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Cas cliniques d’Hémostase

Cas n°1 s’il est normal, doser les facteurs II, V, X, et rechercher un
lupus anticoagulant (LA).
Un patient de 28 ans, atteint de trisomie 21 et d’une cardiopathie
congénitale fait un bilan préopératoire avant chirurgie cardiaque. Les dosages des facteurs II, V, X (voie commune) montrent :
Le taux de prothrombine (TP), trouvé diminué dans deux labo- FII : 44 %, FV : 50 %, FX : 47 %. (valeurs de référence : 50 à 150 %)
ratoires, est envoyé au laboratoire Biomnis pour contrôle. Le A titre indicatif, les résultats des dosages des facteurs VIII, IX,
résultat est TP : 42 %, vérifié (valeurs de référence : 80-130 %) XI, XII sont :
FVIII : 45 %, FIX : 39 %, FXI : 57 %, FXII : 42 %.
Quel(s) examen(s) ajouteriez-vous? Tous les facteurs sont "subnormaux". En premier lieu, il faut
1. TCA ? évoquer un problème pré-analytique, mais le TP a déjà été
2. Fibrinogène ? contrôlé bas dans deux autres laboratoires. Ce bilan peut-il
3. Facteurs II, V, VII, X ? correspondre à une atteinte hépatique ? Eventuellement, mais,
chez notre patient, le bilan enzymatique hépatique est normal.
Réponse : 1. En premier lieu, il convient de mesurer le TCA.
A noter : en cas d’atteinte hépatique, le facteur VIII (et le facteur
En effet, il ne faut jamais interpréter un TP (ou un TCA) seul,
Willebrand) sont normaux ou augmentés (non diminués).
sauf contexte particulier (traitement, suivi de déficit…). L’asso-
Une NFS est alors demandée. Elle montre :
ciation des deux tests permet d’orienter vers un type d’ano-
GB : 10 G/l, GR : 7,8 T/l, Hb : 20 g/dl, Ht : 0,82,
malie, des voies endogène, exogène ou de la voie commune.
Plaquettes : 200 G/l.

Quel est le lien entre cette numération et le

bilan d’hémostase ? Quelle est l’interprétation
possible des TP-TCA obtenus ?
Il faut se souvenir que le volume d’anticoagulant "citrate" dans
un tube pour prélèvement destiné à l’étude de l’hémostase est
adapté à un hématocrite (Ht) donné, compris entre 0,45 et 0,50.
Ce rapport anticoagulant /sang prélevé est valide si Ht > 0,30
et < 0,55, mais ne l’est plus lorsque l’on s’éloigne de ces valeurs.
Notre patient ayant un Ht très élevé (ceci équivaut à un tube
"mal rempli"), les temps de coagulation sont faussement
allongés ; à l’inverse, chez les sujets dont l’Ht est bas (situation
similaire à un tube hypocitraté), les temps sont raccourcis.
Selon les recommandations des Sociétés savantes, des
réserves doivent être émises pour les résultats si l’hématocrite
est > 55 % ou < 30 % (Groupe d’étude hémostase thrombose,
Le TCA (Cephascreen® Stago sur STA-R) est mesuré à 50 sec GEHT) ; un ajustement est nécessaire si Ht > 0,65 (Clinical and
(ratio : 1,78). Le TP et le TCA étant allongés, il convient de Laboratory Standards Institute CLSI).
doser le fibrinogène. Le résultat est : fibrinogène activité : 2 g/l.
Pour ajuster le volume de citrate selon l’hématocrite, il existe
Quelle est votre interprétation ? plusieurs possibilités :
Quels autres examens conseillez-vous ? 1. Formule de Mac Gann : C = (0,00185 x vol de sang en ml)
Un TP diminué isolément oriente vers une anomalie des fac- (100-Ht) (avec un Ht en %)
teurs II, V, VII, X ou du fibrinogène. 2. Formule d’Ingram : C = vol de sang (ml) x (100-Ht)/(595-Ht)
Un TCA allongé isolément oriente vers la présence d’un anti- (avec un Ht en %)
coagulant circulant (ACC) ou vers une anomalie des facteurs 3. Méthode simplifiée : enlever 0,1 ml de citrate d’emblée
VIII, IX, XI, XII.
4. Utilisation d’abaques : volumes calculés (abaques d’Ingram)
Devant un TCA et un TP perturbés, il faut doser le fibrinogène :
Cas cliniques d’Hémostase Focus 37
1. Dépistage : allongement de tests de coagulation dépendants
des phospholipides (PL) (en utilisant des réactifs pauvres en PL).
2. Mise en évidence d’une activité inhibitrice (test de mélange) :
oriente vers un ACC si après apport de plasma normal, le
temps n’est pas corrigé. ACC type LA ou anti-facteur ?
3. Confirmation de la dépendance en phospholipides de l’inhi-
biteur : si en utilisant un réactif riche en PL, le temps est
raccourci, il s’agit d’un LA.
4. Exclusion d’une autre anomalie de la coagulation (inhibiteurs
spécifiques).
Oui, il faut donc bien doser les FVIII, IX, XI et XII (à différentes
dilutions) pour éliminer toute anomalie susceptible d’allonger
les temps de coagulation des tests de dépistage : déficits vrais
en facteur de la voie intrinsèque (ou du complexe prothrombi-
nique si le TP est allongé en dépistage), ou présence d’un anti-
Pour notre patient dont l’Ht est à 0,8, pour un tube de 5 ml, le facteur isolé : anti-VIII par exemple.
volume de citrate optimal est de 0,2 ml. NB : aucun test ne détecte isolément la totalité des LA. Le
Un tube citraté « classique » a été adapté manuellement à 0,2 ml consensus est d’utiliser au moins 2 tests de dépistage, fondés
et le prélèvement effectué par une infirmière (le tube n’est de préférence sur des méthodologies différentes.
Plasma
alors plus sous vide). Plasma Plasma Plasma Plasma
"pur" : dilué
Les résultats sur tube réajusté sont : dilué 1/20 dilué 1/40 dilué 1/80 1/160
1/10
TP : 80% TCA : 32 sec (ratio 1,14) FVIII : C (%) 25 40 53 72 80
Le bilan d’hémostase est normal… FIX : C (%) 5 10 19 40 54
FXI : C (%) 3 4 4 9 35*
FXII : C (%) 2 14 35 60 75

Cas n°2 * Les dilutions poussées au 1/320 et 1/640 pour le facteur XI

montrent un plateau à 35 %.
Un patient de 60 ans ayant une cirrhose non alcoolique fait un
Les résultats des dosages effectués sur plasma "pur" mon-
bilan d’hémostase TP/TCA en préopératoire.
trent une interférence du LA (qui allonge les temps de coagu-
Ce bilan est envoyé au laboratoire Biomnis pour TCA allongé
lation) sur les dosages des facteurs (mesure d’activité par test
contrôlé sur deux prélèvements (TP normal).
chronométrique) : les taux sont faussés et sous-estimés. Les
dilutions permettent de diminuer la quantité de LA dans
Quels examens demander devant un TCA allongé
l’échantillon et ainsi, de réduire son interférence analytique.
isolément ?
1. Recherche de lupus anticoagulant ? En poussant les dilutions, nous constatons une
2. Facteurs VIII, IX, XI, XII ? normalisation des facteurs avec diminution isolée
3. Facteur Willebrand (VWF) antigène ? du FXI. Quelle est votre interprétation? Y-a-t-il
4. Facteur Willebrand activité ? un risque hémorragique ?
5. Facteurs II, V, VII, X ?
En fait, notre patient avait un déficit en FXI connu avant qu’il
Réponses : 1, 2. Les dosages de VWF seront faits uniquement n’ait un LA. Il faut demander un nouveau prélèvement pour
si le FVIII est diminué. Le dosage des F II, V, VII, X est inutile car confirmer le déficit et si besoin doser le FXI Ag.
le TP est normal.
Déficit constitutionnel en FXI : rappel
Le bilan d’hémostase de contrôle donne les résultats suivants : Il fait partie des déficits hémorragiques rares : 1 cas /1 million,
TCA (Synthasil® IL) : 56 sec (ratio : 1,75) mais sa fréquence est augmentée chez les ashkénazes et les
TCA (APTT-SP® IL) : 101 sec (ratio : 3,25) basques. Un risque hémorragique existe, mais est peu prévisible :
TP : 83% non dépendant du taux, variable dans le temps et dans une
Recherche de lupus anticoagulant : même famille, rarement spontané, plutôt provoqué (chirurgie
TCA (PTT-LA® Stago) : 97 sec (mélange 78 sec) Rosner : 48 surtout ORL ou génito-urinaire, accouchement).
dRVVT Lac screen® IL : 1,72 dRVVT Lac confirm® IL : 1,11 Il existe deux types : sévère (déficit "total" : 0 - 20%) ou modéré
Ratio standardisé LS/LC : 1,55 (déficit partiel : 21-60 %).
Conclusion : Lupus anticoagulant (LA) positif.
Risque préopératoire et FXI :
Faut-il faire le dosage des FVIII, IX, XI (XII) ? Il n’y a pas de consensus, mais le seuil en FXI habituellement
Quelle interférence analytique peut être due retenu avant chirurgie est de 30 - 45%.
aux LA ? Conduite à tenir en cas d’interférence ? Les traitements disponibles sont l’acide tranexamique (Exacyl® ;
efficace dans les formes modérées), le plasma frais congelé ou
Selon les recommandations de l’ISTH, 4 étapes doivent être
les concentrés en facteur XI (Hemoleven® dans les déficits
suivies pour la recherche et l’identification d’un anticoagulant
sévères ; attention au risque thrombotique).
circulant (S Miyakis et al. International consensus statement on
an update of the classification criteria for definite antiphospho- Carole Emile, d’après une communication de Laurence Pellegrina, Biomnis
Lyon.
lipd syndrome, J.Thromb Haemost,2006;4:295-306).