ier elit « Fraternith PREFECTURE DE LA VIENNE Revi eee ONE NIE OQ Premiére demande CRenouvellement GQ Changement de statut (catégorie) La carte de résident sera automatiquement accordée sous réserve que vous en remplissiez les conditions. A ce titre, des piéces complémentaires pourront étre sollicitées par administration. SEULS LES DOSSIERS COMPLETS SONT ACCEPTES pout vous étre demandé toute pléce supplémentaire utile a linstruction de votre dossier Vous devez vous présenter personnellement a heure (¢ in8(e) le cas échéant du conjoint) & la Préfecture muni(e) des justifcatifs nécessaires 4 votre demande (originaux et copies) et du présent dossier daté et signd naan [Demandeur du titre de séjour : (4 remplir en caractéres majuscules) INOM de naissance NOM marital : [Prénom(s) : INé(e) le [Lieu de naissance |Nationalité : [Situation professionnelle : [1 Salarié C1 Sans emploi 1 Autre (préciser) : [Nom et prénom du pére : INom et prénom de la mare de naissance : lAdresse actuelle (Code Postal: ...rsestsseteseee¢ COMMUNE! Si vous étes hébergé, Nom de votre hébergeant : IN° téléphone fixe : . F obligatoire pour recevolr Imait N° téléphone portable *Date en Franc Avecun visa: OUl NON Date de fin de validité du visa (copie d joindre au dossier) Visa délivré a. Cicélibataire — COMarig{e) —Pacsé(e) CiDivoreé(e) ou séparé(e) Veuf (ve) CaConcubinage Si vous ées marié(e) ou pacsé(e), indiquer les nom et prénom de votre conjoint : Nee) le. Résident en France: DOUl == NON Le mariage at-il eu lieu en France? C OUI O NON Date du mariage Votre conjoint(e) a-til déposé une demande de regroupement familial auprés de YF? Q OUI O NON Pays:. Joindre la copie du titre de séjour du conjoint(e) ‘1 si conjoint(e) de francais, copie de la carte identité ou du passeport. Vos enfarts - renseigner tous vos enfants, ainsi que leur pays de résidence (France ou autre pays) DATE et LIEU PAYS NOM PRENOM denaissance | NATIONALITE 4. scienceVos autres liens familiaux ‘LIEN | parenté ua 5 PAYS: Titre de de résidence | séjour détenu NOM et DATE et LIEU oe PRENOM denaissance | NATIONALITE 900 9000 09 0 90 ooo0 ooooooooo Visiteur Entré en France avant l’ge de 13 ans Conjoint de Francais Parent enfant francais Confié a PASE avant 16 ans Liens privés et familiaux en France Demande en raison de l'état santé - accompagnant denfant malade Victime de la traite des étres humains ou de proxénétisme Bénéficiaire @’une ordonnance de protection Salarié - travailleur temporaire - entrepreneur/profession libérale Confié & ’ASE aprés 16 ans Salarié détaché ICT Admission exceptionnelle au séjour — AES (uniquement par voie postale) Citoyen de TUE Membre de famille d’un ressortissant UE Renouvellement carte de résident Passeport-talent (précisez la nature) Etudiant Jeune fille au pair Recherche d'emploi ou création d'entreprise (vous devez avoir le statut d'étudiant ou de chercheur) Stagiaire Réfugié-bénéficiaire de la protection subsidiaire-apatride Certificat de résidence pour les ressortissants algériens, précisez, Retraité‘Le demandeur s‘exprime-t-il en francais : 0 Oui Non .. Parle: Oui GO Non Ecrite: Oui O Non swe Parle: Oui O Non Ecrite: Oui C1 Non . Parlge:C Oui O Non Ecrite: O Oui C1 Non Langue usuelle : Autres langues Etudes supérieures effectuées en France d’une durée au moins égale 8 une année : 1 Oui 1 Non Diplomes 4’études supérieures obtenus en France peyemes ‘Avez-vous suivi les formations du Contrat d’ Intégration Républicaine (CIR)* 70 Oui 1 Non ‘Avez-vous le Dipléme d’Etudes de Langue Francaise ? Si oui, quel niveau* : *Joindve la copie des atsttions du CIR et des dipl6mes da DELP Je soussigné(e), M(me) .certifie I’exactitude des renseignements précités. a Signature AVERTISSEMENT ‘Pour que votre dossier soit accep le jour du rendez-vous, veuillez produire tous les justificatifs (copies et originaux) figurant sur la fiche correspondant a votre situation. |L’administration se réserve le droit dexiger tout justificatif complémentaire qui serait nécessaire & instruction de votre demande. |La Préfecture dispose d'un délai de quatre (4) mois pour examiner votre demande. L’absence de réponse au-dela de ce dla vaut irefus implicite. Ce délai commence a partir du moment od votre dossier est complet et permet son instruction. Il n’est done pas: iutle de demander des précisions concemant I'avancement de votre dossier avant ce délai, Si votre demande est acceptée, vous. Irecevrez un sms pour venir retirer votre ttre de séjour (aucune procuration n'est possible). AVIS IMPORTANT. ‘Vous étes informé(e) que les titres, actes d’état-cvil et documents présentés dans le cadre de la présente demande de ttre de séjour \pourront faire objet d'une authentification auprés des autortés ou organismes qui les ont émis. [Le faux commis dans un document délivré par une administration publique aux fins de constater un droit, une identité ou une) [qualité ou d’accorder une autorisation, est puni de 5 ans d’emprisonnement et de 75 000 euros d’amende. 'Lrusage du faux est passible des mémes (article 441,2 du Code Pénal). [Est passible d’'un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende, le fat : 1°) d'établir une attestation ou un certficatfaisant tats de fits matérellement exacts, '2°) de falsifier une attestation ou un certificat originellement sincére 3°) de faire usage d'une attestation ou d’un certificat inexact ou falsifié (article 441.7 du Code Pénal). Le doitd'ecees eux informations pr parla (oi n'7.17 da 6 Janvier 1978 relative informatique, aux fclers et ax bert, s'exerce auprés de a préfecture ‘dela rsidence du demoneu conformtment 6 Varcle 6 du décet du 29 mars 1959 portant création dun systtme informa de gestion des desiers des ‘esortissats rangers en France. ed