non
Si oui, précisez.
Afin de mieux répondre à vos besoins en matière d’emploi, pourriez-vous répondre à cette question? Avez-vous un casier judiciaire? Oui ✘ Non

Titre des emplois recherchés Pour cet emploi, j’ai

1. de l’expérience.
2. de l’expérience.
Où êtes-vous prêt à travailler? ma localité ma région autre, précisez.

Sont confidentiels tous les renseignements personnels, au En vertu de l’Entente de mise en œuvre Canada-Québec Vous avez le droit d’être informé des renseignements que le
sens de la Loi sur l’accès aux documents des organismes relative au marché du travail, certains renseignements Ministère détient à votre sujet, d’en recevoir communication
publics et sur la protection des renseignements personnels, consignés dans votre dossier peuvent être transmis ou d’en demander la rectification en vous adressant à la
qui sont fournis dans ce formulaire. à Service Canada ou au ministère de l’Emploi et du personne responsable de l’accès aux documents et de la
Développement social du Canada. protection des renseignements personnels.
Section 7 – Affirmation solennelle
✘ J’affirme solennellement que les renseignements qui figurent dans cette demande sont exacts et complets.
✘ Je m’engage à informer sans délai le Ministère de toute modification à ces renseignements, dont, entre autres, la date de mon retour au travail.
✘ Je souhaite transmettre ma demande électroniquement.
Afin que nous puissions vous envoyer un accusé de réception, veuillez inscrire votre adresse courriel dans la case ci-dessous.
asesor2017@yahoo.com.mx Si vous n’avez pas rempli
Courriel vous-même ce formulaire,
Veuillez remplir les champs Date et Signature avec votre clavier. veuillez l’indiquer en cochant
la case qui suit.
2 0 2 1 0 5 1 6 JESUS OCHOA
Date Signature
Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Solidarité sociale
3003-01 ELECTRONIQUE EMPLOI