POSITIONS CLINIQUES DE L’INESSS – 31 janvier 2023

En se basant sur la documentation scientifique disponible dont les essais cliniques ont été réalisés
majoritairement chez des participants non vaccinés et infectés par le virus d’origine ou d’autres
variants qu’Omicron, la forte plausibilité d’une perte de toute activité neutralisante de la combinaison
tixagevimab/cilgavimab contre les sous-lignées BA.4.6, BF.7, BQ.1, BQ.1.1, XBB et XBB.1.5
d’Omicron, la communication du risque d’échec thérapeutique associé à l’usage de la combinaison
tixagevimab/cilgavimab par Santé Canada, le contexte épidémiologique, la circulation majoritaire des
sous-variants BQ.1 et BQ.1.1 et l’augmentation des infections associées à XBB et XBB.1.5, la
proportion de Québécois de 12 ans et plus avec une vaccination de base contre la COVID-191, la
consolidation de l’immunité avec les doses de rappel , l’efficacité vaccinale de la primovaccination
complète contre les hospitalisations, l’estimation du nombre de personnes exposées au SRAS-CoV-2
et la prévalence des réinfections avant ou depuis la circulation Omicron, les enjeux organisationnels et
de main-d’œuvre, les consultations menées puis les positions d’autres organisations, et en adaptant
sa démarche évaluative au contexte et aux incertitudes entourant les données, l’INESSS estime que :
SRAS-CoV-2 confirmée, traitement des personnes avec des symptômes d’intensité légère à
modérée 2 et non hospitalisés en raison de la COVID-19

Adultes non vaccinés ou avec primovaccination contre la COVID-19 incomplète

À moins d’une contre-indication, un traitement Libellé plus restreint incluant
par immunisation passive avec le sotrovimab uniquement le sotrovimab
pourrait être envisagé chez un adulte 3 atteint
de la COVID-19 (confirmation par TAAN ou
test antigénique) avec des symptômes
d’intensité légère à modérée depuis 5 jours ou
moins 4 et non hospitalisé en raison de la
COVID-19
S’il présente un risque élevé de complications
de la COVID-19 menaçant le pronostic vital
parmi la liste suivante :
• Immunosuppression sévère 5 causée par
une condition sous-jacente OU le
traitement de celle-ci (peu importe le
statut vaccinal)
• Non vacciné ou partiellement vacciné
(primovaccination incomplète) ET
 60 ans et plus OU
 18 ans et plus avec AU MOINS
UNE des conditions suivantes
- Hémoglobinopathie 6
- Insuffisance rénale chronique

1
https://www.inspq.qc.ca/sites/default/files/publications/3220-vaccination-base-covid-19-consolidation-periodique-immunite.pdf
(site web consulté le 23 septembre 2022).
2
Sans besoin d’une oxygénothérapie.
3
Y compris femme qui allaite.
4
Dans certaines situations exceptionnelles, selon le jugement du clinicien, il pourrait être acceptable d’offrir le traitement malgré le
dépassement du délai de 5 jours.
5
Population peu représentée dans l’essai clinique (moins de 1 %-non vaccinée)
6
Aucun participant dans l’essai clinique, basé sur des études de cohorte exposant un surrisque de mortalité de plus 30 %.
 - Insuffisance hépatique
chronique
- Obésité (risque accru avec
IMC ≥ 35)
- Diabète (risque accru si non
contrôlé)
- Hypertension artérielle avérée
(risque accru si non contrôlée)
- Maladie cardiovasculaire
athérosclérotique
- Insuffisance cardiaque de
classe fonctionnelle NYHA II à
IV
- Maladie pulmonaire chronique
(p.ex. MPOC, asthme modéré
à sévère)

L’état actuel des connaissances ne permet pas de comparer l’efficacité du nirmatrelvir/ritonavir à

celle du sotrovimab. En absence de contre-indications ou d’interactions médicamenteuses
significatives avec le ritonavir, l’usage du nirmatrelvir/ritonavir devrait être privilégié pour des raisons
de coûts, de modalités d’usage ou de ressources nécessaires à son administration. Le choix de
l’option thérapeutique devrait toutefois reposer sur le jugement du clinicien en fonction de la
condition médicale sous-jacente de la personne.
Lorsque l’usage de nirmatrelvir/ritonavir est impossible ou contre-indiqué, considérer le le remdésivir
ou le sotrovimab comme alternative, selon les contre-indications, enjeux organisationnels,
disponibilités et condition de santé sous-jacente.
Les essais cliniques ont été réalisés chez des participants non vaccinés et infectés par le virus
original ou d’autres variants qu’Omicron. Selon, des données in vitro, le sotrovimab conserverait une
activité inhibitrice, bien que diminuée, contre BA.4.6, B.A.4.7, BA.5.9, BF.7, BQ.1, BQ1.1, XBB et
XBB.1.5, alors que la combinaison tixagévimab/cilgavimab pourrait perdre toute activité inhibitrice
contre ces variants. Considérant qu’il demeure des incertitudes quant à l’impact clinique de la baisse
d’activité neutralisante avec une dose de 500 mg de sotrovimab, que l’administration d’une dose
sous-thérapeutique constitue un risque de santé publique pouvant favoriser l’émergence de variants
résistants et que les données actuelles ne soulèvent pas de préoccupation quant à l’innocuité avec
une double dose, il apparait opportun de désormais recourir au sotrovimab, en option alternative au
nirmatrelvir/ritonavir ou au remdésivir, à une dose de 1 g (perfusion intraveineuse d’une heure) plutôt
qu’à celle de 500 mg, et ce bien que Santé Canada n’a émis aucune recommandation à ce jour
quant à un ajustement de la dose

Adultes avec primovaccination complète contre la COVID-19

La population dans les études était non vaccinée. Restriction de la position
Néanmoins, un traitement avec le sotrovimab, au sotrovimab
pourrait être envisagé au cas par cas, selon le
jugement du prescripteur ou après discussion
avec un médecin spécialiste ou un collègue
expérimenté, chez un adulte atteint de la COVID-
19 (confirmation par TAAN ou test antigénique)
avec des symptômes d’intensité légère à modérée
depuis 7 jours ou moins et non hospitalisé en
 raison de la COVID-19 ET
• présentant un risque particulièrement élevé
de complications de la COVID-19 (âge
avancé (p.ex. 70 ans et plus) et plusieurs
comorbidités) ET
• dont le délai depuis la dernière dose de
vaccin remonte à plus de 6 mois.

Aucune donnée n’étant disponible chez cette population, le jugement du clinicien prévaut quant à
l’usage d’anticorps neutralisant, chez ces personnes répondant aux critères d’éligibilité, surtout si
elles ont reçu une dose de rappel.

L’usage des anticorps monoclonaux neutralisants Ajout de la combinaison

la protéine S du SRAS-CoV-2 bamlanivimab ou Tixagévimab / Cilgavimab
bebtelovimab (non disponible au Canada) ou
regdanvimab (non disponible au Canada) en
monothérapie, ou des combinaisons casirivimab/
imdevimab, bamlanivimab/etesevimab (non
disponible au Canada) ou tixagévimab/cilgavimab
est non conseillé en dehors d’un protocole de
recherche en raison de l’incertitude scientifique
quant aux avantages potentiels, ou de la
circulation de variants préoccupants pour lesquels
le potentiel de neutralisation est ou pourrait être
moindre (p. ex. sous variants d’Omicron).

SRAS-CoV-2 confirmée, traitements de population particulière (enfant ; femme enceinte)

avec des symptômes d’intensité légère à modérée4 et non hospitalisée en raison de la
COVID-19
Un traitement par anticorps neutralisants, est Position maintenue
déconseillé chez un enfant de moins de 12 ans
(ou moins de 40 kg) en dehors d’un protocole de
recherche (population exclue des essais
cliniques). Un traitement par anticorps
neutralisants, pourrait toutefois être envisagé
exceptionnellement au cas par cas en présence
d’immunosuppression sévère sur décision en
comité de convenance, si le traitement est jugé
cliniquement pertinent, à cause d’un risque accru
de complication (plusieurs facteurs de risque). Le
cas échéant, la dose est à déterminer au cas par
cas.

Si les avantages potentiels surpassent les Restriction de la position au

inconvénients et à moins d’une contre-indication, sotrovimab
un traitement avec le sotrovimab, pourrait
exceptionnellement être envisagé au cas par
cas, chez un adolescent pesant au moins 40 kg
 ou une femme enceinte (populations exclues de
COMET-ICE) atteint de la COVID-19
(confirmation par TAAN ou test antigénique) avec
des symptômes d’intensité légère à modérée
depuis 5 jours ou moins et non hospitalisé en
raison de la COVID-19,
S’il présente au moins UNE condition à risque
élevé de complications de la COVID-19 menaçant
le pronostic vital parmi la liste ci-haut
ET qu’il ait reçu, ou non, une primovaccination
contre la COVID-19
ET avec dernière dose de vaccin reçue il y a plus
de six mois,
ET après discussion avec un spécialiste par
exemple en infectiologie pédiatrique ou en
médecine materno-fœtale.

Peu de données étant disponibles chez ces populations, le jugement du clinicien prévaut quant à
l’usage d’anticorps neutralisants, chez ces personnes répondant aux critères d’éligibilité, surtout si
elles ont reçu une dose de rappel.

SRAS-CoV-2 confirmée, traitement des patients hospitalisés en raison de la COVID-19

Un traitement avec le sotrovimab en complément avec Passage d’une icône

les standards de soins, pourrait exceptionnellement orange à une icône
être envisagé au cas par cas chez des personnes blanche et restriction
de la position au
avec une infection au SRAS-CoV-2 confirmée,
sotrovimab
hospitalisées dues à la COVID-19 avec des
symptômes et signes d’intensité modéré à sévère
(échelon 4-5-6 selon l’échelle de l’organisation
mondiale de la santé).
ET idéalement un intervalle de 12 jours ou moins
sépare l’apparition des premiers symptômes et le
moment de la perfusion7.

Selon le mécanisme d’action et la plausibilité biologique, puis en extrapolant les résultats des
essais cliniques avec le casirivimab/imdevimab, il est anticipé que les personnes dont le
système immunitaire est compromis sont celles qui pourraient le plus en bénéficier à moins
qu’il y ait déjà eu une amélioration clinique significative avec les standards de soins offerts
depuis le début de l’hospitalisation.
L’usage d’anticorps neutralisants, dans ce contexte ne bénéficient pas, à ce jour, d’une
autorisation pour commercialisation sous condition par Santé Canada.
Le traitement avec le bamlanivimab ou les Ajout de la
combinaisons casirivimab/imdevimab et combinaison
tixagévimab/cilgavimab est non conseillé en dehors tixagévimab/cilgavimab
d’un protocole de recherche en raison de l’incertitude
scientifique quant aux avantages potentiels (non étudié
 pour cette population) ou de la circulation de variants
préoccupants pour lesquels le potentiel de
neutralisation est, ou pourrait, être moindre (p. ex.
sous-variants d’Omicron).

Autres considérations importantes

En cas de difficulté d’approvisionnement temporaire ou d’une pénurie, la priorisation des
patients devrait reposer, au-delà des paramètres cliniques, sur des repères éthiques pour
l’allocation équitable de médicaments et un outil pour guider la délibération et la prise de
décision en matière de priorisation.
Indépendamment des risques de pénurie, et des problèmes d’accès, les données
actuellement disponibles confirment l’intérêt à poursuivre les efforts de recherche visant à
documenter les effets chez une clientèle qui présente des conditions à risque élevé de
complications de la COVID-19. Si le contexte le permet, notamment dans les milieux
académiques, la participation aux efforts de recherche devrait être privilégiée. L’acquisition
et la consolidation des savoirs sont déterminantes pour identifier et positionner les thérapies
à valeur ajoutée dans l’arsenal thérapeutique contre la COVID-19 dans le contexte des
variants et du statut vaccinal de la population québécoise.
D’autres essais cliniques sur ces produits et sur de nouveaux anticorps recombinants sont
en cours de réalisation. Notamment, l’efficacité et l’innocuité de l’usage de 1 g de sotrovimab
chez des personnes hospitalisées en raison de la COVID-19 sont en cours d’évaluation dans
l’essai RECOVERY8. Les résultats des études complétées permettront de mieux apprécier
les effets potentiels des anticorps neutralisants dans la prévention des complications
associées à l’infection par le SRAS-CoV-2 et le traitement des personnes atteintes de la
COVID-19.
Pour un résumé de l’état actuel des connaissances, par population ainsi que le niveau de
preuve scientifique de différents paramètres d’efficacité et d’innocuité se référer au tableau
résumé ci-dessous.

7
Dans certaines situations exceptionnelles, selon le jugement du clinicien, il pourrait être acceptable d’offrir le traitement malgré le
dépassement du délai de 12 jours.
8
https://www.recoverytrial.net/news/sotrovimab-to-be-investigated-by-the-recovery-trial-as-a-possible-treatment-for-patients-
hospitalised-with-covid-19 (page consultée le 9 septembre 2022).