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    Naturotherapie Questionnaire-1

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    Ce document contient un questionnaire médical détaillé couvrant de nombreux aspects de la santé d'un patient, notamment la digestion, la circulation sanguine, le sommeil, la peau, les articulations et l'humeur.

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    Naturotherapie questionnaire-1

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    Mon questionnaire de santé ou Anamnèse

    L’anamnèse est le récit des antécédents d'un malade. L'anamnèse retrace les antécédents
    médicaux et l'historique de la plainte, la douleur actuelle du patient, ainsi que les résultats
    des différentes explorations déjà faites et les traitements entrepris.

    VOTRE DIGESTION...
    Grignotez-vous? OUI NON
    Si oui: sucré / sale

    Vos gencives, sont-elles..? douloureuses / saignantes - RAS.


    Avez-vous des aphtes? OUI NON

    Votre digestion, est-elle..? bonne / lente / douloureuse


    avec ballonnements / gaz / acidité / lourdeur / remontées acides - RAS
    Votre transit:
    Votre transit est-il régulier? OUI NON
    Si non: constipation / diarrhées / alternances.

    En dehors de la digestion avez-vous des..?


    douleurs / spasmes / brûlures / remontées acides - RAS.

    VOTRE CIRCULATION...
    Avez-vous les jambes lourdes? OUI NON qui gonflent? OUI NON
    Avez-vous des vaisseaux apparents? OUI NON des varices? OUI NON
    Avez-vous des hémorroïdes? OUI NON des démangeaisons? OUI NON

    Etes-vous frileuse ? OUI NON


    Avez-vous les extrémités froides (doigts, pieds, nez)? OUI NON

    Souffrez-vous de: migraines / céphalées.


    Si oui, quelle fréquence?

    Avez-vous des troubles de l’attention / concentration? OUI NON


    Avez-vous des troubles de la mémoire? OUI NON

    VOTRE SOMMEIL...
    Considérez-vous que votre sommeil soit récupérateur? OUI NON
    Faîtes-vous de l’insomnie? OUI NON
    Vous endormez-vous facilement? OUI NON
    Vous réveillez-vous la nuit? OUI NON Si oui, à quelle heure?

    Aromarie – Marie-Noëlle Bouissy 06 33 60 84 53 / www.aromarie-naturo.com


    Combien d’heures en moyenne dormez-vous la nuit?

    Heure du coucher: Heure du réveil:


    Grincez-vous des dents? OUI NON Ronflez-vous? OUI NON

    Le MATIN:
    Vous vous sentez: pleine d’énergie / fatiguée.
    Vous vous considérez: “du matin” / du “soir”.

    VOTRE PEAU...
    Avez-vous une peau? sèche / grasse / qui tiraille / qui démange / sensible
    Avez-vous? acné / eczéma / psoriasis / verrues / mycoses - RAS

    CHEVEUX et Cuir chevelu:


    secs / gras / pellicules / plaques / démangeaisons /
    chute / vigoureux / brillants

    ONGLES:
    durs / cassants / mous / striés / dédoublés / bombés / tâches blanches.

    NEZ, GORGE, OREILLES, BRONCHES.


    Avez-vous des problèmes infectieux ? angines / rhumes / sinusites /otites / bronchites /
    trachéïtes - RAS
    Autres: A quelle fréquence?

    Souffrez-vous d’allergies saisonnières? OUI NON.

    Etes-vous encombré(e) de glaires ou mucosités? OUI NON


    Si oui: arrière-gorge / nez / sinus / bronches.

    Etes-vous asthmatique? OUI NON

    VOTRE SYSTEME OSTEO-ARTICULAIRE...


    Avez-vous des douleurs au niveau?
    musculaire / articulaire / osseux / tendineux - RAS
    Avez-vous eu?
    fracture(s) / entorse(s) / foulure(s)/ claquage(s) / ellongation / tendinites - RAS.

    Vos mouvement sont-ils limités? OUI NON


    Souffrez-vous de raideur matinale? OUI NON

    Avez-vous des crampes? OUI NON

    Aromarie – Marie-Noëlle Bouissy 06 33 60 84 53 / www.aromarie-naturo.com


    VOTRE DOS...
    Avez-vous? scoliose / cyphose / lordose - RAS.
    Avez-vous? douleurs / tensions / raideurs, au niveau: cervical / nuque / trapèzes / épaules /
    omoplates / dorsal / lombaire / sacrum - RAS.

    AU NIVEAU URINAIRE et GYNECO


    Vous souffrez d’infections urinaires ou cystites: OUI NON

    Votre cycle est-il régluliers? OUI NON


    Vos règles sont-elles abondantes? OUI NON douloureuses? OUI NON

    Souffrez-vous de syndrome prémenstruel? OUI NON


    Quels troubles? douleurs bas-ventre, lombaires, seins / dépressions / irritabilité / migraine/
    autres:

    Avez-vous été enceinte? OUI NON


    Accouchement: naturel / césarienne / épisiotomie. Si complication, laquelle?

    Etes-vous en pré-ménopause? OUI NON


    en ménopause? OUI NON
    Si oui: artificielle / naturelle
    Si oui, quels sont les troubles ou inconforts? bouffées de chaleur / sécheresse vaginale /
    irritabilité / anxiété / angoisse / insomnie / vertiges / fatigue / troubles sexuels / autres:

    Souffrez-vous de mycoses vaginales? OUI NON


    Autres infections gynécologiques? OUI NON

    HUMEURS ET CARACTERE...
    Comment vous caractérisez-vous ?
    Anxieuse Calme Optimiste / Pessimiste Déprimée
    Nerveuse Sereine Extravertie / Introvertie Fatiguée / Epuisée
    Stressée Joyeuse / Rieuse Timide Triste
    Sous pression Bonne vivant Réservée
    Maniaque
    Irritable Autres:
    Impatiente

    Aromarie – Marie-Noëlle Bouissy 06 33 60 84 53 / www.aromarie-naturo.com

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