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    Fievre Aigue

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    Ce document décrit la conduite à tenir face à une fièvre aiguë chez l'enfant. Il aborde la définition de la fièvre, son intérêt physiologique, la terminologie utilisée et les éléments à prendre en compte pour évaluer la gravité d'un épisode fébrile et orienter le diagnostic étiologique et la prise en charge.

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    Fievre-aigue

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    MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE RECHERCHE SCIENTIFIQUE

    Faculté De Médecine De Constantine

    Enseignement du module de pediatrie 2022-2023


    EHU Didouche Mourad Constantine
    Dr Mekhelfi,S

    Fièvre aigue de l’enfant: conduite pratique


    Qu’est ce que la fièvre ?

    - En l’absence d’une activité physique intense


    - Chez un enfant normalement couvert
    - Dans une T° ambiante tempérée.
    Pourquoi la fièvre ?

    • Inhibition de la croissance et virulence des bactéries


    • Activation phagocytaire et bactéricide des PNN
    • Augmentation de l’effet cytotoxique des L

    LUTTE CONTRE L’INFECTION


    Terminologie

    .
    Fièvre aigue NRS ‹ 5 jrs /ENF‹ 7 jrs

    Fièvre prolongée NRS › 5 jrs /ENF› 7 jrs

    Accès fébriles cycliques avec intervalle


    Fièvre périodique libre

    Sepsis grave Troubles hémodynamiques

    T° > 40,5 °C + collapsus+ atteinte


    Hyperthermie majeure multiviscérale (encéphalopathie)
    Intérêt de la questio

    n
    Gravité

    Fréquence

    Large éventail de cas de figures

    Plan d’action
    Fréquence
    1er motif de consultation en Pédiatrie

    Fièvre Symptôme anxiogène Parents

    Consultation
    immediate

    Nné: une infection grave peut donner une hypothermie


    NRS: risque vital et neurologique
    Enfant: le caractere de la fievre
    Gravité

    IBS +++ Terrain particulier Conséquences


    • Fièvre isolée - Nné et NRS ‹ 3 mois -Hyperthermie majeure
    • rares mais graves - Immunodépression - DHA
    • 7,2 % * - une deffaillance - Convulsion fébrile
    • Retard DC organique connue
    • Morbi-mortalité - chirurgie recente
    :

    Large éventail de cas de figures

    Toutes les tranches d’âge pédiatriques

    Nouveau-né: l’hospitalisation est systematique


    Nourrisson de moins de 3 mois: risque elevé d’IBS
    Apres 3 mois en fonction de l’examen Clinique et les signes
    de gravité

    Sévérité variable
    CAT devant une fièvre aigue

    Il convient de raisonner à 4 niveaux devant un enfant fébrile

    1 Diagnostiquer la fièvre aigue

    2 Établir un diagnostic de gravité

    3 Conduire le diagnostic étiologique

    4 Traiter symptomatiquement la fièvre


    Diagnostiquer une F° aigue

    Objectiver la réalité de la fièvre

    Exercice physique
    Température extérieure élevée
    Écarter les circonstances exogènes Habillage excessif
    Bain chaud
    Déshydratation
    Prise d'un repas chaud, d'un biberon ou d'une
    tétée.
    Établir un diagnostic de
    gravité

    Examen clinique Examens complémentaires

    Interrogatoire minutieux

    Examen physique appareil - Déshabiller complètement l’enfant


    par appareil - Commencer par:
    - l’examen neurologique
    - la recherche d'un purpura
    - la recherche de troubles HD
    - Compléter l’examen et terminer par
    la gorge et les oreilles
    L’examen clinique

    Signes de gravité
    -Troubles neurologiques: trouble de la conscience, hypotonie, pleurs
    inconsolables, irritabilité
    - Troubles circulatoires : troubles de la coloration, de l'hémodynamique ou
    purpura
    - Troubles ventilatoires : détresse respiratoire
    - Troubles digestifs : ballonnement abdominal, difficultés d'alimentation,
    déshydratation aiguë
    - Douleurs à la mobilisation : os et parties molles.

    -Triptyque des urgences absolues:


    - purpura
    - troubles hémodynamiques
    - troubles de la conscience
    Scores cliniques de gravité

    1 point 3 points 5 points


    Qualité du cri Enfant calme, ne pleurant Pleurnichements Cri plaintif :
    pas Ou sanglots Geignement, cri aigu
    Ou cri vigoureux
    Réactions aux stimuli Content, ne pleure pas ou Pleurs intermittents Inconsolable ou absence de
    parentaux brièvement réponse
    Vigilance Eveillé ou, si endormi, S’éveille après stimulation Apathique, aréactif
    facilement réveillable prolongée Eveil non stimulable
    Couleur Rose Extrémités pâles ou Pâle ou gris, cyanosé, ou
    cyanosées marbré
    Hydratation Normale Déshydratation modérée Pli cutané, muqueuses
    sèches, yeux enfoncés
    Contact social Souriant Sourires brefs, peu Pas de sourire, anxieux,
    désintéressé, indifférent

    Echelle d'observation de Yale simplifiée (Mc Carthy 1980) Score < 10 :


    infection bénigne 97 % des cas
    Fièvre du nourrisson, valable surtout après 3 Score > 16 :
    mois infection sévère 92 % des cas
    Scores cliniques de gravité

    Enfant < 3 mois :


    Pas de score clinique pur
    Scores de Rochester, Philadelphie, Boston
    Reposent toujours sur clinique + biologie
     Examens recommandés :
     NFS, CRP, ECBU,
     +/- RP, +/- PL

     Définition des enfants à bas risques:


     5000 < GB< 15000
     CRP< 20 mg/l (début de la fièvre)
     ECBU stérile
    Facteurs de gravité chez un enfant fébrile
    Eléments devant figurer
    dans le dossier médical
    CLINIQUE
    • T°
    ANAMNESE • Conscience, comportement
    • Age • Syndrome méningé, tonus,
    fontanelle, qualité du cri, PC
    • Durée de la fièvre,
    tolérance globale • Purpura

    • ATCD notable : RVU, • FC +++, PA, coloration, TRC


    pathologie chronique • FR +++, signes de lutte
    • Signes de déshydratation
    A qui et quand faire des
    examens complémentaires ?
    INFECTION BENIGNE INFECTION GRAVE
    CERTAINE CERTAINE
    Infection virale Purpura fulminans
    Infection bactérienne localisée Pneumopathie, …

    INCERTITUDE …

    Prise en charge
    symptomatique et
    Pas de biologie étiologique immédiate
    Sortie immédiate
    NE SURTOUT PAS ATTENDRE
    LA BIOLOGIE
    A qui et quand faire des
    examens complémentaires ?
    La zone d’incertitude rétrécit avec l’expérience du médecin …

     SEUL ROLE DE LA BIOLOGIE : passer de l’orange au rouge ou au vert

     La biologie ne fait jamais passer du rouge à l’orange ou au vert ! (CRP basse à la


    phase précoce du purpura fulminans)

     Eviter la situation ennuyeuse qui fait passer du vert à l’orange (diagnostic clinique
    d’OMA, CRP : 176 mg/l …)

     En zone rouge : seuls rôles de la biologie :


    -Hémocultures
    -Evaluation de la gravité (pH, lactates, coagulation)
    A qui et quand faire des
    examens complémentaires ?

    Nné et NRS ‹ 3 mois Suspicion d’infection Fièvre sans point d’appel


    urinaire infectieux
     Fièvre ›3 jours (NRS),
     FNS/CRP -ATCD d’IU, › 5 jours (ENF)
     Prélèvements -Uropathie connue.  Signes « toxiques »
    bactériologiques  Terrain à risque
    • Hémocultures +++ - NFS
    • ECBU - CRP
    • LCR systématique chez le - PCT si disponible
    moins de 6 semaines, au rapidement
    moindre doute entre 6 - Prélèvements
    semaines et 3 mois microbiologiques : Hc, BU,
    LCR au moindre doute
    Qui hospitaliser ?

    CINQ indications à l'hospitalisation

    1 Purpura, troubles hémodynamiques ou de la conscience

    2 Age < 6 semaines

    3 Signes cliniques et/ou biologiques de gravité

    4 Neutropénie fébrile

    5 Surveillance parentale limitée


    Fièvre aigue ‹ 3 mois
    Fièvre aigue › 3 mois
    Oui
    Non
    État septique grave
    Bronchiolite, gastro-entérite, Oui
    infection ORL, éruption... Points d’appel évidents
    Traitement adapté au DC • Hémoculture
    Non
    • Cefriaxone 50 mg/kg IVD
    Signes trompeurs
    Fièvre isolée • Remplissage NaCl 0.9% 20
    ml/kg

    Examen rassurant Non


    Signes toxiques, Fièvre › 40°C Oui FNS, CRP, PCT
    Surveillance Terrain à risque, BU± ECBU± TLT±PL
    ambulatoire F° › 3j NRS, ›5j ENF, (selon la clinique)
    Parents et/ou médecin inquiets

    PCT >2 ng/ml et/ou


    CRP > 40 mg/l

    • Surveillance ambulatoire Non Oui • Ceftriaxone 1 inj IVD 50 mg/kg


    possible, consignes écrites. • Hémoculture préalable
    • Surveillance hospitalière facile • Évaluation clinico-biologique H 48
    Fièvre et convulsion

     La fièvre est elle la cause des convulsions ?

     Un même enfant peut convulser à 39,5 °C et ne rien présenter à


    40,5 °C.
     Les antipyrétiques n’empêchent pas les convulsions.
     Des enfants qui ont convulsé pour la première fois ont reçu
    autant d’antipyrétiques à des doses et dans des délais
    efficaces que des enfants fébriles témoins. (Berg 1995)
     Des enfants ayant convulsé, donc présentant un risque
    important de récidives (environ 30 %), traités à chaque fièvre,
    soit par antipyrétique, soit par placebo, en double aveugle,
    récidivent autant. (van Struijenberg 1998) (Uhari 1995) (van Esch
    1995) (strengell 2009) (Schnaiderman 1993)
     Des enfants hospitalisés pour convulsion récidivent autant dans
    les premières 24 heures, qu’ils soient traités systématiquement
    par de fortes doses continues de paracétamol ou par des doses
    ponctuelles avec des niveaux similaires de température
    Fièvre et convulsion

    FAIRE BAISSER LA FIÈVRE NE


    PROTÈGE PAS CONTRE LES
    CONVULSIONS
    Fièvre et trouble du
    comportement
     Moindre activité,
     Diminution du temps passé à jouer
     Des troubles de l’humeur
     Recherche accrue de câlins et de réconfort
     Des pleurs et des plaintes plus fréquents
     Susceptibilité majorée avec colères plus fréquentes
     Un moindre intérêt dans les relations sociales
     Un appétit diminué
     Une expression dégradée du visage.
    Quel traitement de la fièvre?

    Idée de base : « confort thermique »

     Abandonner les mesures physiques : (ex du bain), Inutiles


    et source d’inconfort +++

     Ne pas s’acharner à obtenir une T< 38,5°C

    Aucun moyen, physique ou médicamenteux ne permet de


    prévenir la survenue de CF
    Quel traitement de la fièvre?

    Mesures hygiéno-diététiques - Déshabillage partiel


    - Pièce ne dépassant pas 20° c
    - Majoration de l'hydratation

    Traitement médicamenteux Paracétamol +++


    -per os : 60 mg/kg/jours réparti
    en 4 prises
    -per IV si nécessaire :
    30 mg/kg/j si âge < 1 an
    60 mg/kg/j si âge > 1 an.

    Évaluation de la compliance
    parentale
    Quel traitement de la fièvre?

    Liste de signes repérables par les parents,


    imposant une nouvelle consultation
    - Fièvre > 40 ° C malgré le traitement
    - Pleurs inconsolables ou changement net de
    comportement
    - Pleurs ou sensation douloureuse à la
    mobilisation de l'enfant
    - Enfant difficile à réveiller
    - Raideur du cou
    - Taches qui ne s'effacent pas à la pression
    - Convulsions
    - Respiration inhabituelle
    - Vomissements à répétition
    - Diarrhée
    - Prise alimentaire difficile
    - Yeux creux, enfoncés ou langue sèche.
    Conclusion
    Conclusion

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