Mémoire Final 2019

Ministère de la santé, de la population et la réforme hospitalière
Institut nationale de formation supérieure

paramédicale Batna
Mémoire professionnelle
Pour l’obtention de diplôme de sage-femme de santé publique
LES ATTITUDES ET LES PRATIQUE DE LA SAGE FEMME

DANS LA PRISE EN CHARGE DE L’HEMORRAGIE DU POST
PARTUM
Etude effectuée au niveau de la Maternité Meriem Bouatoura /Batna 2019
Encadrée par : Elaborée par :
Mme. BENHACINE Melle BELEULMI AMINA
SFSP FORMATRICE
Juin 2019
Dédicace
Tout d’abord je remercie Dieu pour la réalisation de ce
modeste travail.
Je soutiens aussi à dédie ce travail à ma très chère maman
khadouma que dieu la garde.
A ma chère sœur : Hadjer.
A ma belle-sœur : Maroua.
A mes chères frères : Hamza et Tayeb.
A mes neveux et nièces.
A tout ma famille spécialement à ma grande mère pour
ses prières et soutient.
A mon marie qui m’a donnée amoure gentillesse et
tendresse ; que Dieu le garde.
A tous mes amies et la promotion des sages-femmes
(2014 / 2019) et mes chères amies : Meryem, Saloua, Imen,
Amira, rima, Oumaima, Hadjer, Hanane et Khadija.
Remerciement
Avant de présenter ce modeste travail nous tenons à
remercier :
- Mon encadreur : Mme. BENHACINE sagefemme de
santé publique formatrice au niveau de l’institut nationale
de formation supérieure paramédicale Batna pour ces
précieux conseils et orientation encore merci.
Sans oublié de remercie chaleureusement :
-Monsieur BOUCHMEL le directeur de l’institut national
de formation supérieure paramédicale Batna.
- Mme.Ouachria directrice de la pédagogie.
- Tout le personnel médical et paramédical de L’EHS
MERIEM BOUATOURA Batna et la maternité de
TIMGAD.
- A toutes les sages-femmes de l’EHS MERIEM
BOUATOURA et secteur sanitaire de TIMGADE-
A Dr.Aamran et Mme.Ablouse qui me aidé
pour réaliser ce travail.
Melle Beleulmi Amina

ABREVIATION :
ATCD : antécédent
AVB : accouchement par voir basse
BA : bloc d’accouchement
CGR : concentration des globules rouges
EHS : établissement hospitalier de sante
HDLD : hémorragie de la délivrance
HRP : hématome retro placentaire
HPP : hémorragie de poste partum
HTA : hypertension artérielle
EHS : établissement hospitalier spécialisée
ECG : électro cardiogramme
EHS : établissement hospitalière de santé
PFC : plaquettes frais congelée
PA : pression artérielles
PEC : prise en charge
OMS : organisation mondiale de sante
Spo2 : saturation sanguine en oxygène
SF : sagefemme
P : parités
G : gestes
TP : taux de prothrombines
TA : tentions artérielle
SC : suite de couche
Table de matière
INTRODUCTION……………………….…………………………………………………………1
APPROCHE THEORIQUE .............................................................................. 3

1-1. DEFIITION DESCONCEPTS : .................................................................................................. 5
1-1-1.Anatomie et vascularisation de l’utérus : ......................................................................... 6
1-1-1.Morphologie de l’utérus : ................................................................................................. 6
1-1-3.Taille de l’utérus : ............................................................................................................. 6
1-1-4.Localisation de l’utérus : ................................................................................................... 6
1-1-5.Le Plancher pelvien : ......................................................................................................... 8
1-1-6.Périnée : ............................................................................................................................ 9
1-1-7.Le col : ............................................................................................................................. 10
1-1-8.Vagin : ............................................................................................................................. 10
1-2-1. Rappelle anatomique de l’accouchement : ........................................... 11

1-2-2Rappels anatomique de la délivrance normale : ............................................................. 11
1-2-3Dynamique utérine : ........................................................................................................ 12
1-2-4types de la délivrance : .................................................................................................... 14
3-Hémorragie de post partum.......................................................................... 17

1-3-1 définition de l’hémorragie de poste partum (hémorragie de la délivrance) : ................ 17
1-3-2fréquences : ..................................................................................................................... 18
1-3-3clinique :........................................................................................................................... 19
1-3-4les facteurs de risque : ..................................................................................................... 19
1-3-5 Etiologie : ........................................................................................................................ 20
1-3-6 Traitement : .................................................................................................................... 23
Matériels et méthodes .................................................................................................................... 28
Etude ............................................................................................................................................... 28
METHODE :................................................................................................................................... 28
Objectif d’étude ........................................................................................................ 28
Type d’étude ............................................................................................................. 28
Lieu d’étude : ............................................................................................................ 28
Période d’étude ....................................................................................................... 28
Ethique : ................................................................................................................. 29
Population d’étude .................................................................................................... 29
Les critères d’inclusion............................................................................................. 29
Les critères de non inclusion .................................................................................... 29
Matériel technique :...................................................................................................... 29
Outils : ...................................................................................................................... 29
DISCUSSION ................................................................................................................................. 28
SUGGESTION : ....................................................................................................................... 91
CONCLUSION :................................................................................................................................ 92
Références ....................................................................................................................................... 86
ANNEXES ....................................................................................................................................... 86
Liste des tableaux :
Tableau 01 : Décès maternelles/causes : ....................................................................................... 18
I-1TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon l’âge EHS Batna. .......................................... 31
I-2 TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon les gestes. ...................................................... 32
I-3 TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon l’âge de la grossesse. .................................... 33
I-4 TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon leurs antécédents ......................................... 34
I-5 TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon le type de grossesse. ..................................... 35
I-6 TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon le motif d’hospitalisation. ........................... 36
I-7 TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon la position placenta. ..................................... 37
I-8 TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon l’insertion placentaire. ................................ 38
I-9 TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon la quantité de liquide amniotique .............. 39
I-10 TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon le mode de début de travail....................... 40
I-11TABLEAU : répartition de cas d’HPP selon la présence d’une abord veineuse solide. ... 41
I-12 TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon le mode d’accouchement. .......................... 42
I-13TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon la durée de travail. ...................................... 43
I-14TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon la complication du travail. ......................... 44
I-15 TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon la présence d’une épisiotomie. .................. 45
I-16 TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon la présence des lésions des parties moles. 46
I-17TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon le poids du nouveau-né............................... 47
I-18TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon le temps de la délivrance au niveau de
l’EHS Batna. ................................................................................................................................... 48
I-19TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon l’examen du placenta. ................................ 49
I-20TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon le type de délivrance. .................................. 50
I-21TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon le temps de diagnostic de l’HPP ................ 51
I-22 TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon l’étiologie de l’hémorragie. ....................... 52
I-23TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon la quantité des pertes sanguines. ............... 53
I-24TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon l’utile de quantification des pertes
sanguines. ........................................................................................................................................ 54
I-25 TABLEAU25 : répartition des cas d’HPP selon la présence d’une fiche de surveillance.
.......................................................................................................................................................... 55
I-26 TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon le remplissage vasculaire en cristalloïdes. 56
I-27TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon le pratique massage utérin. ........................ 57
I-28TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon le monitorage février 2019 EHS Batna. .... 58
I-29TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon la pratique d’une révision utérine. ............ 59
I-30 TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon le traitement antibiotique. ........................ 60
I-31TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon l’injection des ocytociques au niveau de
l’EHS Batna. ................................................................................................................................... 61
I-32TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon le traitement d’entretien. ........................... 62
I-33TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon assurassions la vacuité utérine par une
deuxième révision utérine. ............................................................................................................. 63
I-34TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon le traitement et réfection des plais génitales.
.......................................................................................................................................................... 64
I-35TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon réanimation par oxygénation. ................... 65
I-36 TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon l’examen biologique. ................................. 66
I-37 TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon la transfusion sanguine. ............................ 67
I-38TABLEAU : répartition graphique des cas d’HPP selon la prise en charge chirurgicaux-
obstétricale février 2019................................................................................................................. 68
I-39TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon état après la prise en charge. ..................... 69
II-1-1 TABLEAU : répartition des SF selon les années de travail. ............................................ 70
II-1-2 TABLEAU : répartition des SF selon ancienneté dans le service février 2019 EHS
Batna ............................................................................................................................................... 71
II-2-3TABLEAU : nombres moyen des femmes qui accouchent dans une garde de 12h. ....... 72
II-2-4TABLEAU : répartition des SF selon la pratique d’épreuve de travail. ......................... 73
II-2-5TABLEAU : nombre moyen des femmes qui complique par une HPP dans une garde de
12h. .................................................................................................................................................. 74
II-2-6TABLEAU : répartition des SF selon le moment de changement de type de délivrance.
.......................................................................................................................................................... 75
II-2-7TABLEAU : répartition des SF selon leur définition des HPP février 2019 EHS Batna.
.......................................................................................................................................................... 76
II-2-8TABLEAU : répartition des SF selon leur avis à la capacité de service. ......................... 77
II-3-9 TABLEAU : la disponibilité d’outille de quantification des pertes sanguines EHS 2019
selon les répons des SF. .................................................................................................................. 78
II-3-10 TABLEAU : répartition des SF selon le moyen de quantification des pertes sanguines
EHS février 2019. ........................................................................................................................... 79
II-3-11TABLEAU : répartition des SF selon la pratique d’examen du placenta. .................... 80
II-3-12TABLEAU : répartition des SF selon les cas dans les qu’elles pratiquent révision
utérine.............................................................................................................................................. 81
II-3-13 TABLEAU : répartition des SF selon le pratique et respect des règles d’hygiènes EHS
2019. ................................................................................................................................................. 82
II-3-14TABLEAU : répartition des SF selon le geste de prise en charge initiale. .................... 83
II-3-15TABLEAU : répartition des SF selon les incidences des HPP qu’elles ont eus. ........... 84
II-3-16TABLEAU : impacte des décès maternels sur les sages-femmes février 2019. ............. 85
Liste des figures :
Figure1 :anatomie de l'utérus non gravie…………………………………………………………7
Figure2 : localisation de l’utérus..................................................................................................... 8
Figure3 : périnée .............................................................................................................................. 9
Figure4 : délivrance naturelle. ...................................................................................................... 15
Figure5 : délivrance artificielle ou manuelle. .............................................................................. 16
I-1FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon l’âge EHS Batna. ............................ 31
I-2 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon les gestes......................................... 32
I-3 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon l’âge de la grossesse. ..................... 33
I-4 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon leurs antécédents ........................... 34
I-5 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon le type de grossesse. ...................... 35
I-6FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon le motif d’hospitalisation. .............. 36
I-7 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon la position placenta. ...................... 37
I-8 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon l’insertion placentaire. ................. 38
I-9 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon la quantité de liquide amniotique 39
I-10 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon le mode de début de travail. ....... 40
I-11 FIGURE : répartition graphique de cas d’HPP selon la présence d’un abord veineux
solide. ............................................................................................................................................... 41
I-12 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon le mode d’accouchement. ........... 42
I-13 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon la durée de travail. ...................... 43
I-14 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon la pathologie de travail au niveau
de l’EHS Batna février 2019. ......................................................................................................... 44
I-15 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon la présence d’une épisiotomie. ... 45
I-16 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon la présence des lésions des parties
moles. ............................................................................................................................................... 46
I-17 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon le poids de nouveau-né au niveau
de l’EHS Batna 2019. ..................................................................................................................... 47
I-18 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon le temps de la délivrance au niveau
de l’EHS Batna. .............................................................................................................................. 48
I-19 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon l’examen du placenta. ................. 49
I-20 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon le type de délivrance. .................. 50
I-21 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon le temps de diagnostic de l’HPP 51
I-22 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon l’étiologie de l’hémorragie. ........ 52
I-23 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon la quantité des pertes sanguines. 53
I-24 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon l’utile de quantification des pertes
sanguines. ........................................................................................................................................ 54
I-25 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon la présence d’une fiche de
surveillance. .................................................................................................................................... 55
I-26 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon le remplissage vasculaire en
cristalloïdes. .................................................................................................................................... 56
I-27 FIGURE : répartition des cas d’HPP selon le pratique massage utérin. .......................... 57
I-28 FIGURE : répartition des cas d’HPP selon le monitorage février 2019 EHS Batna. ...... 58
I-29 FIGURE : répartition des cas d’HPP selon la pratique d’une révision utérine. .............. 59
I-30 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon le traitement antibiotique........... 60
I-31 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon l’injection des ocytociques au
niveau de l’EHS Batna. .................................................................................................................. 61
I-32 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon le traitement d’entretien. ........... 62
I-10 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon assurassions la vacuité utérine par
une deuxième révision utérine. ...................................................................................................... 63
I-34 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon le traitement et réfection des plais
génitales. .......................................................................................................................................... 64
I-35 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon réanimation par oxygénation. .... 65
I-36 FIGURE : répartition des cas d’HPP selon l’examen biologique. ..................................... 66
I-37 FIGURE : répartition des cas d’HPP selon la transfusion sanguine. ................................ 67
I-38 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon la prise en charge chirurgicaux-
obstétricale février 2019................................................................................................................. 68
I-39 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon état après la prise en charge. ..... 69
II-1-1 FIGURE : répartition des SF selon les années de travail dans le métier sage-femme
EHS Batna 2019.............................................................................................................................. 70
II-1-2 FIGURE : répartition graphique des SF selon ancienneté dans le service février 2019
EHS Batna....................................................................................................................................... 71
II-2-3 FIGURE : répartition graphique de nombre moyen des femmes qui accouchent dans
une garde de 12h............................................................................................................................. 72
II-2-4 FIGURE : répartition graphique des SF selon la pratique d’épreuve de travail. ......... 73
II-2-5 FIGURE : répartition graphique nombre moyen des femmes qui complique par une
HPP dans une garde de 12h. .......................................................................................................... 74
adélivrance. ..................................................................................................................................... 75
II-2-7 FIGURE : répartition graphique des SF selon leur définition des HPP février 2019
EHS Batna....................................................................................................................................... 76
II-2-8 FIGURE : répartition graphique des SF selon leur avis à la capacité de service. ......... 77
II-3-9 FIGURE : répartition graphique de la disponibilité d’outille de quantification des
pertes sanguines EHS 2019 selon les répons des SF. ................................................................... 78
II-3-10 FIGURE : répartition graphique des SF selon le moyen de quantification des pertes
sanguines EHS février 2019. .......................................................................................................... 79
II-3-11 FIGURE : répartition graphique des SF selon la pratique d’examen du placenta. .... 80
II-3-12 FIGURE : répartition graphique des SF selon les cas dans les qu’elles pratiquent
révision utérine. .............................................................................................................................. 81
II-3-13 FIGURE : répartition graphique des SF selon le pratique et respect des règles
d’hygiènes EHS 2019...................................................................................................................... 82
II-3-14 FIGURE : répartition graphique des SF selon le geste de prise en charge initiale. .... 83
II-3-15 FIGURE : répartition graphique SF selon les incidences des HPP qu’elles ont eus. .. 84
II-3-16 FIGURE : répartition graphique de l’impact des décès maternels sur les sages-
femmes février 2019. ...................................................................................................................... 85
liste des annexs

Annexe 01 :...................................................................................................................................... 86
Annexe 02 : ..................................................................................................................................... 86
Annexe 03 :...................................................................................................................................... 86
INTRODUCTION
L’accouchement et la grossesse ont depuis l’origine des temps font courir à la femme
un risque mortel. L’hémorragie du post partum est l’une des causes les plus fréquentes de
mortalité maternelle. Elle reste l’une des complications majeure de l’accouchement selon
l’organisation mondiale de la santé(OMS)1 ; on estime qu’il survient dans le monde une mort
par minute liées directement à l’HPP, celle-ci demeure un facteur important de morbidité et
mortalité maternel aussi bien dans les pays en voie de développement que dans les pays
développés.
Dans les pays en voie de développement l’hémorragie de la délivrance constitue la

première cause de décès maternel ; en Afrique elle est responsable de 28% à 40% des décès
maternel et près de 1000 décès maternels pour 100000 vivante, L’HDLD se définit comme
étant un saignement provenant du tractus génital anormal par son abondance supérieure à
500ml survenant dans les 24h qui suivent l’expulsion fœtale par voie basse ou par
césarienne. Une perte sanguine supérieure à 1000ml dans le cas d’accouchement normal est
définie comme étant une hémorragie sévère. [5]
En Algérie cette complication a provoqué de nombreux drames ; on note quelque cas

telle que DJELFA, BATNA ; et si en prend un exemple au niveau de BATNA on trouve que
le nombre des décès en 2018 est de 12 femmes dont l’HPP correspond à 60% des causes. Au
cours de notre période d’étude on a été attirée par une parturiente âgée de 26 ans, G1/P0 qui
accouchée par voie basse sa situation a compliquée vers une HPP un traitement a été fait
mais sans résultat, une hystérectomie a été réalisée provoquant un traumatisme psychique à
cette femme.
La mortalité maternelle peut diminuer si une bonne prise en charge médicale est
mise en place en coopération entre équipe pluridisciplinaire pour éviter l’hémorragie du
post partum, dont la sagefemme a un rôle très important lors de l’accouchement.
Tous ces faits interpelant nous ont poussés au questionnement suivant : comment la
sagefemme peut prévenir ces complications handicapantes voire mortelles dans certaines
situations ? Telle est la question centrale de notre travail.
Le taux élevé de mortalité maternel due à l’hémorragie du post partum a motivé notre
choix de travail de mémoire pour décrire les attitudes et les pratiques de la sage-femme dans
la prise en charge des hémorragies de post partum.
Pour répondre à notre questionnement, nous avons émis les hypothèses suivantes :
_ Diagnostic précoce et évaluation de saignement lors de la délivrance.
_ Suivie minutieux des femmes à risque.

APPROCHE
THEORIQUE
APPROCHE THEORIQUE
1-1. DEFINITION DES CONCEPTS :
1- La grossesse : ce définie" La grossesse est l'état qui commence lors de la fusion du

spermatozoïde avec l'ovule, et prend fin avec l'expulsion ou l'extraction du produit de
conception ". La grossesse commence avec la fertilisation de l'ovule par le spermatozoïde,
ce qui résulte par la création d'un embryon. [1]
2-l’accouchement : Ensemble des phénomènes mécaniques et physiologiques qui

aboutissent à l'expulsion d'un ou de plusieurs fœtus et des annexes embryonnaires hors des
voies génitales femelles à l'époque du terme de la gestation. [1]
3-La délivrance : concernant l’expulsion des annexes du fœtus (placenta, cordon,

membranes)
4-Placenta : organe reliant l’embryon ou le fœtus à la mère entre les quelles il permet les
échanges. Il se forme à partir des villosités choriales
5- hémorragie de la délivrance : ce définie comme une perte sanguine de plus de 500 ml

dans les 24h suivant l’accouchement. En pratique c’est une estimation essentiellement
visuelle et clinique ; les pertes sanguines exactes étant difficiles à quantifier, à moins de les
recueillir en excluant les pertes de liquide amniotique dans un sac gradué et en pesant toutes
les compresses utilisées lors de l’accouchement.
5
APPROCHE THEORIQUE
1-1-1.Anatomie et vascularisation de l’utérus :

L’utérus est l’organe de la gestation, appartenant à l’appareil génital féminin. C’est
un muscle lisse, creux dont la cavité est tapissée d’une muqueuse, si lège de modification
cyclique au cours de la vie génitale. Il présente d’importantes transformations
morphologiques et fonctionnelles au cours de la grossesse. [9]
1-1-1.Morphologie de l’utérus :
Chez la femme non enceinte et au moment de la nidation, l’utérus a une forme de
poire. Vers le troisième moins de la grossesse, il est globulaire. À partir du 7e mois et
jusqu’au terme. Le contour redevient piriforme. [9]
1-1-3.Taille de l’utérus :
Pendant la grossesse l’utérus croit de sa taille non gravide de 7,5x5, 0x2, 5
à 28x24x21 cm. Le poids passe de 30 à 60g à 1000g à la fin de la grossesse. [9]
1-1-4.Localisation de l’utérus :
L’utérus est situé dans la cavité pelvienne (figure 2) :
-en avant du rectum ;
-en arrière de la vessie ;
-au-dessus du vagin ;
-au-dessous des anses intestinales et du colon pelvien.
6
APPROCHE THEORIQUE
Figure1 : anatomie de l’utérus non gravide.
7
APPROCHE THEORIQUE
Figure2 : localisation de l’utérus
1-1-5.Le Plancher pelvien :

Le plancher pelvien et un diaphragme musculaire qui sépare la cavité la cavité
pelvienne au-dessus de l’espace périnéal au-dessous. Formée par le muscle élévateur de
l’anus et le muscle coccygiens, il est complètement recouvert de fascia pariétal. [9]
8
APPROCHE THEORIQUE
1-1-6.Périnée :
Le périnée est un espace en forme de diamant localisé sous le plancher pelvien, il est
bordé :
-En haut : par le plancher pelvien constitué de muscles élévateur de l’anus et coccygiennes
-latéralement : par les os et les ligaments qui constituent le détroit inférieur ; de l’avant
vers l’arrière, on trouve l’angle sus pubienne, les branches ischiopubiennes, les tubérosités
ischiatiques, les ligaments sacro-tubéreux et le coccyx.
-en bas : par le fascia et la peau.

Cette zone est divisée en deux triangles : en avant le triangle urogénital et en arrière le
triangle anal. Ces deux triangles sont séparés par une bandelette transversale composée des
muscles transverses du périnée et de la base du diaphragme urogénitale. [9]
Figure3 : périnée
9
APPROCHE THEORIQUE
1-1-7.Le col :
Il est constitué essentiellement de tissu conjonctival parsemé de fibres musculaire. Chez
la femme non enceinte, il est dur et fibreux la palpation. Pendant la grossesse il devient
progressivement plus souple ce que l’on attribuer à une augmentation de la vascularisation,
un œdème global et une hyperplasie des glandes.
A la fin de la grossesse et pendant le travail, l’orifice interne disparaitre progressivement et
le canal cervical s’intègre alors dans le segment inferieure de l’utérus, ne laissent persister
que l’orifice externe. [9]
1-1-8.Vagin :
Le vagin est un tube membraneux fibromusculaire entouré par la vulve en bas, l’utérus
en haut, la vessie en avant et le rectum en arrière. Sa direction et oblique supéro-postérieure.
Le col de l’utérus pénètre dans le vagin au niveau de sa paroi antérieure. Ce qui explique
que la paroi du vagin (6-8cm) soit plus courte que la paroi postérieure (7-10cm). [9]
10
APPROCHE THEORIQUE
1-2-1. Rappel anatomique de l’accouchement :
Définition : L’accouchement est l'ensemble des phénomènes qui aboutissent à l'expulsion,

par les voies naturelles, d'un ou de plusieurs fœtus, parvenus à maturité ou à l'âge de la
viabilité. (Pratique médico-chirurgicale, t. 1, 1953, p. 48).
Engagement : quand la présentation fœtale est entièrement hors du pelvis et peut être
librement mobilisée au –dessus du détroit supérieur, elle dite flottante. Quand la présentation
a passé le plan de détroit supérieur mais qu’elle n’est pas engagée, elle est dite appliquée.
Par définition, l’engagement a eu lieu quand le plus grand diamètre de la présentation franchi
le détroit supérieur
Descente : qui inclut l’engagement dans le diamètre oblique droit du pelvis continue
tout au long du travail normal, le temps que le fœtus la filière pelvis-génitale. Les autres
mouvements viennent s’y si superposer.
Rotation interne : Dans la plupart des pelvis, le détroit supérieur est un ovale
transversal. Le diamètre antéropostérieure du pelvis moyen est un peu plus long que le
diamètre transverse. Le détroit inférieur est un ovale antéropostérieure, comme la tête fœtale.
Le grand axe du la tête doit se loger dans le grand axe du pelvis maternel. En conséquence
la tête qui pénètre dans le pelvis dans un diamètre antéropostérieure pour permettre la
naissance. Tel est le but de la rotation interne.
Expulsion : Une fois les épaules sorties le restent de l’enfant est expulsé sous l’effet des
poussées maternelles, sans mécanique particulier et sans difficulté
1-2-2 Rappel anatomique de la délivrance normale :

Le mécanisme est triple avec trois temps successifs comprenant :
- Le décollement placentaire,
- La migration et l'expulsion du placenta,
- L'hémostase utérine.
Tout est réglé, par la dynamique utérine.
11
APPROCHE THEORIQUE
1-2-3 Dynamique utérine :

Le décollement utérin :
La cause de décollement est la contraction utérine. L’enregistrement de l’activité

électrique du myomètre montre que, même après l’expulsion fœtale, l’utérus conserve une
activité contractile. La rétraction utérine, en raison de la différence d'élasticité entre le
placenta et le muscle utérin, est responsable du décollement placentaire qui s'effectue au
niveau du plan de clivage situé entre la couche superficielle et la couche profonde de la
caduque. Cette séparation met à nu de très nombreux orifices vasculaires, sources de
l'hématome rétro-placentaire physiologique. [9]
Les signes de la séparation placentaire sont les suivants :

-jaillissement de sang par le vagin ;
-allongement du cordon ombilical au-delà de la vulve
-élévation du fond utérin dans l’abdomen quand le placenta passe de l’utérus dans le
vagin ;
-l’utérus devient ferme et globulaire [9].
Migration du placenta :
Elle se fait sous l'influence des contractions selon deux modalités distinctes :
Le mode de Baudelocque (mode de Schultze pour les Anglo-Saxons) et le mode de Duncan.

La première modalité est de loin la plus fréquente.
Dans le mode de Baudelocque :
Le placenta décollé, mais retenu à sa périphérie par les membranes encore adhérentes,
se retourne en doigt de gant et se trouve propulsé en direction du segment inférieur, face
fœtale la première. Il entraîne avec lui les membranes, qui se décollent progressivement de
haut en bas, réalisant une inversion du sac ovulaire. Le placenta, le sac membraneux et
l'hématome contenu dans celui-ci pénètrent dans le segment inférieur, qui se déplisse et se
distend pour recueillir la masse placentaire. Le corps utérin se trouve donc soulevé par cette
masse et le fond utérin remonte au-dessus de l'ombilic. Une dernière contraction utérine et
le placenta quitte le segment inférieur propulsé vers le vagin. Le fond utérin redescend : il
forme au-dessus de la symphyse pubienne une masse arrondie et ferme, le globe de sécurité.
[10]
12
APPROCHE THEORIQUE
Dans le mode de Duncan :
Habituellement révélateur d'une insertion placentaire basse, la migration s'effectue sans

retournement par un mécanisme de glissement. Le bord placentaire le plus bas situé
descendis le premier, face maternelle la première. Les membranes, soumises à des tractions
asymétriques, sont plus exposées au déchirement. [10]
Hémostase utérine :
Le contrôle du saignement du post-partum se fait par contraction et rétraction des fibres

myométriale. Celle-ci induit un repliement des vaisseaux, détournant le débit sanguin du site
placentaire. Un échec de ce mécanisme, dû à altération de la fonction myométriale, est appelé
atonie utérine qui est la principale cause des HPP. L’atonie utérine complètement
inattendue est exceptionnelle et, bien souvent, l’existence des facteurs favorisants alerte la
sagefemme de son éventualité. Trois facteurs interviennent pour l'hémostase utérine :
musculaire, vasculaire et hémostatique. [8]
 Facteur musculaire :
C'est le mécanisme le plus important car il s'agit d'un système de verrouillage fondamental
pour arrêter l'hémorragie. La rétraction très tonique de l'utérus vient obturer les vaisseaux
utérins dans le cours de leur traversée du myomètre enfermant les mailles de la couche plexi
forme. Il s'agit du phénomène de ligature vivante décrite par PINARD.
Pour que ce phénomène agisse au maximum, il faut que l'utérus soit vide de placenta ou de
caillots (+++).
 Facteur vasculaire :
C'est un facteur adjuvant sur lequel il ne faut pas compter.
Il existe une vasoconstriction réflexe au niveau des vaisseaux qui vient diminuer à la fois le
calibre et le débit
 Facteur hémostatique :
Ce facteur ne peut fonctionne que si les deux autres sont présents. La coagulation et
l'organisation des caillots viennent compléter et terminer l'oblitération des vaisseaux. Les
deux derniers facteurs sont dépendants étroitement du premier qui est le facteur musculaire
13
APPROCHE THEORIQUE
lié à la rétraction de l'utérus. Il s'agit là d'un phénomène fondamental qui ne donne sa pleine
puissance que sur un utérus vide.
1-2-4 Types de la délivrance :

 La délivrance normale
Où le décollement et la migration se font sous l’influence de la rétraction et des contractions
utérines spontanées. Elle est dite spontanée si l’expulsion du placenta se fait également sous
le simple effet de la gravité, des contractions musculaires réflexes du périnée et des efforts
maternels, et naturelle si l’expulsion est aidée par une tierce personne. [7]
 La délivrance dirigée
Où la rétraction et les contractions utérines sont renforcées artificiellement aux moyens de
médications utéro toniques, administrées dès le dégagement de l’épaule antérieure du
nouveau-né.
-Modalités :
Elles sont variables selon les écoles :
- Injection intramusculaire d'ocytocine (5 à 10 unités) ;
- Mise en route ou accélération d'une perfusion intraveineuse d’ocytocine.
- Injection d'ocytocine (10 à 20 unités) dans la veine ombilicale ;
- Certains ont également utilisé avec succès l'ergométrine et les prostaglandines de
synthèse.
L'injection se fait au moment du dégagement de l'épaule antérieur du nouveau-né.
-Résultats :
La délivrance dirigée a mis du temps pour s'imposer, beaucoup d'auteurs craignant qu'en
accentuant la rétraction utérine elle n'augmente l'incidence de la rétention placentaire. En
1988 la méta-analyse de plusieurs essais contrôlés o bien montré son efficacité dans la
prévention des hémorragies de la délivrance.
L'incidence des complications hémorragiques était diminuée de 40 % ce qui permettait
à une parturiente sur 22 d'éviter une hémorragie de la délivrance. En revanche les données
étaient insuffisantes pour évaluer l'influence des ocytociques sur l'incidence de la rétention
placentaire. [7]
14
APPROCHE THEORIQUE
 La délivrance artificielle
Cette technique consiste à aller chercher le placenta à l'intérieur de la cavité utérine. Cela
demande des conditions à respecter : vessie vide, asepsie soigneuse de la parturiente et de
l'opérateur. L’acte, proprement dit, consiste à réduire le plus possible le volume de la main
intra-vaginale qui suit le cordon pour pénétrer à l'intérieur de la cavité utérine. L'autre main
abdominale appuie sur le fond utérin pour Maintenir l'utérus dans le pelvis et éviter qu'il
remonte ; la main intra-utérine décolle par le bord cubital le placenta de sa zone d'insertion
puis le retire.
Figure 4 : délivrance naturelle.
15
APPROCHE THEORIQUE
Figure 5 : délivrance artificielle ou manuelle.

Examen du délivre :
L'accoucheur doit sans délai vérifier ce qui vient d'être expulsé pour s'assurer que la
délivrance est complète. L’examen doit être méthodique, après avoir retiré les caillots.
Face fœtale :
Il faut noter le mode d'insertion du cordon, habituellement central, parfois excentré,
rarement avec une insertion vélamenteuse, et la composition du cordon, qui doit contenir
deux artères et une veine.
Face maternelle :
Elle est reconnaissable par ses cotylédons rouges vifs, brillants, lisses, réguliers. Il faut
vérifier qu'il n'y ait pas de zone dépolie ou déprimée pouvant signer un placenta incomplet.
Sac ovulaire :
Il est examiné par transparence en introduisant la main pour le
déplier, à la recherche d'une zone dépolie ou d'une arborisation vasculaire s'arrêtant
brusquement, signes d'un cotylédon aberrant arraché et resté intra-utérin, d'un petit côté des
membranes inférieur à 10 cm témoignant rétrospectivement d'un placenta bas inséré, de
membranes incomplètes .
16
APPROCHE THEORIQUE
3-Hémorragie du post partum

1-3-1 définition de l’hémorragie du poste partum (hémorragie de la
délivrance) :
1-1 Le terme hémorragie de poste partum (HPP) désigne le saignement survenant dans les
24 premières heures du post partum.
≥ 500 ml pour un AVB ou césarienne.
≥1000 ml : HPP sévère.
 Hémorragie du post partum
-Primaire : dans les 24 premières heures.
-Secondaire : au-delà et jusqu‘à 6 semaines du post partum. [12]
1-2 L’hémorragies du post-partum est classiquement définie comme une perte de plus
de 500 ml de sang lors d’un accouchement par voie basse est supérieure à 1000 ml lors d’une
césarienne. Elle est dite primaire si la perte survient dans les 24 heures ; entre 24 heures et 6
semaines, elle est dite tardive du post-partum [5]
1-3 Hémorragies de la période de la délivrance Il s’agit d’hémorragies du post partum,
survenant pendant la délivrance ou dans les 24 h suivant celle-ci, dont la quantité est
supérieure à 500 ml de sang lors d’un accouchement par voie basse et supérieure à 1000 ml
lors d’une césarienne. Elles sont constituées des :
 Hémorragies de la délivrance : qui sont des hémorragies provenant de la zone
d’insertion placentaire.
 Hémorragies contemporaines de la délivrance ou d’hémorragies par lésions
traumatiques qui sont des hémorragies liées aux lésions des parties molles.
1.4 En fonction du contexte, certains auteurs ont proposé des définitions.

Ainsi :
Coombs a suggéré comme définition clinique « une situation nécessitant une transfusion
sanguine ».
Selon le collège américain de gynécologie et obstétrique, les hémorragies du post-
partum se d définissent comme un saignement responsable d’une chute de 10% de
l’hématocrite ou nécessitant une transfusion en post-partum, souvent associé à des troubles
17
APPROCHE THEORIQUE
de la coagulabilité. Le diagnostic de l’hémorragie du post-partum demeure alors une

question d’évaluation
Clinique subjective devant toute perte sanguine qui menace la stabilité
hémodynamique de la femme.
1-3-2 Fréquences :
II s'agit d'une situation obstétricale grave dont la fréquence varie de 11 à 25% des
accouchements selon les séries. Les hémorragies graves représentant 1,3 % des
accouchements. Ces hémorragies graves de la délivrance sont responsables de 30 % de la
mortalité maternelle. [15]
L’incidence de l’HPP est autour de 5 % des accouchements lorsque la mesure des

pertes sanguines est imprécise, et autour de 10 % lorsque les pertes sanguines sont mesurées
précisément. L’incidence de l’HPP sévère est autour de 2 %. L’atonie utérine est la principale
cause d’HPP. La mortalité maternelle par hémorragie obstétricale a diminué en France
(actuellement 1,6 décès/100 000 naissances vivantes), mais elle demeure la première cause
de décès maternel (16 %), et la plus évitable (80 %). Dans l’ensemble des pays développés.
[12]
C'est la première cause des étiologies des décès maternels au cours de l’accouchement.
Du début de l’année 2018 selon LA DERICTION DE SANTE DE LA WILAYA DE
BATNA. [15]
Tableau 01 : Décès maternelles/causes :

Années Hémorragie cardiopathie HTA Rupture Septicémie Embolie
éclampsie utérine pulmonaire
2014 05 / 01 / / 02
2015 05 01 06 / / 03
2016 04 01 / / 01 01
2017 07 / 03 02 02 01
2018 04 00 02 04 01 01
60% des décès sont due à des hémorragies, c’est des causes évitables. [15]
18
APPROCHE THEORIQUE
1-3-3 Clinique :
Le tableau clinique est celui d’un saignement détérioration progressive. Le pouls
devient rapide et faible ; la pression artérielle chute ; la patiente devient pale et froide ;
apparaissent une dyspnée, une soif d’aire, des sueurs et finalement un coma et décès. Un
aspect trempeur de la situation est que, du fait des mécanismes vasculaires de compensation,
les modifications de la pression artérielle et du pouls peuvent rester minimes pendant
quelques temps puis, brutalement, les mécanismes de compensation sont débordés, le pouls
s’élève rapidement, la pression artérielle chute brutalement et un choc hypovolémique
s’installe. La cavité utérine peut se remplir d’une quantité de sang considérable qui est
perdue pour la patiente même si l’hémorragie externe ne semble pas inquiétante. [13]
SIGNES FONCTIONNELS :
II s'agit d'une hémorragie externe très brutale et très abondante survenant

immédiatement après l'accouchement.
Elle est recueillie dans un sac en plastique qui a été mis en place dès l'expulsion du
fœtus. Cette hémorragie est parfaitement indolore, faite de sang rouge avec de nombreux
caillots. Elle représente le signe d'alarme. Son volume doit être apprécié de façon exacte
(+++). Le sac est pesé et comme la densité du sang est voisine de 1. On obtient directement
la quantité de sang perdue.
1-3-4 Les facteurs de risque :

Sont nombreux ou souvent associés. Quelques études récentes ont cherché. À les isoler les
uns, des autres :
o Primiparité :
o Situation socioéconomique défavorable
o Age maternelle élevé
o Multipartite
o Grossesse multiple
o Hydramnios
o Traitement tocolytique en cours
o ATCD de syndrome hémorragique
o Anomalie de la coagulopathie
o Anomalie d’une implantation placentaire
o HRP ; PIB
19
APPROCHE THEORIQUE
o Placenta accréta2%
o Infection
o Facteurs organisationnels et lieu d’accouchement (prise en charge
pluridisciplinaire et plateau technique disponible)
o Les manœuvres obstétricales :
- le forceps appliqué sans épisiotomie augmente de deux à trois fois le risque de déchirure
du périnée.
- la ventouse serait moins traumatisante que le forceps.
- la manœuvre dejacquemier est elle aussi un facteur de risque classique.
o La macrosomie fœtale :
Les variétés occipitales postérieures, les présentations de face ou du bregma,
l'augmentation du diamètre de la présentation augmentent le risque de déchirure.
o La qualité des tissus :
Le risque est élevé dans les circonstances suivantes :
- distance ano-vulvaire courte
- périnée œdématié (toxémie, inflammation, infection),
- cicatrice vulvaire rétractile (excision rituelle) ;
- la peau rousse ;
- origine ethnique : moins de risque si la patiente est originaire d'Afrique noire, plus de risque
si elle est originaire d’Asie ;
- l'épisiotomie médiane fragilise le périnée et augmente de 4 à 9 fois le risque de périnée
complet.
- un accoucheur inexpérimenté ou impatient
1-3-5 Etiologie :
Selon les recommandations pour la pratique clinique dans la prise en charge de
l’hémorragie du post-partum, il est nécessaire de rechercher l’étiologie de l’hémorragie. En
effet, les causes des hémorragies du post-partum peuvent être de plusieurs ordres.
Les causes des HPP entre dans quatre catégories :
20
APPROCHE THEORIQUE
1-ATONIE UTERINE : dans 58% des cas

Le contrôle de saignement du poste partum se fait par contraction et rétraction des
fibres myométriale. Celles-ci induisent un repliement des vaisseaux, détournant le début
sanguin du site placentaire. [9]
 Dysfonction utérine :
Atonie utérine primitive est une dysfonction intrinsèque de l’utérus.
 Mauvaise appréciation du stade placentaire : l’erreur la plus fréquente est de
vouloir hâter le troisième stade. Pétrir et tordre l’utérus interfèrent avec le
mécanisme physiologique de détachement placentaire et peuvent provoquer
une séparation placentaire partielle responsable de saignement.
 Fonction utérine inefficace : Une altération de la fonction utérine pendant les
deux premiers stades du travail est souvent suivie d’une faiblesse des
contractions et d’une rétraction insuffisante au cours du troisième stade
 Surdistention utérine : un utérus qui est sûr distendu, comme en cas du gros
fœtus, de grossesse gémellaire et de poly hydraminios tend à se contacter que
faiblement.
 Un travail prolongé
 Grande multiparité
 Fibrome utérin
 Accouchement assistés : ils comprennent les gestes chirurgicaux comme les
applications d venteuses et forceps, notamment quand il y a version et
extraction.
2-Traumatismes et déchirures :
Des hémorragies massives peuvent survenir par des déchirures survenues pendant
des accouchements spontanées et chirurgicaux. Dues à des efforts expulsifs ou des
manouvres instrumentales su un col incomplètement dilaté.
- épisiotomie 4 à 8% : 20% des épisiotomies médiolatiralisées provoquent un
saignement de 300 ml d’où la nécessite de suturer rapidement.
-Vulve vagin et col
-Inversion utérine 1%
-Rupture utérine 2%
-Hématome puerpéraux
21
APPROCHE THEORIQUE
-Un intervalle du temps entre la réalisation de l’épisiotomie et le dégagement de

l’enfant.
-Un retard injustifié après la naissance de l’enfant pour la réparation de l’épisiotomie.
-Echec de contrôle d’un vaisseau sanguin à l’apex de l’épisiotomie
-Négligence dans l’inspection du haut vagin et du col
-Mauvaise évaluation de l’éventualité de multiples sites hémorragiques
-Confiance excessive envers les ocytociques avec délai excessif pour explorer l’utérus.
3-Rétention placentaire : 29% des cas.
La rétention intra-utérine de tout ou de partie du placenta interfère avec la contraction

et la rétraction, laisses les sinus ouverts et aboutit a une HDD. Une fois qu’une partie du
placenta s’est séparée d la paroi utérine, il y a saignement à partir de ce site la partie du
placenta encore ancrée empêche une bonne rétraction et le saignement persiste jusqu'à la
totalité de l’organe se soit détachée et soit expulsée.
4-Troubles de la coagulation :
Toute maladie hémorragique (trouble de la crase sanguine) peut effectuer la femme

enceinte et être parfois responsable de HPP. Une coagulation intra vasculaire disséminée
(CIVD) peut faire suite à un décollement prématuré du placenta, une rétention in utéro
prolongée d’un fœtus mort et une embolie de liquide amniotique.
BILLAN :
 Pour évaluer raisonnablement l’importance de la perte sanguine, on fait une

estimation et on double cette valeur.
 Il faut palper fréquemment le fond utérin pour s’assurer que l’utérus ne se remplit
pas de sang.
 On explore la cavité utérine à la recherche à la fois de remuant placentaire et d’une
rupture utérine
 La vulve le vagin et le col doivent être examinés minutieusement à la recherche de
déchirures.
 On mesure et on enregistre le pouls et la pression artérielle
 On prélève un échantillon de sang pour évaluer la coagulation, effectuer des tests
sanguins un typage de tests de dépistage.
22
APPROCHE THEORIQUE
1-3-6 Traitement :
1_diagnostique et évaluation de la gravité initiale :
Le diagnostic précoce de saignement est un élément essentiel de la prise en charge ;

passe par une surveillance régulière pendant les 2heures qui suivent l’accouchement en
salle de naissance tous les 15 mn :
 Globe utérin
 Pertes sanguines
 Fréquence cardiaque et tentions artérielle
 Etat de conscience de la patiente
2_prise en charge initiale :
C’est une prise en charge multidisciplinaire immédiate nécessite la présence d’un

obstétricien, réanimateur, sagefemme, anesthésiste et un infirmier.
MISE EN CONDITION DE LA PATIENTE :
Prise en charge obstétricale :
Premier étape : dans les premiers 30 mn :
 Vérifier la vacuité utérine par une révision utérine systématique même si la

délivrance semble complète et une délivrance artificielle en l’absence de
délivrance (geste à effectuer si possible sous anesthésie).
 Sondage vésicale a demeure.
 Vérifier la rétraction utérine et massage utérin.
 Examen de la filière génitale sous valves.
 Massage utérin si l’utérus est hypotonique.
 Ne faire une deuxième révision utérine que si mauvaise rétraction et présence de
caillots sanguines dans la cavité utérine.
Prise en charge en réanimation : elle est faite en parallèle avec la prise en charge
obstétricale ; mise en condition de la patiente :
 Monitorage : pouls, PA, spo2, ECG.

 Deuxième voie veineuse.
23
APPROCHE THEORIQUE
 Oxygénation de la patiente par sonde nasale (8L/mn).

 Réchauffer la patiente antibioprophylaxie à large spectre en IVD si geste
endo_utérine.
 Evaluer et maintenir l’état hémodynamique de la patiente par une expansion
volumique utilisant les cristalloïdes ou colloïdes sellons les paramètres
hémodynamiques.
 Mettre la patiente en position de TRENDELENBURG.
 Mettre en réserve des culotes globulaires iso-groupe, iso-rhésus et phénotypes.
 Administration d’ocytocique systématique : une
injection de 5 à 10 UI d’ocytocine en IVD lente, puis 5 à 10 UI/HEURE pendant les
2 heures sans dépasser 40UI.
_À 30mn si le saignement encore persiste après réparation des lésions des parties moles, si
inertie utérine après administration de syntocinone ne dépasse pas 40UI ou directement si
hémorragie d’emblée grave.
Deuxième étape :
 Commande CGR, de plasma frais congelés et culotes plaquettaires en fonction de

l’importance de l’hémorragie ou de l’existence des troubles de la coagulation.
 Refaire un bilan : FNS-TP- TCK fibrinogène groupage (2em détermination)
 Sulprostone (NALADOR) : pour corriger l’atonie utérine 500 µg (une ampoule) dans
50ml (1epl/h =8mg /mn) en IVSE ; puis 2em ampoule de 5à6heure = 8 à 10ml/h sans
dépasser 3 ampoules en totale.
 Place des prostaglandines ++++++
 Continuer de réchauffement de la parturiente.
 Monitoré : PA, FC, saturation en O2, capnographe, scope et diurèse horaire.
 Introduire 1g d’ACIDE TRANEXAMIQUE (EXACYLE) dulie dans 100ml de SSI
0.9% dans une période de 10mn renouvelable une fois en cas de persistance de
saignement.
 Introduction des vasoconstricteurs : éphédrine en bolus de 3_6mg/mn puis perfusion
continue de noradrénaline à la dose de 0,5 y/kg/mn (3ampoules de 8mg dulie dans
50cc de SGI 5% ; 1cc/h) l’admission en vitesse en fonction de PA si choc
hémorragique et en attente des produits sanguins labiles.
 Maintenir une PAM à 60 _ 80 mm hg.
24
APPROCHE THEORIQUE
 Transfusion sanguin globulaires compatibles pour maintenir une HB supérieure à

8g/dl.
 Tamponnement utérin : si inertie utérine persistante par BALLON DE BAKRI ou
SONDE DE BLACKMOUR ; ou gaz chirurgicale (méthode abandonné par les
praticiens au gynéco obstétrique).
SI ECHEC APRES 30mn :
On passe à la troisième étape : après l’échec de toutes les thérapeutiques en passe au

traitement chirurgical :
Laparotomie utérine : ligature vasculaire.
Plicature utérine.
Hystérectomie d’hémostase.
 Ce qui important : n’envisager pas un transfert que s’il est médicalisée avec une
patiente stabilisée sur le plan hémodynamique autant que possible, et accord
préalable.
LA GROSSESSE SUIVANTE :
En cours de grossesse : L'instauration d'une supplémentation martiale sera

systématique au début du troisième trimestre. Elle a un double intérêt car : Elle réduit les
risques d'anémie et elle améliore la tolérance clinique. Elle diminue la sévérité d’une
éventuelle récidive de l’hémorragie
Au cours de l’expulsion : Trois méthodes sont à notre disposition
 A- La délivrance dirigée : Elle est efficace comme mesure prophylactique des

hémorragies de la délivrance. Son exécution est très simple : On injecte 5 à 10 Unités
d'OCYTOCINE en intraveineux lente, très précisément lors du dégagement de
l'épaule fœtale antérieure. Ni plus tôt ni plus tard. Cela évite le risque de récidive de
l'hémorragie qui se situe entre 15 et 20 %.
 B- Protocole de prise en charge de l'hémorragie de la délivrance : Elle permet
au personnel soignant de ne pas perdre de temps dans la prise en charge, des
grossesses multiples, placenta prævia, grande multiparité. Elle n'est pas admise
actuellement chez la femme enceinte car elle a des aspects contraignants et onéreux.
25
APPROCHE THEORIQUE
II doit absolument être écrit et recense l'ensemble du matériel nécessaire au

traitement des hémorragies graves et dresse une marche à suivre très rigoureuse.
 C – Autotransfusion : Elle s'adresse à des patientes porteuses d'un risque majeur
d'hémorragie de la délivrance.
26
Matériels et
méthodes
MATERIELS ET METHODES
Etude
L’hémorragie de la délivrance est un problème de santé majeure, et pour décrire et
mettre en place le rôle de la sage-femme dans prise en charge des HPP et de l’améliorer. J’ai
mené une étude descriptive prospective transversale d’un moins et demi à la maternité
Meriem Bouatoura Batna.
METHODE :
 Objectif d’étude : décrire les attitudes et les pratiques de la sage-femme dans la prise
en charge des HPP.
 Type d’étude : il s’agit d’une étude descriptive transversale prospective pour décrire
le geste pratique de la sagefemme dans la prise en charge de l’hémorragie de la
délivrance
 Lieu d’étude : Notre étude est a été effectuée au sein de service de bloc
d’accouchement (salle d’accouchement et post partum immédiat) et suite de couche de
l’établissement hospitalier spécialisé mère et enfant Meriem Bouatoura Batna ; dont :
-Bloc opératoire : 02 sales et 08 lits
-Bloc d’accouchement : Pré travail : 02 sales 08lits, Salle d’accouchement : 02 sales
09 Tables d’accouchements et une salle de curettage.
-Suite de couche : 12 chambres, 48 lits, sale de soins.
-Moyen humaine : Service de bloc d’accouchement et suite de couche :
* Bloc d’accouchement : 18 sages-femmes et ‘ infermière
*Suite de couche : 4 sages-femmes et 4 infermières
-Equipe médicale :
*6 maitresses assistantes
*18 résidentes
*1 professeure
 Période d’étude :
6 moins de 1er Novembre jusqu’au 30 Mars. Et recueille des données de 1er février
jusqu’au 15 Mars.
28
MATERIELS ET METHODES
 Ethique : Notre étude est déclarée par :

 Confidentialité
 Anonymat
 L’accord de l’institut
 L’accord de chef service
Matériel humains :
 Population d’étude : il s’agit de
18 Sages-femmes du bloc d’accouchement
4 Sages-femmes en Suite de couche : une chef service

3 principales
27 femmes qui ont présent é une HPP durant notre période d’étude
 Les critères d’inclusion :

toute sagefemme exerçant niveau du bloc d’accouchement et suite de couche de
l’EHS Meriem Bouatoura présente, disponible à notre investigation au niveau du bloc
d’accouchement de la maternité Meriem Bouatoura Batna.
 Les critères de non inclusion :
Toute sagefemme absente durant la période d’étude.
Matériel technique :
 Outils :
Nous avons opté pour grille d’observation et questionnaire pour avoir plus d’objectivité
dans nos investigations et nos résultats.
- Grille d’observation 39 variable
- Questionnaire 17 questions contient 3 axes : 3questions d’identification
- 6 questions sur les connaissances des sages-femmes
- 6 sur le diagnostic et prise en charge de l’HPP
- 2questions ouvertes
Nous avons utilisé de Word office et l’Excel pour traiter les résultats obtenus à partir de
notre étude pratique.
29
RESULTATS
RÉSULTATS DE PARTIE PRATIQUE
Résultats des grilles d’observation :
Age des femmes :
I-1TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon l’âge EHS Batna.
Age Age des femmes

˃ 35 30,77%
[20_27 [ 46,15%
[27_35] 19,23%
<2O 3,85%
Total général 100,00%
3,85%
19,23%
30,77%
˃ 35
[20_27[
[27_35]
<2O
46,15%
I-1FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon l’âge EHS Batna.
I-1Commentaire :
46,15% des femmes qui présentent une HPP dans cette période sont entre l’âge de 20 à 27
ans.
31
Gestes :
I-2 TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon les gestes.
GESTES Nombre de gestes

multipare 70,37%
primipare 29,63%
29,63%
multipart
prémipare
70,37%
I-2 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon les gestes.
I-2 Commentaire :
70,37% des femmes sont des multipares.
29,63 des femmes sont des primipares
32
Age de la grossesse :
I-3 TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon l’âge de la grossesse.
Pourcentage des femmes selon

Age gestationnel l’âge de la grossesse
à terme 81,48%
dépassement de terme 11,11%
prématuré 7,41%
7,41%
11,11%
a terme
déppassement de terme
prématuré
81,48%
I-3 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon l’âge de la

grossesse.
I-3 Commentaire :
81,84%des accouchées sont à terme.
11,11% des femmes ont dépassé le terme d’accouchement.
33
Antécédents :
I-4 TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon leurs antécédents

Nombre des femmes selon leurs
ATCD ATCD personnelles
chirurgicale 3,70%
gynécologique 44,44%
RAS 51,85%
3,70%
chirurgicale
gynécologique
51,85% 44,44%
RAS
I-4 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon leurs

antécédents
I-4 Commentaire :
44,44% des femmes qui présente une HPP ont des ATCD gynécologique varie entre UC,
ABRT, HPP et accouchement prématuré.
51,85%des femmes n’ont pas des ATCD.
34
Type de grossesse :
I-5 TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon le type de grossesse.

Grossesse Type de grossesse
gémellaire 7,41%
unique 92,59%
7,41%
gémellaire
unique
92,59%
I-5 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon le type de

grossesse.
I-5Commentaire :
92,59% des cas sont des grossesses uniques.
7,41% sont des grossesses gémellaires.
35
Motif d’hospitalisation :
I-6 TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon le motif

d’hospitalisation.
Motif d’hospitalisation Motif d'hospitalisation
défaut d'engagement 3,70%
espace inter génésique <8moins 3,70%
femme pour accouchement 77,78%
MAP 3,70%
MIU 3,70%
RPM 7,41%
3,70%
3,70% defeaut d'engagement
3,70%
3,70% 7,41%
espasse inter génisique
<8moins
femme pour
accouchement
MAP
MIU
77,78%
RPM
I-6FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon le motif

d’hospitalisation.
I-6Commentaire :
77,78% des femmes qui présentent une HPP sont admis pour accouchement.
7,41%des cas d’HPP sont admis pour une rupture prématurée des membranes.
36
Position placentaire :
I-7 TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon la position placenta.

placenta Position placentaire
fundique antérieure 22,22%
fundique postérieure 70,37%
marginale 7,41%
7,41%
22,22%
fundique antérieure
fundique postérieure
marginale
70,37%
I-7 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon la position

placenta.
I-7 Commentaire :
70,37% des femmes qi présente une HPP à l’échographie ont des placentas fundique
postérieures.
7,41% des cas ont une position placentaire marginale.
37
Insertion placentaire :
I-8 TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon l’insertion placentaire.
Insertion
placentaire Insertion placentaire
normale 100,00%
normale
100,00%
I-8 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon l’insertion

placentaire.
I-8 Commentaire :
100% des femmes qui présentent une HPP février 2019 ont des placentas normaux inspirés.
38
Liquide amniotique :
I-9 TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon la quantité de liquide

amniotique
LA Etat de LA
Exée 7,41%
normale 92,59%
7,41%
exé
normale
92,59%
I-9 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon la quantité de

liquide amniotique
I-9 Commentaire :
92,59% des femmes à l’échographie présente une quantité de liquide amniotique normale.
39
Mode début de travail
I-10 TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon le mode de début de

travail.
Le travail Mode début de travail

déclenchement artificiel 51,85%
spontanée 48,15%
48,15% déclenchement artéficiel

51,85% spontanée
I-10 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon le mode de

début de travail.
I-10 Commentaire :
51,85% des femmes qui présente une HPP sont déclenchée artificiellement par une perfusion
de syntonisons.
40
Abord veineuse solide :
I-11TABLEAU : répartition de cas d’HPP selon la présence d’un abord

veineux solide.
Voie veineuse Abord vineuse
non 3,70%
oui 96,30%
3,70%
non
oui
96,30%
I-11 FIGURE : répartition graphique de cas d’HPP selon la présence d’un

abord veineux solide.
I-11 Commentaire :
96,30% des femmes ont un cathéter périphérique.
41
Mode d’accouchement :
I-12 TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon le mode

d’accouchement.
issue Mode d'accouchement
césarienne 7,41%
voie basse 92,59%
7,41%
césarienne
voie basse
92,59%
I-12 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon le mode

d’accouchement.
I-12 Commentaire :
92,59% des femmes qui ont développé une hémorragie de poste partum ont accouchée par
voie basse.
42
Durée de travail :
I-13TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon la durée de travail.

travail Durée de travail
10 heures 7,41%
12 heures 22,22%
13 heures 3,70%
5 heures 33,33%
7 heures 33,33%
7,41%
10 heures
33,33%
22,22% 12 heures
13 heures
5 heures
3,70% 7 heure
33,33%
I-13 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon la durée de

travail.
I-10 Commentaire :
33,33% des femmes qui présentent une HPP ont un travail qui dure 7 heures.
43
Pathologie de travail :
I-14 TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon la pathologie de travail
au niveau de l’EHS Batna février 2019.
travail Pathologie de travail

dystocie cervicale 3,70%
expulsion dystocique 3,70%
prolongées 22,22%
sans 70,37%
3,70%
3,70%
dystocie cervicale
22,22%
expulsion dystosique
prolongées
sans
70,37%
I-14 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon la pathologie de

travail au niveau de l’EHS Batna février 2019.
I-14Commentaire :
70,37% des femmes qui ont développé une HPP passée un travail sans anomalie.
3,70% ont présenté une expulsion dystocique.
44
Episiotomie ;
I-15 TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon la présence d’une

épisiotomie.
Épisiotomie Episiotomie
non 48,15%
oui 51,85%
48,15% non
51,85% oui
I-15 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon la présence

d’une épisiotomie.
I-15 Commentaire :
51,85% des femmes qui ont développé une HPP la sagefemme à appliquer une épisiotomie
midiolatirale sur elle a la suite de nécessité de chaque cas.
48,15% des femmes qui présentent une HPP n’ont pas une épisiotomie.
45
Lésions des parties moles :
I-16 TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon la présence des lésions
des parties moles.
Lésions Lésions et déchirures
non 62,96%
oui 37,04%
37,04%
non
oui
62,96%
I-16 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon la présence des
lésions des parties moles.
I-16 Commentaire :
62,96% des femmes qui ont développé une HPP on pas des lésions des partie moles.
37,04% ont des lésions des partie mole (varie entre : déchirures de périnée, déchirures de
vagin, déchirure de clitoris et déchirures vulvaire).
46
Poids de nouveau-né :
I-17 TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon le poids de nouveau-né

au niveau de l’EHS Batna 2019.
Nouveau-né Poids de nouveau-né

hypotrophie 3,70%
microsome 29,63%
normal 66,67%
3,70%
29,63% hypotrophe
macrosome
normal
66,67%
I-17 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon le poids de

nouveau-né au niveau de l’EHS Batna 2019.
I-17Commentaire :
3,70% sont de poids inférieur à 2,8 Kg.
29,63% sont des macrosomies de poids supérieure à 4kg.
66,67% sont de poids normal.
66,67% des nouveaux nés sont de poids normal entre 2,8 kg et 3,8 kg.
47
Temps de délivrance ;
I-18TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon le temps de la délivrance

au niveau de l’EHS Batna.
délivrance Temps de délivrance
dépassé 3,70%
non respectée 14,81%
respectée 81,48%
3,70%
14,81%
déppassé
non réspecter
respectée
81,48%
I-18 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon le temps de la

délivrance au niveau de l’EHS Batna.
I-18 Commentaire :
81,48% le temps de délivrance a été respecté entre 20 et 30 mn pour délivrer le placenta.
14,81% des délivrances ont été effectué avant 15mn de temps après l’accouchement.
3,70% ont dépassé le temps physiologique de la délivrance.
48
Examen du placenta :
I-19 TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon l’examen du placenta.

Examen de placenta Anomalie du placenta
calcifier 3,70%
RAS 96,30%
3,70%
calcifier
RAS
96,30%
I-19 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon l’examen du

placenta.
I-19 Commentaire :
96,30% des cas des HPP ne présentent pas anomalie de placenta.
49
La délivrance :
I-20 TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon le type de délivrance.

délivrance Type de délivrance
artificiel 14,81%
dirigée 48,15%
spontanée 37,04%
14,81%
37,04%
artificiel
dirigée
spontanée
48,15%
I-20 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon le type de

délivrance.
I-20 Commentaire :
48,15% des femmes on nécessités une délivrance dirigée.
50
Temps de diagnostic :
I-21 TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon le temps de diagnostic

de l’HPP
diagnostic Temps de diagnostic de l'hémorragie
10 mn 37,04%
15 mn 18,52%
5 mn 44,44%
37,04%
44,44% 10 mn
15 mn
5 mn
18,52%
I-21 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon le temps de

diagnostic de l’HPP
I-21 Commentaire :
44,44% des HPP on diagnostiquée juste après 5mn de la délivrance.
18 ,52% des cas sont diagnostiquée qu’après 15mn de la délivrance.
51
Etiologie de l’hémorragie :
I-22 TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon l’étiologie de

l’hémorragie.
Étiologie Etiologie de l'hémorragie
atonie utérine 33,33%
débris placentaires 22,22%
déhiscence de la
cicatrice 3,70%
lésion des parties moles 22,22%
rupture utérine 3,70%
rétention placentaire 14,81%
14,81% atonie utérine

3,70%
débries placentaires
33,33%
dihésence de la cicatrice
22,22% lésion des parties moles

répture utérine
22,22% rétention placentaire
3,70%
I-22 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon l’étiologie de

l’hémorragie.
I-22 Commentaire :
33,33% des cas d’HPP sont causé par l’atonie utérine.
22,22% des cas sont causée par des débris placentaires.
22,22% sont causée par des lésions des parties moles.
52
Quantification des pertes sanguine :
I-23 TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon la quantité des pertes
sanguines.
Quantification Estimation quantitative des pertes sanguines
1200 ml 3,70%
1500 ml 3,70%
500 ml 11,11%
600 ml 18,52%
700 ml 25,93%
800 ml 37,04%
3,70%
3,70%
1200 ml
11,11% 1500 ml
37,04% 500 ml
600 ml
18,52% 700 ml
800 ml
25,93%
I-23 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon la quantité des
pertes sanguines.
I-23Commentaire :
37,04% des HPP sont estimé par 800ml des pertes sanguines.
3,70% est estimé par 1200ml et 3,70% estimé par 1500ml.
53
Outille de quantification des pertes sanguines :
I-24 TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon l’utile de quantification

des pertes sanguines.
Outil de recueil poches de recueil ou bassin mise en place
Non 14,81%
Oui 85,19%
14,81%
non
oui
85,19%
I-24 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon l’utile de

quantification des pertes sanguines.
I-24 Commentaire :
Dans 85,19% des cas d’HPP le bassin sont mis en place.
54
Fiche de surveillance :
I-25 TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon la présence d’une fiche
de surveillance.
Présence d’une fiche de
Surveillance surveillance
non 92,59%
oui 7,41%
7,41%
non
oui
92,59%
I-25 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon la présence

d’une fiche de surveillance.
I-25 Commentaire :
Dans 92,59% des cas une fiche de surveillances sont pas présentent.
7,41% sont surveillé par une fiche de surveillance.
55
Remplissage vasculaire :
I-26 TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon le remplissage vasculaire

en cristalloïdes.
Pourcentage des femmes sous
Remplissage remplissage
non 29,63%
oui 70,37%
29,63%
non
oui
70,37%
I-26 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon le remplissage

vasculaire en cristalloïdes.
I-26 Commentaire :
70,37% des cas ont subi une perfusion de remplissage de cristalloïde.
29,63% des cas n’ont pas subi une perfusion de remplissage de cristalloïdes.
56
Massage utérin :
I-27 TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon le pratique massage

utérin.
Massage utérin Massage utérin
Oui 100,00%
oui
100,00%
I-27 FIGURE : répartition des cas d’HPP selon le pratique massage utérin.
I-27 Commentaire :
Dans 100% des cas les sages-femmes ont effectué un massage utérin.
57
Monitorage :
I-28 TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon le monitorage février

2019 EHS Batna.
Nombre de femmes sous
Monitorage monitorage
Non 85,19%
Oui 14,81%
14,81%
non
oui
85,19%
I-28 FIGURE : répartition des cas d’HPP selon le monitorage février 2019
EHS Batna.
I-28 Commentaire :
85,19% des cas ne sont pas mis sous monitorage.
14,81% des cas sont mis sous monitoring.
58
Révision utérine :
I-29 TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon la pratique d’une

révision utérine.
RU Révision utérine
Non 3,70%
Oui 96,30%
3,70%
non
oui
96,30%
I-29 FIGURE : répartition des cas d’HPP selon la pratique d’une révision
utérine.
I-29 Commentaire :
96,30% des cas les sages-femmes ont appliqué une révision utérine.
59
Antibiothérapie :
I-30 TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon le traitement

antibiotique.
Antibiotique Antibioprophylaxie pour gestes endo_utérine

Non 3,70%
Oui 96,30%
3,70%
non
oui
96,30%
I-30 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon le traitement

antibiotique.
I-30 Commentaire :
96,30% toutes les femmes qui ont subi une révision utérine sont mises sous
antibioprophylaxie.
60
Utéro-toniques :
I-31 TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon l’injection des

ocytociques au niveau de l’EHS Batna.
Utéro-tonique Injection d'ocytocine en IVDL
oui 100,00%
oui
100,00%
I-31 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon l’injection des
ocytociques au niveau de l’EHS Batna.
I-31 Commentaire :
Dans 100% des cas d’HPP les sages-femmes ont choisi de mis les femmes sous ocytocine.
61
Traitement d’entretien :
I-32 TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon le traitement

d’entretien.
Traitement
d’entretien Perfusion d'entretien d'ocytocine
Non 18,52%
Oui 81,48%
18,52%
non
oui
81,48%
I-32 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon le traitement

d’entretien.
I-32 Commentaire :
81,48% des cas les sages-femmes ont utilisé une perfusion d’entretien d’ocytocine dans la
prise en charge.
62
Dans 18,52% des cas elles n’ont pas utilisé une perfusion d’ocytocine.
Vacuité utérine :
I-33 TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon assurassions la vacuité

utérine par une deuxième révision utérine.
Vacuité utérine Deuxième révision utérine
Non 66,67%
Oui 33,33%
33,33%
non
oui
66,67%
I-33 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon assurassions la

vacuité utérine par une deuxième révision utérine.
I-33 Commentaire :
66,67% des cas les sages-femmes n’ont pas pratiqué une deuxième révision utérine.
33,33% les sages-femmes ont appliqué une deuxième révision utérine.
63
Réfection des plais génitales :
I-34 TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon le traitement et réfection

des plais génitales.
Suture Suture et traitement des plais génitales
Non 25,93%
Oui 74,07%
25,93%
non
oui
74,07%
I-34 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon le traitement et

réfection des plais génitales.
I-34 Commentaire :
74,07% les sage femmes ont traité les plais génitaux de tous les cas de déchirures et
épisiotomie.
64
Oxygénation :
I-35 TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon réanimation par

oxygénation.
Oxygénation Oxygénation
Non 62,96%
Oui 37,04%
37,04%
non
oui
62,96%
I-35 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon réanimation par
oxygénation.
I-35 Commentaire :
62,96% les sages-femmes n’ont pas utilisé de l’oxygénothérapie dans la prise en charge des
HPP.
37,04% des femmes sont mis sous oxygène.
65
Examen biologique :
I-36 TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon l’examen biologique.

bilan Bilan biologique
non 11,11%
oui 88,89%
non
oui
88,89%
I-36 FIGURE : répartition des cas d’HPP selon l’examen biologique.

I-36 Commentaire :
On remarque que dans 88,89% d’HPP les sages-femmes ont fait un deuxième bilan
biologique (FNS, TP).
66
Transfusion sanguin
I-37 TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon la transfusion sanguine.

Prise en charge et Transfusion sanguin
réanimation
Non 81,48%
Oui 18,52%
18,52%
non
oui
81,48%
I-37 FIGURE : répartition des cas d’HPP selon la transfusion sanguine.

I-37 Commentaire :
Seulement dans 18,52% des cas qui sont transfusé.
81,48% des cas ne sont pas transfusé.
67
Laparotomie :
I-38 TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon la prise en charge
chirurgicaux-obstétricale février 2019.
Prise en charge Nombre de

chirurgicale LAPAROTOMIE
non 88,89%
oui 11,11%
11,11%
non
oui
88,89%
I-38 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon la prise en

charge chirurgicaux-obstétricale février 2019.
I-38 Commentaire :
11 ,11% des cas ont passée vers laparotomie de type hystérectomie.
Bien que 88,89% ne nécessite pas une laparotomie.
68
Après la prise en charge :
I-39 TABLEAU : répartition des cas d’HPP selon état après la prise en
charge.
Pronostique Etat de la patiente après la prise en charge

Bon 96,30%
modérée 3,70%
3,70%
bon
modérée
96,30%
I-39 FIGURE : répartition graphique des cas d’HPP selon état après la
prise en charge.
I-39 Commentaire :
Dans 96,30% des cas d’HPP sont de bon état de santé après la prise en charge.
3,70% des femmes sont d’état de santé modérée après la prise en charge.
69
II-Résultat de questionnaire :
II-1 Identité / ancienneté :

II-1-1TABLEAU : répartition des SF selon les années de travail dans le
métier sage-femme EHS Batna 2019.
Années de travail Nombre des sages-femmes selon l’ancienneté

dans le métier sagefemme
entre 5 et 8 ans 31,82%
inférieure à 5 ans 18,18%
supérieure à 8 ans 50,00%
31,82%
entre 5 et 8 ans
50,00% inférieure à 5 ans
supérieure à 8 ans
18,18%
II-1-1 FIGURE : répartition des SF selon les années de travail dans le

métier sage-femme EHS Batna 2019.
II-1-1 Commentaire :
50% des sages-femmes sont dans le métier plus de 8ans
31,82% sont ente 5 et 8 ans de travail
18,18% sont dans le métier d’inférieure de 5ans
70
Ancienneté dans le service
II-1-2 TABLEAU : répartition des SF selon ancienneté dans le service

février 2019 EHS Batna.
ancienneté ancienneté dans le service

de 1 à 5 ans 36,36%
entre 6 et 10 ans 27,27%
supérieure à 10 ans 36,36%
36,36% 36,36%
de 1 à 5 ans
entre 6 et 10 ans
supérieure à 10 ans
27,27%
II-1-2 FIGURE : répartition graphique des SF selon ancienneté dans le

service février 2019 EHS Batna.
36,36% des sages-femmes sont dans leurs postes de plus de 10 ans
Bien que 27,27% sont dans leurs services entre 6 et 10 ans e
36,36% sont de 1à 5ans de travail dans leur service courant.
71
II-2 Connaissances des sages-femmes :

nombres des accouchements :
II-2-3 TABLEAU : nombres moyen des femmes qui accouchent dans une
garde de 12h.
Accouchement Nombres des accouchements

entre 5 et 10 36,36%
supérieure à 10 63,64%
36,36%
entre 5 et 10
supérieure à 10
63,64%
II-2-3 FIGURE : répartition graphique de nombre moyen des femmes qui

accouchent dans une garde de 12h.
63,64% des sages-femmes répondes que une garde de 12 heure il y a plus de 10

accouchements.
72
Epreuve de travail :
II-2-4 TABLEAU : répartition des SF selon la pratique d’épreuve de

travail.
Facteur de risque Nombre des sagefemmes selon leur

choix de moment de déclenchement
après 2 à 3 heures de travail
physiologique 59,09%
au début de travail 9,09%
vers la fin de la phase actives 31,82%
Total
31,82% aprés 2 à 3 heure se travail

physiologique
au début de travail
59,09% vers la fin de la phase actives
9,09%
II-2-4 FIGURE : répartition graphique des SF selon la pratique d’épreuve

de travail.
59,09% des sagefemmes ne déclenche la femme qu’après 2à3 heures du travail

physiologique.
73
Complication par HPP :
II-2-5 TABLEAU : nombre moyen des femmes qui complique par une
HPP dans une garde de 12h.
Complication par
HPP Nombres des femmes qui compliquent par une HPP
1femme 36,36%
2femmes 59,09%
3femmes 4,55%
4,55%
36,36%
1femme
2femmes
3femmes
59,09%
II-2-5 FIGURE : répartition graphique nombre moyen des femmes qui

complique par une HPP dans une garde de 12h.
59,09% des sages-femmes ont répondre par 2 femmes.
4,55% des sages-femmes disent que 3 femmes compliquent par HPP dans une garde de 12
heures.
74
Délivrance :
II-2-6 TABLEAU : répartition des SF selon le moment de changement de

type de délivrance.
Délivrance décision de changer le type de délivrance

après 15 mn de l'expulsion
fœtales 54,55%
avant L’expulsion fœtale 36,36%
juste après l'expulsion
fœtale 9,09%
9,09%
aprés 15 mn de
l'expulsion foetales
avant Lexpulsion foetale
36,36% 54,55%
juste aprés l'expulsin
foetale
II-2-6 FIGURE : répartition graphique des SF selon le moment de

changement de type de délivrance.
54,55%des sages-femmes change le type de délivrance après 15 mn de l’expulsion fœtale.
75
Pertes sanguines :
II-2-7 TABLEAU : répartition des SF selon leur définition des HPP février
2019 EHS Batna.
Hémorragie la quantité des pertes sanguines qui signifier une HPP pour les
SF
1000 ml 4,55%
200 ml 4,55%
300 ml 9,09%
500 ml 50,00%
800 ml 22,73%
900 ml 9,09%
9,09%4,55%
4,55%
1000 ml
9,09%
200 ml
22,73%
300 ml
500 ml
800 ml
900 ml
50,00%
II-2-7 FIGURE : répartition graphique des SF selon leur définition des

HPP février 2019 EHS Batna.
50% disent que plus de 500ml définit une HPP.
22,73% disent que 800ml définit une HPP.

76
Capacité de service :
II-2-8 TABLEAU : répartition des SF selon leur avis à la capacité de

service.
Le service la capacité de service pour prendre en charge l' HPP

Non 72,73%
Oui 27,27%
27,27%
non
oui
72,73%
II-2-8 FIGURE : répartition graphique des SF selon leur avis à la capacité

de service.
72,73% des sages-femmes disent non ; leur service n’est pas capable de prendre en charge
l’HPP.
77
3em axe diagnostic et prise en charge :

matériel adéquat de quantification des pertes sanguines :
II-3-9 TABLEAU : la disponibilité d’outille de quantification des pertes

sanguines EHS 2019 selon les répons des SF.
Sacs de recueilles disponibilité des sacs de recueilles

non 100,00%
non
100,00%
II-3-9 FIGURE : répartition graphique de la disponibilité d’outille de

quantification des pertes sanguines EHS 2019 selon les répons des SF.
100% des sages-femmes infirment la disponibilité des sacs de recueilles.
78
Quantification des pertes sanguines :
II-3-10 TABLEAU : répartition des SF selon le moyen de quantification

des pertes sanguines EHS février 2019.
Quantification des les moyens que les sages-femmes utilisent pour quantifier les
pertes sanguines pertes sanguines
bassin non graduée 100,00%
bassin non graduée
100,00%
II-3-10 FIGURE : répartition graphique des SF selon le moyen de

quantification des pertes sanguines EHS février 2019.
100% des sages-femmes utilisent le bassin pour quantifier les pertes sanguines
79
Examen du placenta :
II-3-11 TABLEAU : répartition des SF selon la pratique d’examen du

placenta.
Examen du
placenta la pratique de l'examen du placenta après chaque accouchement
Non 68,18%
Oui 31,82%
31,82%
non
oui
68,18%
II-3-11 FIGURE : répartition des SF selon la pratique d’examen du placenta.
68,18% n’applique pas systématiquement l’examen du placenta.
31,82% applique l’examen systématique du placenta.
80
Révision utérine :
II-3-12 TABLEAU : répartition des SF selon les cas dans les qu’elles
pratiquent révision utérine.
Révision utérine la pratique de la révision utérine

rétention placentaire et HPP 95,45%
une HPP 4,55%
4,55%
rétention placentaire et HPP

une HPP
95,45%
II-3-12 FIGURE : répartition graphique des SF selon les cas dans les
qu’elles pratiquent révision utérine.
95,45% pratique une révision utérine dans le cas d’une rétention placentaire ou une HPP
81
Règles d’hygiènes :
II-3-13 TABLEAU : répartition des SF selon le pratique et respect des

règles d’hygiènes EHS 2019.
hygiène le respect des règles d'hygiènes avant tout gestes endo_utérine

non 45,45%
oui 54,55%
non
45,45%
oui
54,55%
II-3-13 FIGURE : répartition graphique des SF selon le pratique et respect

des règles d’hygiènes EHS 2019.
54,55% des sages-femmes disent oui elles respectent les mesures d’hygiènes.
45,45% des sages-femmes disent non elles ne suivent pas les mesures exactes d’hygiènes.
82
Prise en charge initiale :
II-3-14 TABLEAU : répartition des SF selon le geste de prise en charge

initiale.
Prise en charge le premier geste a réalisé devant une HPP
massage utérin
(recherche de globe
de pinard) 59,09%
perfusion d'ocytocine 13,64%
révision utérine 27,27%
27,27%
massage utérin
perfusion d'ocytocine
59,09% révision utérine
13,64%
II-3-14 FIGURE : répartition graphique des SF selon le geste de prise en

charge initiale.
59,09% des sages-femmes disent que c’est le massage utérin.
27,27% disent que c’est la révision utérine.
83
Incidences d’HPP :
II-3-15 TABLEAU : répartition des SF selon les incidences des HPP

qu’elles ont eus.
Complication par Est qu’elles ont déjà eu un cas qui a compliquée par L’HPP
HPP
Non 22,73%
Oui 77,27%
22,73%
non
oui
77,27%
II-3-15 FIGURE : répartition graphique SF selon les incidences des HPP

qu’elles ont eus.
77,27% des sages-femmes disent oui elles ont eu des cas compliquées par HPP.
22,73% des sages-femmes disent non.
84
Décès maternels :
II-3-16 TABLEAU : impacte des décès maternels sur les sages-femmes

février 2019.
impacte des mortalités par HPP sur l'amélioration de la PEC des
Décès maternelles HPP
Non 27,27%
Oui 72,73%
27,27%
non
oui
72,73%
II-3-16 FIGURE : répartition graphique de l’impact des décès maternels

sur les sages-femmes février 2019.
72,73% des sages-femmes disent oui le taux de mortalité par HPP a les pousser pour
améliorer leur prise en charge.
85
DISCUSSION
DISCUSSION
L’hémorragie de post partum est une complication grave dans la qu’elle la sage-
femme est la première responsable. Pour cela nous avons effectué une étude prospective dont
l’objectif est de décrire les attitudes et les pratique des sage-femme dans la prise en charge
des HPP sur une population de 24 sages-femmes et 27 cas d’HPP.
Après avoir effectué une bonne lecture de nos résultats relative à nos deux outils
d’investigation, notamment le questionnaire et la grille d’observation. Nous avons opté :
Les points forts et faibles de notre étude :
Les points forts de notre étude :
Nous avons pu décrire et observer des cas d’HPP au niveau de bloc d’accouchement
EHS BATNA due au nombre important des accouchements et coprince de personnelle.
Les points faibles de notre étude :
Absence de matériel adéquat pour la quantification des pertes sanguines ainsi que la
traçabilité des gestes sur le dossier obstétricale, est-ce-que un acte non noté équivaut à un
acte non fait ? Cela peut entrainer un problème dans la transmission de pour le service
receveur qui va prendre en charge la patiente, mais aussi un impact médicolégal.
I-Identification des femmes qui présentent une HPP :
Les parturientes qui complique par HPP ont un âge moyen entre 20 et 27 ans qui est
relatifs à l’âge moyen des décès maternelles qui était de 28 ans en 2018 (EVALUATION
DES DECES MATERNELS ANNEE 2014-2018), qui est en concordance avec l’étude
effectuer à l’EHS de Tlemcen dont l’âge moyen est de 20 à 30 ans ceci peut être expliqué
par l’activité de procréation dans cet âge.
Ces parturientes sont de multipares qui ont atteint le terme ; la multiparité constitue
un facteur déterminant dans l’épuisement du muscle utérin et donc un élément favorable de
la genèse de l’HDD, en concordance avec multiple étude effectué dans la Tunisie, la France
et Tlemcen
Elles ont eu des ATCD gynécologiques principalement les ABRT, utérus cicatriciel,
HTA gravidique, accouchement par forceps….etc. cela et l’une des facteurs principale des
hémorragies de post partum.
87
DISCUSSION
L’examen échographique de ses femmes à l’admission montre que 92,05% sont des
grossesses uniques, dans 70,37% des cas la position placentaire fundique postérieur et
liquide amniotique de volume normal dans 92,59%.
I-II accouchement et mesure préventifs :
La majorité des parturientes ont subi l’épreuve de travail plus ou moins des
déclenchements avec un pourcentage de 51,85% et ces mêmes femmes ont eu un travail long
et dur. Celle-ci peut être expliquée par une complication de déclenchement qui n’était pas
effectué selon les mesures. Avec présence de CVP chez 96,30% des femmes ce qui
correspond aux recommandations ; et souvent l’accouchement est accompagné par une
épisiotomie (51,85% des femmes) ou des déchirures (37,04% des femmes) et dont la cause
est parfois la macrosomie fœtale (29,63% des cas).
Bien que la majorité de délivrance 81,48% effectué dans un temps normale soit par
des délivrances dirigée soit par des délivrances spontanées qui est relatif aux
recommandations de l’OMS.
Nous avons observé que le diagnostic d’HPP s’effectuer à temps avec un pourcentage
de 44,44% des cas qui sont relatif aux recommandations ; seulement il n’y a pas une réelle
surveillance selon le protocole de l’OMS ; par absence d’une fiche qui assure la traçabilité
des actes de prise en charge en discordance avec les recommandations de l’OMS.
Dans 70,37% des femmes sont bénéficié d’un remplissage vasculaire de Cristalloïde
conditionnée et massage utérin dans 100% des selon les recommandations de l’OMS.
Ce qui nous a réellement interpeler c’est que il n’y a pas une évaluation quantitatives
exactes des pertes sanguines selon le programme nationale de prise en charge de HPP en
2019 ; à L’absence d’un matériel adéquat par exemple : un bassin graduée ou encore mieux
sac de recueille.
Dans 100% des cas l’injection d’ocytocines était faite selon les recommandations.
Précédé par une révision utérine dans 96,30% en concordance avec les recommandations de
l’OMS et le programme nationale de prise en charge des HPP délivrée par le ministère de
santé en 2019. [15]
88
DISCUSSION
Afin de mieux rendre notre étude plus objective nous avons aussi réalisé un
questionnaire qui aboutit à :
a-1er axe identité / ancienneté :
Services clés par rapport à notre thématique, notamment le bloc d’accouchement et

les suites de couches. Avec une ancienneté dans le métier supérieure à 8 ans voire la
majorité (50%) ; ceci peut être expliquée que la formation des sage femmes été interrompue
dans les dernières années avec le changement de statut des sages-femmes selon l’article 11-
122 Rabie Athanie. Ces mêmes sages-femmes représentent une tranche dont l’ancienneté
dans les deux services est pour la première catégorie qui est plus de 10 ans (36.36%) et de
même pourcentage pour la période de 1 à 5 ans ; ceci peut être justifié par l’absence de
rotation entre les services.
b-2em axe connaissances :
En ce qui concerne la 3em question ; dans une garde de 12 heures le nombre

d’accouchement est supérieure à 10 accouchement et /ou elles affirment que dans les 10
accouchements et plus 2 accouchée complique par une HPP ce qui peut être justifié par la
charge du travail et le manque de personnels. Ainsi elles disent à travers la réponse que
généralement le moment de déclenchement (l’épreuve de travail) est accompli après 2 à 3
heures de travail physiologique. Par contre sur le fait d’anticiper sur le mode délivrance à
fin de prévenir les HPP les sages-femmes répondent par une intervention après 15 mn de
l’expulsion fœtale qui la période physiologique de la 1er phase de la délivrance, ce qui n’est
pas normale si nous voulons prévenir les HPP.
Pire encore à la question des pertes sanguines relatifs à la définition des HPP, 50%
réponses était très variables en discordance avec la quantité déclaré par l’OMS 500 cc /24h,
ce qui peut être justifié par l’absence des formations continue et actualisation des
connaissances des sages-femmes.
89
DISCUSSION
c-3em axe diagnostique et prise en charge :
Pour le 3em axe le diagnostic et la prise en charge, les questionnées déclarent que la
capacité du service en matière de matériel et effectifs (nombre des sages-femmes) est en
disproportion par rapport au nombre d’accouchement qui afflux chaque garde.
Sur la question de fait que les sages-femmes effectuent un examen systématique de

placenta après chaque délivrance ; la plus part l’infirment c'est-à-dire elles ne le réalisent pas
ce qui on discordance avec les recommandations de HAS et L’OMS ce qui peut être justifiée
par la charge du travail. Par contre elles déclarent qu’elles font la révision utérine seulement
dans les cas de rétention placentaire et HPP ainsi que dans les cas d’utérus cicatriciel, ce qui
n’est pas en discordance avec les recommandations du Collège Nationale des Obstétricien
et Gynécologues Français.
Sur la question de geste de première intense devant une HPP ; la majorité (59,09%)
ont répondre par le massage utérin, Ce qui est on discordance avec les recommandations de
CNOGF et l’OMS ce qui la révision utérine.
Pour les gestes d’hygiènes elles sont plus ou moins respectées lors de la révision
utérine et toutes les prestations endo-utérine. Ce qui n’est pas discordance avec les mesures
préventives.
En fin pour les complications liée au HPP les sages-femmes déclarent qu’elles ont
était actrices dans des cas de complication maternelles d’HPP dont la gravité est variable et
elles sont sensibles à tous les problèmes que à connus toutes les sages-femmes suite à la
mortalité maternels et infantiles dont la cause principale est l’HPP.
A la fin nous pouvons dire à travers les résultats obtenus suit à nos investigations,
que nos propositions d’hypothèses sont justifiées et confirmées par
_ L’absence de quantification exacte de pertes sanguines dans le diagnostic des HPP
_l’absence d’anticipation dans leurs actes notamment d’anticiper sur le type de

délivrance
_ L’absence de suivi minutieux des femmes à risque.
90
DISCUSSION
SUGGESTION :
D’après ce modeste travail de la fin d’étude nous avons constaté que l’hémorragie de
post partum nécessite une prise charge rigoureuse, à fin d’améliorer la pratique de cette
dernière et limiter les complications liée au HPP ; et comme suggestions on propose :
 Actualisation des connaissances des sages-femmes selon le programme

nationale de prise en charge des HPP délivré par le ministère de santé en
2019.
 Eduquer les sages-femmes sur les régules et les précautions d’utilisation des
ocytociques, les conditions de déclenchement et de ne pas abuser sur les
prostaglandines.
 Surveillance de travail a fin de dépister les travails prolongés ou rapides.
 Surveillance des femmes qui présente un ou plusieurs facteurs de risques.
 Bilan biologique systématique dès l’admission au bloc d’accouchement.
 Prévoir une délivrance dirigée si la patiente a été tocolysée.
 Respecter la physiologie de la délivrance.
 Faire un examen systématique du placenta.
 Assurer la vacuité utérine et l’intégrité de la filière génitale par une révision
utérine et un examen sous valve.
 Avoir une autre disposition médicale (SULPROSTAN Nalador).
 La quantification exacte des pertes sanguines par un sac de recueille.
 Surveillance des femmes par un monitorage plus une réanimation médicale
simultanée.
 Présence de fiche de surveillance des HPP pour assurer la traçabilité des
gestes de PEC.
 Constater un protocole de service sur la prise en charges des HPP.
 Organiser des séances avec l’équipe médicale sur les nouvelles
recommandations de l’OMS.
 Afficher le protocole de ministère dans les services (dépliante /poster).
 Réaliser des séances d’exercice de simulation pour la prise en charge des
HPP.
91
CONCLUSION
CONCLUSION :
Les hémorragies de post partum graves sont souvent la conséquence d’un retard ou
d’une mauvaise appréciation des pertes sanguines et/ou insuffisance thérapeutique. Elle reste
la première cause de mortalité et morbidité maternelle en Algérie et c’est reste un problème
d’actualité. Envisager un cas d’HPP la sage-femme est la première responsable sur le plan
diagnostic, évaluation et prise en charge en coopération avec équipe pleuré disciplinaire.
Cela nous encourager à décrire les attitudes pratique de la sage-femme dans la prise
en charge des HPP.
D’après ce modeste travail nous arrivons que la sage-femme a un rôle essentielle

dans la prévention, le diagnostic et la prise en charge d’HPP. C’est elle qui assure la
surveillance régulière des accouchés dans le post partum, évaluer les facteurs de risque dans
le but d’adapter la prise en charge. C’est elle qui évalue la gravité de saignement et son cause
et participe à la prise en charge obstétricaux-anesthésique dans le respect de ses
compétences.
Toujours on pose la question, comment la sage-femme peut se développer cette prise

en charge ? Qu’elles sont les facteurs manquants ?
92
Références
REFERENCES BIBLIOGRAPHIE
1-Louis Dubrisay, Cirille Jeannin. "Précis d'accouchement" Librairie Lamarre, Paris 1946.
p : 3 ; Office de la langue française, 1990 ; disponible sur le site : http://www.aly-
abbara.com/livre_gyn_obs/termes/grossesse.html
2-Libraire lamarre, paris 1946, P3 disponible sur : http://www.aly-

abbara.com/livre_gyn_obs/termes/grossesse.html
3-Office de la langue française
4-ANAES service des évaluations des Technologies 2002
5-recommondation de l’OMS pour la prévention et le traitement des hémorragies de post

partum 2017, disponible sur : http : //www.who.int/fr. WHO handbook for guideline
development. Genev World Health Organization, 2012.actualisation des données en 2017
6-CNGOF extrait des mises à jour en gynécologie et obstétrique CNGOF

Recommandations de pratique clinique de prise en charge de l’hémorragie du post-partum.
J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004 ; 33(8 Suppl.)
7-Thèse de médecine professeure OUALI en gynéco-obstétrique EHS Tlemcen.
8-ELSEVIER journal des gynécologues on obstétrique Lansac J, Descamps P, Oury J-F.

Hémorragie du post-partum : conduite à tenir. Dans : Pratique de l’accouchement. 5ème
édition. Elsevier-Masson ; 2011. p. 37591.
9-Oxorn-Foot Accouchement et naissance (Glen D.Posner, Jessica Dy, Amanda Y.black,

Griffith D.Joens) (pages 22 – 27) (pages 368 – 376).
10-(Racinet C, Berthet J. Délivrance normale et pathologique. EMC (Elsevier Masson

SAS, Paris), Obstétrique, 5-108-M-10, 1982 : 14p.)
11- Pr. Jeddi Yousef. Thèse de doctorat sur hémorragie de la délivrance 2013 page(35)
université sidi Mohammed ben Abdellah faculté de médecine et de pharmacie. Service de
gynéco-obstétrique Ⅱ du CHU Hassan II de Fès durant 4 ans.
12- EMC tome 4 obstétriques, https://www.em-consulte.com/en/article/942062.

13-Le précis d’obstétrique 6ème édition Masson France 2008.
REFERENCES BIBLIOGRAPHIE
14-programme nationale de traitement et prise en charge des HPP Ministère de Santé et la

Réforme Hospitalière Algérie 2019.
15- EVALUATION DES DECES MATERNELLES ANNEE 2014-2018 Ministère de

Santé st Réforme Hospitalière Algérie 2018
ANNEXES
ANNEXES
ANNEX 01 :
République algérienne démocratique et populaire
Institut nationale de formation supérieure paramédicale Batna
Audit01 :
Questionnaire aux sagefemmes sur la prise en charge de l’hémorragie de la délivrance :
No de fiche :… service :….
1. Identification des sages-femmes :
1_Ancienneté dans le métier de sagefemme :
Inférieure à 5 ans entre 5 et 8ans supérieure à 8 ans
2_Ancienneté au bloc d’accouchement/suite couche :
De 1 à 5 ans entre 6 et 10 ans supérieure à 10 ans
2. Connaissances des sages-femmes :
3_Quelle est les nombres des accouchements que vous faite dans une garde de 12
heures ?
Inférieure à 5 entre 5 et10 supérieure à 10
4_A quel moment vous déclenchez la patiente ?
Après 2 à 3 heures de travail physiologique
Au début de travail
Vers la fin de la phase active
5_Quelle est le nombre moyen des femmes qui complique par une hémorragie de la
délivrance dans une garde de 12H ?
……………………………………………………
ANNEXES
6_Quand est que vous décidez de changer le mode délivrance ?
Avant l’expulsion de fœtus
Juste après l’expulsion de fœtus
Après 15 mn de l’expulsion de fœtus
7_Qu’est ce qui justifier votre choix ?
………………………………………………………………………………………………
………………………….
8_A partir de quelle quantité des pertes sanguine estimez-vous que c’est une hémorragie
de la délivrance ?
………………………………………………………………………………………………
……………………..
3. Diagnostique et prise en charge :
9_Est-ce que votre service est muni de matériel adéquats pour la prise en charge de
l’hémorragie de la délivrance ?
Oui non
10_Est-ce que les sacs de recueils sont disponibles ?
Oui non
Si non ; qu’est-ce que vous utilisez pour quantifier les pertes sanguines ?
………………………………………………………………………
11_Est-ce que vous effectuez un examen du placenta après chaque délivrance ?
Oui non
ANNEXES
12_Est-ce que vous effectuez une révision utérine devant ?
Rétention placentaire
Une délivrance dirigée
Une hémorragie de la délivrance
13_Est-ce que vous respectez les règles d’hygiènes avant de faire une révision
utérine ?
Oui non
14_Quelle est le premier geste a réalisé devant une hémorragie de la délivrance ?
Perfusion d’ocytocine
Massage utérin
Révision utérine
Autres
15_Est-ce que vous avez déjà eu des complications graves liée au HPP ?
Oui non
16_Est-ce que les incidents de mortalité maternelle liée au HPP au niveau des différentes
wilayas vous interpelle pour améliorez-vos prestations en matière de prise en charge des
accouchés ?
Oui non
17_Comment ?
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Merci
ANNEXES
Annexe 2 : Grille d’observation

Age de la patiente a -Inferieur a 20 ans
b-Entre 20 et 27
c- Entre 27 et 35
d-Supérieure à 35 ans
Gestes
Age de la grossesse
Antécédents personnelles Médicale
Chirurgicale
gynécologique
autres
Grossesse Unique gémellaire
Motifs d’hospitalisation
Position placentaire
Insertion placentaire
Liquide amniotique
Mode début de travail Spontanée

Déclenchement artificiel
Abord vineuse Oui
non
Mode d’accouchement Voie basse
césarienne
Durée de travail
Pathologie de travail
Episiotomie Oui
non
Lésion /déchirure
Poids de nouveau-né
Heure de délivrance
Anomalie du placenta
Type de délivrance Spontané
Artificiel
dirigée
heure diagnostique hémorragie de la délivrance .. : ..
Etiologie de l’hémorragie
Estimation quantitatives des pertes sanguines ….. ml
Poche de recueil mise en place Oui
non
Présence d’une fiche de surveillance hémorragie Oui
de la délivrance non
Remplissage vasculaire (plasma gel) Oui
non
ANNEXES
Massage utérin Oui

non
Monitorage Oui
non
révision utérine .. : ..
Antibioprophylaxie pour geste endo-utérine Oui
non
Injection d’ocytocine en IVDL … UI
Perfusion d’entretien Ocytocine 20UI sur 4h Oui
non
Réalisation d’une deuxième révision utérine Oui
non
Suture et traitement des plais génitale Oui
non
Oxygénation Oui
non
Bilan biologique standard .. : ..
Nombre des unités transfusées
Laparotomie Oui
non
Etat de la patiente après la prise en charge Bon
Modérée
mauvaise
ANNEXES
Annexe 03 :
EVALUATION DES DECES MATERNELLES
ANNEE 2014-2018
1. Décès maternelles/ années :
Années Décès maternelles Age Moyen

2014 11 35ans
2015 16 32ans
2016 10 28ans
2017 18 34ans
2018 12 28ans
2. Décès maternelles/ cause :
Année Hémorragi cardiopathi HTA Ruptur septicémi Embolie

s e e éclampsi e e pulmonair
e utérine e
2014 05 / 01 / / 02
2015 05 01 06 / / 03
2016 04 01 / / 01 01
2017 07 / 03 02 02 01
2018 04 00 02 04 01 01
MORTALITE MATERNELLES :
-au cours de l’année 2018 le service de population a enregistrée 12 décès maternels dont
l’âge moyen des défuntes est de 208 ans.
-60% des décès sont dut à des hémorragies, c’est des causes évitables.
-cela témoigne des déficits dans la surveillance et la prise en charge de la grossesse.

ANNEXES
-la santé de la mère devrait être une préoccupation importante, la dotation des services
médico-chirurgicaux et gynéco-obstétrique périphérique en moyen humaines et matériels.
- l’organisation des services dans le recyclage et la mise à niveau du personnel prestataire

dans l’amélioration des conditions de vie de la femme gestante.
-une révision de la politique de santé du pays aidera à la réduction du taux de la mortalité

maternelle.
RESUME
L’hémorragie du post partum est un problème de santé d’actualité, et la première

cause des décès maternels au monde et en Algérie. Il se définit par des pertes sanguines
supérieures à 500 ml par voie basse et 1000ml dans les césariennes au cours des 24h. C’est
parmi les situations les plus difficiles que la sage-femme rencontre durant son travail au
niveau du bloc d’accouchement et suite de couche. Dans ce cas elle est la première
responsable. Cela nous a poussés à décrire les attitudes et les pratique des sages-femmes
dans la prise en charge des HPP sur 24 sages-femmes exerçantes au niveau du bloc
d’accouchement et suite de couche.
Une série de 27 cas d’HPP observée du 1er février au 15 mars 2019.
Notre travail de fin d’étude implique que l’âge moyen des femmes qui complique
par HPP voire entre 20 et 27 ans (46,15%). Les facteurs de risque sont présents chez 44,44%
des femmes.
Sur le plan prise en charge la quantification des pertes sanguines été difficiles pour
les sages-femmes due à l’absence de sac de recueils et manque d’effectifs par rapport au
nombre important des accouchements qui afflux chaque garde. Cela résulte d’un
pourcentage de 11,11% des femmes ; qui ont nécessité une laparotomie de types
hystérectomie.
La prise en charge doit être multidisciplinaire, systématisée, précoce et dynamique,

des mesures préventives sont nécessaire pour une meilleure conduite à tenir, par un suivi
minutieux des femmes a risque et le diagnostic précoce et évaluation de saignement lors de
la délivrance.
ABSTRACT
Postpartum haemorrhage (PPH) is a publique health problem of actuality, it is the

first cause of maternal death all around the globe ; So it is in Alegria specially Batna with
the percentage of 60% of the maternal deaths in 2018 is caused by heamorrhage. This was
the main reason that pushed us to do a discriptive prospective study about the atittudes and
the practice of midwivs in the holde of charge of PPH ; on a number of 24 midwivs and a
serie of 27 caces of PPH from 1stfebruary _ 15th march 2019 in the maternal health
instituation MERIEM BOUAATOURA , using tow tools kits an observation grid and a
questionnaire.
Our study shows that the middle age of the patients is of 20 to 27 years. The factors
of risk were present in 44,44%. On the method of holding in charge the PPH ; the exact
quantifucation of the bleeding was dificult for the midwifs due to the absence the propre
materials and the lac of effictif in compercing withe number of deliveries in a 12h shift.
That resulted of 11,11% of cases past to hystérotomie
The hold in charge must be multidisciplinary, systematized, precocious and dynamic,

some preventive measures are of necessity for a better conduct to hold with minimal follow-
up of women at risk and early diagnosis and evaluation of bleeding during delivery.
‫ملخص‬
‫يمثل نزيف ما بعد الوالدة مشكلة صحية موضعية‪ ،‬وهو السبب الرئيسي لوفيات األمهات في العالم وفي‬
‫الجزائر‪ .‬يتم تعريفه بفقدان الدم أكبر من ‪ 055‬مل عن طريق المهبل و‪ 0555‬مل في العمليات القيصرية خالل ‪ 42‬ساعة‪.‬‬
‫إنها من بين أصعب المواقف التي تواجهها القابلة أثناء عملها في جناح الوالدة والحفاضات‪ .‬في هذه الحالة هي أول شخص‬
‫مسؤول‪ .‬قادنا هذا إلى وصف مواقف وممارسات القبالة في إدارة نزيف ما بعد الوالدة ‪ 42‬قابلة عند كتلة الوالدة ومستوى‬
‫ما بعد الوالدة‪ .‬سلسلة من ‪ 42‬حالة نزيف لوحظت في الفترة من ‪ 0‬فبراير إلى ‪ 00‬مارس ‪.4502‬‬
‫إن عملنا في نهاية الدراسة يعني أن متوسط عمر النساء الالئي نزيف ما بعد الوالدة هو بين ‪ 45‬و‪ 42‬عا ًما‬
‫(‪ .)٪21.00‬عوامل الخطر موجودة في ‪ ٪ 22.22‬من النساء‪.‬‬
‫من حيث الدعم‪ ،‬كان تقدير عدد الخسائر في الدم صعبًا على القابالت بسبب نقص مجموعات األكياس ونقص‬
‫الموظفين فيما يتعلق بالعدد الكبير من الوالدات‪ .‬ينتج هذا عن نسبة ‪ ٪00.00‬من النساء الذي يتطلب استئصال الرحم‪.‬‬
‫يجب أن تكون اإلدارة متعددة التخصصات‪ ،‬منهجية‪ ،‬مبكرة وديناميكية‪ ،‬التدابير الوقائية ضرورية إلدارة‬
‫أفضل‪ ،‬ومراقبة دقيقة للنساء المعرضات للخطر والتشخيص المبكر وتقييم النزيف أثناء الوالدة‪.‬‬

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Ministère de la santé, de la population et la réforme hospitalière

Institut nationale de formation supérieure

LES ATTITUDES ET LES PRATIQUE DE LA SAGE FEMME

Etude effectuée au niveau de la Maternité Meriem Bouatoura /Batna 2019

Encadrée par : Elaborée par :

Mme. BENHACINE Melle BELEULMI AMINA

Melle Beleulmi Amina

AVB : accouchement par voir basse

CGR : concentration des globules rouges

EHS : établissement hospitalier de sante

HDLD : hémorragie de la délivrance

HRP : hématome retro placentaire

HPP : hémorragie de poste partum

HTA : hypertension artérielle

EHS : établissement hospitalier spécialisée

ECG : électro cardiogramme

EHS : établissement hospitalière de santé

PFC : plaquettes frais congelée

PEC : prise en charge

OMS : organisation mondiale de sante

Spo2 : saturation sanguine en oxygène

APPROCHE THEORIQUE .............................................................................. 3

1-2-1. Rappelle anatomique de l’accouchement : ........................................... 11

3-Hémorragie de post partum.......................................................................... 17

liste des annexs

Dans les pays en voie de développement l’hémorragie de la délivrance constitue la

En Algérie cette complication a provoqué de nombreux drames ; on note quelque cas

_ Diagnostic précoce et évaluation de saignement lors de la délivrance.

_ Suivie minutieux des femmes à risque.

1-1. DEFINITION DES CONCEPTS :

1- La grossesse : ce définie" La grossesse est l'état qui commence lors de la fusion du

2-l’accouchement : Ensemble des phénomènes mécaniques et physiologiques qui

3-La délivrance : concernant l’expulsion des annexes du fœtus (placenta, cordon,

5- hémorragie de la délivrance : ce définie comme une perte sanguine de plus de 500 ml

1-1-1.Anatomie et vascularisation de l’utérus :

Figure1 : anatomie de l’utérus non gravide.

Figure2 : localisation de l’utérus

1-1-5.Le Plancher pelvien :

-en bas : par le fascia et la peau.

1-2-1. Rappel anatomique de l’accouchement :

Définition : L’accouchement est l'ensemble des phénomènes qui aboutissent à l'expulsion,

1-2-2 Rappel anatomique de la délivrance normale :

1-2-3 Dynamique utérine :

La cause de décollement est la contraction utérine. L’enregistrement de l’activité

Les signes de la séparation placentaire sont les suivants :

Le mode de Baudelocque (mode de Schultze pour les Anglo-Saxons) et le mode de Duncan.

Dans le mode de Baudelocque :

Dans le mode de Duncan :

Habituellement révélateur d'une insertion placentaire basse, la migration s'effectue sans

Le contrôle du saignement du post-partum se fait par contraction et rétraction des fibres

1-2-4 Types de la délivrance :

Figure 4 : délivrance naturelle.

Figure 5 : délivrance artificielle ou manuelle.

3-Hémorragie du post partum

≥ 500 ml pour un AVB ou césarienne.

≥1000 ml : HPP sévère.

 Hémorragie du post partum

-Primaire : dans les 24 premières heures.

-Secondaire : au-delà et jusqu‘à 6 semaines du post partum. [12]

1.4 En fonction du contexte, certains auteurs ont proposé des définitions.