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    Equivalence Attestation Enregistrement Form FR

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    ÉQUIVALENCE | DHC

    Attestation d’enregistrement
    Direction, Admissions et registrariat

    IDENTIFICATION DE LA PERSONNE REQUÉRANTE

    No de dossier OIIQ :
    123 123
    Nom de famille : Prénom :
    Nom apparaissant sur le diplôme ou certificat
    Nom de naissance : Date de naissance :
    Si différent du nom de famille AAAA-MM-JJ

    Adresse : Pays :
    Ville (Province) : Code postal :

    Courriel : Téléphone :
    (123) 123-1234

    ORGANISME AYANT AUTORISÉ LA PERSONNE REQUÉRANTE À EXERCER SA PROFESSION

    Cette section doit être remplie par l’organisme qui a autorisé la personne requérante à pratiquer sa profession

    Nom de l’organisme :

    Adresse : Pays :
    Ville (Province) : Code postal :

    Représentant de l’établissement d’enseignement :

    Nom : Prénom :

    Titre :

    Courriel : Téléphone :

    Atteste que la personne requérante identifiée ci-dessus, détenant le numéro d’enregistrement :


    Numéro d’enregistrement
    Est autorisée à pratiquer la profession de : Depuis le :
    Titre professionnel Date d’enregistrement

    La délivrance de cette autorisation de pratique est obligatoire pour exercer à ce titre : O Oui O Non

    Si oui, depuis le :

    Cette personne a déjà été ou est visée par une mesure disciplinaire (permis révoqué, suspendu ou autre) : O Oui O Non

    Si oui, spécifiez :

    Veuillez indiquer la raison et la date

    O J’atteste l’exactitude des renseignements contenus dans la présente demande.


    O J’autorise l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec à procéder à sa vérification au besoin.

    Signature : Veuillez apposer votre


    sceau ou cachet dans
    Date de signature : cet espace

    Le formulaire doit être rempli, signé et retourné à la personne requérante.

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