cerfa DECLARATION DE CREATION D’UNE ENTREPRISE AGRICOLE RESERVE AU CFE IDELNWX

P0 11922*04 OU D’UNE ACTIVITE DE BAILLEUR DE BIENS RURAUX Déclaration n°

PERSONNE PHYSIQUE Reçue le
agricole Imprimer Réinitialiser
Pour faciliter votre déclaration, vous reporter à la notice Transmise le

Elle leur garantit un droit d’accès et de rectification, pour les données les concernant, auprès des organismes destinataires de ce formulaire.
1 Avez-vous déjà exercé une activité non salariée oui non Si oui, rappelez votre numéro unique d’identification
SI VOUS DECLAREZ UNE ACTIVITE DE BAILLEUR DE BIENS RURAUX, REMPLIR dans tous les cas les cadres n° 1, 2, 5, 6, 8, 10, 12, 14 ET, selon votre situation, les cadres 11 et 13
POUR TOUTE AUTRE ACTIVITE, REMPLIR dans tous les cas les cadres n°1, 2, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 12, 14 ET selon votre situation les cadres n°3, 3B, 5B, 11

DECLARATION RELATIVE A LA PERSONNE

2 NOM DE NAISSANCE Né(e) le
Nom d’usage ép
Dépt. Commune / Pays si à l’étranger
Prénoms Domicile personnel : rés., bât., n°, voie, lieu-dit
Pseudonyme
Nationalité Sexe M F Code postal Commune

3 AIDE AUX CHOMEURS CREATEURS OU REPRENEURS D’UNE ENTREPRISE (ACCRE) 3B ENTREPRENEUR INDIVIDUEL A RESPONSABILITE LIMITEE (EIRL)
Une demande d’ACCRE est d éposée avec cette déclaration, dans ce cas, vous devez Déclaration initiale d’affectation de patrimoine ou reprise d’un patrimoine affecté :
remplir l’imprimé spécifique. Vous devez remplir l’intercalaire PEIRL agricole.
DECLARATION RELATIVE A L’EXPLOITATION
4 LIEU DE L’EXPLOITATION si différent du domicile : rés., bât., n°, voie, lieu-dit 5B NOM DE L’EXPLOITATION (le cas échéant) :

Code postal Commune

6 ORIGINE DE L’EXPLOITATION OU DE L’ACTIVITE :
DATE DE DEBUT D’ACTIVITE Reprise totale d’une exploitation individuelle
5 Activité principale exercée : ne cocher qu’une seule case Reprise totale ou partielle d’exploitation(s) individuelle(s)
Poursuite de l’exploitation par le conjoint
CULTURE DE : céréales, légumineuses, graines oléagineuses riz
Création (passer directement au cadre suivant)
légumes, melons, racines et tubercules canne à sucre tabac
Autre , préciser
plantes à fibres autres cultures non permanentes vigne
fruits tropicaux et subtropicaux agrumes fruits à pépins et à noyaux Précédent exploitant : Numéro unique d’identification
fruits oléagineux autres fruits d’arbres ou d’arbustes, fruits à coques Si éleveur : N° détenteur
plantes à boisson plantes à épices aromatiques, médicinales et pharmaceutiques N° d’exploitation
autres cultures permanentes, préciser Nom de naissance
Nom d’usage
ELEVAGE DE : vaches laitières autres bovins et buffles chevaux et autres équidés Prénoms
chameaux et autres camélidés ovins et caprins porcins volailles Dénomination
Le cas échéant, autre exploitant : Numéro unique d’identification
aquaculture en mer aquaculture en eau douce autres animaux, préciser
Si éleveur : N° détenteur
AUTRES ACTIVITES : culture et élevage associés activités des pépinières N° d’exploitation
sylviculture et autres activités forestières Nom de naissance
bailleur de biens ruraux loueur de cheptel aut re, préciser Nom d’usage
En plus de cette activité principale, exercez-vous : Prénoms
Une activité viticole oui non Dénomination
Une activité d’élevage oui non EFFECTIF SALARIE : non oui nombre
7 Vous embauchez un premier salarié oui non
MISE EN LOCATION DE BIENS RURAUX (Activité non agricole par délégation des CFE des impôts)

8 Mise en location des terres, bâtiments agricoles et/ou de cheptel : Totalité Une partie Location de droits à paiement de base (DPB)
ADRESSE du bien loué : n°, voie, lieu-dit Code postal Commune
Preneur du bail : nom, prénoms / dénomination Numéro unique d’identification
 DECLARATION SOCIALE
Pour remplir ce cadre, vous reporter à la notice.
9 VOTRE N° DE SECURITE SOCIALE Etes-vous déjà affilié à la MSA du lieu d’exploitation oui non

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses des personnes physiques à ce questionnaire.
POUR LES RESSORTISSANTS HORS UNION EUROPEENNE : Titre de séjour N° délivré à expirant le
Exercice simultané d’une autre activité : oui non
Si oui, serez-vous simultanément : Salarié agricole Salarié du régime général Non salarié non agricole
Retraité Pensionné d’invalidité Autre Indiquer l’organisme qui sert la pension

Avez-vous la qualité de jeune agriculteur : oui non demande de Dotation Jeune Agriculteur (DJA)
Votre conjoint, concubin ou partenaire lié par un PACS : S’il travaille régulièrement sur l’exploitation : Choix d’un statut : Salarié Collaborateur Co-exploitant
Est-il couvert à titre personnel par un régime obligatoire d’assurance maladie oui non si non, le déclarer dans le cadre ci-dessous

MINEURS DEVANT BENEFICIER DE L’ASSURANCE MALADIE DU DECLARANT Suite sur intercalaire(s) P0’

Nom de naissance et prénom N° de Sécurité Sociale obligatoire Lien de Enfant scolarisé Nationalité
(si pas attribué : date, lieu de naissance et sexe) parenté oui non

OPTION(S) FISCALE(S) HORS EIRL

10 REGIME D’IMPOSITION DES BENEFICES AGRICOLES : Micro BA Certaines activités accessoires de nature agricole peuvent être imposables dans la catégorie des BIC,
Régime réel simplifié Régime réel normal des BNC et être soumises au régime général de la TVA
Revenus fonciers (en cas de mise en location de biens ruraux) Bénéfices Non Commerciaux (BNC) : Bénéfices Industriels et Commerciaux (BIC) :
TVA Régime spécial BNC Micro
Remboursement forfaitaire agricole Déclaration contrô lée Réel simplifié
Imposition obligatoire à la TVA (régime simplifié agricole) Option pour une comptabilité créances/dettes Réel normal
Option volontaire particulière Franchise en base Réel simplifié Mini-réel Réel normal
TVA :
bailleur de biens ruraux (régime général)
p our la TVA
pour le dépôt d’une déclaration annuelle de régularisation portant sur l’exercice comptable Assujettissement à la TVA en cas d’opérations imposables sur option
Date de clôture de l’exercice comptable (jour, mois) Option pour le dépôt de déclarations trimestrielles, si TVA estimée inférieure à un plafond de 4000 € / an

RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES
11 OBSERVATIONS : NBRE DE REPRODUCTRICES A CE JOUR =
12 ADRESSE de correspondance Déclarée au cadre n° Autre : Tél Tél
Code postal Commune ie / courriel
Télécopie

13 Je demande à ce que les informations enregistrées dans le répertoire Sirene ne puissent pas être consultées ou utilisées par des tiers (cf. notice).

Le présent document vaut déclaration aux services fiscaux, aux organismes de sécurité sociale, à l’INSEE et, le cas échéant, au Registre de l’agriculture et informations à l’EDE et au casier viticole.
La déclaration sur l’honneur est définie par la loi. Si vous remplissez délibérément cett e déclaration de manière inexacte ou incomplète, vous vous exposerez à des poursuites.

14 LE DECLARANT Désigné au cadre 2 Certifie l’exactitude des renseignements donnés Déclaration N°

Fait à SIGNATURE
LE MANDATAIRE ayant procuration Le
nom, prénom / dénomination et adresse Intercalaire PEIRL oui no n
Intercalaire ACCRE oui n on
Nombre d’intercalaire(s) P0 ’