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    Cavom Demande Rachat Trimestre Base 2004

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    Ce document concerne une demande de rachat de trimestres exonérés de cotisation pour le régime d'assurance vieillesse des professions libérales. Il contient des informations personnelles sur le demandeur ainsi que des détails sur sa carrière et ses activités professionnelles antérieures.

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    DEMANDE DE RACHAT DES TRIMESTRES EXONERES DE COTISATION (DEBUT D'ACTIVITE AVANT 2004)

    REGIME D'ASSURANCE VIEILLESSE DE BASE DES PROFESSIONS LIBERALES

    RENSEIGNEMENTS VOUS CONCERNANT


    Numéro d'affiliation CAVOM : OM _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

    NOM DE FAMILLE :
    (nom de naissance)

    Prénom :

    NOM D'USAGE :
    ( s'il y a lieu)

    Date de naissance :

    Lieu de naissance :

    N° de Sécurité sociale :

    ADRESSE (Cochez l'adresse à laquelle vous souhaitez recevoir votre courrier)

     Adresse personnelle : N° et nom de la voie :

    Code postal : Commune :

     Adresse professionnelle : Nom de la société :

    N° et nom de la voie :

    Code postal : Commune :

    Téléphone : Professionnel Personnel :

    Fax : E - mail : .......................................................................................

    RENSEIGNEMENTS CONCERNANT VOTRE DEMANDE DE RACHAT

     je souhaite racheter …... trimestres (8 trimestres au maximum).

    au titre des années de cotisations exonérées : _ _ _ _ - _ _ _ _

     je suis radié(e)de la CAVOM et je certifie sur l'honneur ne pas être affilié(e) à une autre section
    professionnelle de la CNAVPL*

     je relève d'une section professionnelle de la CNAVPL

     je déclare mes revenus professionnels (activité CAVOM ou autre section professionnelle de la CNAVPL) :

    – mes revenus professionnels 20 _ _ : …..................€

    – mes revenus professionnels 20 _ _ : …..................€

    – mes revenus professionnels 20 _ _ : …..................€

     je certifie ne pas recevoir de pension de retraite de base de la part de la CNAVPL*


    * Caisse nationale d'assurance vieillesse des professions libérales
    RENSEIGNEMENTS CONCERNANT VOTRE CARRIERE

    NOM ET ADRESSE DES


    ACTIVITES EXERCEES PERIODES ORGANISMES DE RETRAITE
    AUXQUELS VOUS AVEZ COTISE

     Salarié Régime Général du


    au

     Salarié ou non salarié agricole


    du
    au

     Commerçant RSI (ORGANIC)


    du
    au

     Artisan RSI (AVA)


    du
    au

     Profession libérale
    du
    au
     Autres régimes :
    (Fonctionnaires, SNCF, EDF-
    du
    GDF,Militaires...)
    au

     Je joins un relevé de carrière portant année par année, la validation des organismes de Sécurité
    sociale où j’ai cotisé.

    Fait à …………………………………………, le ……/……/………

    Signature :

    · La loi rend passible d’amende et d’emprisonnement, quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations
    (articles L. 114-13 du code de la Sécurité sociale, 313-1, 313-3, 433-19, 441-1 et 441-7 du code pénal).

    · La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée vous garantit un droit d’accès et de rectification pour les données que nous enregistrons à partir de vos
    réponses.

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